Promemoria 2012-10-30 Socialdepartementet Enheten för samordning och stöd Lisa Brouwers Telefon 084051452 E-post lisa.brouwers@regeringskansliet.se Nollvision 2025 simuleringsstudie av en tobaksintervention Här sammanfattas resultaten av Geronimo Salomón Holmers examensarbete vid Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet. Arbetet genomfördes i samarbete med analysenheten på Socialdepartementet vårterminen 2012. Metod: Mikrosimuleringsmodellen SESIM användes för att simulera konsekvenserna av ett totalt rökstopp 2025 med en nedtrappning från och med 2015. De konsekvenser som analyserades var sjukdomsprevalens, vårdkonsumtion, sjukfrånvaro och förtidspension. Resultat: Studien visar att medellivslängden ökar med 0,34 år i hela befolkningen under perioden 2035-2050 och att 27 500 kvalitetsjusterade levnadsår sparas in om ett rökstopp införs. Vidare leder stoppet till en minskad sjukdomskonsumtion motsvarande 1 miljard kronor per år. En friskare befolkning med färre sjukdagar och färre förtidspensioneringar ger ytterligare 6 miljarder kronor per år i minskade kostnader tack vara minskat produktionsbortfall.
2 1 Introduktion Befolkningen åldras och hälsan förbättras, vilket leder till en positiv utveckling av medellivslängden i Sveriges befolkning. De demografiska förändringarna kommer dock att ge upphov till en större andel äldre (65+ år) i befolkningen per arbetsför person (20 64 år) [1]. Världshälsoorganisationen (WHO) har identifierat tobaksrökning som den enskilt viktigaste riskfaktorn när det gäller förebyggbara dödsfall. WHO konstaterar också att nästan hälften av alla rökare i världen kommer att dö till följd av en tobaksrelaterad sjukdom. Med tanke på de negativa hälsoeffekterna som rökning av tobaksprodukter kan orsaka är tobaksförebyggande åtgärder en central del i arbetet med att främja ett hälsosamt åldrande i befolkningen. [2] Den här studien undersöker konsekvenserna av att en nollvision för tobaksrökning upprättas 2015 och uppnås 2025. 2 Bakgrund Antalet tobaksrelaterade dödsfall i Sverige uppgår under senare tid till närmare 6 500 per år. Rökning står för 85 % av lungcancermortaliteten och 70 % av dödsfallen i kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Tiotusentals människor lider i Sverige av sjukdomar och ohälsa som en följd av deras (eller andras) tobakskonsumtion, något som sänker livskvaliteten mätt i kvalitetsjusterade levnadsår (QALY:s) [3, 4]. I Sverige röker 10 % av männen och 12 % av kvinnorna dagligen. Trots att tobakskonsumtionen sjunker totalt sett skiljer sig utvecklingen mellan olika samhällsgrupper [5]. I lägre socioekonomiska grupper minskar tobaksrökningen långsammare än i högre. Rökningsprevalensen bland unga följer inte heller de generella trenderna i befolkningen. Bland pojkar i årskurs nio röker 19 % ibland eller dagligen 1, medan 25 % av flickorna i samma åldersgrupp röker ibland eller dagligen. I årskurs två på gymnasiet har motsvarande nivåer stigit till 32 % för pojkar och 39 % för flickor. 3 Syfte Syftet med studien är att kvantifiera de hälsomässiga och ekonomiska konsekvenserna av att en nollvision för tobakskonsumtion implementeras år 2015 och uppnås år 2025 i Sverige. 1 Detta omfattar svar från ibland till dagligen
3 Frågeställningar Frågeställningar som besvaras i denna studie, där en uppnådd nollvision för tobakskonsumtionen ställs mot en baslinje (status quo) är: Vilka hälsomässiga förändringar uppkommer i samhället? Hur förändras konsumtionen av vård- och omsorg? Vilka förändringar kan ses på antalet personer med bidrag från socialförsäkringssystemen? Vad blir konsekvenserna i monetära termer? 4 Metod Studiens frågeställningar besvarades genom att genomföra simuleringar i mikrosimuleringsmodellen SESIM. SESIM är en dynamisk modell som simulerar hur olika individvariabler (t.ex. utbildningsnivå, civilstånd, inkomst, hälsostatus, konsumtion av hälso- och sjukvård) förändras från år till år. Individernas hälsostatus påverkar andra saker som risk för förtidspension, sjukdom och mortalitet. SESIM har nyligen utvecklats med statistiska modeller som tilldelar individer över 16 år en status för tobaksrökning, antingen dagliga rökare, tidigare (dagliga) rökare eller aldrig rökare. Denna rökstatus påverkar hälsostatusen. Genom att variera antalet individer som röker i modellen kan olika scenarier rörande den långsiktiga utvecklingen av bl.a. hälsa och vård- och omsorgskonsumtion analyseras vilket i förlängningen leder till att betydelsen av tobaksförebyggande åtgärder kan kvantifieras. Datakällor för SESIM och modellens verkningssätt beskrivs mer ingående i Klevmarken et al [6] och i Socialdepartementets rapport Den ljusnande framtid är vård [1]. 