Annika Ljungh Blodpropp SFAM:s STUDIEBREV
Blodpropp När vi som allmänläkare träffar patienter med misstänkt eller genomgången blodpropp uppstår ofta ett visst virrvarr av frågor och antaganden. Ofta blir det bättre efter en genomgång i en FQ- eller fortbildningsgrupp. Detta studiebrev är avsett för allmänläkare som enskilt eller i grupp vill fräscha upp sina kunskaper, tänka över sina rutiner och diskutera sin handläggning av blodproppspatienter. Författare Annika Ljungh arbetar som distriktsläkare i Ljusdal. Där finns en dygnet-runt-öppen jourmottagning som primärt tar hand om alla patienter. Hon har också arbetat som SBUinformatör i Primärvården Hälsingland. SFAM:s Studiebrev SFAM:s studiebrev är arbetsmaterial för FQ-grupper men vissa brev kan också användas för självstudier. Ett studiebrev ska: Ge tillgång till ett faktaunderlag Föreslå olika sätt att närma sig faktainnehållet Öppna för kritisk reflektion Inspirera gruppdeltagarna till att aktivt väga brevets innehåll mot sina egna erfarenheter Vara okomplicerat och roligt att arbeta med Studiebrev kan beställas från: Helene Swärd SFAM:s kansli Skeppsbron 34 111 30 Stockholm Tel: 08-23 24 05 Fax: 08-20 03 35 E-post: helene.sward@sfam.a.se Hemsida: www.sfam.nu
Blodpropp Studiebrev om blodpropp innehållsförteckning: Inledning Målsättning med studiebrevet Anvisningar till användare Fallbeskrivningar Kommentarer till fallbeskrivningarna Faktadel: 1. SBU-rapportens slutsatser 2. Vanliga symptom 3. Poängbaserat diagnostikstöd 4. Riktlinjer för behandling 5. Waranmottagning 6. Blodproppens ordbok Referenser Inledning När jag som allmänläkare träffar patienter med misstänkt eller genomgången blodpropp uppstår ofta ett visst virrvarr av frågor och antagande. Många faktorer spelar in avseende risker, diagnostik, behandling, säkerhet osv. Man skulle önska sig en handfast och enkel bruksanvisning. Om man söker efter det i SBU-rapporter och SoS nationella riktlinjer är de omfattande och vänder sig till hela sjukvården. Vi allmänläkare måste leta i texten för att hitta det som är relevant för oss. Läkemedelsboken 2003 2004 har ett bra kapitel om venös tromboembolism sid 214. Som alltid är det bäst att ha lokala rutiner utifrån egna förutsättningarna och färska kunskapssammanställningar. Detta studiebrev utgår från de kliniska situationer och frågeställningar som kan vara aktuella för allmänläkaren. Beträffande förekommande termer och förkortningar se Ordbok under Faktadel. Svensk förening för allmänmedicin 2005 1
Målsättning med studiebrevet Efter att ha gått igenom studiebrevet kan man: Ha repeterat sina kunskaper och erfarenheter av blodproppssjukdomen. Ha reflekterat över om man behöver mer struktur i sin diagnostik av VTE. Eventuellt själv handlägga fall av okomplicerad DVT. Ha reflekterat över om Waran-mottagningen är optimal. Konstaterat att diagnostik och behandling av VTE fortfarande är komplex. Anvisningar till användare Studiebrevet kan användas för självstudier eller vid 1 2 FQ-gruppsmöten. Ett möte: Förslag till diskussionsfrågor: Vilka frågor dök upp senaste gångerna ni träffade pat med VTE? Hur tar Du/Ni hand om Waran-patienter? Hur fungerar samarbetet med allm.läk, specialist, röntgen, distriktssköterska angående patient med blodpropp? Vem gör vad? Gå igenom egna fall, om ni vill, använd fallbeskrivningarna, pröva poängbaserad beslutsstöd, ordboken eller Läkemedelsboken. Var de till någon nytta? Två möten: Mellan möte 1 och 2: Dela upp några frågeställningar att ta reda på till nästa gång: Egna fall, vid kontakt med patienter med VTE, vilka frågeställningar uppstod? Hur fungerar vår Waran-mottagning? Finns diagnos, behandlingstid, målområde för INR angivet? Finns patienter med posttrombotiskt syndrom? Problem? Åtgärder? Andra mötet: Gå igenom egna fall, behövs det en bättre struktur och i så fall hur? 2
