Barnavård s vett Utgivare: Centrala Barnhälsovården FyrBoDal Adress: Uddevalla sjukhus, 451 80 Uddevalla. Tfn: 0522 923 23 31:a årgången Nr 1, 2011 April Innehållsförteckning: Utgivare: Centrala Barnhälsovårdsteamet sid 1 Studiedagar och informationsmöten 2 Nya rutiner för hur och var barn och unga 3 Omskärelse av pojkar på icke medicinska skäl 4 EPDS-seminarie 5 Nässpray skal skydda nyfödda mot kikhosta 5 Tips på länkar och litteratur 5-7 Barnkonventionen 7 Fynd av rävens dvärgbandmask i Sverige 8 Satsning på kulturkompetens behövs på BVC 8-9 Postpartumdepression vanlig även bland män 10 Felaktigt tillredd bröstmjölkersättning 10-11 Matkrångel, smak och smakutvekling 11 Ett friskare Sverige 11 Nytt från SLV 12 Referat från seminarie 12-16 Frågor och Svar 17-19 Glad Påsk! önskar Centrala Barnhälsovårdsteamet
1 Utgivare av Barnavård s vett: Centrala Barnhälsovården, Primärvården FyrBoDal Centrala Barnhälsovården Uddevalla sjukhus 451 80 Uddevalla 0522 923 23 Samtliga medarbetare kan nås genom teamassistenten. Per Möllborg per.mollborg@vgregion.se 0522 923 20 verksamhetschef samt mobil 070 657 22 78 barnhälsovårdsöverläkare Nina Knutsson nina.knutsson@vgregion.se 0522 923 24 verksamhetsutvecklare Lisen Grafström lisen.grafstrom@vgregion.se 0522 922 39 vik.dietist Mona Bryggman mona.bryggman@vgregion.se 0522 923 14 psykolog Mikaela Johansson mikaela.johansson@vgregion.se 0522 923 23 teamassistent fax 0522 922 80
2 Studiedagar och informationsmöten för personal inom Barnhälsovården FyrBoDal, våren 2011 Här annonseras endast aktiviteter där Centrala Barnhälsovården är arrangör eller medverkar. Nedanstående är under planering, varför ändring kan komma att ske. Inbjudan sänds ut efter hand per e-post. Sök även på Centrala Barnhälsovårdens hemsida på intranätet. Datum Ämne Målgrupp Arrangör/Föreläsare 14 april Dietistträff Personal med arbete Dietist Lisen Grafström Bäckefors på BVC Centrala Barnhälsovården 18 april EPDS seminarie Personal med arbete Psykolog Mona Bryggman Bäckefors på BVC Centrala Barnhälsovården 18 april Lokal BHV-träff Personal med arbete Bhöl Per Möllborg Orust på BVC verkutv Nina Knutsson 19 april Lokal BHV-träff Personal med arbete Bhöl Per Möllborg NÄL, tuppen på BVC verkutv Nina Knutsson 20 april EPDS seminarie Personal med arbete Psykolog Mona Bryggman Sotenäs f-central på BVC Centrala Barnhälsovården 21 april EPDS seminarie Personal med arbete Psykolog Mona Bryggman Åmål f-central på BVC Centrala Barnhälsovården 28 april Dietistträff Personal med arbete Dietist Lisen Grafström Sotenäs f-central på BVC Centrala Barnhälsovården 3-4 maj Internat-Tillsammans Personal med arbete Centrala Barnhälsovården på BVC och MVC Mödra- barnhälsovården 16 maj Lokal BHV-träff Personal med arbete Bhöl Per Möllborg Sotenäs f-central på BVC verkutv Nina Knutsson 16 maj EPDS seminarie Personal med arbete Psykolog Mona Bryggman Orust på BVC Centrala Barnhälsovården 17 maj EPDS seminarie Personal med arbete Psykolog Mona Bryggman Vbg, Reg Hus på BVC Centrala Barnhälsovården 18 maj Dietistträff Personal med arbete Dietist Lisen Grafström Tanums f-central på BVC Centrala Barnhälsovården 19 maj Fetma-fortbildning Personal som arbetar Centrala Barnhälsovården Vbg, Reg Hus med barn Föreläsare: Staffan Mårild 23 maj EPDS seminarie Personal med arbete Psykolog Mona Bryggman Brålanda på BVC Centrala Barnhälsovården 23 maj Lokal BHV-träff Personal med arbete Bhöl Per Möllborg Brålanda på BVC verkutv Nina Knutsson 26 maj Fetma-fortbildning Personal som arbetar Centrala Barnhälsovården Aulan, gamla vårdskolan med barn Föreläsare: Staffan Mårild Uddevalla sjukhusområde
3 Nya rutiner för hur och var barn och unga skall söka när de är sjuka Under många år har det funnits en diskussion om små barn som är sjuka skall söka till vårdcentraler alternativt barnmottagningar och under jourtid till jourcentraler respektive barnakutmottagning. Efter hand har det i vårt område utvecklats en praxis att barn under 1 år har hänvisats till barnmottagningar och barnakut mer än till vårdcentraler resp jourcentraler. Rutinerna har varierat inom regionen och jag har själv sett en stor skillnad även inom vårt område. Vårdcentraler inom Trestadsområdet har varit mer benägna att följa denna praxis fullt ut medan man ute på landsbygden har varit mer villiga att göra en första läkarbedömning för att undvika onödiga resor för barn och föräldrar. Med anledning av den diskuterade praxisen och hur olika den tillämpas har sektorsråden inom allmänmedicin och barnmedicin utarbetat en gemensam information om handläggning av akuta sjukdomstillstånd hos barn och ungdomar inom Västra Götlandsregionen. Utgångspunkten har varit att det är svårt att medicinskt bedöma riktigt små barn men också att det inte finns någon evidens att det är svårare att bedöma ett barn som är strax under året jämfört med ett barn som fyllt 1 år. Så här resonerar man: Under jourtid Föräldrarna tar oftast kontakt med SVR/1177 (sjukvårdsrådgivningen/1177) eller annan kompetent sjuksköterska som, om läkarbedömning krävs, bör hänvisa enligt följande; Sjuka barn < 6 mån skall i första hand hänvisas till enhet med barnmedicinsk kompetens (*). De skall också kunna söka dit utan hänvisning. Söker de själva på enhet med allmänmedicinsk kompetens skall de bedömas och eventuellt remitteras vidare om osäkerhet råder om diagnos och/eller behandling. Sjuka barn mellan 6 och 12 mån skall hänvisas antingen till enhet med barnmedicinsk kompetens (*) eller enhet med allmänmedicinsk kompetens. Symtom och grad av allmänpåverkan måste vara vägledande vid denna bedömning. Ingen mottagning får vägra att ta emot de som hänvisas dit. Sjuka barn > 1 år skall i första hand hänvisas till enhet med allmänmedicinsk kompetens. Vid