4.1 Scenario I analysen jämfördes scenariot nollvision 2025 med ett basfall, det vill säga ett scenario i vilket dagens samband kring individers rökning antas fortsätta gälla fram till 2050. Scenariot nollvision 2025 skapades genom att modifiera övergångssannolikheterna i den statistiska modellen tobaksrökning i SESIM, i vilken individerna tilldelas en rökstatus varje år. Sannolikheterna, som baseras på individuella egenskaper, justerades så att dagliga rökare från och med år 2015 i ökande grad slutade röka och så att tidigare rökare eller aldrig rökare från och med 2015 i mindre utsträckning började röka. Sannolikheten att sluta röka ökades linjärt under perioden 2015 2025 och blev ett år 2025, dvs. 100 % sannolikhet att sluta. På samma vis justerades sannolikheten att börja röka, så att den blev noll år 2025, dvs. 0 % sannolikhet att börja röka.
4 4.2 Analys Modifieringar av övergångssannolikheterna i variabeln rökstatus gav upphov till förändringar i mikrosimuleringsmodellens output. Denna output analyserades i tabeller och diagram som besvarade studiens frågeställningar. För att minimera risken för felaktiga resultat på grund av slumpmässighet i SESIM upprepades simuleringarna fyra gånger per scenario (fyra simuleringar av baslinjen och fyra simuleringar av nollvision 2025), varefter ett medelvärde räknades fram för de olika undersökningsvariablerna vilket plottades i grafer. Därefter beräknades värdet för ett medelår för de olika undersökningsvariablerna ur tidsperioden 2035-205. Dessa medelårsvärden för baslinjen och nollvision 2025 åldersstandardiserades, varefter skillnader per 100 000 invånare undersöktes. Eftersom modellpopulationen i SESIM står för 3,33 % av den svenska befolkningen, multiplicerades modellpopulationen med 30 när resultaten sedan generaliserades till riksnivå. Studiens undersökningspopulation är svenska invånare över 14 år eftersom modellen SESIM inte tillåter att någon yngre person röker. Anledningen till att åren 2035 2050 analyserades var att hälsostatus hos de tidigare rökarna påverkade de första tio åren efter rökstopp, därefter ansågs den tidigare tobaksrökningen inte längre påverka hälsan. År 2025 var alla individer rökfria i nollvisionen och först tio år senare, 2035, har den direkta påverkan av att tidigare ha rökt försvunnit ur modellen. Däremot påverkas individers hälsostatus starkt av deras tidigare hälsostatus, dvs. deras historik. Detta innebär att de hälsomässiga negativa konsekvenserna av rökning stannar kvar längre än tio år. En person som fått försämrat hälsostatus pga. rökning kommer inte förbättra sin hälsostatus med automatik när han eller hon slutar röka, de statiska sambanden mellan föregående års hälsostatus och årets hälsostatus är starka i SESIM. I de fall då skillnader mellan basfallet och nollvision 2025 inte tydligt kunde utläsas från graferna genomfördes statistiska analyser, så kallade Paired- Sample T-tester, för att undersöka huruvida det fanns signifikanta skillnader eller inte. Detta test valdes eftersom urvalet härstammade från samma individer men undersöktes i olika scenarier. Ett konfidensintervall på 95 % användes, vilket innebar att signifikansnivån sattes till p < 0,05. 4.3 Operationalisering av studiens frågeställningar Studiens frågeställningar operationaliserades till följande undersökningsvariabler: Hälsomässiga effekter: hälsostatus, medellivslängd, antal kvalitetsjusterade levnadsår (QALY:s) och sjukdomsprevalens (specifikt kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL))
5 Effekter på konsumtion av vård- och omsorg: primärvårdsbesök, öppenvårdsbesök, slutenvårdsdygn (endast somatisk), läkemedel (i kronor), äldre med hemtjänst särskilt boende med heldygnsomsorg Effekter på nyttjande av socialförsäkringssystemet: sjukdagar, förtidspension, ålderspension Kostnadsanalyser för förändringar på vård- och omsorgskonsumtionen samt nyttjande av socialförsäkringssystemet genomfördes slutligen genom att granska genomsnittliga styckkostnader för vårdkonsumtion av olika slag och årliga kostnader i termer av produktionsbortfall. I kostnadskalkylerna användes 20110 års penningvärde.
