En studie om hälsa och livsvillkor. Tobaksbruk Rapport 1999:3

Liv och hälsa i Norrland En studie om hälsa och livsvillkor Tobaksbruk Rapport 1999:3 1

Om du behöver mer information För innehållet i denna rapport svarar GÖRAN BOËTHIUS Jämtlands läns landsting Tobaksenheten, Östersunds sjukhus 831 83 Östersund Telefon: 063-14 34 32 Telefax: 063-15 45 46 E-post: goran.boethius@jll.se INGVOR BJUGÅRD Landstinget Västernorrland Hälsopolitiska avdelningen 871 85 Härnösand Telefon: 0611-800 67 Telefax: 0611-800 26 E-post: ingvor.bjugard@lvn.se HARALD SEGERSTEDT Norrbottens läns landsting Hälso- och sjukvårdsavdelningen 971 89 Luleå Telefon: 0920-712 15 Telefax: 0920-712 20 E-post: harald.segerstedt@nll.se MARIA NILSSON Västerbottens läns landsting Landstingskontoret 901 89 Umeå Telefon: 090-785 71 94 Telefax: 090-77 34 66 E-post: maria.nilsson.lt@vll.se För befolkningsstudien LIV OCH HÄLSA I NORRLAND svarar Bo Stencrantz Jämtlands läns landsting Enheten för Samhällsmedicin och Folkhälsa Box 602, 832 23 Frösön Tel: 063-147556 Fax: 063-147530 E-post: bo.stencrantz@jll.se Hemsida: http://www.jll.se Göran Carlsson Landstinget Västernorrland Hälsopolitiska avdelningen 871 85 Härnösand Tel: 0611-80070 Fax: 0611-80026 E-post: goran.carlsson@lvn.se Hemsida: http://www.lvn.se Lars Holmgren Norrbottens läns landsting Hälso- och sjukvårdsavdelningen 971 89 Luleå Tel: 0920-71214 Fax: 0920-71220 E-post: lars.holmgren@nll.se Hemsida: http://www.nll.se Karl-Eric Karlsson Västerbottens läns landsting Landstingskontoret 901 89 Umeå Tel: 090-7857187 Fax: 090-773466 E-post: karleric.karlsson.lt@vll.se Hemsida: http://www.vll.se Epidemiologiska enheten Birgitta Malker Sundsvalls sjukhus 851 86 Sundsvall Tel: 060-182536 Fax: 060-182545 E-post: birgitta.malker@lvn.se Hemsida: http://www.lvn.se LIV OCH HÄLSA I NORRLAND ISSN: 1403-9397 2

Innehåll Sammanfattning 4 Bakgrund 5 Resultat 7 En majoritet av befolkningen har aldrig rökt - eller har slutet 7 Rökare, snusare och tobaksanvändare 7 Hur tobaksbruket började... 8... och fortsatte 9 Många vill sluta röka eller snusa - och behöver stöd 9 De som slutat - hur gjorde de? 10 Många - även rökare - besväras av tobaksrök 11 Föräldrars rökvanor inverkar på barns hälsotillstånd 11 Tobaksbruk och hälsotillstånd 11 Tobaksbruk och livsstil 12 Tobaksbruk, utbildningsnivå och ekonomiska situation 13 Tobaksbruk och livskvalitet 13 Skattning av olika hälsoproblem 13 Diskussion 14 Metodologiska aspekter 14 Jämförelse med riket 14 Jämförelser med tidigare mätningar i länen 14 Slutsatser och konsekvenser 16 Utvecklingen är påverkbar - påverka utvecklingen 16 Öka avvänjningsstödet 16 Restriktiv hållning mot snusningen 16 Skydda omgivningen mot tobaksrök 17 Minska rekryteringen av nya rökare och snusare 18 Referenser 19 Bilagor Bilaga 1 Tobaksfrågor ur enkäten Liv och hälsa i Norrland 20 Bilaga 2 Tabeller 21 3

Sammanfattning I de fyra nordligaste länen gjordes hösten 1997 en befolkningsundersökning, Liv och Hälsa i Norrland, avseende hälsa och allmänna livsvillkor. Drygt 24.000 enkäter sändes ut per post och svarsfrekvensen var 65 procent. Denna rapport sammanfattar tidigare och aktuella tobaksvanor, rökares och snusares önskan att sluta, behov av stöd i samband med detta samt befolkningens upplevelse av störningar av tobaksrök i olika miljöer. Då olikheterna mellan länen var små koncentreras denna sammanställningen på skillnader mellan kön och åldersgrupper. Elva procent av männen och 16 procent av kvinnorna i regionen uppgav att de rökte dagligen. Särskilt i yngsta åldersgruppen var feströkning betydande, 33 respektive 27 procent. Tjugosex procent av männen och sex procent av kvinnorna snusade dagligen. Återigen fanns i yngsta åldersgruppen i båda könen en stor grupp festsnusare, nio respektive åtta procent. Den sammanlagda, mer eller mindre regelbundna, exponeringen för nikotin, en av våra mest beroendeskapande droger, var betydande: 41 procent bland män och 30 procent bland kvinnor, med dominans i yngsta åldersgruppen, 52 respektive 45 procent. Bland de yngsta männen hade två av fem använt både cigaretter och snus. De som debuterat som snusare rökte vid enkättillfället i större utsträckning än de som debuterat som cigarettrökare. Hälften av manliga och tre fjärdedelar av kvinnliga rökare uppgav sig vilja sluta röka. Den andel av dessa som ville ha stöd motsvarade, enligt undersökningen, drygt 30.000 rökare i regionen. Även hälften av snusarna angav att de ville sluta och med motsvarande skattning utifrån enkätsvaret skulle drygt 10.000 snusare vara i behov av stöd. Undersökningen visade vidare att hälften av de tillfrågade någon gång kände sig besvärade av tobaksrök, mest uttalat på näringsställen (96 procent) men även i hemmet (18 procent). Ett försök till karakteriseringen av olika tobaksbrukargrupper gjordes också. Dagligrökare skattade sitt hälsotillstånd som sämre än övriga grupper, motionerade mindre och åt mindre frukt och grönsaker. Deras utbildningnivå var genomsnittligt lägre, ekonomin sämre och de tenderade på en rad delfrågor att uppge en sämre livskvalitetet än övriga grupper. Dagligrökarna uppfattade heller inte rökning, alkohol eller luftföroreningar som lika stora hälsoproblem som övriga grupper gjorde. Resultaten i denna rapport bör, med hänsyn till svarsfrekvensen, tolkas med försiktighet. Trots detta, och trots att norrlandslänens cigarettkonsumtion låg under riksgenomsnittet och är i minskande, så utgör enkätresultaten en uppmaning till fortsatt och intensifierat arbete i våra län för att minska tobaksbruket, ett av våra största folkhälsoproblem. På kort sikt är det viktigast att uppmuntra och stödja så många som möjligt i processen att komma ur sitt nikotinberoende. Samtidigt måste ett brett hälsofrämjande och förebyggande arbete, i samverkan mellan olika samhällssektorer, stimuleras för att allt fler barn och ungdomar på längre sikt ska förbli tobaksfria och för att säkra allas rätt till en rökfri miljö. 4