Blodpropp Fallbeskrivningar Fall 1 43-årig kvinna. Söker akut sedan hon igår känt ömhet i vaden och svullnad av underbenet. Sökte för 1 vka sedan pga nytillkommen svullnad vä knä, i status fann man då lätt hydrops och svullnad i knävecket. Hon fick då elastisk linda och NSAID. Hon berättar hon pga korsbandsskada op vä knä för 6 vkr sedan, haft gips i 4 vkr, mobilisering u.a. Tid väs frisk. tvillingar födda genom IVF, fysiskt aktiv, feströkare. I status: måttlig hydrops, Svullnad i knäveck och distalt därom. Svullnad och ömhet i vaden, lätt värmeökning. Temp 37.6. Är det några ytterliggare frågor du skulle ställa till patienten? Vilka undersökningar, provtagningar skulle du göra på din mottagning? Är misstanken om DVT låg eller medelhög/hög? Om du remitterar pat till rtg vad väljer du? Är det något Du ska tänka på? Om patienten visar sig ha DVT, vilken behandling tror Du är lämplig? Fall 2 72-årig man. Söker akut efter att i 5 dagar fått tilltagande svullnad, rodnad och ömhet hö fot, fotled och upp längs insidan av underbenet. Tagit Alvedon som hjälper lite. Behandlas för prostatacancer sedan 1 år. I övrigt pigg, vital, röker ej. För 3 år sedan svullnad, rodnad vä underarm, utreddes på misstanke underarmstrombos som utföll negativt, behandlades som misstänkt erysipelas, blev bra. Status: Diffus svullnad av foten, fotled och underben, rodnad kring ankel och upp längs medialsidan av underbenet. Öm i vaden. Temp 37.4. Vilka undersökningar, provtagningar skulle du göra på din mottagning? Är misstanken om DVT låg eller medelhög/hög? Om du remitterar pat till rtg vad väljer du? Är det något Du ska tänka på? Om patienten visar sig ha DVT, vilken behandling tror Du är lämplig? 3
Fall 3 92-årig kvinna. Sköterska i särskilt boende ringer. Pat har försämrats sista tiden, ligger mest tills sängs. Sedan igår är hon svullen i ett ben och klagar över smärtor. Du vet sedan tidigare att hon har en förstorad lever och sjunkande Hb. Vad gör du? Fall 4 36-årig kvinna. Hon kommer akut till mottagningen från sitt arbete på ett närliggande servicehus. Under förmiddagen kände hon sig plötsligt dålig och svimfärdig. Hon klagar på andnöd, tryckkänsla i bröstet. Hon är gift, har 3 barn, röker ej, använder p-piller. St: Lätt vilodyspne, andningsfrekvens 26, spänd och orolig. Cor rr 90 sl/min Bltr 110/70 Pulm: u.a. Sat 93. Är det några ytterliggare frågor du skulle ställa till patienten? Vilka undersökningar, provtagningar skulle du göra på din mottagning? Är misstanken om LE låg eller medelhög/hög? Om du remitterar till sjukhus är det något särskilt du ska tänka på? Om patienten visar sig ha LE, vilken behandling tror Du att hon får? Fall 5 Ovanstående kvinna ringer Dig efter några månader. Hon står på Waran. Hon har hört att blodpropp kan vara ärftlig. Hennes 15-åriga dotter vill börja med p-piller och undrar nu om det är riskabelt. Vad gör du? Fall 6 82-årig kvinna. Distriktsköterskan kommer till dig har lite frågor. Patienten ramlade hemma för några dagar sedan och slog i ena höften. Hon har fått ett stort blåmärke, är öm och stel. Hon kan stödja på benet men det gör ont och hon har blivit mer inaktiv och känner sig lite yr. Hon undrar om hon kan få någon medicin? Hon har en medicinlista som bl.a. innehåller Waran som hon fick för 3 år sedan när hon låg på sjukhus med förmaksflimmer och TIA-attack. Hur gör du? Ska hon fortsätta med Waran? Vilken smärtstillande medicin? 4
