ÅRSRAPPORT 2014. Danderyds Sjukhus AB

ÅRSRAPPORT 2014 N Danderyds Sjukhus AB

Vad gör Landstingsrevisorerna? Landstingsrevisorerna granskar den verksamhet som bedrivs av landstingets nämnder och bolagsstyrelser. Revisionsuppdraget är det största inom kommunal verksamhet. Landstingsrevisorerna omfattar både de förtroendevalda revisorerna och revisionskontoret. Att vara revisor är ett förtroendeuppdrag vars syfte är att med oberoende, saklighet och integritet främja, granska och bedöma verksamheten. Den övergripande uppgiften för revisorerna är att granska hur nämnder och styrelser tar sitt ansvar. De förtroendevalda revisorerna är fullmäktiges och ytterst medborgarnas instrument för den demokratiska kontrollen. De har därmed en viktig funktion i den lokala självstyrelsen. Ledamöter i nämnder och styrelser ansvarar inför fullmäktige för hur de själva, anställda och uppdragstagare genomför verksamheten. I ansvaret ingår att genomföra en ändamålsenlig verksamhet utifrån fullmäktiges mål, beslut och riktlinjer samt de föreskrifter som gäller för verksamheten, på ett ekonomiskt tillfredsställande sätt och med en tillräcklig intern kontroll samt att upprätta rättvisande räkenskaper. I årsrapporter för nämnder och styrelser sammanfattar revisionskontoret den granskning som genomförts under det gångna året. Verksamhetsrevisionen redovisas löpande i projektrapporter. Publikationerna finns på Landstingsrevisorernas hemsida www.sll.se/rev. De kan också beställas från revisionskontoret. Det går även att prenumerera på Landstingsrevisorernas nyhetsbrev Nytt från landstingsrevisionen genom att anmäla intresse via e-postmeddelande till landstingsrevisorerna@rev.sll.se.

Revisorsgrupp II 2015-04-07 Diarienummer: RK 201405-0020 Styrelsen för Danderyds sjukhus AB Årsrapport 2014 Danderyds sjukhus AB Revisorerna i revisorsgrupp II beslutade 2015-04-07 överlämna rapporten till styrelsen för Danderyds sjukhus AB för yttrande senast 2015-09-15. Paragrafen justerades omedelbart. Göran Hammarsjö Ordförande Agneta Fohlström sekreterare Landstingsrevisorerna Box 22230 104 22 Stockholm Besök oss: Hantverkargatan 25 B. T-bana Rådhuset Telefon: 08-737 25 00 E-post: landstingsrevisorerna@rev.sll.se Säte: Stockholm Org.nr: 23 21 00-0016 www.sll.se/rev

RK 201405-0020 Revisionskontoret 20150407 Sammanfattande bedömning Danderyds Sjukhus AB I den årliga revisionen prövas om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Bedömning för år 2014: Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Tillfredsställande X Inte helt tillfredsställande Otillfredsställande Intern styrning och kontroll Tillräcklig Inte helt tillräcklig X Otillräcklig Räkenskaper Rättvisande X Inte rättvisande Ekonomiskt- och verksamhetsmässigt resultat Det ekonomiska resultatet uppgår till -151 mnkr, vilket är 157 mnkr lägre än fastställt resultatkrav. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar ca 4,8 procent av omsättningen. Avvikelsen beror främst på en hög kostnadsutvecklingstakt till följd av bemanningssituationen och lägre slutenvårdsintäkter. Styrelse och ledning har under året fört en kontinuerlig dialog med ägaren om svårigheterna att uppfylla resultatkravet och för att hitta lösningar för att få en ekonomi i balans. Det ekonomiska resultatet avviker med 97 mnkr i förhållande till styrelsens beslutade budget för 2014, som var underbalanserad med 60 mnkr. Detta eftersom styrelsen bedömde det som orealistiskt att fullt ut genomföra de effektiviseringar med 5,5 procent som enligt sjukhuset krävts för att nå resultatkravet. Revisionen bedömer att styrelsen inte har planerat för och vidtagit åtgärder som är tillräckliga för att uppnå landstingsfullmäktiges resultatkrav. Fullmäktiges mål om ekonomi i balans har därmed inte uppnåtts. Det är därför viktigt att styrelsen säkerställer att de åtgärder som vidtas är tillräckliga, möjliga att genomföra och långsiktigt hållbara för att uppnå fullmäktiges mål om ekonomi i balans samt en anpassad kostnadsutvecklingstakt framöver. Det ekonomiska resultatet bedöms som inte helt tillfredsställande. Fullmäktiges övergripande mål om en förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården har delvis uppnåtts. Sjukhuset har producerat färre öppenvårds- och slutenvårdstillfällen än överenskommet i SLL:s vårdavtal och produktiviteten har minskat. Styrelsens verksamhetsmässiga resultat bedöms vara delvis tillfredsställande. Det är dock viktigt att styrelsen fortsätter att arbeta med åtgärder inom de områden där måluppfyllelse inte sker. Detta för att uppnå fullmäktiges övergripande mål. Det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet bedöms, utifrån genomförd granskning, sammantaget som inte helt tillfredsställande. Intern styrning och kontroll Styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi och verksamhet. För alla verksamheter har åtgärdsplaner tagits fram för att minska sjukhusets underskott och styrelsen har löpande fått information om arbetet. På grund av att de ekonomiska effekterna av åtgärderna inte framgår av rapporteringen, är det enligt revisionens bedömning svårt att av- 1

