Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 16628 su/adm 2014-11-25 5 Innehållsansvarig: Karin Wiberger, Medicinsk sekreterar, Rättspsykiatrisk rehabenhet 7 (karwi25) Godkänd av: Alessio Degl'innocenti, Verksamhetschef, Verksamhetsledning och stab (alede2) Denna rutin gäller för: Verksamhet Rättspsykiatri Syfte Att användning av e-arkiv sker på ett korrekt och säkert sätt. Ansvar Gäller för all personal på Rättspsykiatri, Område 2, SU. Ansvar för spridning och implementering har VEC/EC. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar/lagar. Arbetsbeskrivning E-arkiv är ett digitalt dataprogram som används för att läsa patientens komplementjournal. Det är också ett arkivsystem som används för att lagra digitaliserade komplementjournaler inom sjukvården i Västra Götalandsregionen. Det finns tre syften med e-arkiv: Utveckla ett SU-gemensamt digitalt arkiv. Att göra det möjligt att läsa komplementjournalen digitalt via datorn. Ge ökad tillgänglighet, bättre service samt en effektivare och säkrare hantering av sjukhusets journaler. Det innebär att alla nya dokument daterade från införandedatum (2008-11-03) skannas till e-arkivsystemet och återsökts via en egen kategoriseringslista som är byggd utifrån en SUgemensam mall (SU-gemensam kategoriseringsordning). Alla befintliga pappersjournaler flyttas till Regionarkivet i Vänersborg för långtidsförvaring och vid behov skannas de gamla journalerna in i e-arkiv efter beställning om patientsäkerheten kräver det. Systemet nås via Melior, Externa program. Inga nya dokument daterade från införandedatum av e-arkiv får sorteras in i den befintliga pappersjournalen. Inskannade dokument i e-arkiv räknas som originalhandling medan alla utdragna pappersdokument från e-arkiv som kopia och skall destrueras efter användning. Material som idag signeras på verksamheten ska vara signerat när det levereras för skanning. Arkiv och informationsstruktur har inget ansvar att kontrollera att materialet är signerat. Inga utdragna kopior, med undantag från vårdplanen, från digitala sjukhussystem ska skannas. Inte heller arbetsmaterial eller handlingar som SU i samråd med arkivmyndighet bestämt ska gallras (se dokumenthanteringsplan för VGR) Inskannat material kvalitetskontrolleras och destrueras av Arkiv och informationsstruktur och Regionarkivet fem dagar efter skanning. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 11)
Allmänt Originalhandling LPT/LRV Inskannade dokument i e-arkiv räknas som originalhandling och alla utdragna pappersdokument från e-arkiv som kopia som destrueras efter användning. 1. Vårdintyg i original för patienter med pågående tvångsvård förvaras på verksamheten i pärm på respektive enhet där patienten vårdas. Sorteringsordning efter personnummer; dag, månad, år. 2. Kopia av vårdintyget skickas till Arkiv och informationsstruktur för skanning efter utfärdandedatum så att det blir sökbart i journalen och tillgängligt vid vård av patienten. 3. Efter avslutad tvångsvård sätts vårdintyget i original in i pärm för avslutad vård på verksamheten. Pärmen finns på akutenheten och är gemensam för hela verksamheten. Sorteringsordning efter datum för avslutad vård. Flyttas patienten till annan vårdinrättning på gällande vårdintyg ska detta följa med i original. 4. Fylld pärm med avslutade vårdintyg i original skickas till Arkiv och informationsstruktur för vidare befordran till Regionarkivet och bevarande i pappersform. Pärmen ska vara tydligt märkt med verksamhet och avslutandedatum från ååååmmdd till ååååmmdd. 5. Vårdintyg som sitter i den befintliga pappersjournalen och som levereras till Regionarkivet i Vänersborg kommer att skannas tillsammans med denna vid beställning. Vårdintyget i original plockas därefter ut och sparas i original på Regionarkivet. Observera att detta gäller även för pågående vård. LRV 7, RPU och brottmålsdom kopieras. Kopian skickas för skanning. Datum = inskrivningsdatum. Original sparas i arbetspärm hos sekreterare på enheten. När tvångsvården upphör destrueras originalen. Flyttas patienten till annan vårdinrättning på gällande rättspsykiatrisk vård ska originalen följa med. Obs! Domar från förvaltningsrätten och kammarrätten skannas