Det är inte av en slump vi sover bort 1/3 av dygnet. Naturen är rationell och allt för att

1 Vad vet vi om sömnen? Det är inte av en slump vi sover bort 1/3 av dygnet. Naturen är rationell och allt för att maximera artens överlevnad. Sömnens funktion är egentligen enkel. Det vi förbrukat och slitit ut under dagen måste återställas och även om mycket i kroppen kan återställas under dagtid så är sömnen hjärnans återställare. Hjärnan stänger av all normala tankeprocesser och ser till att större delen av hjärnans celler i stället ägnar sig åt återhämtning. Alla gör det, dvs alla individer och alla arter, i varje fall alla med någon form av hjärna. Vad är sömn? Sömnen är ett (tillfälligt) tillstånd av förändrat medvetande och avsevärt sänkt mottaglighet för signaler från omvärlden. Hjärnan vänder sig inåt och ägnar sig åt uppbyggnadsprocesser. Sömnen skiljer sig från medvetslöshet genom att den sovande går att väcka, om än med starkare medel än vad som krävs för att en vaken person skall reagera. Företeelser som slutna ögon, liggande ställning och orörlighet ingår i bilden av sovandet, men ingen av dem är unik för sovandet - man kan faktiskt sova med öppna ögon eller gå i sömnen, även om det är ovanligt. Det är egentligen först under de senaste 15 åren som vi har börjat förstå vad sömn är neurofysiologiskt. Även om det fortfarande debatteras så kan man nog säga att sömn är det tillstånd som uppstår då thalamus (omkopplingsstationen för in- och utgående information i hjärnan) börjar ge order till nervcellerna i hjärnans yttersta lager, hjärnbarken, att skicka elektriska signaler (att fyra av ) samtidigt och att därefter vila sig samtidigt. Då får man en kraftig spänningshöjning en tiondelssekund då alla celler är aktiva och så en sänkning då alla celler vilar. Så fortsätter böljandet av elektrisk spänning i hjärnan under stora delar av sömnen. Ju djupare vi sover desto mer böljar hjärnans

2 elektriska mönster. Varför detta sker är ännu oklar men i denna böljande process finns återhämtningen. Att nervcellerna fyrar av samtidigt på detta sätt innebär förstås att de inte gör sitt ordinarie arbete hjärnan är till stor del frikopplad från det normala intensiva samspelet med omvärlden. Den sysslar med sig själv och bryr sig inte längre om oss. Men hur vet hjärnan när den skall sova? Det är faktiskt så att ju mer vi använder hjärnan desto mer bränsle tas i bruk och ju mer biprodukter (adenosin) till energifrigörandet kommer i omlopp. Nivåerna av adenosin följs av hypothalmus. När kritiska nivåer nåtts drar hypothalamus igång sömnen. Sömnen beror alltså på hur mycket man använder hjärnan. Det är ungefär samma sak som att äta sedan man varit fysiskt aktiv. Hur mycket sover vi och vad händer om vi inte sover? En vuxen sover i genomsnitt cirka sju timmar under arbetsveckan och en timme längre på lediga dagar. Självklart varierar sömnlängden från person till person beroende på ärftlighet och som sagt på hur lång tid man varit vaken och hur aktiv hjärnan varit. Större delen av befolkningens sömnlängd ligger inom normalintervallet sex-nio timmar. Sömnlängden varierar förstås också med åldern. Den nyfödda sover 17-18 timmar, femåringen 10-12 timmar och 10-åringen 9-10 timmar per dygn. Hos äldre personer finns det en svag tendens till minskad sömnlängd. Hur mycket kan vi då akut förlora av vår nattsömn utan att få svårigheter att fungera dagen efter? Säkert 1 timme, kanske 2 om man är en åttatimmarssovare. Tre timmars sömnreduktion är utan tvekan mätbart. Detta gäller om man går och lägger sig sent, men stiger upp samma tid som vanligt. Om man i stället förkortar genom att gå upp tidigare