RK 201405-0020 Revisionskontoret 20150407 göra om de har varit tillräckliga i förhållande till prognostiserat resultat vid en viss tidpunkt. Enligt revisionens bedömning innebär detta att styrelsen inte kan ha haft en tillräcklig överblick över det ekonomiska läget, vilket inneburit att styrelsen inte kunnat besluta om åtgärder i den omfattning som behövt vidtas. Revisionen konstaterar att akutsjukhusens möjligheter till ekonomistyrning påverkats av en delvis otydlig ägar- och beställarstyrning. Med nuvarande rutiner för ekonomistyrning har styrelsen dock inte klarat de egna planeringsmålen. Styrelsen behöver därför se till att rapporteringen vidareutvecklas vad gäller de ekonomiska effekterna av de åtgärder som vidtas med anledning av prognostiserade ekonomiska avvikelser. Den interna styrningen och kontrollen bedöms, utifrån genomförd granskning, vara inte helt tillräcklig. Räkenskaper Årsredovisningen är i allt väsentligt upprättad enligt god redovisningssed, enligt landstingets anvisningar och bedöms ge en rättvisande bild av årets resultat och ställning. Räkenskaperna bedöms av den auktoriserade revisorn vara rättvisande. 2

Revisionskontoret 20150407 INNEHÅLL 1 ÅRETS GRANSKNING... 1 2 EKONOMISKT OCH VERKSAMHETSMÄSSIGT RESULTAT... 1 2.1 Ekonomiskt resultat... 2 2.1.1 Åtgärder för att nå ekonomi i balans... 4 2.2 Verksamhetsmässigt resultat... 5 2.2.1 Tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården... 5 2.2.2 Produktion... 7 2.2.3 Personal... 8 2.2.4 Miljö... 8 2.3 Revisionens bedömning... 9 3 INTERN STYRNING OCH KONTROLL... 10 3.1 Ekonomistyrning... 10 3.2 Ledningsnära kostnader och representation... 12 3.3 Lönetillägg... 12 3.4 Verksamhetsförlagd utbildning för sjuksköterskor under grundutbildning 12 3.5 Granskningar från delrapport... 14 3.6 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer... 14 3.7 Revisionens bedömning... 14 4 RÄKENSKAPER... 15 4.1 Årsredovisningen... 15 4.2 Räkenskaper... 15 4.3 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer... 16 4.4 Auktoriserade revisorns bedömning... 16 5 STYRELSENS YTTRANDE ÖVER DELRAPPORT 2014... 16 Bilaga 1 Bilaga 2 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer Bedömningsmål och bedömningskriterier