inte se gallringslista (bilaga 1). Vårdplan som bifogas ansökan till förvaltningsrätten skannas in under kategori 3, med samma datum som ansökan har samt märks med skannas. Sakkunnig Kvalitetskontroll och destruktion Skanning samt förvaring av pappersjournal Om sakkunnig begär den gamla pappersjournalen måste den beställas för inskanning. Obs! Sakkunnig måste beställa detta innan besöket. De av Arkiv och informationsstruktur och Regionarkivet i e-arkiv inskannade dokumenten destrueras efter fem arbetsdagar. Samtliga nya dokument från och med 2008-11-03 skannas, skanning sker på Arkiv och informationsstruktur. Alla verksamhetens pappersjournaler förvaras hos Regionarkivet i Vänersborg. Vid behov, ej rutinmässigt utan då patientsäkerheten kräver det, får man beställa inskanning av Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 11)
pappersjournalen. Kategorier Signering Tillkommande papper till pappersjournal Dokument som inte skall skannas Var god läs för verksamhet Rättspsykiatri skapad kategoriseringslista (bilaga 2). Alla dokument signeras av ansvarig läkare före skanning. Kontroll att dokumenten är signerade skall ske av respektive sekreterare, detta görs inte på arkivet. Dokument daterade innan införandedatum (2008-11-03) ska inte kategoriseras och streck-kodas. Dessa dokument räknas som tillkommande papper och ska hanteras enligt särskild rutin, se särskild rutin för tillkommande papper daterade innan 2008-11-03 (bilaga 3). Se gallringslista (bilaga 1). Utöver den se nedan. Destruktion: Kopia inom SU Arbetsmaterial Handling som ska gallras enligt dokumenthanteringsplanen för Västra Götalandsregionen. Bortsortering av Arkiv och informationsstruktur: Baksida med förtryckta anvisningar Tom baksida på temperatur- och läkemedelslista Brev Remisser till andra enheter Intyg Brev som skrivs i Word eller PDF. Kopia skickas för skanning. Remisser som skrivs i Word eller PDF. Kopia skickas för skanning. Intyg som skrivs i Word eller PDF. Kopia skickas för skanning. Inskanningsdatum Typ av dokument Sök på VI = Utfärdandedatum RPU, 7-intyg, brottmålsdom = Inskrivningsdatum LRV (övriga dokument som skannas i flik 1) = Utfärdandedatum Brev och intyg = Utfärdandedatum Utgående remiss = Händelsedatum (när beslut om remiss fattades) Övriga dokument, ej med ovan = Utfärdandedatum Röntgensvar = Undersökningsdag EKG = Undersökningsdag Laboratoriesvar = Provtagningsdag Inkomna brev, remisser = Ankomstdatum Inkomna journalkopior = Ankomstdatum Begäran om journalhandling = Utförandedatum (dag då ärendet handläggs) Övriga inkomna dokument = Ankomstdatum Preparering Otydliga dokument Var god läs Projektets styrande rutindokument finns hos varje sekreterare och på e-arkivs hemsida. Rättspsykiatri har skyldighet att skicka tydliga dokument. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 11)
Lathundar Pappersdokument utdragna från e-arkiv Transport till Arkiv och informationsstruktur Sökning efter journal Sökning i e-arkiv Lathundar för e-arkiv finns e-arkivs hemsida. Dessa lathundar gäller också som rutindokument. Det är var och ens ansvar att destruera dessa papper, de får ej skannas in i e-arkiv igen. Sekreterarna ansvarar för kategorisering och leverans till Arkiv och informationsstruktur Östra. Dokumenten förvaras i märkta lådor i Hus 1. Dokument som är lagda här får absolut ej röras eller flyttas! Varje tisdag och torsdag morgon skickas dokumenten för skanning med internposten. Utsedda sekreterare ansvarar för att detta blir gjort. Adress är Arkiv och Informationsstruktur, Skanning, Östra sjukhuset. Kuvertet skall vara märkt med avsändare. När man skall söka i e-arkiv gå alltid via Melior, öppna journalmapp, Externa program, Journal e-arkiv. De nya dokumenten, dokument daterade 2008-11-03 och framåt i tiden, ligger i kategorierna 1-9 i e-arkiv. Dokument daterade innan 2008-11-03 ligger i kategori 10 eller 11 i e-arkiv, förutsatt att befintlig pappersjournal har beställts för skanning. För mer information, se lathund E-arkiv på e-arkivets gemensamma hemsida. Journalbeställning Återsökning inför journalbeställning Innan journalbeställning görs är det viktigt att kontrollera så att inte journalen redan är skannad. Sökning