Bakgrund I de fyra nordligaste länen gjordes hösten 1997 en gemensam befolkningsundersökning, Liv och Hälsa i Norrland, avseende hälsa och allmänna livsvillkor. Olika enkätformulär utformades till åldersgrupperna 18-24 år, 25-64 år och 65 år och äldre. Drygt 24.000 enkäter sändes ut per post och svarsfrekvensen var i genomsnitt 65 procent, högre hos medelålders kvinnor och lägre hos de yngsta männen. Metodologiska och tekniska aspekter har belysts i en särskild rapport (1). Effekterna av tobaksbruk är omfattande och utgör i dag ett av de största - och åtgärdbara - folkhälsoproblemen. I Sverige dör varje år omkring 7.000 personer i förtid av sitt tobaksbruk, ofta efter lång tids sjukdom och nedsatt livskvalitet. Det är därför en självklarhet att frågor om tobaksvanor ska finnas med i befolkningsenkäter. Resultaten är viktiga som underlag till hälsopolitiska beslut och åtgärder samt för att följa effekterna av dessa åtgärder. Den första svenska undersökningen av rökvanor gjordes 1946. Då rökte 50 procent av männen och nio procent av kvinnorna. Sedan början på 1970-talet har andelen rökande män kontinuerligt minskat och är nu 17 procent. Kvinnornas rökvanor kulminerade kring 32 procent i slutet av 1970-talet för att sedan sjunka, om än i långsammare takt än hos männen, till i dag 22 procent. I slutet av 1970-talet formulerade Världshälsoorganisationen (WHO) en vision som väckt engagemang för samhällsutvecklingen i hela världen Hälsa för alla år 2000. År 1998 antog WHO:s Europaregion en ny hälsopolitisk strategi med 21 mål - Hälsa 21. Policyn har två huvudsyften att främja och skydda människors hälsa under hela livet och att minska förekomsten av de vanligaste sjukdomarna och personskadorna samt att lindra det lidande de orsakar. Mål 12 i Hälsa 21 handlar om att minska skador av alkolhol, narkotika och tobak. Till år 2015 ska skadeverkningar från beroendeframkallande substanser som t.ex tobak ha minskat påtagligt i alla länder. Mätbara mål är att andelen rökfria i alla länder ska vara minst 80 procent av dem som är över 18 år och nära 100 procent bland dem som är under 18 år (2). Också på EU-nivå börjar arbetet i tobaksfrågan att tas på allvar. Inriktningen är att skapa gemensamma regler för medlemsländerna beträffande bl.a. marknadsföring, beskattning och innehållsdeklaration av tobaksprodukter. Folkhälsoinstitutet har i sitt underlag till Nationell handlingsplan mot tobak förutom inriktningen att minska rökningen också satt upp mål för en avplanande snusförbrukning och att minska utsattheten för miljötobaksrök. Förslaget ger exempel på olika strategier och insatser som behövs för att få en samordnad handlingsplan mot tobak (3). 5

De fyra Norrlandslandstingen har i sina respektive län inom folkhälsoarbetet på olika sätt gett uttryck för att tobaksbruk är en levnadsvana som ska ges särskild uppmärksamhet. Så har t.ex. Landstinget Västernorrland 1988, som första landsting i Sverige, infört Rökfritt landsting. Ett motiv för Rökfritt landsting var att vara trovärdig uppgiften som folkhälsoansvarig genom att föregå som ett gott exempel med den egna personalen (4). Denna rapport sammanfattar befolkningens tidigare och aktuella tobaksvanor, rökares och snusares önskan att sluta, behov av stöd i samband med detta samt befolkningens upplevelse av störningar av tobaksrök i olika miljöer. Dessutom har vi försökt karakterisera dagligrökare, dagligsnusare, feströkare, ex-rökare respektive aldrig-tobaksanvändare utifrån hur de svarat på ett stort antal andra frågor i enkäten. Den exakta formuleringen av tobaksrelaterade frågor och svarsalternativ återfinns i Bilaga 1. Då skillnaderna mellan länen var obetydliga har vi valt att koncentrera sammanställningen på skillnader mellan kön och olika åldersgrupper (18-24, 25-44, 45-64 samt 65 år och äldre). Mer detaljerad information om utfallet i det enskilda länet finns i Bilaga 2. 6

Resultat EN MAJORITET AV BEFOLKNINGEN HAR ALDRIG RÖKT - ELLER HAR SLUTAT Resultatet från undersökningen Liv och hälsa i Norrland visar att hälften av befolkningen aldrig har rökt och att en dryg fjärdedel har rökt tidigare men slutat. Tre fjärdedelar av befolkningen har aldrig snusat och ytterligare en tiondel har snusat men slutat. RÖKARE, SNUSARE OCH TOBAKSANVÄNDARE Befolkningsenkäten visade att daglig rökning var vanligare bland kvinnor (16 procent) än bland män (elva procent) och vanligast i de mellersta åldersgrupperna (Figur 1). Feströkandet var något vanligare bland män än bland kvinnor och dominerade stort i den yngsta åldersgruppen (33 procent män och 27 procent kvinnor). Figur 1. Andel (procent) rökare i befolkningen 1997. Nästan en fjärdedel av männen angav att de snusade dagligen (Figur 2). I gruppen 25-44 år var andelen 31 procent. Bland kvinnor var den genomsnittliga andelen fyra procent, vanligast bland de yngsta (åtta procent), medan andelen i högre åldrar var mycket liten. Till detta kom en liten andel oregelbundna snusare, totalt tre procent män respektive två procent kvinnor. 7