6 5 Resultat 5.1 Hälsomässiga konsekvenser av rökstopp De långsiktiga konsekvenserna av en uppnådd nollvision för tobakskonsumtionen jämförs mot en baslinje i vilken sambanden som styr dagens tobakskonsumtion fortsätter gälla fram till 2050. Tobakskonsumtionen i scenariot nollvision upphör år 2025, se figur 1. Simuleringarna prognosticerar en nedgång av andelen dagliga rökare även i baslinjen. Storleken på denna nedgång är knappt fem procent mellan 2010 och 2050. Dagliga rökare - Baseline vs. Nollvision 14.00% 12.00% 10.00% 8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00% 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 År Baslinje Nollvision Figur 1. Andelen dagliga rökare 2010 2050 i baslinjen och i nollvisionen I nollvisionen blir andelen personer med allvarlig ohälsa är 0,31 procentenheter färre än i baslinjen och andelen med full hälsa blir 0,64 procentenheter fler. T-test visar att skillnaderna på dessa medelvärden är signifikanta; p < 0,001 både för allvarlig ohälsa och för full hälsa. Denna hälsoförbättring påverkar medellivslängden. Simuleringarna visar att den vuxna befolkningens medellivslängd, för män och kvinnor, ökar med 0,34 år i nollvisionen. Uttryckt i kvalitetsjusterade levnadsår (QALY:s) ses också en positiv effekt (framförallt i äldre åldersgrupper, 65+ år) i nollvisionen, se figur 2.
7 Genomsnittligt antal QALY:s per person bland 15+ åringar 0.822 0.821 0.82 0.819 0.818 0.817 0.816 0.815 0.814 0.813 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Baslinje Nollvision Figur 2. Den dynamiska utvecklingen av genomsnittligt antal kvalitetsjusterade levnadsår per person i två scenarier. På populationsnivå motsvarar denna hälsoförbättring 27 590 fler QALY:s per år, baserat på ett genomsnitt perioden 2035 och 2050, se tabell 1. Tabell 1. Summerat antal kvalitetsjusterade levnadsår i den vuxna befolkningen ett genomsnittligt år 2035 2050 i baslinjen och nollvisionen samt skillnaden i nollvisionen gentemot baslinjen QALY:s Baslinjen 6 552 408 Nollvisionen 6 579 998 Extra QALY:s i nollvisionen 27 590 Ett rökstopp i populationen medför i simuleringen en positiv påverkan på hälsostatusen. Detta påverkar i sin tur sjukdomsprevalensen i modellens fokussjukdomar, se figur 3 och bilaga 1.