Blodpropp Fall 7 82-årig man söker på mottagningen då han sista 2 dgr känt sig trött, lite mer andfådd och har rethosta. Han undrar om det kan vara lunginflammation som han hade för ett år sedan. Han är välkänd på mottagningen på grund av tidigare hjärtinfarkter och tendens till hjärtsvikt. Han äter flera hjärtmediciner och ASA. Vid undersökning finner du lätt vilodyspné, puls 80 sl/min Bltr 120/70, dämpning basalt vä lunga och enstaka krepitationer bilat. Vilka undersökningar, provtagningar skulle du göra på din mottagning? Är misstanken om LE låg eller medelhög/hög? Om patienten visar sig ha LE., vilken behandling tror Du att han får? Kommentarer till fallbeskrivningar Kommentar fall 1 Denna kvinna hade ingen känd hereditet för blodpropp, inte haft blodpropp när hon tidigare åt p-piller eller under graviditet. Hon äter inte p-piller/östrogen. Hon hade en tillfällig riskökning pga kirurgi, gips och immobilisering. Vid första besöket misstänkte man Bakercysta, vilket hon ju kan ha. I status har hon inga framträdande tkn på infektion och att ta CRP ändrar ju inte riskbedömningen. Man kan mäta vadomfånget. Jag tyckte att den kliniska bilden talade för måttlig/hög risk och remitterade henne för ultraljud, ev flebografi (vilket är vår lokala rutin fortfarande) av benets vener. Vid flebografi måste man ju ta ställning till riskfaktorer för kontrastmedel (jodallergi, metformin, njurpåverkan) vilket hon inte hade. Hon fick komma på rtg samma dag (annars kunde jag gett henne en dos LMH) och hade en underbenstrombos och fick på sjukhuset Fragmin och Waran i 3 mån. I detta fall kunde Fragmin i 6 vkr varit ett alternativ (tillfällig riskfaktor). Kommentar fall 2 I detta fall har patienten tidigare haft en oklar episod i vä underarm, trombos uteslöts då. Sedan dess har prostatacancer tillkommit och behandling för det. Den kliniska bilden (bl.a. lokal rodnad) är inte typiskt för DVT 5
men pga maligniteten har han en ökad risk. Erysipelas är mer tänkbart, temp kan vara sänkt av Alvedon. CRP ger knappast vägledning, inte heller D-dimer pga ålder och malignitet. Jag remitterade honom för ultraljud underben som utföll negativt. Han fick V-penicillin och blev bra. Kommentar fall 3 Denna kvinna är åldrad, har misstänkt malign leversjukdom och befinner sig kanske i ett terminalt stadium. När jag frågade den geriatriker som sköter våra servicehus (glesbyggd) svarade han: Hon har ju flera riskfaktorer, ålder, misstänkt malignitet och immobiliserang. Jag skulle antingen åkt dit och undersökt henne eller gått på sköterskans beskrivning. Man måste betänka trauma och infektion. Jag skulle beställa ett ultraljud av benet. Även i hennes situation är det motiverat. Om undersökningen dröjer ger jag Fragmin redan idag. Om hon har en underbenstrombos skulle jag välja att ge Fragmin med planerad behandlingstid tre månader. Stämmer det med din uppfattning? Detta är ju en mer etisk än medicinsk fråga, och man ska väl samråda med patient och anhörig. Kanske skulle det räcka med en sannolikhetsdiagnos och ge LMH i 6 vkr 3 