3 får vi starkare trötthetseffekter. Orsaken är att vi då förutom kortare sömn även får förlängd vakentid till nästa sömn. Observera dock att de flesta människor kan fungera tämligen normalt efter en hel natt utan sömn, så länge inte situationen blir sövande, med stillasittande, monotoni, värme och liknande. Det är till exempel klart olämpligt att köra bil efter en starkt beskuren nattsömn, kort sömn är en mycket vanlig orsak till trafikolyckor. Sömnighet är egentligen bara ett utryck för att hjärnan försöker slå över till sömn för att vi använt den för mycket. De upprepade avstängningsförsöken upplevs bland annat som tunga ögonlock hjärnan försöker dra ner gardinen. Detta känns ofta olustigt och litet pinsamt - och sätter förstås ner funktionsförmågan rejält. Uppmärksamhetsförmågan minskar dramatiskt och den sömnige blir livsfarlig om han/hon håller på med ett säkerhetskänsligt arbete, som att köra bil. En stor del av vägolyckorna beror på sömnighet. Om man inte sover alls utan håller sig vaken kan prestationsförmågan efter ett dygn vara halverad och efter två sömnlösa dygn är prestationsförmågan i botten och insomningsrisken ständigt närvarande i varje fall om man befinner sig i en litet monoton situation. Tröttheten i den här typen av situation blir alltid störst på sennatten på grund av dygnsrytmen. Den trötthetsnivå vi ser kl 05 den första natten utan sömn är för övrigt betydligt svårare än den som resulterar av "normaldosen" av våra vanliga sömnmedel eller cirka tre glas vin. Nästa dag stiger vakenheten från den låga nivån trots att ingen sömn förekommit. Detta beror på dygnsrytmen som då befinner sig i sin

4 stigande fas(läs mer på sid X). Den hittills längsta vetenskapligt kontrollerade vakenperioden är elva dygn. En annan aspekt på trötthet gäller förmågan att fatta komplicerade beslut som kräver nytänkande. En sänkning av den förmågan inträffar redan första natten utan sömn (motsvarande första nattskiftet för en skiftarbetare), men kan då i vissa fall motverkas genom ansträngning - om uppgiften inte är för lång. Andra natten utan sömn hjälper ingen ansträngning. Minnesförmåga visar liknande problem. Ökade sjukdomsrisker När man sover pågår en rad fysiologiska förändringar inriktade på att återställa balansen i kroppen och psyket. Vid sömnbrist blir återställningen inte så komplett som den borde. Sömnbrist leder därför till en viss ökad risk för sjukdom och förkortad livslängd. Risken är måttlig, men den finns där. Extremt kort (mindre än fyra timmar), extremt lång (mer än 11 timmar) eller extremt dålig sömn är förenad med en förhöjd sjuklighet och dödlighet. I många fall misstänker man att det är sjukdomen som ger upphov till sömnstörningar, i stället för tvärtom, men det finns också en rad exempel på att för lite sömn kan bidra till att en person blir sjuk. Det gäller till exempel infektionssjukdomar immunsystemet försvagas av sömnrist. Man producerar bland annat färre antikroppar efter vaccinering om man sover för litet omedelbart efter vaccinationen. Störd sömn ökar också risken för diabetes typ II och hjärt-/kärlsjukdom. Orsakerna är flera, en tycks vara att insulinets blodsockerreglering påverkas.

