Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom stroke

Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom stroke

Citera gärna Socialstyrelsens rapporter och uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att man måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Artikelnr 2011-5-3 Publicerad www.socialstyrelsen.se, maj 2011 2

Förord Socialstyrelsen fortsätter i denna rapport att analysera den somatiska vården och sjukligheten vid samtidig psykisk sjukdom. Här undersöks halskärlskirurgi, dödlighet och läkemedelsanvändning vid förstagångsinsjuknande i blodpropp i hjärnan. I likhet med den förra rapporten om diabetes, som publicerades i februari 2011, jämförs patienter med psykisk sjukdom med övriga patienter i syfte att belysa skillnader i somatisk vård och sjuklighet mellan grupperna. Rapportens projektledare och huvudförfattare har varit Peter Salmi vid Enheten för Epidemiologi. Pinelopi Lundquist har haft huvudansvaret för de statistiska analyserna. I arbetsgruppen har Emma Björkenstam, Gudrun Jonasdottir-Bergman, Birgitta Lindelius, Rickard Ljung, Gunilla Ringbäck Weitoft och Mats Talbäck ingått. Mikael Fabel och Ingrid Kalicka har bidragit som informatörer. Birgitta Stegmayr Enhetschef Enheten för Epidemiologi 3

4

Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Inledning 8 Bakgrund 8 Studiens syfte och genomförande 8 Resultat och diskussion 10 Läkemedelsanvändning 10 Karotiskirurgi 11 Dödlighet 12 Slutsatser 13 Metodbeskrivning 14 Referenser 16 5

6

Sammanfattning Socialstyrelsen publicerar under 2011 en serie rapporter som undersöker den somatiska vården och sjukligheten vid samtidig psykisk sjukdom. Denna rapport redovisar resultaten från en registerbaserad studie av personer som för första gången har insjuknat i hjärninfarkt på grund av blodpropp (stroke) eller övergående blodbrist i hjärnan på grund av liten blodpropp (transitorisk ischemisk attack). Resultaten visar att patienter som hade samtidig psykisk sjukdom inte fick halskärlskirurgi, ett ingrepp i syfte att avlägsna förkalkning i halspulsådern, i samma omfattning som övriga patienter. Psykiskt sjuka patienter hade också ökad risk att avlida sex månader efter hjärninfarkt. De hämtade även i lägre utsträckning ut läkemedel i sekundärpreventivt syfte. Socialstyrelsen konstaterar att personer med psykisk sjukdom har sämre förutsättningar att få en tillräckligt god vård. Detta kan ha flera orsaker, exempelvis att somatisk sjuklighet upptäcks senare hos psykiskt sjuka. Myndigheten framhåller att det är hälso- och sjukvårdens ansvar att nå gruppen psykisk sjuka med somatisk sjuklighet. Särskilt tydligt blir detta ansvar då psykiskt sjuka kommer till vården för behandling av stroke eller annan somatisk sjukdom och inte får lika god vård som övriga patienter. 7

Inledning Bakgrund Socialstyrelsen har som ett prioriterat mål att förbättra situationen för personer med psykisk sjukdom. I Socialstyrelsens första öppna jämförelse och utvärdering av den vuxenpsykiatriska vården 2010 framkom siffror som tyder på högre dödlighet och sämre somatisk hälsa hos psykiskt sjuka patienter än övriga [1]. En särskilt utsatt situation för psykiskt sjuka förefaller således vara när samtidig somatisk sjuklighet föreligger, något som också konstaterats i internationella vetenskapliga studier [2,3,4]. Socialstyrelsen initierade efter den öppna jämförelsen och utvärderingen ett större projekt som närmare avser att analysera den somatiska vården och sjukligheten vid samtidig psykisk sjukdom. En nyligen publicerad rapport inom ramen för detta projekt visade att diabetespatienter med samtidig psykisk sjukdom hade högre risk för död och amputation av delar av benet på grund av komplikation vid diabetes än övriga diabetespatienter [5]. Dessutom var andelen psykiskt sjuka diabetespatienter som hämtade ut läkemedel lägre än övriga. Sådana skillnader mellan diabetespatienter med eller utan psykisk sjukdom kan ha flera bakomliggande orsaker. Orsaker till sämre hälsoutfall och mindre läkemedelsanvändning kan vara faktorer förknippade med den livsstil och de livsvillkor som psykisk sjukdom kan innebära. Exempelvis kan det vara svårare att följa ordinationer eller att söka vård vid en somatisk åkomma om också psykisk sjukdom föreligger. En annan faktor kan dock vara hur den somatiska vården omhändertar personer med samsjuklighet i psykisk och somatisk sjukdom. Studiens syfte och genomförande I föreliggande studie har den somatiska vården och sjukligheten vid hjärninfarkt på grund av blodpropp (ischemisk stroke) eller övergående blodbrist i hjärnan på grund av propp (transitorisk ischemisk attack, TIA) och samtidig psykisk sjukdom analyserats för att ytterligare fördjupa kunskaperna om psykiskt sjuka personers situation vid somatisk sjukdom. I diabetesrapporten analyserades hälsoutfall som förtida död och perifer neuropati till följd av diabetes. I denna studie analyseras också en vårdåtgärd som halskärlskirurgi (karotiskirurgi) som skyndsamt inom 2 veckor ska utföras vid stroke eller TIA om tecken på åderförkalkning i halspulsådern föreligger. Till skillnad mot hälsoutfall, som exempelvis skulle kunna förklaras av livsstilsriskfaktorer hos psykiskt sjuka, bör en vårdåtgärd som halskärlskirurgi inte vara avhängigt om patienten har en psykisk sjukdom eller inte. Även läkemedelsanvändning som sekundärprevention efter stroke redovisas i rapporten, liksom dödlighet inom 6 månader efter stroke. I studien, som är baserad på Socialstyrelsens hälsodataregister och dödsorsaksregistret, inkluderades alla patienter som fått sin första stroke eller 8