mån. Hennes möjliga leversjukdom signalerar ju blödningsrisk och kort överlevnad, möjligen ska man låta henne slippa allt utom lite kompression. Kommentar fall 4 Först gav jag pat syrgas. Att penetrera anamnesen är viktigt: Blodpropp i släkten, svullnad eller ömhet i ben, infektioner hjärtbesvär, tid andnödsattacker, hur insjuknade hon, hållkänsla, hosta, tidigare panikattacker? Samtidigt bad jag sköterskan sätta iv nål, ta temp, Hb, CRP och Ekg. Jag gjorde ett vanligt status, lyssnade efter dämpning eller biljud på lungorna (och glömde inspektera benen för att se om det finns tkn på DVT). Misstanke om LE kvarstod och patienten transporterades till sjukhus med narkossköterska. Om lång transporttid kan man ju utan risk ge LMH på mottagn (något som jag inte hittade den dagen). På sjukhus gjordes spiral-dt. I detta fall visade sig pat ha lungemboli, fick Fragmin och Waran (med planerad behandlingstid 6 mån) insatt. Trombolys bedömdes ej 6
Blodpropp indicerad, då pat inte var i chock. Man gjorde också ultraljud av benen som ej visade DVT. P-piller utsattes. Biokemisk utredning planerades efter Waranbehandling. Kommentar fall 5 I flickans ålder är det ju viktigt och kanske bråttom att hon får ett preventivmedel, en graviditet är ju varken önskvärd eller riskfri. Hon kan ju ha en hereditär trombofili. Jag såg till att prover togs på modern så snart det gick (se Biokemisk utredning). Om modern ej har någon koagulationsrubbning behöver dottern inte utredas. Under tiden kan en barnmorska ge råd om alternativa preventivmedel, exempelvis mini-piller. Kommentar fall 6 Det här är ju en inte helt ovanlig situation. I första hand måste man ju utesluta fraktur i höft el bäcken och se om hon anemi (pga stort hematom i glutealregionen), dessutom ha ett aktuellt INR-värde. Man måste också ta ställning till patientens nytta av Waranbehandling. Den kan betraktas som hög även i detta åldersgrupp om hon inte har uttalad falltendens. Däremot kan hon ju ligga i ett lägre INR-område (1,5 2,2). Om hon ska fortsätta med Waran och behöver smärtstillande är paracetamol i måttlig dos riskfritt. NSAID i låg dos är tänkbar under tät INR-kontroll. Dextropropoxifen, tramadol och kodein är tänkbara men har ju andra biverkningar för äldre. (Se Läkemedelboken och FASS angående interaktioner.) Kommentar till fall 7 Det här är ju en av de svåraste situationerna. Det finns ju mycket som är mer troligt än LE. De flesta av oss skulle väl ta temp, CRP, Ekg, saturation och ev lung-rtg. Allt det skulle kanske hjälpa oss en bit på vägen. I detta fall var pat subfebril, hade lätt förhöjd CRP, vä-sidig pleuravätska. Misstänktes ha en pneumoni, behandlades med antibiotika och skickades hem. Han blev inte bättre utan återkom efter 5 dgr pga ökad andnöd, försämrad saturation, lägre blodtryck och ökad puls. Remiss till sjukhus där han visade sig ha lungemboli. Kanske hade han det redan förra året? 7
Faktadel 1. SBU-rapportens slutsatser Allmänt: Venös tromboembolism (VTE) är vanligt och medför risk för långvarigt lidande och död. Det är viktigt att sjukvårdspersonal känner till symptom och riskfaktorer vid VTE. Om proflylax: VTE går i viss mån att förebygga, dock har en femtedel ingen utlösande orsak. Antikoagulantia med lågmolykulärt heparin (LMH) är bra som profylax vid kirurgi, osäkert vid övriga risktillstånd. Cancerpatienter behöver intensivare insatser. Tidig aktivering efter sängläge och under långvarigt stillasittande