allvarliga symtom kan givetvis dessa också hänvisas direkt till mottagning med barnmedicinsk kompetens (*). Under kontorstid Bör SVR/1177, sjuksköterska på BVC, vårdcentral eller barnmottagning (BUM=Barn och Ungdomsmedicinsk Mott) kontaktas. De bedömer om och var läkarbedömning bör ske. Sköterska eller förälder tar kontakt med föreslagen mottagning som måste se till att barnet blir bedömt på ett adekvat sätt inom rimlig tid. Barn med tillstånd som kräver ambulanstransport och de som remitteras från PV går alltid till enhet med barnmedicinsk kompetens (*). Ingen som söker direkt på vårdcentral, jourcentral eller barnmedicinsk mottagning får avvisas utan bedömning av sjuksköterska eller läkare. Barn med kroniska sjukdomar som sköts av BUM/motsvarande och blir akut sjuka/försämras hänvisas till BUM/motsvarande och på jourtid till barnklinik/motsvarande om man kan misstänka att grundsjukdomen eller dess behandling har betydelse för bedömning och behandling av det akuta tillståndet.
4 forts från föregående sida Dessa riktlinjer skall ha kommunicerats ut till de olika vårdgivarna men jag är osäker om man har lyckats över hela linjen och därför är det bra om cheferna informeras om de nya rutinerna. (*) = I förekommande fall barnkirurgi/kirurgi/barnortopedi/ortopedi Per Möllborg barnhälsovårdsöverläkare Omskärelse av pojkar på icke medicinska grunder Sedan flera år har jag fått frågor från BVC-sjuksköterskor och läkare angående vem som utför omskärelse på pojkar som inte beror på medicinsk orsak. Frågan har alltid varit svår att besvara då det ena sidan finns en rekommendation från Sveriges Kommuner och Landsting som Västra Götalandsregion har antagit att det skall erbjudas inom Hälso- och sjukvården. I praktiken har detta inte fungerat då kirurgiska kliniker och barnkirurgi motsatt sig ingreppet av etiska skäl. Även Läkarsällskapets etiska råd samt sektorsråden i Västra Götalandsregionen har haft en avvisande attityd till omskärelse på icke medicinska grunder. Under tiden har vissa legitimerade läkare utfört ingreppet, vilket man har laglig rätt till men där jag har kommit fram till att det är fel att rekommendera specifika kollegor. Detta baserar jag på att det inte finns någon uppföljning om hur och var ingreppet utförs, vilka komplikationsrisker det finns och vilken smärtlindring barnet erbjudits. Har varit i kontakt med regionens ledning och nu (äntligen) finns ett anbudsunderlag för att få någon vårdgivare ta sig an uppgiften. I anbudshandlingen reglerar man att det skall vara läkare med specialistkompetens inom allmänkirurgi/barnkirurgi eller urologi/barnurologi. Man betonar också sterilitet och smärtlindring. Man har angett att verksamheten skall bedrivas i någon/några av följande städer; Borås, Göteborg, Skövde eller Trollhättan. Anbudstiden går ut i mitten av april så förhoppningsvis borde en verksamhet vara igång efter sommaren som uppfyller de krav som föräldrar har rätt att ställa. Tillägger också att ingreppet inte är kostnadsfritt utan föräldrarna får betala en summa som tidigare angavs till drygt 2000 kronor men där jag inte vet exakta siffran framöver (anges inte i anbudsunderlaget). När jag vet mer kring vilken vårdgivare som får uppdraget kommer jag givetvis meddela detta ut till verksamheterna både i form av mail och även skriva om det i Barnavårdsvett. Om någon är intresserad av hur anbudshandlingen ser ut så kontakta mig så skall jag maila över densamma. Per Möllborg, barnhälsovårdsöverläkare
EPDS seminarie under våren 2011 5 Under våren kommer alla barnavårdscentraler i Fyrbodal att få möjlighet att delta i ett seminarium med fokus på EPDS-metodiken. Vid seminarierna kommer det att finnas utrymme för reflektion, tankar och aktuella funderingar kring både praktisk tillämpning och teori. Tillsammans kan vi förbättra både material och ta till vara Era önskemål kring vidareutveckling, För att skapa förutsättningar till att gynna en god psykisk hälsa hos små barn och deras föräldrar. Tanken är att erbjuda EPDS-seminarie årligen för att ha en öppen dialog med alla som arbetar med och kring barnen i den här frågan. Vid detta seminarie kommer även MBHV-psykologen från Ert område att delta, så att dialogen kan fortgå vid Era konsultationstillfällen under året. Väl mött och varmt välkomna till vårens seminarie i EPDS Mona Bryggman, barnhälsovårdspsykolog Nässpray ska skydda nyfödda mot kikhosta Pressmeddelande från Smittskyddsinstitutet 2011-02-23 Varje år dör cirka 200 000 nyfödda barn i världen till följd av kikhosta. Därför medverkar Smittskyddsinstitutet (SMI) i ett europeiskt forskningsprojekt som utvecklar nässpraysvaccin som ska skydda nyfödda från kikhosta. Kliniska tester på försökspersoner pågår just nu vid SMI. När spädbarn som är yngre än tre månader smittas av kikhosta blir de ofta mycket sjuka, omkring 70 procent måste sjukhusvårdas. Dödligheten i Sverige har under de senaste decennierna varit låg, men nio ovaccinerade spädbarn har avlidit i kikhosta under perioden 1997-2009. Motsvarande siffra för hela världen är cirka 200 000. Alla spädbarn i Sverige erbjuds sedan 1996 vaccination vid tre, fem och tolv månaders ålder, med påfyllnadsdos vid tio år (barn födda till och med 2001) eller vid fem-sex och 14-16 års ålder (barn födda från 2002). Det nya kikhostevaccinet består av ett så kallat levande försvagat vaccin, med hjälp av genteknik har man tagit bort de delar i bakterien som orsakar sjukdom. Vaccinet sprayas in i näsan där bakterierna fäster och ger upphov till immunsvar, säger Rigmor Thorstensson, chef för avdelningen diagnostik och vaccin vid SMI. länk till SMI http://www.smi.se/presstjanst/pressmeddelanden-ochpressinbjudningar/2011/nasspray-ska-skydda-nyfodda-mot-kikhosta/ Nina Knutsson, verksamhetsutvecklare Tips! Länk till barnsäkerhetsrådet som ligger på Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. En enkelt tecknad film som handlar om Säkerhet för barn 0-3 år. http://www.youtube.com/msb#p/u/0/squlq8_1ame