TIA under 2003-2009. Vissa av dessa patienter hade också tidigare slutenvårdats för psykisk sjukdom. Patienter med missbruk är ofta en utsatt undergrupp till personer med psykiatrisk problematik och är också inkluderade i studien. Patienterna följdes därefter upp genom att beräkna incidensen för halskärlskirurgi och dödlighet under en specifik tidsperiod. Läkemedelsanvändningen undersöktes i grupperna och redovisas som andel patienter som hämtat ut medicin. Under rubriken Metodbeskrivning i slutet av rapporten beskrivs studiens metoder mera ingående. 9

Resultat och diskussion Läkemedelsanvändning Läkemedelbehandling som sekundärprevention minskar risken för återinsjuknande i stroke. Viktigt att behandla är förhöjt blodtryck och förhöjda blodfetter. Dessutom är det viktigt att förebygga blodproppar från hjärtat då förmaksflimmer konstaterats, eftersom detta markant ökar risken för stroke. I Tabell 1 redovisas andel patienter i respektive grupp som hämtat ut läkemedel efter stroke. Tabell 1. Andel (%) patienter som hämtat ut läkemedel inom 6 månader efter stroke indelat i kön och diagnos. Patienter Blodtryckssänkande Blodfettsänkande Blodförtunnande Män Referens 80 61 62 Depression/Ångest 74 50 39 Psykos 70 37 24 Referens 80 61 62 Alkohol 70 45 23 Narkotika 57 51 22 Kvinnor Referens 81 57 57 Depression/Ångest 75 46 31 Psykos 69 38 35 Referens 80 57 57 Alkohol 78 33 10 Narkotika 80 37 65 Referensgrupperna utgörs av patienter som inte har en samtidig psykiatrisk diagnos respektive missbruksdiagnos. Talen i tabellen är åldersstandardiserade, och exkluderar patienter som avlider under uppföljningstiden (6 månader). Datakälla: Läkemedelsregistret (2006-2009), Socialstyrelsen. Andelen patienter med psykisk sjukdom som hämtade ut läkemedel var lägre för nästan samtliga studerade läkemedel. Om detta beror på att läkemedel inte förskrivits inom vården eller på att patienten valt att inte hämta ut läkemedlet av något skäl går inte att svara på i denna studie. Låga siffror för blodförtunnande läkemedel (warfarin) i grupperna med alkoholmissbruk ska förstås i ljuset av att behandlingen med warfarin kan påverkas av alkohol. Det är därför naturligt att dessa patienter läkemedelbehandlas i mindre omfattning med blodförtunnande än övriga. 10