8 Prevalens svår KOL (någon gång vårdats i slutenvården) bland personer 15+ år 1.20% 1.00% 0.80% 0.60% 0.40% 0.20% 0.00% 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Baslinje Nollvision Figur 3. Andelen personer med svår KOL i baslinjen och nollvisionen samt utvecklingen över tid Antalet personer med svår KOL (vilket här definieras som att någon gång ha konsumerat slutenvård med diagnosen KOL) är färre i nollvisionen jämfört med i baslinjen. Skillnaden mellan baslinjen och nollvisionen uttryckt i antal personer med svår KOL per 100 000 invånare ökar med åldern. En nollvison skulle årligen medföra 352 färre fall per 100 000 invånare. På populationsnivå motsvarar det 28 337 färre fall ett genomsnittligt år mellan 2035 2050, se tabell 2. Tabell 2. Antal personer med svår KOL: per 100 000 invånare och totalt i befolkningen i baslinjen och i nollvisionen samt antal undvikta KOL-fall i nollvisionen. Siffrorna avser ett ett genomsnittligt år 2035 2050 Antal fall av KOL per 100 000 invånare Antal fall av KOL i hela befolkningen Baslinjen 1026 82 670 Nollvisionen 674 54 333 Undvikta KOL-fall i nollvisionen 352 28 337 5.2 Förändringar i vård- och omsorgskonsumtion Simuleringarna visar på en utveckling med lägre konsumtion av vård- och omsorgskonsumtionen i scenariot nollvision jämfört med baslinjen, se figur 4 och 5.
9 Figur 4. Utvecklingen av vårdkonsumtion över tid, uttryckt per person (15+ år) och år, uppdelat på primärvård, specialiserad öppenvård, slutenvårdsdygn och läkemedelskonsumtion i kronor för baslinjen och nollvisionen
10 Figur 5. Den dynamiska utvecklingen av andel personer 65 år och äldre med hemtjänst samt andel personer 65 år och äldre med särskilt boende, i baslinjen och nollvisionen T-tester visar signifikanta skillnader i medelvärden mellan samtliga grafer i figur 8 och 9, p < 0,05. I nollvisionen blir antalet besök 13 793 färre i nollvisionen jämfört med i baslinjen. Antalet besök i den specialiserade öppenvården blir enligt simuleringarna 45 211 färre och antalet slutenvårdsdygn blir 77 380 färre i nollvisionen jämfört med baslinjen, ett genomsnittligt år mellan 2035 och 2050. Tabell 3. Antal primärvårdsbesök, öppenvårdsbesök och slutenvårdsdygn ett genomsnittligt år 2035-2050 i baslinjen och i nollvisionen samt skillnaden i nollvisionen gentemot baslinjen Primärvård Öppenvård Slutenvård Baslinjen 12 016 611 8 985 632 12 071 987 Nollvisionen 12 002 818 8 940 421 11 994 606 Undvikt vårdkonsumtion i nollvisionen 13 793 45 211 77 381 I tabell 4 redovisas läkemedelskonsumtionen i nollvisionen jämfört med i baslinjen. Ett genomsnittligt år 2035 2050 skulle ett tobaksfritt samhälle enligt dessa beräkningar spara samhället nästan 234 miljoner kronor (dagens penningvärde). Tabell 4. Läkemedelskonsumtion i svenska kronor ett genomsnittligt år 2035 2050 i baslinjen och i nollvisionen samt skillnaden i nollvisionen gentemot baslinjen Baslinjen Nollvisionen Undvikt konsumtion av läkemedel i nollvisionen Läkemedel 32 185 417 297 SEK 31 951 751 785 SEK 233 665 512 SEK I tabell redovisas konsumtionen av äldreomsorg, uppdelat på antal personer med hemtjänst och antal personer med särskilt boende med heldygnsomsorg, i de två scenarierna. Liksom i föregående tabeller avser även tabell 5 ett genomsnittligt år mellan 2035 2050. Antalet personer med hemtjänst var 133 341 färre i nollvisionen jämfört med baslinjen och