6 TITTA VAD JAG KAN EN BOK OM LEK OCH UTVECKLING Kristina Persson, docent och leg sjukgymnast, har arbetat med barn sedan 70-talet. Sedan många år arbetar hon bland barn med avvikande rörelseutveckling och har också utvecklat metoder för att så tidigt som möjligt hitta barn som behöver hjälp. Hon ger även föreläsningar och kurser i ämnet. Efter möten med tusentals barn och deras föräldrar har hon stor erfarenhet av hur barns rörelseförmåga ser ut och vad den betyder för det lilla barnets lek och utveckling från de första trevande rörelserna mot tyngdkraften till de första stolta stegen på egen hand Den här boken är till nyblivna förälder, men också till dem som har ett nyfött barn i sin närhet. Lär er se den växande rörelseförmågans betydelse för barnets tidiga utveckling och upptäck allt som barnet övar på innan det klarar av att stå på egna ben. Den första tiden blir mer meningsfull och rolig när du kan delta på ett insiktsfullt sätt i barnets utveckling. Boken innehåller många tips och råd som kan inspirera både er och det lilla barnet på vägen. Tagga ner! handlar om att de lagom bra föräldrarna är bäst - för sig själva men framför allt för barnen. Den blandar resonerande texter med föräldraintervjuer och beskriver både vardagliga och svåra situationer. Med den förlåtande glimten i ögat är den så långt från pekpinnar och måsten man kan komma. Använd den som en vän att återkomma till när prestationsprinsessan eller -prinsen sätter in. Du kan också bli en bra förälder, det vill säga en som inte är så perfekt utan lagom bra!
7 I Mindfulness för föräldrar får du lära dig att se ljuspunkterna i den där vardagen som faktiskt är livet. Mindful parenting är en föräldrafilosofi som hjälper dig att ta makten över den stundtals yllefiltsgrå vardagen. En bok för föräldrar och andra vuxna som är nyfikna på hur barn kan ges fler möjligheter i en könsstereotyp vardag. Författarna skriver om situationer där barn könas och görs till flickor och pojkar. Fällorna och kruxen handlar om alltifrån leksaker och kläder till vänskap och känslor. Försäkringsskydd för ditt barn www.konsumenternas.se Foldern kan beställas kostnadsfritt på tele 08-783 70 73 eller gunnar.karlsson@resurskontoret.se Barnkonventionen Artikel 3 Handlar om barnets bästa. Politiker, myndigheter och domstolar ska alltid tänka på vad som är bäst för barn när det bestämmer sådant som gäller barn. I artikeln står det att barnets bästa ska komma i främsta rummet.
8 Fynd av rävens dvärgbandmask i Sverige Statens veterinärmedicinska anstalt, SVA, har för första gången diagnostiserat rävens dvärgbandmask (Echinococcus multilocularis) i Sverige. Fyndet gjordes på en räv från Uddevallaområdet. Räven var skjuten i december 2010. Människor kan infekteras om de sväljer maskens ägg. Äggen, som är osynliga för ögat, finns i djurens avföring men kan också fastna i pälsen på hundar och därifrån förorena fingrarna när man klappar djuren. Man kan också smittas genom att äta kontaminerade skogsbär eller svampar. Masken kan hos människor bilda vätskefyllda blåsor i olika organ, oftast flera år efter infektionstillfället. Sjukdomen kallas alveolär ekinokockos. Den smittar inte mellan människor. Infektion hos människa är mycket ovanlig, men kan ge en besvärlig sjukdom som är svårbehandlad. Vaccin saknas. För att förhindra infektion är det viktigt med god handhygien efter kontakt med husdjur som vistats i skog och mark inom smittade områden. Flera myndigheter arbetar med att få fram allmänna rekommendationer för hundägare, jägare och för allmänheten vid vistelse i naturen i områden där dvärgbandmask påträffats. SVA arbetar med en handlingsplan för utökad övervakning för att klarlägga utbredningen av rävens dvärgbandmask i Sverige. För att läsa hela artikeln går du in på följande adress: www.smittskyddsinstitutet.se/nyhetsarkiv/2011/fynd-av-ravens-dvargbandmask-i-sverige Källa: www.smittskyddsinstitutet.se Nina Knutsson, verksamhetsutvecklare Satsning på kulturkompetens behövs på BVC 2010-05-24 Pressmeddelande från Karolinska Institutet Trots att Sverige idag är ett mångkulturellt land visar en ny doktorsavhandling från Karolinska Institutet att beredskapen för hur barnhälsovården ska bemöta familjer från andra kulturer är dålig. BVC-sjuksköterskorna upplever den kulturella kompetensen som otillräcklig, att riktlinjer saknas och att det är svårt att göra riskbedömningar. Samtidigt känner sig många föräldrar utsatta och är oroliga att bli missbedömda. Sjuksköterskorna har en viktig roll i att förebygga ohälsa och är ofta suveräna på att improvisera och försöka lösa problem i samspelet med föräldrarna. Ändå känner sig många otillräckliga. Resultatet lyfter fram hur viktigt det är att satsa på mer stöd och kulturell kompetens till BVC-sjuksköterskorna, vilket kan få betydelse för att förhindra framtida missbedömningar, feltolkningar och om det vill sig riktigt illa, felaktiga beslut, säger Anita Berlin, verksam som forskare på Centrum för allmänmedicin (CeFAM) i Stockholm. Av hennes doktorsavhandling, som presenterades nyligen vid Karolinska Institutet, framgår att de flesta BVC-sjuksköterskorna upplevde det som stimulerande och utvecklande att möta barnen och deras föräldrar. Men också att hela 84 procent av sjuksköterskorna tyckte att det var svårt i samspelet med barn och föräldrar från andra kulturer. Ungefär hälften kände sig inte nöjda med sin arbetsinsats. Det visade sig också att de flesta saknade riktlinjer, stöd och kunskap om kulturell kompetens.