5 Utbrändhet föregås nästan alltid av kraftigt reducerad sömn och undersöker man utbrändas sömn så finner man en hög grad av uppsplittring av sömnen och stort underskott på djupsömn. Det verkar som om den långvariga stress som utbrända varit utsatta för har orsakat en sömnstörning där återhämtningen är kraftigt störd. Något liknande gäller depression. Tidigare trodde man att den sömnstörning som nästan alltid föreligger vid depression var ett symptom. Nu tyder flera forskningsresultat på att störd sömn är en del av orsakerna till depression. Störd sömn ökar till exempel risken för nya depressionsepisoder och behandling av sömnstörningar med kognitiv beteendeterapi leder snabbt till en minskning av depressionssymptomen. Hur mäter och beskriver man sömnen? För att mäta / beskriva den fysiologiska sömnen så mäter man hjärnvågor med EEGutrustning, men mäter också ögonens rörelser och muskelspänning. Man får fram signalerna via elektroder som klistras fast på huden (kan låta obehagligt, men är det inte). Förändringarna av de elektriska mönstren klassificerar man sedan i sömnstadier 0 (vaket) samt, 1, 2, 3, 4, och REM. Stadium 3 och 4 är djup sömn och REM står för Rapid Eye Movement sleep drömsömn. Att somna tar normalt kanske 10-15 minuter. Gradvis går du in i stadium 1. Här är du lättväckt, egentligen vaken. Efter några minuter når du den stabila sömnen - stadium 2. Här är EEG långsammare med en och annan stor våg och små korta symmetriska utbrott av så kallade sömnspolar. Stadium 2 brukar omfatta 50 procent av den totala sömnperioden. Efter cirka tio minuter av stadium 2 börjar du närma dig den djupa sömnen (stadium 3 och 4) - man ser allt fler mycket stora och långsamma vågor i EEG. De långsamma vågorna gör att denna typ av sömn också kallas "långsamvågig sömn". Nu

6 har väcktröskeln höjts och närmar sig 60 decibel (normal pratnivå). Djupet gör dig också trög om du väcks. Djupsömnen fortsätter i upp till 40 minuter till. Du rör dig under det här sömnstadiet knappast alls men många (speciellt män), blir här så avslappnade att de lätt börjar snarka (det räcker dock ofta med en liten störning, till exempel en mild knuff, för att snarkaren skall gå upp till ett ytligare sömnstadium och sluta snarka). Mängden djupsömn brukar nå 10-15 procent av den totala sömnen. Det är sannolikt här i den djupa sömnen som det mesta av centrala nervsystemets återhämtning sker. Detta är dock inte helt avgjort och idag pågår en intensiv forskning kring djupsömnen. Efter kanske 80 minuter kommer några muskelryckningar och kanske ett mycket kort uppvaknande. Stadium 1,2, 3 och 4 kallar vi NREM (av non-rem sleep). Denna fas innebär en kamp mellan NREM och REM. EEG blir ännu ytligare och likt stadium 1, samtidigt som snabba, ryckiga ögonrörelser börjar uppträda och muskelspänningen faller ytterligare REM är etablerat. Dina positionsmuskler är nu urkopplade och du skulle inte kunna resa dig. Utan den här hämningen av musklerna skulle vi vandra omkring och agera ut våra drömmar - något som förstås skulle kunna vara skadligt. Efter cirka tio minuter av drömmande börjar ögonrörelserna att försvinna och muskelspänningen öka, ofta i samband med ett kort uppvaknande. Snart är den första sömncykeln slut. Den bör ha blivit 80-100 minuter lång. Sömnen fortsätter på samma sätt i tre-fyra cykler till. Cyklerna skiljer sig dock något såtillvida att djupsömnen minskar kraftigt för varje cykel. I den tredje är djupsömnen nästan borta. Omvänt ökar REM-periodernas längd och intensitet så att den sista drömmen oftast är den längsta och mest intensiva - det är den många av oss vaknar i och kommer ihåg. Totalt sett har du fått ihop åtta timmars sömn, med några minuters