1 Årets granskning I den årliga revisionen prövas om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt, om räkenskaperna är rättvisande samt om den interna styrningen och kontrollen är tillräcklig. Den årliga revisionen omfattar granskning och bedömning inom följande områden: Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat Intern styrning och kontroll Räkenskaper Revisionen har utförts enligt aktiebolagslagen, kommunallagen, landstingets regler och anvisningar, riktlinjer för bolagsrevision och samordnad revision inom SLL samt god revisionssed för kommunal verksamhet. Revisionen har utgått från revisionsplanen som fastställts av revisorsgrupperna och revisorskollegiet. I granskningen har lekmannarevisorerna biträtts av landstingets revisionskontor. Granskningen har genomförts av granskningsansvarig Åsa Runeström m.fl. vid revisionskontoret. Parallellt med lekmannarevisionen har revision utförts enligt ABL 9 kap. under ledning av auktoriserad revisor Johan Rasmusson vid Deloitte. Lekmannarevisorernas uppdrag är att granska om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. Den auktoriserade revisorn granskar räkenskaperna och styrelsens och verkställande direktörens förvaltning. Den interna styrningen och kontrollen granskas gemensamt. Under granskningsåret har ömsesidig information och samverkan skett mellan bolagets lekmannarevisorer och dess auktoriserade revisor. 2 Ekonomiskt och verksamhetsmässigt resultat I detta avsnitt görs en bedömning av om styrelsen och verkställande direktören uppnått fullmäktiges mål och genomfört givna uppdrag samt följt de beslut, riktlinjer och föreskrifter som gäller för verksamheten. Bedömningen omfattar även om verksamhetens resultat och resurser står i ett rimligt förhållande till varandra. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Styrelsen ansvarar enligt de specifika ägardirektiven för specialiserad akut och planerad sjukvård inom huvudsakligen landstingets norra delar. DSAB ansvarar vidare för landstingets rehabiliteringsmedicin, där sjukhuset även utför högspecialiserad vård. För att underlätta patienters omhändertagande på rätt vårdnivå ska sjukhuset samverka med närsjukvården. DSAB ska även utarbeta samordnade vårdprocesser i samverkan med SLSO (Stockholms läns sjukvårdsområde), Norrtälje sjukhus, Karolinska och landstingsfinansierade privata vårdgivare. Vidare ska DSAB bedriva undervisning och klinisk forskning relaterad till sjukvårdsuppdraget. 1

2.1 Ekonomiskt resultat Budget 2014 Bokslut 2014 Bokslut 2013 Resultaträkning (mnkr) Verksamhetens intäkter 3 297 3 269 3 213 Verksamhetens kostnader inkl. avskrivningar och finansnetto Resultat före bokslutsdisposition och skatt -3 290-3 538-3 200 7-269 13 Erhållna koncernbidrag - 118 - Lämnade koncernbidrag - - -79 Justerat resultat 7-151 -66 Erhållna koncernbidrag (skatt) - 153 154 Lämnade koncernbidrag (skatt) - - - Resultat efter bokslutsdisposition och skatt 7 2 88 Balansomslutning (mnkr) - 1 732 1 617 Årsarbetare (antal) 3 470 3 583 3 532 Justerat resultat på -151 mnkr visar bolagets resultat rensat från poster av engångskaraktär (för att göra utfallet jämförbart med 2013 och budget 2014) som uppgår till 118 mnkr och består av ökad pensionskostnad på grund av att Finansinspektionen i oktober 2014 beslutat om en sänkning av diskonteringsräntan. Detta innebär en ökning av pensionsskulden för landstingets bolag. Landstingsledningen har beslutat att bolag inom LISAB-koncernen ska erhålla ett kapitaltillskott i form av koncernbidrag med motsvarande belopp. Med hänsyn till skattesituationen inom LISAB-koncernen erhåller bolaget ett koncernbidrag på 153 mnkr. Erhållna koncernbidrag uppgår till sammanlagt 271 mnkr. Det resultat efter bokslutsdisposition och skatt som redovisas till Bolagsverket uppgår till 2 mnkr. I den fortsatta analysen utgår revisionen från det justerade resultatet, som är jämförbart med fullmäktiges resultatkrav. Årets resultat uppgår till -151 mnkr, vilket är 157 mnkr lägre än fastställt resultatkrav 6,5 mnkr. Avvikelsen i förhållande till resultatkravet motsvarar ca 4,8 procent av omsättningen. Resultatet är 85 mnkr lägre än 2013 års utfall, då avvikelsen uppgick till -78 mnkr motsvarande 2,3 procent av omsättningen. Intäkterna uppgår till 3 269 mnkr, vilket är 28 mnkr (0,8 procent) lägre än budgeterat. Intäkterna för sålda sjukvårdstjänster 1 understiger budgeten med ca 55 mnkr, varav intäkterna från huvudavtalet utgör ca 32 mnkr och vårdvalsintäkterna ca 22 mnkr. För huvudavtalet beror avvikelsen på lägre slutenvårdsintäkter än budgeterat, på grund av att i genomsnitt 45 vårdplatser färre var öppna 2014 jämfört med 2013. När det gäller vårdvalsintäkterna beror avvikelsen på färre förlossningar än budgeterat och i jämförelse med 2013, enligt sjukhuset på grund av att BB Sophia öppnat. Ersättningen för försäljning av tjänster är 14 mnkr högre än budget, vilket bland annat beror på försäljning av IVA- och förlossningstjänster till Karolinska Universitetssjukhuset. Jämfört med 2013 har verksamhetens intäkter ökat med 30 mnkr (1,7 procent), vilket framför allt beror på 25 mnkr i bidrag för arbetet med framtidens hälso- och sjukvård. 1 Intäkter enligt avtal, vårdvalsintäkter, utomlänsintäkter, m.m. 2