Forts från föregående sida 9 Andra svårigheter var att bedöma om den psykosociala hemmiljön kunde utgöra en risk för barnets hälsa och utveckling, till exempel om föräldrarna har varit utsatta för traumatiserande händelser. Att få insyn i hur en familj lever tar tid och är extra knepigt om sjuksköterskorna och föräldrarna inte har ett gemensamt språk och en någorlunda lika kulturell bakgrund. Att många föräldrar ofta har en svår livshistoria bakom sig och känner sig isolerade i Sverige ansågs komplicera situationen ytterligare, säger Anita Berlin. I intervjuer berättade föräldrarna om sin syn på samspelet. Bilden var samstämmig. De kände sig utsatta och oroliga att bli missbedömda som förälder på grund av sin härkomst och var oerhört observanta på BVC sjuksköterskornas mimik och kroppsspråk. Beroende på vad de upplevde i dessa möten kände de sig antingen accepterade, osäkra eller ifrågasatta. Möjligheterna att etablera ett samförstånd verkade öka om sjuksköterskorna hade ett öppet, sympatiskt och förstående förhållningssätt, säger Anita Berlin. Forskarna testade även ett utbildningsprogram om kulturell kompetens med gott resultat där sjuksköterskorna bland annat fick lära sig mer om att bli medveten om egna förhållningssätt, seder, religion, traditioner och lagstiftning. Avhandlingen mynnade även ut i två teoretiska modeller som illustrerar såväl BVC-sjuksköterskornas som föräldrarnas upplevelse av att mötas på BVC. De kan förhoppningsvis bli användbara verktyg i det dagliga arbetet för både sjuksköterskor och studenter. De kan vara en hjälp att förstå när och varför det kan bli problem i mötet och ett stöd för att identifiera svåra fall. Utbildningen hoppas vi kunna vidareutveckla och sprida till många fler, säger Anita Berlin. CeFAM är ett samarbete mellan Karolinska Institutet och Stockholms läns landsting och det största utbildnings-, utvecklings- och forskningscentrat inom allmänmedicin i landet. Över 200 forsknings och utvecklingsprojekt bedrivs inom exempelvis diabetes, hjärtkärlsjukdomar, cancer och ärftlighet, psykisk ohälsa, fysisk aktivitet och mag-tarmsjukdomar. Avhandling: Cultural Competence in Primary Child Health Care Services interaction between the Primary Child Health Care nurse and parents of foreign origin and their children, Anita Berlin, CeFAM, Karolinska Institutet. För ytterligare information, kontakta: Anita Berlin, barnsjuksköterska, med dr Tel: 070-219 00 81 E-post: anita.berlin@sll.se Daphne Macris, informationsansvarig CeFAM Tel: 073-914 52 45 E-post: daphne.macris@sll.se Karolinska Institutet är ett av världens ledande medicinska universitet. I Sverige står Karolinska Institutet för drygt 40 procent av den medicinska akademiska forskningen och har det största utbudet av medicinska utbildningar. Sedan 1901 utser Nobelförsamlingen vid Karolinska Institutet mottagare av Nobelpriset i fysiologi eller medicin. Källa: www.forskning.se/pressmeddelanden/pressmeddelandenarkiv2010/ satsningpakulturkompetensbehovspabvc.5.25381304128c8ef224c8000104.html Nina Knutsson, verksamhetsutvecklare
10 Postpartumdepression vanlig även bland män Att postpartumdepression är relativt vanligt förekommande bland kvinnor känner de flesta till prevalenssiffrorna varierar mellan 5 och 20 procent beroende på material. En studie som presenteras i JAMA visar att tillståndet är långt ifrån ovanligt bland män. Författarna har gjort en metaanalys. Med hjälp av databaser som Medline, Embase och Google Scholar har man identifierat artiklar som publicerats under perioden 1980 2009. I samtliga artiklar har man följt män avseende depression under perioden från graviditetens första trimester fram till tolv månader efter att barnet fötts. Totalt uppfyllde 43 studier de kriterier som författarna ställt upp. Studierna omfattade totalt 28 004 män. Det visade sig att depressionsprevalensen låg på i genomsnitt 10,4 procent under perioden från den första trimestern fram till ett år efter förlossning. Det ska jämföras med depressionsprevalensen för män överlag, där författarna anger att 4,8 procent av alla vuxna män uppfyller depressionskriterier någon gång under en given tolvmånadersperiod. Intressant nog noterades markanta skillnader beroende på när man undersökte om papporna led av depression. Under barnets första tre levnadsmånader var prevalensen 7,7 procent. Men mellan månad tre och sex steg siffran till 25,6 procent. Författarna noterade även en koppling mellan postpartum-depression hos modern och fadern, dvs om mamman drabbades av depressiva besvär ökade risken att även pappan skulle göra det. Vad som också är värt att notera är att prevalensen överlag var högre i amerikanska studier än i material från övriga världen. Läkare och sjukvårdspersonal bör vara medvetna om att även pappor ofta drabbas av portpartumdepression, skriver författarna. Paulson J, et al. JAMA. 2010;303:1961-9. Anders Hansen läkare, frilansjournalist anders.hansen@sciencecap.se Källa: www.lakartidningen.se/07engine.php?articleid=14708 Nina Knutsson, verksamhetsutvecklare Felaktigt tillredd bröstmjölksersättning gav hyperton dehydrering I samband med en, i Läkartidningen (nr 13, 2011), nyligen publicerad fallbeskrivning vill vi göra alla uppmärksamma på hur viktigt det är att följa tillredningsanvisningarna på mjölkersättnings-, vällings- och grötförpackningar för barn. Risken att utveckla hyperton dehydrering (uttorkning) ökar vid lågt vätskeintag, gastroenterit eller om man koncentrerar vätskeintaget när man t.ex tillsätter för mycket pulver i bröstmjölksersättningen. Risk att utveckla hyperton dehydrering föreligger redan hos det friska barnet som får koncentrerad mjölkersättning.