antalet personer med särskilt boende var 145 401 personer färre i nollvisionen. 11 Tabell 5. Antal personer 65+ år med hemtjänst eller särskilt boende ett genomsnittligt år 2035-2050 i baslinjen och i nollvisionen samt skillnaden i nollvisionen gentemot baslinjen Hemtjänst Särskilt boende Baslinjen 511 123 577 887 Nollvisionen 377 782 432 486 Undvikt konsumtion av äldreomsorg i nollvisionen 133 341 145 401 5.3 Påverkan på socialförsäkringssystem Med en bättre hälsostatus minskar produktionsbortfallet. Simuleringarna visar att det årliga totala antalet sjukdagar minskar i nollvisionen jämfört med i baslinjen, se tabell 6. År 2050 ger nollvisionen 2 531 250 färre sjukdagar jämfört med baslinjen. Tabell 6. Antalet sjukdagar bland yrkesverksamma personer år 2050 i baslinjen och i nollvisionen samt skillnaden i nollvisionen gentemot baslinjen Sjukdagar Baslinjen 67 927 830 Nollvisionen 65 396 580 Undvikta sjukdagar i 2 531 250 nollvisionen En friskare befolkning ger färre sjukpensionärer, ett genomsnittligt år 2035 2050 blir det enligt studien 4 131 färre personer med sjukpension, se tabell 7. En konsekvens av en ökad medellivslängd är att simuleringen prognosticerar 7 293 fler ålderspensionärer i nollvisionsscenariot ett genomsnittligt år 2035 2050 jämfört med baslinjen. Tabell 7. Antal förtidspensionärer och antal ålderspensionärer ett genomsnittligt år 2035-2050 i baslinjen och i nollvisionen samt skillnaden i nollvisionen gentemot baslinjen Förtidspensionärer Ålderspensionärer Baslinjen 343 581 1 974 454 Nollvisionen 339 450 1 981 747 Skillnad mot baslinjen -4 131 (färre) 7 293 (fler)
12 5.4 Samhällsekonomiska konsekvenser av genomförande av nollvision 2025 De totala årliga kostnadsminskningarna för hälso- och sjukvårdskonsumtion i ett tobaksfritt samhälle uppgår enligt dessa beräkningar till drygt 1 miljard svenska kronor (2010 års penningvärde, ett genomsnittligt år mellan 2035-2050), se tabell 8. Det minskade produktionsbortfallet som prognosticeras i nollvisionen, ett genomsnittligt år 2035 2050, ger upphov till besparingar på nära 6 miljarder kronor, se tabell 9. Tabell 8. Minskade årskostnader till följd av minskad konsumtion av hälso- och sjukvård och förskrivna läkemedel i nollvisionen jämfört med baslinjen, ett genomsnittligt år 2035 2050 Vårdform Vårdkonsumtion Styckkostnad 2 Besparingar i SEK Primärvård -13 793 901 SEK 12 427 793 Specialiserad -45 211 2192 SEK 99 102 512 öppenvård Slutenvård -77 381 8666 SEK 670 583 746 Läkemedel 233 665 512 Totalt 1 015 779 563 Tabell 9. Minskade årskostnader till följd av mindre produktionsbortfall, i nollvisonen, ett genomsnittligt år 2035-2050 Socialförsäkring Antal Styckkostnad 3 Besparingar i SEK Sjukdagar -2 531 250 1 785 SEK 4 518 281 250 Förtidspensionärer -4 131 357 001 SEK 1 474 771 131 Totalt 5 993 052 381 En uppnådd nollvision skulle enligt dessa beräkningar spara samhället ungefär 7 miljarder kronor per år (ett genomsnittligt år 2035 2050) genom minskad konsumtion av hälso- och sjukvård samt ett minskat produktionsbortfall. Om det ökade antalet ålderspensionärer i nollvisionen tas med i beräkningarna, blir besparingarna 4,4 miljarder kronor. 2 Socialdepartementets beräkningar grundat på vårdkostnader från Skånes och Östergötlands landsting 2008, uppräknat till 2010 års penningvärde 3 SCB:s uppgifter om 2010 års medelinkomst för personer 20 64 år i riket. Till förvärvsinkomsten lades 40 % sociala avgifter.
[1] Den ljusnande framtid är vår. Delresultat från LEV-projektet. Stockholm, Socialdepartementet, 2010. http://regeringen.se/download/03b3e794.pdf?major=1&minor=148929 &cn=attachmentpublduplicator_0_attachment [2] WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2011 Warning about the dangers of tobacco. Geneva, World Health Organisation, 2011. [3] Cancerfondsrapporten 2012. Stockholm, Cancerfonden, 2012. [4] Hill C. Tobacco epidemiology. La Revue du praticien. 2012; 62: 3: 325. [5] Målområde 11: Tobak Kunskapsunderlag för folkhälsopolitisk rapport 2010. Östersund, Statens Folkhälsoinstitut, 2011. [6] Klevmarken A. and Lindgren B. (Eds.) (2008) Simulating an ageing population: a microsimulation approach applied to Sweden, Contributions to Economic analysis, 285, Bingley: Emerald. Pp. xxiii+429. Hardback. ISBN 978-0-444-53253-4. GBP 83.00 13