7 vakenhet insprängd. Antalet uppvaknanden har varit flera stycken, men de flesta är mycket korta och du blir aldrig medveten om dem - de flesta rapporterar 0-2 uppvaknanden per natt, antalet ökar med ökande ålder. Vad händer i resten av kroppen? Parallellt med förändringen mot ökat djup under sömnen blir andningen långsammare och ytligare, hjärtfrekvensen avtar något, hjärtverksamheten blir mer varierande och blodtrycket faller med några millimeter. Kroppstemperaturen och muskelspänningen sjunker också lite grand. När djupsömnen startar ökar produktionen av tillväxthormon på ett dramatiskt sätt. Större delen av dygnets totalproduktion av detta hormon kommer under sömnen och framför allt djupsömnen. Halten av det manliga könshormonet testosteron ökar kraftigt under sömnen och sjunker sedan under dagen. Sömnen trycker också ned produktionerna av adrenalin och noradrenalin, samt kortisol de tre stresshormonerna. Allt tyder på att sömnen utgör ett anabolt (uppbyggande) tillstånd - i kontrast till den katabola (nedbrytande) vakenheten. Drömsömnen (REM) är på det hela taget motsatsen till djupsömnen. Under REM är fysiologin uppvarvad och stora delar av hjärnan är vakna. Det är tveksamt om man egentligen skall räkna REM som en form av sömn. Men än så länge är det så. Vet man att man sover? Man måste sova minst 20 minuter för det skall kännas att man sovit. Det tar tid att etablera medvetenheten om att man sovit. Detta är av stor betydelse vid bedömningen av sömnstörningar som innehåller täta uppvaknanden. Bristen på medvetenhet om att man sovit mellan uppvaknandena medför nämligen en underskattning av den totala sömnmängden. Sömndjupet har också betydelse. Ju djupare sömn desto säkrare är man på

8 att man sovit och desto längre tid tar det innan man börjar fungera efter en väckning. Orsaken till att man tror/vet att man sovit när man sovit djupt är att hjärnans ämnesomsättning då är sänkt och att det innebär att man känner sig trög när man väcks. Medvetenheten om att man sovit sitter i denna tröghet. Den som sover ytligt tror gärna att sömnen varit kortare eller mer bruten än vad den varit. Detta gör att graden av sömnstörning nästan alltid överdrivs (omedvetet) av den som drabbas. Man sover i allmänhet bättre än vad man tror! Vad händer med sömnen när man sover för litet? När man förkortar en sömn så kommer nästa sömn att starta snabbare. I stället för 10-15 minuter tar det kanske en minut att somna. Sömnen blir sedan framför allt djupare, sömnvågorna blir långsammare och stadium 4 dominerar stora delar av sömnen. Ju mindre sömn vi fått tidigare desto starkare blir effekterna när vi väl sover. Den sovande blir också mer svårväckt men när han till slut vaknar känner han sig återhämtad som sällan tidigare. Sömntidsbegränsning används i behandling av sömnstörning just därför att fördjupar och stärker den störda sömenen. Den sovande återhämtar faktiskt en förlorad nattsömn under de första tre cyklerna! Förlusten återtas i sömnintensitet - inte i antal sömnminuter! Två nätters förlorad sömn går dock inte helt att återhämta inom ramen för en åttatimmarssömn - lite blir över för nästa sömn. Det motsatta inträffar om en tupplur läggs in före huvudsömnen. Huvudsömnen då blir betydligt mindre intensiv och djup. Den djupsömn man får i tuppluren plockas helt enkelt bort från huvudsömnen. Detta gör att huvudsömnen blir ytligare och mer utsatt för störningar, och uppvaknanden underlättas.

9 Om i stället utvecklingen av den djupa sömnen förhindras av buller eller något annat utan att den sovande väcks, och undertryckandet sedan upphör, kommer sömnen att förlängas till dess att det mesta av förlusten återtagits. Den här typen av störning kan man se vid till exempel buller under en begränsad tid på natten, eller efter alkoholkonsumtion. Även sömnapné eller kraftig snarkning har liknande effekter - djupsömnen störs och flyttar, i bästa fall, till andra ostörda delar av sömnen - om sådana finns. En viktig observation under återhämtningssömnen är också att drömsömnen får maka på sig något till förmån för djupsömnen. Drömsömnen får ta igen sina förluster nästa natt då djupsömnen klarat av sina prioriterade behov Om REM, drömsömnen, förhindras långvarigt som exempelvis vid vissa former av medicinering eller missbruk, prioriteras återhämtningen av drömsömn när behandlingen eller missbruket upphör. Detta ger ofta långa, intensiva, oroliga och obehagliga (mar)drömmar. Samma prioritering av drömsömnen sker också när man efter att experimentellt (genom väckning) ha hindrat en försöksperson från att drömma, åter tillåter detta. Vad betyder en tupplur? Det går utmärkt att dela upp sömnen i småstycken. Då den mellanliggande vakentiden orsakar ett ökat sömnbehov kommer efterföljande sömn att ha ett högt återhämtningsvärde. En tupplur definieras som en sömn som är kortare än en halv normalsömn (det vill säga maximalt mellan tre och en halv och fyra timmar ). En normal tupplur är värd fyra-sex gånger så mycket som motsvarande sömnlängd i slutet av en vanlig åttatimmarssömn. Man kan genom att sova 3+1+1+1 timmar per dygn uppnå en