Figur 2. Andel (procent) snusare i befolkningen 1997. Trettiotre procent av männen och 21 procent av kvinnorna uppgav att de hade ett dagligt bruk av tobak, alltså cigaretter och/eller snus. Andelen var störst i gruppen 25-44 år (Figur 3). Om man lägger till festanvändarna så finner man att det bland männen var 41 procent och bland kvinnorna 30 procent som mer eller mindre regelbundet exponerades för nikotin, en av våra mest beroendeskapande droger. Andelarna var högst i yngsta åldersgruppen, 52 respektive 45 procent. Figur 3. Andel (procent) tobaksanvändare i befolkningen 1997. HUR TOBAKSBRUKET BÖRJADE... På frågan: Använder du eller har du använt både cigaretter och snus? svarade 37 procent av männen och 13 procent av kvinnorna ja. I den yngsta åldersklassen var andelen som svarade ja drygt 40 procent i båda könen. Totalt angav två tredjedelar att de hade debuterat med rökning och en femtedel att de hade debuterat med snus. I den yngsta åldersgruppen hade 39 procent av männen och 17 procent av kvinnorna debuterat med snusning (Figur 4). 8

Figur 4. Procentuell fördelning efter debutform.... OCH FORTSATTE Av dem som hade börjat med rökning angav 38 procent att de rökte medan 63 procent angav att de snusade. Bland dem som hade debuterat med snusning rökte 58 procent medan 67 procent snusade. Bland de yngsta männen som hade debuterat med snus var det, vid enkättillfället, 82 procent som angav tillfällig eller daglig rökning. MÅNGA VILL SLUTA RÖKA ELLER SNUSA - OCH BEHÖVER STÖD Hälften av männen och tre fjärdedelar av kvinnorna uppgav att de skulle vilja sluta röka (Figur 5). Denna viljeyttring var starkast bland kvinnor i de mellersta åldersgrupperna medan den var svagast bland de yngsta männen. Var fjärde man och var tredje kvinna uppgav sig behöva stöd. I den yngsta åldersgruppen var behovet av stöd litet. Stödbehovet var mycket litet bland feströkare jämfört med bland dagligrökarna. Figur 5. Andel (procent) av rökarna som ville sluta, med eller utan stöd. 9

Totalt uppgav hälften av både manliga och kvinnliga snusare att de ville sluta och av dem uttalade var femte ett behov av stöd (Figur 6). Figur 6. Andel (procent) av snusarna som ville sluta, med eller utan stöd. Det begränsade antalet kvinnliga snusare gör beräkningar mindre pålitliga i åldrarna över 24 år och andelarna i dessa åldrar är därför inte angivna i diagrammet. DE SOM SLUTAT - HUR GJORDE DE? Var tredje man och var fjärde kvinna uppgav att de hade rökt tidigare. En fjärdedel av dessa hade slutat under de senaste 12 månaderna. På frågan om de hade använt något ersättningsmedel svarade elva procent av männen att de hade använt nikotinläkemedel, fem procent att de hade använt snus tillfälligt och 32 procent att de hade fortsatt med snus (Figur 7). Motsvarande andelar för kvinnor var 26 procent, fyra procent respektive åtta procent. Det innebär att fem av tio män och sex av tio kvinnor inte använde något ersättningmedel alls. Figur 7. Andel (procent) som slutat röka med eller utan ersättningsmedel. 10

MÅNGA - ÄVEN RÖKARE - BESVÄRAS AV TOBAKSRÖK Närmare hälften av de tillfrågade i enkätundersökningen svarade ja på frågan: Brukar Du besväras av tobaksrök?. De unga kvinnorna besvärades mest medan de äldsta männen uppgav minst besvär på grund av tobaksrök. Rökvanorna inverkade på besvärsupplevelsen: 60 procent av aldrig-rökarna, 47 procent av ex-rökarna och 34 procent av feströkarna svarade ja på frågan. Även 21 procent av dagligrökarna angav att de brukar besväras. Aldrig-snusarna uppgav besvär av tobaksrök något oftare än dagligsnusarna (49 respektive 41 procent). Den andel som uppgav att de besvärades av tobaksrök varierade med var exponeringen skedde (Figur 8). Arton procent besvärades alltid, ofta eller ibland i hemmet, 42 procent på arbetet, 43 procent i föreningsverksamhet, 61 procent hos vänner och släktingar och 96 procent på café, restaurang, disco m.m. I den sistnämnda gruppen av miljöer var det alltså bara ett fåtal som uppgav att de aldrig brukade besväras av tobaksrök. Figur 8. Andel (procent) som besvärades av tobaksrök samt andel av dessa som uppgav besvär i olika miljöer. FÖRÄLDRARS RÖKVANOR INVERKAR PÅ BARNS HÄLSOTILLSTÅND I enkäten fick föräldrarna besvara ett antal frågor om sina minderåriga barns hälsotillstånd. Ur svaren kan en tendens till ökad användning av hostmediciner och penicillin utläsas liksom en ökad förekomst av huvudvärk och allergi hos barn till dagligrökande föräldrar. TOBAKSBRUK OCH HÄLSOTILLSTÅND För att få en uppfattning om hälsotillståndet relaterat till tobaksbruk gjordes en jämförelse mellan enkätsvaren från grupperna dagligrökare, dagligsnusare, feströkare, ex-rökare och aldrig-tobaksanvändare. När det gäller kvinnliga snusare har vi inte kunnat dra några säkra slutsatser på grund av det begränsade underlaget. 11