Forts från föregående sida 11 Om barnet därtill har en pågående gastroenterit (med ökad nettoförlust av vatten i sig) ökar den osmotiska dehydreringen ytterligare. Symtom på hyperton dehydrering visar sig sent i förloppet varför barnets tillstånd snabbt kan försämras och bli livshotande! Lisen Grafström, dietist Matkrångel, smak- och smakutveckling hos små barn Dietist Lena Ljungkrona-Falk, Barnhälsovården i Skaraborg, hade förmånen att lyssna till psykolog och docent Lene Lindberg, avd för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm vid ett seminarium hösten 2010: Nedan återfinns en länk till ett referat från seminariet vilket Lena skrivit och som Lene korrekturläst. Lenas sammanfattning finns på sidorna Lisen Grafström, dietist Ett friskare Sverige Vi vill slå ett slag för årets uppmärksamhetsvecka kring matvanor och fysisk aktivitet som 2011 genomförs under v.19, 9-15 maj. En av målgrupperna är barn 1 5 år. Se länk från Folkhälsoinstitutet: http://www.ettfriskaresverige.nu/ Under ovanstående länk finns material och tips att hämta om du/ni vill göra något extra under årets temavecka. Du kan även finna användbart material kring mat och fysisk aktivitet på vgregionens hemsida www.vgregion.se/beslutstodfetma. Klicka på Broschyrer/foldrar i listen till vänster och på rutan för Barnhälsovård. Lisen Grafström, dietist
12 Nytt från SLV Nu kan alla vuxna testa sina matvanor på Matvanekollen. http://www.slv.se/sv/grupp1/mat-och-naring/kostrad/test-matvanekollen/ Lisen Grafström, dietist Referat från seminariet Matkrångel, smak- och smakutveckling hos små barn 10 okt 2010 av psykolog, docent. Lene Lindberg, avd för folhälsovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm Till denna utbildningsdag var även barn-mottagningarnas personal i Skaraborg inbjudna. Lene Lindberg beskrev sin bakgrund som psykolog och forskare och att intresset för matkrångel, smak- och smakutveckling väcktes tidigt när hon stötte på problematiken kring ätstörningar hos små barn. Hon arbetade även många år på en specialenhet i Uppsala som arbetade med problematik kring mat, skrik och sömn. Hon har bedrivit och bedriver egen forskning och drivs bland annat av att översätta forskning till praktik. Bakgrund Seminariet inleddes med en komplex bild för att beskriva vad som styr att barnet äter: SMAK Födan Övriga sinnen Kompetens Förmågan att äta Faktorer i omgivningen APTIT Motivation/ drift att äta Sjukdom Föräldrarna Samspel Barnets egenskaper De första 4 åren är de viktigaste för oss att lära sig olika smaker. Barn tycker om sånt det känner till. Den enda smak som är medfödd är den söta smaken. De övriga måste vi lära oss. Teorin kring detta är att söt smak sällan varit giftig medan de andra kan ha varit potentiellt farliga/giftiga vilket varit viktigt för att kunna identifiera när vi själva samlade in föda. Ny forsning visar också att tungan inte är så uppdelad längre i de olika smakdelarna utan smakceller finns även bak i svalget och gommen. Fosterstadiet Smaker exponeras även under fosterstadiet. Studier har visat att foster som exponerats för vitlök och karoten i (kapselform) uppskattade smaken av vitlök och morot även om mamman gjorde uppehåll med dessa tillskott under amningen.