av journal måste göras på tre ställen: Elvis, e-arkiv samt Melior. Om det ligger ett dokument i kategori 10 på verksamhet Rättspsykiatri i e-arkiv så är den befintliga pappersjournalen redan inskannad och någon beställning behöver inte göras. Om det inte ligger något dokument i kategori 10 eller 11 på verksamhet Rättspsykiatri i e-arkiv, kontrollera i Elvis om patienten varit på besök inom Rättspsykiatrin innan 2008-11-03. Har patienten varit på besök innan det datumet kan man anta att det finns en befintlig pappersjournal som kan beställas för skanning från Regionarkivet. Patient som varken har något inskannat på kategori 10/11 eller några besök innan 2008-11-03 har troligen ingen befintlig pappersjournal och beställning bör inte göras. Akut journalbeställning under kontorstid Vid akut beställning av pappersjournal under kontorstid kl 7:30 16:00 sker detta till Arkiv och informationsstruktur tfn 031-343 91 00. Uppge journalkod RPV samt önskade dokument. Dokumentationen blir återsökningsbar i e-arkiv inom en timme. Journalen blir skannad antingen i sin helhet i kategori 10 eller del av journal i kategori 11 beroende på journalens tjocklek. I efterhand raderas kategori 11 och journalen skannas i kategori 10. Respektive sekreterare ansvarar för Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 11)
journalbeställningen. Akut journalbeställning utanför kontorstid Planerade beställningar Vid akut beställning av pappersjournal utanför kontorstid ska ansvarig sjuksköterska ringa Regionarkivet via larmcentral (tfn 040-660 87 00). Uppger kod/avtalsnummer MOJM3910 för operatör på larmcentralen. Denne kopplar dig till anställd personal på regionarkivet. Uppge journalkod RPV samt önskade dokument. Dokumentationen blir återsökningsbar i e-arkiv inom två timmar. De efterfrågade dokumenten skannas alltid i kategori 11. I efterhand raderas kategori 11 och journalen skannas i sin helhet i kategori 10. Övriga beställningar (öppen- och slutenvård/ej akuta) ska skickas via fax till Arkiv och informationsstruktur fax nr 031-41 27 35 eller 031-25 51 63. Använd beställningsblankett PLANERAD VÅRD/EJ AKUT Beställning av befintlig journalhandling. Finns på RPV:s hemsida. Respektive sekreterare ansvarar för journalbeställningen. Beställning av befintlig pappersjournal görs endast då patientsäkerheten kräver detta. Slutenvård & öppenvård Patient tidigare vårdad RPV nu ny patient på RPÖV (från t ex Karsudden) Remisser Samtliga nya dokument patchas (streckkodas)/kategoriseras av respektive sekreterare. Viktigt att dokumenten lämnas snarast för patchning. Inför besöket skall sekreteraren på RPÖV beställa inskanning av den gamla journalen i e-arkiv. När remiss ankommit registrerar sekreteraren ett vårdtillfälle i Melior. Datum = remissens ankomstdatum. Remissen kopieras och kopian läggs för handläggning och åtgärd och den destrueras när patienten varit på besök/annan åtgärd. Dokumentet skall vara stämplat som Kopia. Originalremiss tillsammans med eventuella bilagor lämnas till sekreteraren för patchning/kategorisering och vidarebefordran för skanning till Arkiv och informationsstruktur. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 11)
Avvikelseanmälan På blanketten Avvikelseanmälan e-arkiv (finns på e-arkiv hemsida) rapporteras följande avvikelse: Personnumret överensstämmer inte med e-arkivdokumentet Patienten har skyddad identitet i Elvis och Melior men inte i e-arkiv Dokument har fått fel index för vårdtillfälle, journalkod, verksamhet eller kategori Bildkvalité på skannad journal är inte tillräcklig god Dokument ska raderas Blanketten kan fyllas i, skrivas ut och skickas med internpost till Arkiv och informationsstruktur, support e-arkiv, Östra sjukhuset. Blanketten kan även fyllas i digitalt och skickas direkt (om det finns en skrivarkoppling till e-arkiv support). Övriga avvikelser rapporteras i MedControl. Den som upptäcker felet skall anmäla. Felskannat dokument på fel patient skall omedelbart rapporteras till arkivet för åtgärd. Dokument skannat på fel patient får inte ligga kvar i annans patientjournal. Tillfälliga personnummer och rättning av personnummer Strecket Forskning I de fall då patienten har ett tillfälligt