Av rökarna var det 55 procent som uppgav sig ha ett gott eller mycket gott allmänt hälsotillstånd jämfört med 65 procent i det totala materialet. De grupper som bedömde sitt allmänna hälsotillstånd som bäst var snusande män (77 procent) och feströkare (80 procent). Såväl dagligrökare som dagligsnusare hade en lägre kroppsvikt (Body Mass Index) än övriga grupper och genomsnittet för regionbefolkningen. När det gällde upplevelsen av sin kroppsliga hälsa var mönstret detsamma. Rökarna (främst bland kvinnor och yngre åldersgrupper) skattade sin hälsa som sämre i jämförelse med befolkningsgenomsnittet medan snusare och feströkare skattade sin hälsa som bättre. I fråga om uppgivet aktuellt sjukvårdsutnyttjande fanns det ingen skillnad mellan grupperna. Vad avser aktuell användning av läkemedel, däribland medel vid luftvägsbesvär, högt blodtryck och magsår, kunde inga säkerställda skillnader ses förutom en högre användning av receptfria smärtstillande medel hos dagligrökare i jämförelse med genomsnittet. När det gällde munhälsa var besvär med blödande tandkött och tandsten vanligare bland rökare (20 procent) jämfört med dem som aldrig använt tobak (15 procent). Samma mönster kunde man se avseende tandlossning bland män över 65 år. I fråga om upplevelse av psykiskt välbefinnande och utnyttjande av psykofarmaka skilde sig inte grupperna åt. TOBAKSBRUK OCH LIVSSTIL Alla tobaksbrukargrupper, med ett undantag, låg på samma nivå avseende att kunna hålla igång och vara aktiv. Undantaget utgjordes av yngre dagligrökare som uppgav lägre grad av aktivitet. Graden av fritidsmotion var påtagligt lägre hos dagligrökarna än i andra grupper: 66 procent uppgav att de inte motionerade alls eller bara då och då jämfört med 49 procent i befolkningen. Andelen som motionerade regelbundet eller tränade hårt var något större bland snusarna och feströkarna än bland dem som aldrig hade använt tobak. Man kunde dock notera att snusarnas motionsaktiviteter var mindre i de äldre åldersgrupperna. Vad gällde kostvanor, t ex intag av frukt och grönsaker, så kunde stora skillnader noteras mellan könen men också mellan de olika tobaksbrukargrupperna. Män åt markant mindre mängd frukt och grönsaker än vad kvinnor gjorde. Dagligrökare och dagligsnusare åt mindre mängd frukt och bär än icke-tobaksanvändare. Det var endast 37 procent av de rökande männen som åt frukt dagligen eller så gott som dagligen i jämförelse med 78 procent för kvinnor utan tobaksbruk. Bland de som svarade att de använde tobak eller tidigare hade använt tobak uppgav mellan 83 och 93 procent att de också druckit alkohol under det senaste året. Andelen var betydligt mindre (65 procent) bland dem som aldrig använt tobak 12

TOBAKSBRUK, UTBILDNINGSNIVÅ OCH EKONOMISK SITUATION Dagligrökarna uppgav en lägre genomsnittlig utbildningsnivå än genomsnittsbefolkningen. Detta gällde också för snusarna i den yngsta åldersgruppen. Det fanns däremot inget tydligt avvikande mönster avseende organisationstillhörighet (LO, TCO, SACO) hos tobaksbrukargrupperna vid en jämförelse med befolkningen. Rökarna uppgav sig, generellt sett, ha sämre ekonomi än övriga grupper. Det var speciellt uttalat bland kvinnor. På frågor rörande den privata ekonomin uppgav 48 procent av rökarna att deras ekonomi var bra eller mycket bra jämfört med 62 procent hos dem som aldrig använt tobak och 58 procent i hela befolkningen. TOBAKSBRUK OCH LIVSKVALITET Bland de rökande männen var det 68 procent som upplevde sitt liv som meningsfullt eller mycket meningsfullt. Motsvarande andel bland dem som aldrig hade använt tobak var 82 procent och i hela materialet var det 78 procent. Bland kvinnor kunde inte motsvarande skillnad ses. På delfrågor kring livskvalitet tenderade dagligrökarna att uppge en sämre livskvalitet än övriga grupper. SKATTNING AV OLIKA HÄLSOPROBLEM I det jämtländska frågeformuläret var också frågor om trafiksäkerhet inkluderade. Man fick bl a ange hur stort hälsoproblem man ansåg t.ex. rökning, alkohol, luftföroreningar och biltrafik vara. Generellt sett skattade kvinnor dessa faktorer som större hälsoproblem än vad män gjorde. Rökning skattades av 85 procent som ett stort eller mycket stort hälsoproblem. Andelen var lägst bland dagligrökande män (64 procent) och högst bland snusarna (92 procent). Alkohol bedömdes vara ett nästan lika stort hälsoproblem som tobaken men rökande män tyckte det var ett mindre problem än vad ickerökare gjorde. Snusarna avvek i det fallet inte från genomsnittet. Luftföroreningar sågs som ett stort eller mycket stort problem bland tre fjärdedelar av de tillfrågade. Av dagligrökande män var det hälften som tyckte att problemet var stort eller mycket stort. När det gällde biltrafik så fanns det inga skillnader mellan grupperna. Drygt hälften bedömde den som ett stort eller mycket stort hälsoproblem. 13