När det gäller blodtryckssänkande läkemedel bland kvinnor i grupperna med missbruk, finns inga skillnader gentemot referensgruppen. Skälet till att mönstret här avviker från det generella mönstret, det vill säga att andelen patienter med psykisk sjukdom som hämtar ut läkemedel är lägre än övriga, är oklart. Även den höga siffran för blodförtunnande läkemedel för kvinnor i narkotikagruppen är avvikande men beror i detta fall med stor sannolikhet på att talet är baserat på få patienter, vilket lämnar utrymme för slumpmässiga variationer. Halskärlskirurgi En orsak till hjärninfarkt kan vara att förkalkning (plack) orsakar en förträngning i halspulsådern. Halskärlskirurgi innebär ett ingrepp i halspulsådern vid förkalkning och bör skyndsamt utföras inom två veckor efter en infarkt i hjärnan i syfte att minska risken för en svårare eller dödlig infarkt. Ingreppet genomförs då förträngning av halspulsådern (karotisstenos) konstaterats med exempelvis ultraljudsundersökning. Förutsättningen för skyndsam halskärlskirurgi är att symtom på hjärninfarkt behandlas akut. Tabell 2 visar sannolikheten att få halskärlskirurgi utfört vid åderförkalkning i halspulsådern. Det framgår av tabellen att patienter med psykisk sjukdom har en lägre sannolikhet att erhålla vårdåtgärden, det vill säga de har så kallade underrisker i statistisk mening. På grund av få patienter finns dock en viss osäkerhet i analysen, särskilt när det gäller grupperna psykos och narkotika där de relativa riskerna inte är statistiskt säkerställda. Statistiskt säkerställda samband erhölls dock när det gäller grupperna depression/ångest och alkoholmissbruk. Kvinnor erhöll halskärlskirurgi i lägre omfattning än män (resultat visas inte). Dock blir antal fall i grupperna för få för att närmare analysera exempelvis interaktionen mellan kön och psykossjukdom i relation till halskärlskirurgi. Tabell 2. Relativa risker för halskärlskirurgi och antal patienter som erhållit ingreppet inom 30 dagar i förhållande till totala antalet patienter i respektive grupp. Patienter IRR (95 % KI) n (total) Psykiatrisk diagnos Referens 1.0 1 767 (138 805) Depression/Ångest 0.5 (0.3 0.9) 12 (2 257) Psykos 0.6 (0.3 1.2) 7 (945) Missbruksdiagnos Referens 1.0 1 774 (140 390) Alkohol 0.5 (0.3 0.8) 11 (1 377) Narkotika 0.4 (0.1 3.1) 1 (240) IRR= incidence rate ratio, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett 95 % KI där ett intervall som inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder och kön, samt för interaktionen mellan psykiatriska diagnoser och missbruksdiagnoser. Datakälla: Patientregistret (2003-2009), Socialstyrelsen. 11

Orsaken till att patienter med psykisk sjukdom inte erhåller halskärlskirurgi i lika stor utsträckning som övriga patienter är oklar. Ett kirurgiskt ingrepp i syfte att förhindra allvarlig eller dödlig stroke borde komma psykiskt sjuka patienter också till gagn, om det inte finns speciella skäl till att avstå från åtgärden. Ett skäl till att avstå från halskärlskirurgi skulle kunna vara att psykiskt sjuka har en lägre motivation till behandling och därför inte vill genomgå ingreppet, eller att de i större omfattning än övriga patienter av vissa medicinska skäl inte bör genomgå ingreppet. Dödlighet Dödlighet efter stroke kan utgöra ett mått på sjukvårdens kvalitet när det gäller akut omhändertagande och efterföljande vård vid sjukhus. I Tabell 2 redovisas relativa risker för död upp till 6 månader efter stroke. Som framgår av tabellen var risken klart förhöjd att dö i grupperna med psykisk sjukdom. Utöver kvalité i omhändertagandet, kan skillnaderna i död mellan psykiskt sjuka och övriga patienter också exempelvis bero på ett sämre allmänt hälsotillstånd vid tillfället för insjuknande i stroke eller mindre sekundärprevention i form av läkemedelsbehandling (som denna studie pekar på). Tabell 3. Relativa risker för död och antal avlidna patienter inom en 6-månaders period efter stroke i förhållande till totala antalet patienter i respektive grupp, exklusive självmord och skadehändelser med oklar avsikt. Patienter IRR (95 % KI) n (total) Psykiatrisk diagnos Referens 1.0 19 120 (140 138) Depression/Ångest 1.4 (1.3 1.5) 417 (2 280) Psykos 1.9 (1.6 2.2) 162 (954) Missbruksdiagnos Referens 1.0 19 500 (141 730) Alkohol 1.8 (1.6 2.1) 172 (1 397) Narkotika 1.7 (1.2 2.5) 27 (245) IRR= incidence rate ratio, KI=konfidensintervall (osäkerheten i analysen skattas med ett 95 % KI där ett intervall som inte inkluderar 1.0 är statistiskt signifikant). Relativa riskerna är justerade för ålder och kön, samt för interaktionen mellan psykiatriska diagnoser och missbruksdiagnoser. Datakälla: Dödsorsaksregistret (2003-2009), Socialstyrelsen. 12