Forts från föregående sida 13 De olika smakerna Smak Sött Salt Surt Beskt Umami Upplevelse Ofarligt Neutralt Kan vara farligt Kan vara giftigt Protein/aminsoyror Ålder för preferens Övrigt Medfött Behöver ej läras Förhöjd preferens under barndom - tonår Kan lindra smärta vid kolik Inte medfödd Förhöjd preferens från 4-6 mån till övre tonåren Inte medfödd Lärs in under förskoleåldern Inte medfödd Avsmak tidigt men vissa lär sig fortare Inte medfödd Studier mest som djurförsök Preferens beror troligtvis på gener och miljö Amning Smaker förs över även via bröstmjölken och påverkar barnets preferens för smaker. En råttstudie visade att ammande råttmammor som fick Junk-food t ex hamburgare, chips, kakor, godis medförde att råttungarna föredrog denna mat. Olika smaker verkar också finnas kvar olika länge i bröstmjölken. Troligtvis präglas vi mycket tidigt. Modersmjölksersättning Eftersom smaker förs över till bröstmjölken medför det att de barn som får modersmjölksersättning inte exponeras för smaker i samma utsträckning. Det kan ta längre tid för dessa barn att lära sig nya smaker, vilket kan vara bra för föräldrarna att vara medvetna om. Vissa specialersättningar såsom t ex Nutramigen som har en väldigt besk smak pga de fria aminosyrorna är lättare att introducera före 4 mån. ålder. Dock föredrar inte dessa barn beska smaker när smakportioner/prover ges men i förskoleåldern äter de mer av beska livsmedel och kött (främst kyckling) än andra barn. Utveckling och smakutveckling En del i smakutvecklingen är att utveckla mun- och oralmotoriken. Tuggrörelserna är viktiga för då frigörs mycket smaker. Kladd är viktigt (men svårt ibland) och främjar grov- och finmotoriken. Barnets sociala utveckling börjar troligtvis redan i 4-5 mån. ålder men är svårt att studera. Upplevelsen av det egna jaget sker med största sannolikhet runt 16 mån ålder men en viss uppfattning om det verkar även finnas tidigare. Vid 2 års ålder är man mycket sin egen person. Neofobism Detta börjar oftast mellan 18 mån och 2 års ålder. Från att ha ätit allt möjligt vill barnet inte ha någonting. Då är barnet självständigt och kan förse sig med saker, även ätbara. De förser sig då med sådant de känt till längst främst det söta. Ska vi få barn att prova något nytt i denna ålder måste de pröva minst 5-10 gånger. Tittmat räcker inte de måste erbjudas att smaka för att träna. Vid 3-4 års ålder behövs minst 10-15 gånger för att pröva ny smak och upp till 6 års ålder runt 20 gånger. Hypotesen är att man blir mer och mer självständig och kan (ska) hitta maten själv. Det är då bäst överlevnad att hålla sig till det som är känt och ej giftigt!
14 forts från föregående sida Smakbryggor Smakbryggor innebär att servera ett nytt livsmedel/smak tillsammans med något annat som barnet redan känner igen. Bröstmjölk är den naturliga smakbryggan och modersmjölksersättning kan användas som det för de barn som ej kan ammas. Kunskapen om smakbryggor kan användas om barnet ätit företrädesvis barnmat på burk (som har en speciell smak och konsistens). För att få barnet prova familjens mat kan den serveras tillsammans med lite grand burkmat. Ketchup är också en väldigt vanlig smakbrygga! Vi använder alla våra sinnen syn, lukt, smak, känsel, hörsel när vi äter. Sensitiva perioder smakfönster Konsistens Före 9 mån. ålder bör barnet få något mer än puréer. En del barn äter väldigt fort vilket ofta bidrar till sämre mättnad. Alltför lättuggad mat och äta för snabbt hänger ihop. Smak Studier har visat att de som får pröva olika smaker vid 4-6 mån har ett bredare smakregister även vid 7 års ålder än de som fick smakprover efter 6 månaders ålder (Coulthard, Harris, Emerett, 2010). De vanligaste smakproverna i Sverige är potatis, palsternacka och majs men smakintroduktionen ser olika ut i olika länder och utgår i princip från beprövad erfarenhet och matkultur. Spädbarn behöver hjälp med att kunna reglera olika känslor såsom hunger, sömn och vakenhet. Bröstet skall vara ett övergångsobjekt ej huvudobjekt eller vara allt. SAPERE-metoden Det är en idé som föddes i Frankrike 1972 med Jacques Puisais som upphovsman. Den anser att en smakupplevelse inte bara påverkas av smaksinnet, utan även av andra sinnen. Benämningen kommer från latinets sapere som betyder smakupplevelse eller att smaka att kunna. Från början gick saperemetoden ut på att pedagogiskt lära skolbarn i 10 12-årsåldern dels att förstå hur människans sinnen samverkar till upplevelsen av omgivningen, dels att vara nyfikna och pröva olika smakupplevelser vid skolmåltiderna och inte vara rädda för något nytt. Samtidigt skulle detta vara en inspiration för dem som komponerar och tillagar skolmaten (källa Wikipedia). Det innebär praktiska övningar som syftar till att: Sensorisk träning i att uppleva mat Lära känna sina sinnen och sin smak Träna sig i att uttrycka en upplevelse verbalt Skapa en medveten konsument Våga pröva nya produkter Öka variationen av det som äts Kanske skulle det även vara ett sätt att minska övervikt och fetma genom att få barn pröva nya saker och smaker? Ätstörningar Tidigt svåra ätstörningar verkar finnas i en överrepresentation hos de som har anorexi. Det är svårt att avgöra om det är miljömässigt eller en psykologisk strategi eller ärftligt. Vi vet att sjukdom också påverkar smakutvecklingen. Att utveckla smaksinnet hos ett barn som fått sondmat tar väldigt lång tid.