Diskussion METODOLOGISKA ASPEKTER Svarsfrekvensen på befolkningsenkäten, inte minst bland yngre män, låg på sådan nivå att resultaten bör tolkas med försiktighet. Bortfallsanalyser indikerar ett sämre hälsobeteende i bortfallsgruppen än bland dem som besvarade enkäten (1). Det är också väl känt att vi tenderar att försköna bilden av oss själva när vi svarar på en hälsoenkät. Andelen kvinnliga snusare i befolkningen minskade kraftigt med åldern. Data för åldersgrupperna över den yngsta är därför osäkra. Jämförelser med andra tobaksvaneundersökningar ska göras med försiktighet. CANs årliga enkätundersökningar i årskurs 9 har tydligt visat hur oegentliga skillnader kan uppstå om inte frågornas lydelse - och layout - är exakt desamma i de enkäter man jämför (5). Frågor om dags- respektive veckokonsumtion hos rökare och snusare ingick också i enkäten till den jämtländska befolkningen. En placering av dessa frågor i slutet av formuläret var den sannolika orsaken till att svarsfrekvensen blivit så låg att resultatet inte kunnat värderas. JÄMFÖRELSE MED RIKET Andelen dagligrökare (16-84 år) i befolkningen var år 1997 17 procent bland män och 22 procent bland kvinnor, alltså betydligt över de norrländska andelarna elva respektive 16 procent. Dessa skillnader var lika uttalade i alla åldersgrupper. Bland män är rökvanorna sedan tidigare mest utbredd i storstäderna medan kvinnor i norra tätbygden ligger på samma nivå som i Stockholm (6). Norrländska män snusade mer än riksgenomsnittet för män, 23 procent respektive 20 procent (6). Även här var skillnaderna lika uttalade i alla åldersgrupper. När det gäller kvinnornas snusvanor saknas, för jämförelser, nationella åldersfördelade prevalenssiffror. Riksgenomsnittet för andelen snusande kvinnor torde dock ligga under det norrländska. JÄMFÖRELSE MED TIDIGARE MÄTNINGAR I LÄNEN I Jämtlands län ställdes samma tobaksvanefrågor i enkätundersökningarna Stanna upp en stund (1993) och Liv och hälsa i Norrland (1997). Vid en jämförelse dem emellan visade det sig att andelen dagligrökare hade minskat från 19 till 14 procent. Nedgången var något större bland män än bland kvinnor och tydligast i de mellersta åldersgrupperna. Även feströkandet hade, totalt sett, minskat någon procentenhet men ökat bland de yngsta männen. Snusandet visade en tendens till minskning bland länets män medan andelen snusare bland kvinnor i näst yngsta åldersgruppen hade ökat (7). 14

I Västernorrlands län har rökningen minskat mellan 1987 och 1994 från 28 till 19 procent bland män och från 30 till 22 procent bland kvinnor (8). Ett liknade mönster har kunnat ses i Västerbottens Hälsoundersökningar (9). Andelen dagligrökare har successivt minskat mellan åren 1993 och 1998 från 21 till 17 procent. Nedgången har varit större hos männen än hos kvinnorna. Andelen dagligrökande kvinnor har under alla åren varit högre än andelen dagligrökande män (Mats Nilsson pers medd). Norrbotten saknar tidigare regionala tobaksvaneundersökningar förutom de tobaksfrågor som ingår i CAN:s undersökningar om drogvanor bland elever i årskurs 9 (Harald Segerstedt pers medd). 15

Slutsatser och konsekvenser UTVECKLINGEN ÄR PÅVERKBAR - PÅVERKA UTVECKLINGEN Rökningen i norrlandslänen minskar i takt med det nationella mönstret. Detta har inte skett av en slump utan är resultatet av en alltmer medveten tobakspreventiv strategi. Denna inkluderar lagstiftning som begränsar marknadsföring av tobak och pekar ut rökfria miljöer, kontroll av efterlevnaden av dessa regler, information, utbildning och opinionsarbete, ett förebyggande och hälsofrämjande stöd till barn och ungdom samt rökavvänjningsstöd. Alla åtgärder kompletterar varandra och ingen kan ersätta den andra. Detta långsiktiga förebyggande arbete måste ske på alla nivåer mellan WHO och de enskilda kommunerna. ÖKA AVVÄNJNINGSSTÖDET Fortfarande är omkring en sjundedel av befolkningen i Norrland dagligrökare. Deras hälsa blir sämre för varje år. Majoriteten vill sluta och många vill ha stöd i denna process. Med utgångspunkt från enkätens data bör det finnas i storleksordningen 30.000 personer i de fyra länen som uppgivit att de vill ha hjälp att komma ur sitt nikotinberoende. SBU-rapporten om rökavvänjning (9) har dokumenterat värdet av olika metoder. Att i rutinsjukvården fråga om tobaksvanor, uppmana till rökstopp och ge korta råd är bland de mest kostnadseffektiva åtgärder som man kan investera i. Att dessutom rekommendera nikotinläkemedel till den som är klart motiverad att sluta kan leda till fördubblad chans att förbli rökfri. Denna lågintensiva intervention har naturligtvis sin största plats i den öppna vården (primärvård, företagshälsovård och tandvård) men det är lika viktigt att en slutenvårdsvistelse utnyttjas till påverkan och stöd, med vårdkedja ut till patientens lokala stödpersonal. Patientföreningar, studieförbund och andra ideella organisationer bör uppmuntras i sin strävan att bedriva rökslutarstöd. Att investera i ett tillgängligt och kompetent avvänjningsstöd är alltså det snabbaste sättet att minska tobaksbrukets negativa hälsoeffekter och därmed påverka folkhälsan. Det leder också till en mer jämlik hälsa. RESTRIKTIV HÅLLNING MOT SNUSNINGEN En bidragande förklaring till den relativt låga rökningsprevalensen i norrlandslänen torde vara den stora användningen av snus. Kortsiktigt kan detta förhållande tyckas vara positivt - och snusarnas positiva skattning av sin hälsa motsäger inte detta. Det är dock uppenbart att hälsoeffekterna av snusning är otillräckligt kända. Underlaget till den Nationella handlingsplanen mot tobak (3) sammanfattar på ett bra sätt varför det ännu finns många skäl till försiktighet i inställningen till snusning: 16