är bra. ASA har försumbar effekt. Kompressionsstrumpor har varierande effekt. Det är viktigt att bedöma risk för VTE vid graviditet, p-piller och östrogenbehandling. Nyttan av släktutredning är bristfälligt belagd. Om diagnostisk: Diagnostiken är komplicerad. Strukturerat diagnostikstöd kan vara till hjälp. D-dimer kan bidra till att utesluta VTE vid låg klinisk riskbedömning. Ultraljud av ben och DT-lungor är ofta tillräcklig röntgenundersökning. Om behandling: LMH ger god effekt, är enklare och säkrare än heparin. Om sekundärprofylax: Warfarin är idag enda registrerade medlet, sätts in samtidigt med behandling och är effektivt. Kräver hög kvalitet i behandling och monitorering. Flera års behandling ger ökad blödningsrisk. 2. Vanliga symptom DVT: Ömhet, svullnad, konsistensökning i vaden, pittingödem. LE: Akut dyspné (ibl övergående) 25%, pleurit/hemoptys 60%, akut cor pulmonale 10%. 3. Poängbaserat diagnostikstöd Vid låg klinisk misstanke är förekomsten DVT/LE mindre än 5% Klinisk sannolikhetsbedömning. Exempel på poängbaserade system Akut djup ventrombos (Wells et al. Lancet 1995;345:1326 1350). 8
Blodpropp Cancerbehandling inom 6 månader eller palliation 1 Paralys, pares, gipsbehandling 1 Immobilisering >3 dagar eller kirurgi inom 4 veckor 1 Ömhet/smärta längs de djupa venernas utbredning 1 Vadsvullnad >3 cm jämfört med kontralaterala benet 1 Pitting ödem kraftigare än i kontralaterala benet 1 Ytliga kollateralvener (ej varicer) 1 Alternativ diagnos lika eller mer trolig än trombos -2 Låg sannolikhet < 0 poäng Måttlig sannolikhet 1-2 poäng Hög sannolikhet >3 poäng Akut lungembolism (Wells et al. Am Intern Med 2001;135:98-107) Kliniska symtom och tecken på djup ventrombos 3 Hjärtfrekvens >100/minut 1,5 Immobilisering >3 konsekutiva dagar eller kirurgi inom 4 veckor 1,5 Tidigare diagnostiserad trombos eller lungemboli 1,5 Hemoptys 1 Cancerbehandling inom 6 månader eller palliation 1 Lungembolism lika troligt eller troligare än alternativ diagnos (baserat på sjukhistoria, aktuell ananmes, status, lungröntgen, EKG, blodprovsanalyser) 3 Låg sannolikhet <2 poäng Måttlig sannolikhet 2-6 poäng Hög sannolikhet >6 poäng 4. Riktlinjer för behandling Akutbehandling: Poliklinisk behandling av DVT lika säker som inneliggande i flertalet fall. DVT. Behandlingen kan skötas i primärvården om man känner sig hemmastad med den. I så fall kan man göra upp om lokala riktlinjer. LMH (Fragmin, Innohep, Klexane m.fl.) i fulldos s.c. 5 7 dgr. Obs doser per kg och dygn. Pat ska upplysas om medicinen, interaktioner och blödningsrisk. 9
Distriktssköterskan kan instruera pat att ge sig sprutorna själv samtidigt som hon ger stödstrumpa (kompressionsklass 1) tills benet svullnat av, därefter stödstrumpa. LE. Behandlingen inleds på sjukhus, allm.läk kan ta över Waran-kontroller. Sekundärprofylax efter venös tromboembolism Initiering sker samtidigt som akutbehandlingen. Startdos warfarin 15 mg/dag tills INR > 1,8 ger snabbare inställning men förutsätter daglig PK-kontroll. Vanligare är 10 5 5mg/dag och INR 3:e dagen. Terapeutiskt intervall: INR 2,0 3,0. Första 1 2 månaderna efter insjuknandet bör INR gärna ligga på 2,5 3,0. Behandlingsduration: Tillstånd utan trombofilidefekt Första DVT, distal, tillfällig riskfaktor Första DVT, distal med okänd/permanent riskfaktor eller proximal DVT. Första LE Som ovan men ökad blödningsrisk Första insjuknande, livshotande Första insjuknande, aktiv cancer