Forts från föregående sida 15 Barnets egenskaper Temperament är en av de biologiskt starkaste ärftligheterna (ca 60%). Intelligens är till 80% ärftligt men även miljön påverkar. Studier har visat att barn till svagbegåvade föräldrar som får extra stimulans kan höja sin intelligens med 2 SD. Forskning kring temperament är stor, exempelvis mäts barnets rörelser redan under fosterstadiet. Även här följs normalkurvan vilket innebär att 10% är att betrakta som svårhanterliga (difficult) och 10 % är lätthanterliga (easy), resten är en blandning. Barn som har mer av det svårhanterliga temperamentet är också svårare få prova nya smaker. De vill oftare ha något som påminner om bröstmjölk både till smak, konsistens och temperatur. Bröstmjölk välling pasta (men ej för olika sorter!) är en vanlig smakutveckling hos dessa. De svårhanterliga har också lättare att fastna i det söta och därför är pasta med ketchup en vanlig kombination. En del barn är mer hypersensitiva och det gäller både smak och temperament. Dessa tar ofta mycket längre tid att prova nytt. Målet med dem kan vara att äta andra former av pasta, t ex spagetti istället för makaroner. De hypersensitiva kan påverkas av andra barn. Slow to warm up är en annan egenskap på barnets temperament s k hyposensitiva. De behöver ofta triggas med mycket smak för att de ska tycka det är intressant. Samspel Amning är av naturliga skäl mycket mamma barn. Smakprover medför att andra kommer in. Barn imiterar sina föräldrar eller andra barn. Det är viktigt att ge smakprover i samband med familjens måltider. Vid matkrångel är det viktigt att fråga om man äter gemensamma måltider. Hälften av alla föräldrar äter inte med sina barn. Det medför att barnen tappar intresset och lusten att äta. Fråga vad föräldrarna äter. Barn gör som vi gör. Många föräldrar är benägna till tvång fast på olika sätt som inte allt kopplas till tvång, t ex villkor och belöning. Inte ens krångelbarn skall berömmas. Det är viktigt att fråga föräldrarna när de ger barnet uppmärksamhet? Kanske ska vi gömma frukten och grönsakerna för att få det mer spännande? Faktorer i omgivningen påverkar också såsom det som exponeras i affärerna. Vilka sinnen stimuleras? Kultur och ideal Vad som upplevs eller betraktas som trösmat ser olika ut i olika kulturer. Att reglera hunger och mättnad är inte helt självklart idag när något ätbart exponeras hela tiden. Den vuxne behöver styra barnet mot en viss reglering men förhållningssättet; föräldrarna serverar och barnet reglerar gäller än. I en studie av Leann Birch fick föräldrar- och förskolepersonal fylla i vem som bestämde vad och när barnet skulle äta. Barnen fick sedan äta. De barn som sa att de var mätta fick gå in i ett rum fyllt med godis, läsk etc. Två grupper föll ut; de barn som åt mycket godis, läsk etc och de som sa att de inte ville ha. Dessa grupper jämfördes med BMI och med vilka barn som föräldrar och förskolepersonal hade uppgett bestämde vad barnet skulle äta. De barn som andra bestämde åt hade också högre BMI och svårare att reglera sin egen hunger och mättnad. Avslutning En fråga som kom upp i slutet av föreläsningen var om man ska ge olika maträtter till barn som är väldigt ensidiga och matkrånglande. Lene svarade att de flesta barn äter fler maträtter och provar nya smaker så småningom men alla gör det inte. Det man kan göra är att servera en liten cocktail innan av sådant barnet gillar. Alla tackade för en fantastiskt lärorik föreläsning.
16 Forts från föregående sida Referenser från Lene Lindberg: Coulthard H, Harris G, Emerett P. Long-term consequences of early fruit and vegetable feeding practices in United Kingdom. Public Health Nutr 2010 Jun 8:1-8. [Epub ahead of print] Cooke LJ, Wardle J, Gibson EL, Sapochnik M, Sheiham A, Lawson M. Demographic, familial, and trait predictors of fruit and vegetable consumption by pre-school children. Public Health Nutr 2004 Apr;7 (2):295-302. Beauchamp GK, Cowart BJ, Mennella JA, Marsh RR. Infant salt taste: developmental, methodological and contextual factors. Dev Psychobiol 1994, 27, 353-365. Schwartz C, Issanchou S, Nicklaus S. Developmental changes in the acceptance of the five basic tastes in the first year of life. British J Nutr 2009, 102, 1375-1385. (Den senare studien tycks dessvärre vara finansierad av bl a Nestlé vilket inte är så lyckat). Lindberg, L. (2007). The transition to solid feeding during infancy why bother? In L.V. Carter (ed.). Child Nutrition Research Advances. New York: Nova Publishers, pp. 203-217. Tips på fler intressanta forskare/författare: Leann Birch Julie Mennella Gary Beauchamp Lucy Cooke Gillian Harris
17 Frågor till Centrala BHV Fråga: 6 månaders gammalt barn som reagerat på ägg med urtikaria och svullnad i hals. På akuten har man fått rådet att vänta med att introducera fisk. Modern har nu hört av sig till BVC som i sin tur frågat dietisten och undertecknad om vad som egentligen gäller då man hör många olika saker. Svar: Förr gav vi många råd när det gäller allergi och olika förhållningssätt för att undvika att barn skulle bli allergiska. Efterhand har det visats att flera av de råd vi gav inte stämde med verkligheten och det är givetvis oerhört viktigt för vårt förtroende och varumärke att vi ger så faktabaserade råd som möjligt, annars skall vi avstå. Detta innebär att vi idag inte kan avråda folk från att ha pälsdjur eller hålla någon speciell diet även om det finns allergi i släkten. Inom Västra Götalands barnstudien där jag är medarbetare har vi kunnat publicera internationella artiklar om att tidig fiskintroduktion minskar risken för eksem och astma. Nyaste rådet till BVC och föräldern är att man således inte skall undvika ge fisk utan skall exponera barnet med små mängder helst samtidigt som mamman ammar. Skulle barnen mot förmodan ändå reagera så får man höra av sig till sjukvården för vidga utredningen men man kan således inte undvika eventuell fiskallergi genom att inte ge fisk i kosten. En liten ökad risk finns det givetvis i aktuella fallet då barnet redan har en födoämnesallergi men riskökningen är ändå så liten att det finns ingen anledning att undvika några födoämnen förutom dem barnet är känt allergiskt mot. Ref: 1. Alm B, Erdes L, Möllborg P, Pettersson R, Norvenius G, Åberg N, Goksör E, Wennergren G. Early introduction of fish decreases the risk of eczema in infants. Arch Dis Child 2009; 94: 11-2. Alm B, Goksör E, Thengilsdottir H, Pettersson R, Möllborg P, Norvenius G, Erdes L, Åberg N, Wennergren G. Early protective and risk factors for allergic rhinitis at age 4½ years. Pediatr Allergy Immunol 2011; In press. Per Möllborg, barnhälsovårdsöveräkare, barnallergolog Fråga: BVC-ssk som undrar om det är Ok ge vaccination till två tvillingpojkar på 15 månaders ålder där föräldrarna vill ge TBE-vaccin. Vår rekommendation är att vi inte ger barn under 3 år vaccinet men sköterskan undrar om man verkligen kan neka föräldrarna detta och om man i så fall skall ge vaccinationen på BVC. Svar: Frågan är en ganska vanlig och jag tycker den innehåller tre olika delar. För det första är det från vilken ålder man kan ge TBE-vaccin och där rekommendationerna från smittskyddsenheten är kring 3 års ålder. Den bygger på att barn under 3 år sällan blir allvarligt sjuka och Västra Götalandsregionen är inte heller ett högriskområde. Den andra delen är om man har rätt att neka föräldrarna och det tycker jag i princip inte om det inte finns några kontraindikationer. Vaccinet Encepur är godkänt från 1 års ålder och därmed kan vi erbjuda vaccination på föräldrarnas önskemål även om det inte är vår rekommendation. Man kan också hänvisa till vaccinationsmottagning utanför vårdcentralen.