Snus innehåller cancerframkallande ämnen. Det är ännu otillräckligt utrett om cancerförekomsten på andra ställen än munhålan är ökad. Nikotinets effekter på hjärt-kärlsystemet och ämnesomsättningen är otillräckligt utredda. Ökande snusning bland unga kvinnor ger ökad exponering under graviditet. Nikotin skapar inte bara nikotinberoende utan bedöms öka risken att utveckla beroende även av andra droger, t ex alkohol. Snusberoende ökar risken för framtida övergång till cigarettrökning och blandbruket ser ut att öka. En tredjedel av dagligsnusarna år 1997 var också rökare. En fortsatt okritisk attityd till snuset torde öka antalet ungdomar som genom snusning utvecklar ett nikotinberoende (39 procent av de pojkar i norra sjukvårdsregionen som prövat både cigaretter och snus startade sitt tobaksbruk med snus). Den större och långvarigare nikotinexponeringen vid snusning tycks medföra ett starkare beroende hos snusare än hos rökare. Preliminära resultat från Liv och hälsa i Norrland har således inkluderats i underlaget till en Nationell handlingsplan. Den sista satsen ovan anspelar på vårt konstaterande att rökning vid enkättillfället faktiskt var vanligare bland unga män som debuterat med snus jämfört med dem som börjat med rökning. Även snusarna vill komma ur sitt beroende. I regionen bör det, att döma av enkäten, finnas omkring 10.000 personer som vill ha vårt stöd i denna process. Specifik dokumentation av snusavvänjning och dess effekter saknas men metoderna torde vara principiellt desamma som vid rökning. En metodutveckling för snusavvänjning skulle med fördel kunna startas i våra län. SKYDDA OMGIVNINGEN MOT TOBAKSRÖK I takt med att dokumentationen av den passiva rökningens hälsoeffekter har blivit allt starkare växer missnöjet i samhället över att dagens lagstadgade rökfria miljöer respekteras så dåligt. Egentligen är det självklart: Ingen människa borde behöva besväras - än mindre bli sjuk - av andras tobaksrök! Presenterade data anger hur mycket vi har kvar att arbeta för. I sitt arbete med Rök- eller Tobaksfritt Landsting bör landstingen vara förebilder och bör stödja kommunernas krav på att få tillsynsuppgifterna finansierade. Förutom att skydda ickerökaren från andras rök har rökfria miljöer en annan viktig funktion - de är stödjande miljöer för ett rökfritt liv för barn och ungdom samt för alla vuxna som håller på att sluta röka. 17

MINSKA REKRYTERINGEN AV NYA RÖKARE OCH SNUSARE Sverige är det första landet i världen som når Världshälsoorganisationens mål att mindre än 20 procent av befolkningen röker. Men fortfarande finns en ojämlikhet i hälsa mellan olika grupper och våra ungdomar är inte tobaksfria. Det fortsatta tobaksförebyggande arbetet förverkligas genom ändamålsenlig politisk inriktning samt hälsofrämjande och förebyggande strategier. En hållbar hälsa ställer krav på ett brett samarbete. Det senaste decenniets erfarenheter visar att man lyckas bäst med att informera, motivera och stödja enskilda individer, grupper och samhällen för ett hälsosammare levnadssätt om man systematiskt inriktar sig på hälsosamma vardagsarenor. Som exempel på arenor för att få tobaksfria ungdomar kan nämnas skolor och förskolor, bostadsområden och idrottsanläggningar. För att göra det hälsosamma valet till ett enkelt val behövs en multisektoriell strategi. Det är inte bara en fråga för hälsosektorn. Att använda redan existerande kunskap har stor betydelse för att förbättra hälsan. Ansvaret faller också på ledande politiker som utformar policy, fördelar resurser och initierar lagstiftning. 18

Referenser 1. Björ, Ove och Malker, Birgitta. Teknisk rapport - Liv och hälsa i Norrland Institutionen för Epidemiologi och Folkhälsovetenskap Umeå Universitet 1998 2. Hälsa 21 - hälsa för alla på 2000-talet. WHO Europe (ISBN 91-7257-023-7) WHO 1998 3. Underlag till Nationell handlingsplan mot tobak. Folkhälsoinstitutets F-serie nr 4 Stockholm 1999 4. Program Rökfritt landsting. Landstingsmöte september 1987. Härnösand: Landstinget Västernorrland 1987. 5. Skolelevers drogvanor 1998. CANs stencilserie nr 40 Stockholm 1998 6. Statistiska centralbyrån. Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) 1997 7. Vad har hänt med hälsan i Jämtland under 90-talet? Jämtlands läns landsting 1998 8. Levnadsvaneförändringar i Västernorrlands län. Satsa på hjärtat. Resultat från tre tvärsnittsundersökningar om kost, motion och rökning. Rapport nr 23, Landstinget Västernorrland 1996 9. SBU. Metoder för rökavvänjning. Rapport nr 138 Stockholm 1998. 19

BILAGA 1 1 (1) TOBAKSFRÅGOR (UR ENKÄTEN LIV OCH HÄLSA I NORRLAND ) 20

BILAGA 2 1 (6) TABELLER Observera att urvalet till enkätundersökningen i Västerbotten var litet i åldersgrupperna mellan 18 och 64 år varför erhållna värden kan avvika betydligt från genomsnittet. I tabellerna nedan betecknas länen med länsbokstav: AC (Västerbottens län), BD (Norrbottens län), Y (Västernorrlands län) och Z (Jämtlands län). Tabell 1. Röker dagligen - andel (procent) av åldersklassen. RÖKER DAGLIGEN VIKTADE PROCENT MÄN 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 5,9 13,0 10,0 9,9 10,4 BD 6,5 8,6 16,4 12,2 11,9 Y 7,1 9,9 16,0 10,8 11,9 Z 5,8 9,2 14,5 11,7 11,3 NORRLAND 6,4 10,2 14,2 11,1 11,4 KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 12,7 25,8 7,7 6,4 14,4 BD 13,3 18,2 25,2 8,1 17,9 Y 11,4 19,2 22,5 8,3 16,8 Z 11,2 14,1 25,7 7,6 16,1 NORRLAND 12,3 20,2 20,1 7,6 16,3 MÄN + KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 9,8 20,4 8,9 8,0 12,5 BD 10,0 13,5 20,9 10,1 15,0 Y 9,4 14,8 19,5 9,4 14,6 Z 8,6 11,8 20,4 9,6 13,8 NORRLAND 9,6 15,6 17,2 9,2 14,0 Tabell 2. Röker ibland, t ex på fest - andel (procent) av åldersklassen. RÖKER IBLAND VIKTADE PROCENT MÄN 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 37,3 13,0 13,3 3,0 13,9 BD 32,3 14,7 7,4 1,3 11,2 Y 25,9 20,4 7,3 2,3 12,1 Z 36,1 10,7 5,7 3,2 9,8 NORRLAND 32,6 15,3 8,9 2,3 12,0 KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 28,2 6,5 7,7 2,4 9,0 BD 26,8 15,1 5,3 1,9 10,1 Y 26,5 13,0 6,5 1,2 9,3 Z 23,8 10,6 4,7 3,4 8,2 NORRLAND 26,8 11,3 6,2 2,1 9,3 MÄN + KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 32,0 9,3 10,7 2,7 11,3 BD 29,4 14,9 6,3 1,6 10,6 Y 26,2 16,4 6,9 1,7 10,6 Z 29,7 10,7 5,2 3,3 9,0 NORRLAND 29,4 13,1 7,5 2,2 10,5 21