10 betydligt högre vakennivå än med en åttatimmarssömn. Den långa tuppluren bör då förläggas till dygnsrytmens ( se sid X) bottennivå (kl 04-07) för att sammanfalla med den kraftiga vakenhetssänkningen där. Övriga tupplurar sprids ut med cirka fem-sju timmars mellanrum. Tuppluren är alltså mycket effektiv och ett värdefullt komplement till huvudsömnen. Observera dock att den som lider av störd nattsömn bör vara försiktig med tupplurar - annars kan det minskade sömnbehovet när det är dags för nattsömnen förvärra problemen. Den som tar en tupplur bör också vara medveten om att man omedelbart efter uppvaknandet är "trög". Man tar längre tid på sig för att tänka och fatta beslut. Det mesta av trögheten försvinner inom fem-tjugo minuter. Om man startar med litet uppvärmningsgymnastik går det ännu fortare. Den idealiska längden på en tupplur är inte fastslagen - mycket beror nämligen på vad man skall ha tuppluren till. Långa tupplurar på en eller två timmar ersätter många timmars förkortning av huvudsömnen. Som teknik för att övervinna tillfällig trötthet kan emellertid cirka 20 minuters sömn vara lagom. Detta ger avsevärd återhämtning utan att väckningen blir obehaglig - man har inte hunnit så långt ned i djupsömn att den obehagliga trögheten infinner sig. 60 minuter är en olämplig längd eftersom väckningen sannolikt inträffar mitt i djupsömnen. Observera att 20 minuters sömn normalt kräver att 30 minuter avsätts för tid i sängen. Man bör också lägga till 15 minuters uppvaknandetid innan man gör något viktigt. Drömmarna

11 Drömforskning (studier av drömminnehåll) stod på 60-talet för en tredjedel av alla forskningsrapporter om sömn. Idag finns ytterst få drömforskare kvar, i varje fall inte av den naturvetenskapliga sorten. Freuds ursprungliga drömteorier innebär att drömmen bland annat är ett sätt att i förklädnad presentera omedvetna, oförlösta önskningar. Andra besläktade tolkningar är att drömmen är avslöjande eller problemlösande. Mycket av detta är dock vetenskapligt obelagt. Uppfattningen idag är att drömmen är resultatet av urladdningar i nervsystemet som, så att säga, "inifrån" ger upphov till sinnesintryck via impulser till hjärnbarken. Urladdningarna är slumpmässiga, vilket ger drömmarna deras absurda, hallucinatoriska karaktär. Å andra sidan är det så att nyligen timade händelser eller tankar som upptar en viktig plats i individens liv har lättast att aktiveras och tas med i drömmen. Det är därför otvivelaktigt så att drömmen delvis speglar individens vakna liv. Samtidigt är hjärnans främre lober inaktiva; därifrån styrs mycket av omdöme, planeringsförmåga och så vidare. Hjärnans ordningman lämnar alltså fältet fritt för andra krafter medan hjärnans limbiska system ( ångestcentrum ) är desto aktivare, liksom området hippocampus ( minneskoordinationscentrum). Detta gör att känslor blir en central del av drömmandet. Man bör också vara medveten om att drömmen är mer än bilder. Den utgör en komplett uppsättning nervsignaler från hjärnan till muskler och skelett med order om att utföra exakt de handlingar som hjärnan spelar upp. Hade vi inte blockeringen av de utgående signalerna som förlamar muskulaturen skulle vi agera ut drömmen exakt men i blindo. Vi kommer bara ihåg en bråkdel av våra drömmar - och då oftast den sista. Som framgått tidigare behöver man vara vaken i flera minuter i direkt anslutning till drömmen för att komma ihåg den. Detta är orsaken till att vissa hävdar att de inte drömmer. Sannolikt tyder dylika påståenden på att personen i stället sover tungt och, förmodligen, gott. Den