Andra insjuknandet, kontralateral DVT Andra insjuknandet, ipsilateral DVT eller LE Tredje (eller mer) insjuknandet Trombofilidefekt känd, samråd alltid med koagulat.spec. Antitrombin-brist Homozygoti för trombofilidefekt* Dubbel heterozogi för defekter Livshotande insjuknande med någon defekt. Protein C- eller protein S-brist Kardiolipinantikroppar/Lupusantikoagulans Förhöjd nivå faktor VIII Hyperhomocysteinemi Heterozygoti för faktor V Leiden mutation Heterozygoti för protrombinmutation Rek.behandlingstid 6 veckor 6 mån 3 månader 12 månader Tills cancern är borta Som första DVT 12 månader eller mer Tills vidare Tills vidare 12 månader eller mer Flera år 6 mån eller mer Som utan defekt 10
Blodpropp För jämnare PK-resultat rekommenderas: Ordination med datorstöd eller med nomogram. Jämn fördelning av veckodosen över 7 dagar. För mycket motiverade patienter med lång planerad behandlingstid kan man överväga självtestning och egen ordination. Sekundärprofylax med LMH i stället för warfarin bör övervägas hos: Cancerpatienter (interagerar ej med cytostatika, mindre provtagn, ej problem vid kirurgi) Så kort sekundärprofylax att warfarinbehandlingen knappt hinner bli inställd (t.ex. vid stor tromboflebit eller DVT med tillfällig riskfaktor) Patienter som är svåra att ställa in på warfarin på grund av uttalade svängningar i PK. Patienter under geriatrisk vård. Utsättning av warfarinbehandling: Planerat avslutande av behandling kan göras tvärt. Reversering: INR 4,0 utan blödning. Konakion 1 mg p.o och hoppa över en dos. Allvarlig blödning: Remiss specialist. Vid panerad tandextraktion: Munsköljning med Cyklokapron, bibehåll Waran-dosen (eller se Läkemedelsboken). 5. Waranmottagning det finns vetenskapligt stöd för att specialiserade mottagn och datorstöd bättre lyckas hålla PK-värdet inom målområdet vilket ger lägre risker. Att tänka på: Finns riktlinjer för Waran-behandling för till läkare och sköterskor? Behövs utbildning? Hur får patienter muntlig och skriftlig information om diagnos, behandling, risker, interaktioner och kost? Hur får distr.sköt. information om provtagning, stödstrumpa, ev injektioner? Finns säkra rutiner kring planerad behandlingstid och målvärde för INR? 11
6. Blodproppens ordbok Ak Antikoagulantia (heparin, LWH, antivitamin K-läkemedel som warfarin). AVK Antivitamin K-behandling. Biokemisk utredning Ska övervägas ngr vkr efter avslutad behandling hos personer med VTE under 50 å.å, vid hereditet för VTE eller upprepad VTE. Basutredning: AT-3, Protein C och S, APC-resistens. Övriga prover efter ssk övervägande el i kontakt med koagulationsspec: Faktor Lieden mutation, protromin G20210A-polymorfism, homocystein, lupusantikoagulans, fosfolipantikroppar, Faktor VIII, cardiolipinantikroppar. D-dimer Nedbrytningsprodukt av fibrin. Lågt värde kan användas för att utesluta VTE hos poliklin pat. Metoden är användarkänslig, rek f.n. ej på små laboratorier. Risk falskt positiva svar: Cancer- och multisjuka Gravida Symptom mer än 1 vecka Patienter med antifibrinolytiska medel Pat med medelhög/hög trombosmisstanke Dextran Ett sockerderivat som ges i dropp som trombosprofylax. DT-lungor Datortomografi av lungor, ssk spiraldatortomografi, rek metod pga snabbhet, säkerhet, lätt att avläsa, tillgänglig. DVT Djup ventrombos. 12