2 (6) Tabell 3. Snusar dagligen - andel (procent) av åldersklassen. SNUSAR DAGLIGEN VIKTADE PROCENT MÄN 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 27,5 32,0 22,6 14,8 24,4 BD 28,0 28,9 22,5 14,3 23,6 Y 26,3 32,9 16,2 11,8 21,4 Z 30,0 30,9 21,2 12,5 23,0 NORRLAND 27,7 31,1 20,7 13,4 23,2 KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 11,3 6,7 7,7 0,2 6,4 BD 4,6 6,1 0,8 0,7 3,0 Y 3,6 7,4 1,4 0,2 3,2 Z 10,9 7,9 0,1 0,0 3,7 NORRLAND 7,5 6,9 2,6 0,3 4,1 MÄN + KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 18,0 18,2 15,8 7,3 15,2 BD 15,9 17,3 11,6 7,5 13,2 Y 14,2 19,5 8,3 5,8 11,8 Z 20,1 19,0 10,3 6,2 13,1 NORRLAND 16,7 18,4 11,6 6,7 13,3 Tabell 4. Snusar ibland, t ex på fest - andel (procent) av åldersklassen. SNUSAR IBLAND VIKTADE PROCENT MÄN 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 7,8 4,0 0,0 0,9 2,3 BD 7,9 4,1 2,5 1,3 3,4 Y 9,6 2,4 3,2 1,3 3,2 Z 11,2 4,0 2,4 0,8 3,5 NORRLAND 8,8 3,6 1,9 1,1 3,0 KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 8,5 0,0 0,0 0,4 1,3 BD 7,8 1,5 0,9 0,1 1,7 Y 6,6 1,9 1,2 0,0 1,7 Z 9,7 3,2 0,2 0,0 2,1 NORRLAND 8,0 1,4 0,7 0,1 1,7 MÄN + KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 8,2 1,8 0,0 0,6 1,8 BD 7,9 2,8 1,7 0,7 2,5 Y 8,0 2,1 2,1 0,6 2,4 Z 10,4 3,6 1,3 0,4 2,8 NORRLAND 8,4 2,4 1,3 0,6 2,3 22

3 (6) Tabell 5. Skulle vilja sluta röka - tror sig kunna själv. Andel (procent) av åldersklassen. VILL SLUTA RÖKA KAN SJÄLV VIKTADE PROCENT MÄN 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 33,3 50,0 16,7 31,3 33,1 BD 31,6 48,6 46,3 33,9 42,9 Y 44,0 37,7 45,2 45,5 42,1 Z 41,1 42,1 49,5 43,9 44,6 NORRLAND 36,4 44,7 38,3 38,3 40,2 KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 51,7 60,0 66,7 32,2 56,8 BD 48,0 39,8 42,1 53,4 42,8 Y 51,0 42,6 43,4 49,4 44,7 Z 43,5 55,6 40,7 46,4 46,4 NORRLAND 49,6 48,7 45,1 45,7 47,4 MÄN + KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 44,0 56,3 33,3 31,7 45,6 BD 40,2 43,4 43,9 41,8 42,9 Y 48,0 40,4 44,1 47,3 43,6 Z 42,3 50,0 44,0 45,0 45,6 NORRLAND 43,7 47,0 42,0 41,5 44,2 Tabell 6. Skulle vilja sluta röka - behöver stöd. Andel (procent) av åldersklassen. * Skattat antal rökare med stödbehov i respektive län. VILL SLUTA RÖKA BEHÖVER STÖD VIKTADE PROCENT MÄN 18-24 25-44 45 64 65 w totalt AC 4,8 16,7 16,7 11,7 13,6 BD 3,4 7,2 21,0 14,9 12,4 Y 2,8 9,2 18,5 14,8 12,2 Z 0,9 10,8 19,9 20,8 13,4 NORRLAND 3,3 10,8 18,9 15,2 12,8 KVINNOR 18-24 25-44 45 64 65 w totalt AC 6,9 30,0 33,3 31,4 24,5 BD 7,0 23,9 32,7 22,7 24,6 Y 11,2 27,1 32,9 19,0 26,3 Z 10,5 23,2 39,1 18,2 27,6 NORRLAND 8,4 26,6 34,0 22,8 25,5 MÄN + KVINNOR 18-24 25-44 45 64 65 w totalt antal* AC 6,0 25,0 22,2 20,2 19,3 8700 BD 5,3 17,1 27,8 18,1 19,3 9800 Y 7,6 19,0 27,0 16,8 20,1 9900 Z 5,6 18,0 32,0 19,7 21,3 4900 NORRLAND 6,1 20,1 27,1 18,5 19,8 33300 23

4 (6) Tabell 7. Skulle vilja sluta snusa - tror sig kunna själv. Andel (procent) av åldersklassen. VILL SLUTA SNUSA KAN SJÄLV VIKTADE PROCENT MÄN 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 36,6 55,6 65,4 46,7 49,8 BD 20,0 16,6 16,4 10,8 16,4 Y 27,9 29,0 39,6 38,1 32,8 Z 24,5 37,9 28,7 33,3 32,1 NORRLAND 27,3 33,7 36,5 33,5 31,6 KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 39,7 0,0 0,0 47,7 17,9 BD 28,5 45,0 0,0 39,1 36,2 Y 27,3 44,0 11,6 32,4 35,1 Z 28,6 35,7 0,0 36,6 32,1 NORRLAND 33,1 32,0 1,9 38,4 28,6 MÄN + KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 38,0 45,5 49,0 46,8 41,3 BD 22,2 21,7 15,8 16,2 19,4 Y 27,8 32,4 37,2 36,9 33,2 Z 26,0 37,4 28,0 33,9 32,1 NORRLAND 29,3 33,3 32,6 34,3 31,0 Tabell 8. Skulle vilja sluta snusa - behöver stöd. Andel (procent) av åldersklasen. * Skattat antal snusare med stödbehov i respektive län. VILL SLUTA SNUSA BEHÖVER STÖD VIKTADE PROCENT MÄN 18-24 25-44 45 64 65 - w totalt AC 0,0 22,2 16,2 3,6 15,9 BD 16,8 27,9 33,1 31,2 28,3 Y 5,0 12,2 13,5 2,7 10,2 Z 4,6 10,4 12,3 13,4 10,3 NORRLAND 7,2 19,7 21,2 12,1 17,8 KVINNOR 18-24 25-44 45 64 65 - w totalt AC 6,6 50,0 0,0 9,6 16,9 BD 2,1 19,5 27,4 14,8 14,2 Y 6,9 5,8 11,6 4,9 6,5 Z 5,7 15,2 25,3 8,6 11,0 NORRLAND 5,5 22,0 5,6 9,7 12,8 MÄN + KVINNOR 18-24 25-44 45 64 65 - w totalt antal* AC 2,9 27,3 12,1 4,2 16,2 5200 BD 12,9 26,4 32,9 28,1 26,2 3000 Y 5,5 10,7 13,3 3,2 9,5 2700 Z 5,0 11,6 12,6 12,5 10,5 1800 NORRLAND 6,6 20,2 19,4 11,7 16,7 12700 24