Slutsatser Rapporten visar att psykiskt sjuka patienter, som insjuknar i hjärninfarkt på grund av blodpropp, har sämre förutsättningar än övriga patienter när det gäller hälsoutfall, tillgång till vårdåtgärder och läkemedel. Patienter med psykisk sjukdom hade således en ökad risk för död inom 6 månader efter stroke, de erhöll inte halskärlskirurgi i samma omfattning och hade lägre tillgång till läkemedel som sekundärprevention än övriga patienter. Studien kompletterar Socialstyrelsens tidigare publicerade rapport om diabetes genom att också en vårdåtgärd som halskärlskirurgi studerats. Skillnader i hälsoutfall (som dödlighet eller perifer neuropati vid diabetes) kan bero på att psykiskt sjuka patienter exempelvis har fler riskfaktorer eller kommer senare under vård, men det är svårare att förstå en skillnad i tillgång till halskärlskirurgi mellan patientgrupperna. Ingreppet förutsätter akut omhändertagande och bör skyndsamt utföras inom 2 veckor om förträngning av halspulsådern konstaterats. Utifrån denna utgångspunkt är det anmärkningsvärt att psykiskt sjuka inte erhöll denna vårdåtgärd i samma omfattning som övriga patienter. En möjlig orsak till skillnaden i utförd halskärlskirurgi mellan psykiskt sjuka patienter och övriga skulle dock kunna bero på att patienter med psykisk sjukdom har låg motivation och önskan att genomgå ingreppet. Resultaten i denna studie indikerar att orsakerna till att psykiskt sjuka personer får sämre vård och riskerar att få sämre hälsa än övriga har en mångdimensionell grund. Orsaker kan exempelvis vara att psykiskt sjuka söker vård senare, eller att somatisk sjukdom är svårare att upptäcka vid psykisk sjukdom [6,7]. Därtill kommer riskfaktorer och levnadsvillkor som bidrar till sämre allmän hälsa hos psykiskt sjuka. Dock visar studien att även omhändertagandet inom hälso- och sjukvården kan utgöra en del av förklaringen till skillnader i vård och sjuklighet mellan patienter med eller utan samtidig psykisk sjukdom. Som framgår av studien erhöll inte psykiskt sjuka lika vård (halskärlskirurgi) när de väl hamnade inom vården med en diagnostiserad somatisk sjukdom (hjärninfarkt). Socialstyrelsen ser det som viktigt att återkomma till frågan om det kan finnas särskilda skäl som kan utgöra grund för sådana ojämlikheter i omhändertagandet. Dock, oavsett vad orsakerna är till de skillnader i hälsa och vård som beskrivs i studien, påpekar Socialstyrelsen att det är hälso- och sjukvårdens ansvar att nå gruppen psykisk sjuka med somatisk sjuklighet. Särskilt tydligt blir detta ansvar då psykiskt sjuka väl kommer till vården för behandling av en faktisk sjukdom och trots detta inte erhåller lika vård som övriga patienter. 13