Blodpropp Flebografi Rtg med kontrastinjektion i ven på fotryggen. Referensmetod. Hemostas Balansen mellan koagulationsfaktorer och hämmare. Heparin Kroppseget ämne med antikoagulantisk och antinflamatorisk effekt. Kan endast ges som injektion och måste monitoreras. Hereditet En rad ärftliga defekter (familjär trombofili): Antitrombinbrist, Protein C-brist, Protein S-brist, APC-resistens (faktor V Leiden mutation), Protrombin G20210-polymorfism, Hyperhomocysteinemi, Dysfibrinogenemi, förhöjd Faktor VIII, IX eller XI, Fibrinolysdefekt. Ju vanligare en hereditär faktor är ju svagare. Multipla defekter är inte ovanliga och har additativ effekt. Hohmans Tecken. Icke-signifikativt, förekommer i lika hög grad hos pat med el utan DVT. Incidens VTE 150 200, LE 20 60, FLE 10 15/100.000. VTE 40.000 läkarbesök/år. Vanligaste dödsorsaken efter operation och under graviditet. Klinisk diagnostik Inga enskilda symptom eller fynd är tillräckliga att bekräfta eller utesluta VTE. Kan baseras på empiri och/eller poängbaserad diagnostiskstöd som kan uppskatta sannolikhet som låg/medelhög/hög se schema. Koagulation Blodets förmåga att levra sig, stoppa blödning och påbörja reparation. Ett 50-tal substanser deltar, stimulerande eller hämmande. INR Internatianl Normalised Ratio, metod att mäta PK-värdet. 13
LE Lungemboli. LMH Lågmolekylärt heparin ( Low molecular weight heparin ). Bättre upptagning i cirkulation och längre verkan än heparin. Behöver ej monitoreras. Lungscintigrafi Isotopundersökning med radioaktivt spårämne. Ospecifikt. Görs bara på vissa sjukhus och på kontorstid. PK Protrombinkomplex används för att monitorera behandling med warfarin. PTS Posttrombotiskt syndrom. Klaffarna i venerna förstörs, trycket ökar, ödem och bensvullnad med risk för bensår. Drabbar 50% av pat med DVT. Pulmonalisangiografi Kontraströntgen av lungkärl, kräver stor vana, ngt riskfylld. Referensmetod. Riskfaktorer Stigande ålder från 40 åå; fram till 50 åå dominerar kvinnor, i högre ålder män. Inaktivitet, långvarigt sängläge, stillasittande som vid långa flygresor. Kraftig övervikt. Trauma, ssk bäckenfraktur. Kirurgi, ssk ortopedisk, även gynekologisk, allmän bukkirugi och neurokirigi. Koagulationsrubbning förekommer i 30%. Nära anhörig med trobossjukdom. P-piller, östrogenbehandling (riskökning 2 4 ggr) och graviditet, minipiller och hormonspiral verkar riskfria (se Läkemedelboken). Tidigare trobossjukdom, ökad risk föreligger tiotals år efter trombos. Vissa cancerformer. Hereditet se ovan. 14
Blodpropp Trombofili Benägenhet, ärftlig eller förvärvad att utveckla VTE. Tromboflebit Oftast v. Saphenea magna och parva. Vid avsaknad av varicer misstänk VTE. Distal: Hirudoid/Orudis salva, ev stödstrumpa. Proximal: LMH i halverad dos 5 6 dgr. Terapisvikt: Först ultraljud/flebografi, LMH fulldos 5 10 dgr. Trombolys Upplösning av trombos, spontant eller med läkemedel. VTE Venös tromboembolism. Waranmottagning Strukturerat omhändertagande av patienter som behandlas med AVK. Ultraljud Tillgänglig, skonsam, tidskrävande. Jämförbar med flebografi om man visualiserar även underbenets vener. Om sannolikheten är låg och ultraljud negativt kan man utesluta DVT, ev ny undersökning efter 1 vka. Referenser: Blodpropp förebyggande, diagnostik och behandling av venös troboembolism, SBU-rapport 2002 Nr 158 Vol I-III. Socialstyrelsens riktlinjer för förebyggande, diagnostik och behandling av venös tromboembolism (remissversion) artikelnummer 2003 102-3. Kommer 2004. Läkemedelsboken 2003/2004, Apoteket AB 2003. Februari 2004-02-10 Annika Ljungh 15
Anteckningar 16