personnummer skall detta användas i e-arkiv. Sökning på patienter med tillfälliga personnummer görs som tidigare. Rättning av personnummer görs på blankett Rättning av personnummer i sjukhusgemensamma system skickas till systemsamordnaren för Elvis som i sin tur skickar en kopia till personnummeransvarig vid Arkiv och informationsstruktur. Personnummeransvarig och Arkiv och informationsstrukturs systemadministratör gör rättelsen i e-arkiv och skannar in blanketten i kategori 9. Programmet är kopplat till Västfolket. De personer som har ansvar för patchning/kategorisering (sekreterarna) kommer att ha tillgång till detta program. Se även lathund för Strecket på e-arkivets hemsida. Det kliniska forskningsmaterialet består av befintliga pappersjournaler. Dessa förvaras på Regionarkivet. Studiematerial omfattas inte av e-arkiv utan arkiveras på SU av vederbörande forskare. Vid forskning finns två möjligheter: 1. Beställ befintlig pappersjournal för skanning. Ta kontakt med forskningsansvarig på Arkiv och informationsstruktur vid beställning. Arkiv och informationsstruktur kontaktar Regionarkivet som i sin tur skannar in befintlig pappersjournal i kategori 10. 2. Forska på plats på Regionarkivet. Kontakta forskningsansvarig på Arkiv och informationsstruktur för tidsbokning. Alla forskare oavsett profession och verksamhetstillhörighet söker forskningstillstånd hos vederbörande verksamhetschef på blankett Intyg/förbindelse som kan rekvireras hos forskningsansvarig på Arkiv och informationsstruktur Östra, tfn 031-343 48 48 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 11)
Uppföljning och utvärdering Verksamhetschef ansvarar för uppföljning av innehållet i riktlinjen. Relaterad information Styrande dokument, information om projektet och viktiga blanketter finns att hitta på projekt e-arkivs hemsida, exempelvis rutindokument, lathundar, beslut m.m. Kontaktuppgifter Användarproblem Handledare e-arkiv Systemadministratör, Arkiv och informationsstruktur Behörighetsfrågor bl a Kontakta alltid handledare för e-arkiv. Karin Wiberger, tfn 031-343 79 71 Tfn 031-343 50 77 Vid behörighetsfrågor, programinstallationer, övrig teknisk support var god ring Helpdesk 010-473 71 00. Bilagor Bilaga 1 Gallringslista för Rättspsykiatri Bilaga 2 Kategoriseringslista för Rättspsykiatri Bilaga 3 Särskild rutin för tillkommande papper daterade innan 2008-11-03 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 11)
Bilaga 1 Gallringslista för Rättspsykiatri Följande dokument används som arbetsmaterial tills patienten flyttas från RPAV (domen vunnit laga kraft) då de gallras Skärmdumpar från häktet Registerblad grunduppgifter RPU-ärende Arrestantblad Underrättelse från tingsrätt (meddelande om häktning) Beslut besöksförbud Begäran om delgivning Bevis/anmälan från domstol Framställan (Åklagar myndigheten) Protokoll över frihetsberövande Avvisitering Restriktioner för häktade Protokoll över hämtning till förhör Följande dokument skannas ej utan gallras Beslutsöversikt LPT/LRV från annan verksamhet (efter att uppgifterna är inskrivna i vår beslutsöversikt) Checklista för suicidriskbedömning BVC (Bröset Violence Checklist Underställning/ordförandebeslut (SDN) om barn (6 LVU) RPU-sammanfattning avd använda/förvara som arbetsmaterial Frigångslista Sätts i pärm hos sekreterarna och gallras när patienten blir definitivt utskriven/flyttar till annan vårdinrättning Förvaltningsrättsdom Kammarrättsdom Personefterlysning Om dokument används som arbetsmaterial skall det förvaras hos den som skapat dokumentet/använder det tills det ej behövs längre/patienten blir definitivt utskriven/går från RPV till annan vårdinrättning. Då destrueras det av den som förvarat dokumentet. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 11)