18 Forts från föregående sida Vart man bor spelar roll då det finns några enstaka områden i Västra Götaland där det är mer vanligt med TBE än på andra ställen. Mer om detta hittar ni på smittskyddsenhetens hemsida. Det tredje är om BVC är skyldiga att göra detta och det tycker jag inte. BVC skall erbjuda det svenska vaccinationsprogrammet och där ingår inte TBE-vaccination och kommer sannolikt inte heller att ingå inom överskådlig tid. Om verksamhetschefen som är ansvarig kan komma överens om att vissa vaccinationer görs på BVC utan att det inskränker på det vanliga BVC-arbetet är det givetvis helt ok men det är absolut ingen skyldighet för BVC att engagera sig i denna fråga eller andra frågor kring exempelvis resevaccinationer. Per Möllborg, barnhälsovårdsöverläkare Fråga: BVC-ssk frågar om pojke född -09 som under hösten planerar att resa till moderns hemland Nigeria. Pappan är svensk. Pojken har fått Infanrix Hexa x 3, Prevenar x 3 samt BCG-vaccin och kommer närmaste tiden få en MMR. Frågan är om vad han behöver mer. Svar: Denna fråga har jag tagit med för att visa vart gränsen för BVC s ansvar och välvilja ligger. Pojken är vaccinerad enligt våra riktlinjer inklusive riskgrupp för TB och hepatit och har på ett adekvat sätt fått dessa vaccinationer. Det som saknas är ett hepatit A skydd och det kan man erbjuda ganska lätt på vårdcentral i form av Havrix eller motsvarande. Däremot är Nigeria ett högriskland för flera sjukdomar och en familj som kommer att vistas där under en längre tid måste absolut ha en genomgång av läkare med tropikmedicinsk kompetens. Vaccination mot gula febern är obligatorisk och man bör också överväga vaccination mot rabies och meningokocker. Malariaprofylax är självklart och där måste man både veta hur resistenssituationen ser ut och ge andra allmänna råd hur man skyddar sig på bästa sätt mot att bli myggbiten. Med andra ord skall BVC och även majoriteten av vårdcentraler veta sina begränsningar och hänvisa till infektionsklinik eller mer avancerad vaccinationscentral där det finns tropikmedicinsk kompetens. Det finns fortfarande en rekommendation att gula febern bara skall ges på vissa certifierade vaccinationscentraler och många gånger tror jag också att man kräver specifika stämplar som visas upp när man anländer till landet. Per Möllborg, barnhälsovårdsöverläkare Fråga: Jag träffade nyligen en mamma som undrar om man skall vänta med att introducera fisk med anledning av att hennes 6 månaders son visat reaktion på ägg med urtikaria och svullnad i hals. Svar: Det finns inget som säger att man måste reagera på fler livsmedel bara för att man reagerat på ett första. Enligt senaste forskning och aktuella rekommendationer skall man inte vänta med att introducera fisk p.g.a. att man reagerat på ägg.
Forts från föregående sida 19 Risken att reagera på andra livsmedel finns men är liten.föreslå föräldrarna att prova smakportioner av fisk, i långsamt ökande mängder, precis som med annan mat. Kan man introducera de nya livsmedlen under skydd av amning är det naturligtvis bäst. Per Möllborg och Lisen Grafström Fråga: Jag har en mamma som undrar om det är för mycket salt i havremjölken hennes barn dricker. Barnet är 15 månader. Svar: Havremjölk innehåller vanligen inte mer salt än vanlig mjölk, d.v.s. 0,1 g/100 ml. Snarare är det andra näringsämnen man bör hålla ett vakande öga på. Det kan vara av värde att ta reda på vad som kan ha föranlett att barnet dricker havremjölk (livsmedelsöver-känslighet/allergi, etiska/moraliska aspekter, aversion?) Finns det andra livsmedel man ersatt, uteslutit eller som barnet inte vill äta? Det väsentliga är att titta på helheten. Får barnet i övrigt i sig en allsidig kost och de näringsämnen han/hon behöver? Om man i det aktuella fallet utgår ifrån att barnet i övrigt äter allsidigt och man endast uteslutit mjölk- och mejeriprodukter d.v.s. barnet äter kött, fisk ägg, grönsaker, frukt och bär, spannmålsprodukter, potatis, rotsaker och fett är t.ex kalciuminnehållet av intresse. Barn mellan 1-5 år behöver 600 mg kalcium per dag. Beroende på sort kan havremjölk innehålla 3 120 mg kalcium/100 ml. (Kalciuminnehållet i mjölk, fil och yoghurt är 120 mg/100 ml och hårdost innehåller c:a 80 mg per skiva.) Det finns också kalcium i vissa andra livsmedel men oftast i så pass begränsad mängd (t.ex. broccoli 60 mg/100 g) att ett barn inte orkar äta detta för att täcka sitt behov av detta och andra näringsämnen. Be föräldern uppskatta hur många decilitrar/hur mycket kalcium barnet får i sig per dag. Det som saknas bör supplementeras via kalciumtillskott upp till rekommenderat dagligt intag. Olika sorter finns; brustabletter, tuggtabletter (som kan mortlas och strös i maten) och pulver. För vissa barn räcker det med att supplementera någon eller några gång per vecka medan andra behöver daglig dos. Har vårdcentralen/bvc dietist skulle jag remittera barnet dit för bedömning och rådgivning. Lisen Grafström, dietist