12 som minns drömmar har i allmänhet vaknat i den sista drömmen eller sovit dåligt med många uppvaknanden. Antalet ihågkomna drömmar har alltså ett visst (negativt) samband med sömnkvalitet. Vissa människor kommer ihåg flera drömmar då de medvetet har "programmerat" sig att vakna i anslutning till drömmen för att kunna studera sina drömmar. Under drömmen kan man faktiskt bli medveten om att man drömmer, så kallad "lucid dreaming". Man kan till och med lära sig att påverka sina drömmar genom att ställa in sig på detta före insomnandet. Drömintensiteten påverkas av när i sömnen drömmen uppträder. De första drömmarna (av de fyra-fem vi får) är stillsamma på grund av att djupsömnen prioriteras och drömsömnen får maka åt sig. Ju mer natten lider, desto mindre behöver djupsömnen prioriteras och drömsömnen kan få breda ut sig i tid och intensitet. Till detta bidrar också den ökade ämnesomsättningen på sennatten i och med att den biologiska klockan (mer om den längre fram) driver upp hastigheten på de biologiska processerna. Medicinering (t.ex bedtablockerare) och svårsmält mat kan leda till speciellt livliga drömmar, ibland av mardrömskaraktär. Posttraumatisk stress efter svåra upplevelser - är ofta förenad med speciellt obehagliga mardrömmar som återkommer natt efter natt. Orsaken är att den emotionella laddningen är så stark att överföringen av de obehagliga originalupplevelserna från hippocampus till minneslagret i hjärnbarken inte fungerar som den ska. Normalt skall den emotionella laddningen minskas kraftigt i och med överföringen till långtidslagring, men eftersom detta inte lyckas så försöker hippocampus gång på gång arbeta med överföringen och upprepa mardrömmen. Idag finns beteendebaserade psykiatriska behandlingsmetoder för dylika problem.

13 Det förekommer för övrigt att drömlika bilder upplevs vid insomnandet. Dessa "hypnagoga hallucinationer" är dock inte detsamma som drömmar utan mer tillfälliga, lösryckta bilder. Vad styr sömnen Hur länge och djupt man sover beror, som vi berättade inledningsvis, på hur lång tid man varit vaken och hur bra och länge man sov förra gången, men ocksånär under dygnet man försöker starta sömnen. Det senare beror på att sömnens tidsmässiga placering styrs av vår biologiska klocka som, oavsett behovet, försöker se till att sömnen skall infalla under den mörka tiden på dygnet då vår dygnsrytm är inställd på sänkt ämnesomsättning. Att avvika från denna optimala placering av sömnen innebär en ökad risk för förkortad sömn (se nedan). Dygnsrytmen avbryter helt enkelt felplacerad sömni i förtid. Dygnsrytmen styrs av en klockliknande struktur i hypothalamus som driver vår fysiologi och psykologi. Den är självgående men ställs med hjälp av ljusinformation från näthinnan. Från klockan går informationen ut till resten av kroppen. För närvarande antas tallkottkörteln vara en viktig mellanlänk och dess hormon melatonin förefaller spela en viktig roll i styrningen av kroppens dygnsrytmicitet. Klockan styr det mesta av vår fysiologi i en vågliknande rörelse med en längd på cirka 24 timmar. Kroppstemperaturen används ofta som en mätare på dygnsrytmen - temperaturen når sitt maximum vid 17-tiden och minimum vid 05-tiden, skillnaden är lite drygt en grad. När temperaturrytmen är i botten är vi som tröttast, fungerar som sämst och har som

14 lättast att sova. När den i stället är i topp är vi som mest alerta, fungerar som bäst och har mycket svårt att sova.