Metodbeskrivning Studiepopulationen, det vill säga förstagångsfall av hjärninfarkt på grund av propp (ischemisk hjärninfarkt) eller en lindrigare hjärninfarkt (transitorisk ischemisk attack, TIA) under perioden 2003-2009, har definierats som personer (40-89 år) som enligt patientregistrets slutenvårdsdel vårdats på sjukhus med hjärninfarkt som huvuddiagnos. Förstagångsfall har skattats med krav på sju år utan föregående hjärninfarktsdiagnos i patientregistrets slutenvårdsdel, det vill säga endast personer som inte haft någon diagnos under de sju föregående åren har ingått i analysen. I föreliggande studie avses med hjärninfarkt även ej specificerad hjärninfarkt och TIA (ICD10: I63, I64, G459; ICD9: 433-436). Baserat på tidigare slutenvårdtillfällen i patientregistret, skapades en undergrupp av de hjärninfarktpatienter som också hade psykisk sjukdom. Personer med minst två slutenvårdstillfällen med psykiatrisk diagnos eller missbruksdiagnos under tio föregående år för infarktinsjuknande identifierades. Därefter klassificerades personerna att ingå i följande grupper: 1) depression/ångest (ICD10: F3, F4, F6; ICD9: 300, 301, 311), 2) psykos (ICD10: F20-F29, F302, F312, F315, F323, F333; ICD9: 295-298), 3) alkohol (ICD10: F10; ICD9: 303), 4) narkotika (ICD10: F11- F16, F19; ICD9: 304, 304G). Vid de tillfällen då en och samma patient hade två olika vårdtillfällen, inom diagnosgrupperna 1-2 eller 3-4 ovan, det vill säga antingen a) ett vårdtillfälle för psykossjukdom och ett för depressionsoch ångestsjukdom eller b) ett för alkohol och ett för narkotika, klassificerades patienten att ingå i psykosgruppen respektive narkotikagruppen. Dessa diagnoser betraktade innebära svårare funktionsnedsättning. Vid de tillfällen en person hade ett ensamt vårdtillfälle för någon av de beskrivna diagnoserna under tioårsperioden före hjärninfarkt och där vårdtillfället översteg minst trettio dagar klassificerades personen att också ingå i relevant diagnosgrupp. Övriga patienter ingick i respektive jämförelsegrupp, det vill säga hjärninfarktpatienter med frånvaro av psykiatrisk diagnos respektive frånvaro av missbruksdiagnos. Studiepopulationen följdes från inskrivningsdatum för hjärninfarkt under perioden 2003-2009 med avseende på: död inom sex månader enligt dödsorsaksregistret, halskärlskirurgi inom en månad enligt patientregistret (operationskoder: PAF20, PAF21, PAK20, PAK21, PAQ20, PAQ21) samt minst ett läkemedelsuttag inom 6 månader enligt läkemedelsregistret av blodtryckssänkande (atc-kod: C02, C03, C07, C08, C09), blodfettsänkande (atc-kod: C10AA, C10BA) och blodtunnande läkemedel (atc-kod: B01AA03, warfarin). I utvärderingen av warfarin ingick patienter som hade hjärninfarkt som huvuddiagnos och förmaksflimmer som bidiagnos enligt patientregistret (ICD10: I48; ICD9: 4273). I beskrivningen av läkemedelsbehandling inom psykosgruppen respektive narkotikagruppen 14

jämfört med referensgrupperna beräknades den andel patienter i studiepopulationen som gjort läkemedelsuttag av de som överlevt 6 månader efter inskrivning (andelarna har åldersstandardiserats). Risktiden i antal dagar från inskrivningsdatum för hjärninfarkt till respektive utfall eller 31 december 2009 beräknades. Analysen utfördes med en regressionsmodell [8] där kvoten mellan gruppernas incidens, antalet patienter som dör respektive opereras per tidsenhet, beräknades. Självmord uteslöts ur letalitetsanalysen (ICD10: X60-X84, Y10-Y34). Modellen ger en skattning av den ökade risken för död respektive halskärlskirurgi mellan de olika grupperna av infarktpatienter med psykisk sjukdom och referensgrupperna (patienter utan psykiatriska diagnoser eller missbruksdiagnoser). Kön och ålder är inkluderade i modellen som förklarande variabler för att justera för skillnader i kön- och åldersfördelning mellan grupperna. Även interaktionen mellan psykiatriska diagnoser och missbruksdiagnoser är inkluderade i modellen för att kontrollera för sådan samsjuklighet. 15

Referenser 1. Öppna jämförelser och utvärdering 2010 Psykiatrisk vård. Socialstyrelsen; 2010 2. Munk Laursen T, Munk-Olsen T, Agerbo E, Gasse C, Bo Mortensen P. Somatic hospital contacts; invasive cardiac procedures, and mortality from heart disease in patients with severe mental disorder. Arch Gen Psychiatry 2009; 66(7):713720. 3. Howard LM, Barley EA, Davies E, Rigg A, Lempp H, Rose D, Taylor D, Thornicroft G. Cancer diagnosis in people with severe mental illness: practical and ethical issues. The Lancet 2010; 11(8):797-804. 4. Sullivan G, Han X, Moore S, Kotrla K. Disparities in hospitalization for diabetes among persons with and without co-occurring mental disorders. Psychiatric Services 2006; 57(8):1126-1131. 5. Somatisk vård och sjuklighet vid samtidig psykisk sjukdom diabetes. Socialstyrelsen; 2011 6. Kallioinen M, Bernhardsson J, Grohp M, Lisspers J, Sundin Ö. Psykisk ohälsa stort problem hos primärvårdens patienter. Läkartidningen 2010; 107(23):1545-1547. 7. Jones S, Howard L, Thornicroft G. Diagnostic overshadowing : worse physical health care for people with mental illness. Acta Psychiatr Scand 2008; 118(3):169-171 8. Frome EL, Checkoway H. Epidemiologic programs for computers and calculators. Use of poisson regression models in estimating incidence rates and ratios. Am J Epidemiol 1985; 121(2):309-323. 16