5 (6) Tabell 9. Brukar besväras av tobaksrök - andel (procent) av åldersklassen. BESVÄRAS AV TOBAKSRÖK VIKTADE PROCENT MÄN 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 46,2 40,0 43,3 37,1 41,4 BD 49,1 53,6 37,5 35,3 43,6 Y 46,9 52,2 47,8 31,5 45,2 Z 47,8 56,9 44,2 30,2 45,0 NORRLAND 47,4 49,9 43,0 33,8 43,6 KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 63,4 64,5 37,0 43,2 51,6 BD 65,7 53,8 46,9 46,9 51,2 Y 63,4 56,8 45,4 38,4 49,1 Z 64,7 61,0 50,8 43,1 53,6 NORRLAND 64,2 58,9 44,5 42,7 51,1 MÄN + KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 56,1 53,6 40,4 40,4 46,8 BD 57,7 53,7 42,3 41,3 47,5 Y 55,8 54,6 46,5 35,2 47,3 Z 56,5 59,0 47,6 36,8 49,5 NORRLAND 56,5 54,6 43,8 38,5 47,5 Tabell 10. Besväras alltid, ofta eller ibland av tobaksrök - i hemmet. Andel (procent) av åldersklassen. BESVÄRAS ALLTID, OFTA ELLER IBLAND AV TOBAKSRÖK I HEMMET VIKTADE PROCENT MÄN 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 23,8 20,0 28,6 54,0 27,2 BD 24,9 14,3 19,1 53,1 20,1 Y 20,2 8,7 27,8 39,7 19,5 Z 21,0 17,7 19,6 38,9 20,3 NORRLAND 21,0 17,7 19,6 38,9 20,3 KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 8,1 6,7 0,0 52,5 9,5 BD 18,6 8,4 29,1 48,6 20,1 Y 16,4 8,4 16,5 52,9 16,4 Z 16,9 9,8 23,6 53,3 19,3 NORRLAND 14,2 8,0 19,3 51,6 16,0 MÄN + KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 13,8 10,0 18,2 53,1 16,3 BD 21,0 11,4 24,7 50,5 20,1 Y 17,9 8,5 22,0 47,4 17,9 Z 18,6 13,6 21,6 47,5 19,8 NORRLAND 17,5 10,6 21,9 49,7 18,4 25

6 (6) Tabell 11. Besväras alltid, ofta eller ibland av tobaksrök - på arbetsplatsen. Andel (procent) av åldersklassen. BESVÄRAS ALLTID, OFTA ELLER IBLAND AV TOBAKSRÖK PÅ ARBETSPLATSEN VIKTADE PROCENT MÄN 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 25,0 60,0 55,5 51,8 50,6 BD 51,0 57,5 62,2 54,6 57,7 Y 42,1 44,7 54,1 47,0 47,8 Z 38,9 39,7 33,1 58,6 38,4 NORRLAND 39,1 50,7 53,1 52,5 49,9 KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 18,9 37,5 66,7 41,0 36,3 BD 40,5 35,2 43,7 49,2 39,7 Y 40,1 26,4 35,9 32,4 32,4 Z 39,2 21,7 31,8 38,4 28,8 NORRLAND 32,9 31,9 41,5 40,9 35,1 MÄN + KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 21,1 42,9 58,3 46,0 42,1 BD 44,6 46,3 51,9 51,6 48,0 Y 40,9 35,2 44,6 39,3 39,5 Z 39,1 30,3 32,4 48,7 33,4 NORRLAND 35,2 39,9 47,6 46,3 41,8 Tabell 12. Besväras alltid, ofta eller ibland av tobaksrök - på restauranger, disko eller cafeer. Andel (procent) av åldersklassen. BESVÄRAS ALLTID, OFTA ELLER IBLAND AV TOBAKSRÖK PÅ CAFÉ, RESTAURANG VIKTADE PROCENT MÄN 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 100,0 100,0 90,9 95,5 96,0 BD 93,0 97,3 93,3 91,1 94,8 Y 95,2 96,5 92,3 92,7 94,3 Z 95,1 98,3 95,5 94,0 96,4 NORRLAND 96,0 97,8 92,7 93,3 95,2 KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 100,0 100,0 100,0 83,6 98,5 BD 97,8 94,5 93,2 89,2 94,0 Y 97,7 99,1 95,7 89,5 96,7 Z 98,2 97,4 94,7 90,5 95,9 NORRLAND 98,6 97,9 95,6 88,2 96,3 MÄN + KVINNOR 18-24 25-44 45-64 65 - w totalt AC 100,0 100,0 94,7 89,5 97,5 BD 95,8 95,9 93,2 89,9 94,4 Y 96,7 97,9 94,1 90,9 95,6 Z 97,0 97,8 95,1 92,1 96,1 NORRLAND 97,6 97,9 94,2 90,5 95,8 Tabeller kan beställas (på papperskopia, CD eller skickas via e-mail) från: Epidemiologiska enheten, Sundsvalls sjukhus, 85186 Sundsvall. 26