Bilaga 2 Kategoriseringslista för Rättspsykiatri Ktg 1 Journalöversikt Dödsbevis/dödsorsaksintyg LPT/LRV Vårdintyg (vid behov dela till A4-format) Beslut från tingsrätt Anvisningar angående gripen/anhållen/häktad (restriktioner) RPU Brottmålsdom Medgivande enligt 7 lagen om rättspsykiatrisk vård Laga kraftbevis Anmälan till Rikspolisstyrelsen Anmälan om stödperson Anmälan enligt vapenlagen Underrättelse om beslut enligt 8 LRV (mobiltelefon och försändelser) Underrättelse om beslut om fastspänning med bälte eller avskiljande Ansökan/anmälan/yttranden till förvaltningsrätten/kammarrätten Individrapport Ktg 2 Remisser, inkommande, utgående och svar Remisser, inkommande, utgående och svar (ej klinfys- & röntgenremisser) Uppdrag för köpt vård Ansökan om förskrivning av hjälpmedel/anpassning (arb.ter.) Ktg 3 Verksamhetsspecifikt Samordnad vårdplan Kallelse till samordnad vårdplanering och utskrivningsmeddelande Vårdplan (då denna bifogats anmälan till förvaltningsrätten) Psykiatriskt bedömningsunderlag God man/förvaltare ansökan om ASI Läkarintyg Social utredning för ansökan om god man/förvaltare för NN Ansökan om/anmälan om behov av god man enligt Föräldrabalken 11:4 Domslut/beslut/protokoll från tingsrätten Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 11)
Ktg 4 Laboratorie- och odlingsvärden Laboratorielista Odling Virologi Bakteriologi Ktg 5 PAD Cytologi Ktg 6 Klin Fys Klinfysremiss och svar EKG EEG Obs kurvan till färgskanning Ktg 7 Röntgen Röntgenremiss och svar Ktg 8 Anestesi Tempkurvor Läkemedelslistor Apodos Överlåtande av ansvar för läkemedelshantering till sjuksköterska inom kommunal hälso- och sjukvård Licensmotivering (oregistrerat läkemedel) Uppgift om biverkan, Läkemedelsverket Ktg 9 Ktg 10 Övrigt Journalkopior (ej från Melior/SU) Journalrekvisition Patienttillhörigheter Interimsjournal Kopior från boende (aktivitetsschema, sammanfattningar etc) Tandvårdskort ansökan om/kopia av Kopior på intyg och brev Färdhandling för transporterad (Kriminalvården, RMV) Ansökan ur fonder Inkomna brev Smittskyddsanmälan Intyg till Försäkringskassan Äldre journal i sin helhet Regionarkivet inskannar Ktg 11 Del av äldre journal/temporärt skannad Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 11)
Bilaga 3 Särskild rutin för tillkommande papper daterade innan 2008-11-03 Tillkommande papper till pappersjournal Dokument daterade innan införandedatum (2008-11-03) ska inte kategoriseras och streck-kodas av sekreteraren. Dessa dokument räknas som tillkommande papper och ska hanteras enligt särskild rutin. För ytterligare information var god kontakta ansvarig systemadministratör. Kontrollera först om patienten har något inskannat i kategori 10 i e-arkiv på verksamhet Rättspsykiatri. Om så är fallet så är journalen redan inskannad och det tillkommande papperet ska då skannas in i denna. Lägg papperet i en plastficka som märks med följebrev Tillkommande papper (skriv ut från e-arkivets hemsida). Kryssa i alternativet Tillkommande papper som ska skannas i kategori 10 på följesedeln samt lämna information om journalkod och verksamhetskod (RPV/RPS). Om patienten inte har något inskannat i kategori 10 i e-arkiv på verksamhet Rättspsykiatri, kontrollera om patienten varit på besök här innan 2008-11-03 (se Elvis). Om så är fallet kan man anta att patienten har en pappersjournal på Regionarkivet där dokumentet ska sorteras in. Lägg därför papperet i en plastficka som märks med följebrev Tillkommande papper (skriv ut från e-arkivets hemsida). Kryssa för alternativet Tillkommande papper som ska sorteras in i befintlig pappersjournal som förvaras på Regionarkivet på följesedeln samt lämna information om vilken journalkod och verksamhetskod papperet tillhör (RPV/RPS). Om patienten inte har något inskannat i kategori 10 i e-arkiv på verksamhet Rättspsykiatri och patienten har heller aldrig varit på besök här innan 2008-11-03 (se Elvis) kan man anta att det inte finns någon pappersjournal på Regionarkivet. Det tillkommande papperet måste därför skannas in i kategori 10. Lägg papperet i en plastficka som märks med följebrev Tillkommande papper (skriv ut från e-arkivets hemsida). Kryssa i alternativet Tillkommande papper som ska skannas i kategori 10 på följesedeln samt lämna information om vilken journalkod och verksamhetskod papperet tillhör (RPV/RPS). De båda plastfickorna ska skickas med internpost till Arkiv och informationsstruktur. Arkiv och informationsstruktur och Regionarkivet ser till att dokumenten hanteras på rätt sätt - skannas i kategori 10 eller sorteras in i befintlig pappersjournal. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 11)