Verksamhetens kostnader exkl. avskrivningar och finansiella poster uppgår till 3 349 mnkr, vilket är 134 mnkr (ca 4,2 procent) högre än budgeterat. Av budgetavvikelsen är 113 mnkr hänförbar till personalkostnaderna, vilket bland annat beror på extra lönesatsningar, höjda natttillägg, sommarersättningar och övertidsersättningar. Åtgärder som har vidtagits för att lösa bemanningssituationen. Övriga kostnader överstiger budgeten med ca 56 mnkr, framförallt på grund av högre kostnader för konsulter och övriga tjänster. Verksamhetens kostnader är 170 mnkr (5,3 procent) högre än 2013 års utfall, vilket främst beror på högre personalkostnader. I tabellen nedan redovisas sjukhusets kostnadsutveckling i procent 2010-2014: 2010 2011 2012 2013 2014 Kostnader inkl. avskrivningar och finansnetto exkl. jämförelsestörande poster 3,5 % 5,9 % 6,1 % 6,0 % 5,2 % Kostnadsutvecklingen 2 på sjukhuset de senaste fem åren (2010-2014) uppgår i genomsnitt till 5,3 procent. För 2014 är kostnadsutvecklingen något lägre än 2013, men fortfarande över landstingsfullmäktiges ambition i budget 2014 om att efter ett antal år med relativt hög kostnadsutveckling bryta utvecklingen och nå en målnivå över tid på mellan tre och fyra procent. Under samma period har sjukhusets produktivitet 3 minskat med i genomsnitt 2,2 procent per år. Om trenden består med hög kostnadsutvecklingstakt utifrån 2011-2014 års siffror riskerar sjukhusets kostnadsutveckling att bli ohållbar på lång sikt. Detta ska ses mot bakgrund av fullmäktige i budget 2015 framhåller att sjukvårdens kostnadsökning måste begränsas till i genomsnitt 3,5 procent per år under perioden 2015-2019. Styrelsen behöver säkerställa att de åtgärder som vidtas är tillräckliga och möjliga att genomföra samt att de är långsiktigt hållbara för att uppnå fullmäktiges resultatkrav och en anpassad kostnadsutvecklingstakt framöver. Årets utfall blev slutligen 41 mnkr lägre än prognosen i delårsrapporten per augusti. Det beror på att verksamhetens kostnader blev 74 mnkr högre än i prognosen, vilket delvis kompenserades av att verksamhetens intäkter blev 33 mnkr högre än prognostiserat. För kostnaderna beror avvikelsen bland annat på att personalkostnaderna ökat med 36 mnkr, varav 23 mnkr avser löneskatt för pensionsskuldsökningen som skett till följd av den sänkta diskonteringsräntan. Därutöver har övriga kostnader ökat med 50 mnkr, vilket beror på högre kostnader för material, lokaler och konsulter. När det gäller intäkterna beror avvikelsen jämfört med prognosen per augusti i huvudsak på att 25 mnkr erhållits för arbetet med framtidens hälso- och sjukvård. Enligt regelverk 4 för akutsjukhus ska ett negativt resultat jämfört med det resultatkrav som ålagts verksamheten återställas inom de två nästkommande åren. Det finns inga underskott att hantera avseende verksamhetsåret 2012 och tidigare. Revisionen konstaterar att fullmäktige beslutat 5 att sjukhuset inte behöver återställa det negativa resultatet från 2013 i enlighet med av fullmäktige tidigare beslutat regelverk. Årets investeringar uppgår till 68 mnkr, att jämföra med fullmäktiges budget på 75 mnkr. Budgeten är reviderad till 120 mnkr enligt styrelsebeslut i september 2013 och i samråd med landstingsstyrelsens förvaltning. Budgetavvikelsen, i förhållande till den reviderade budgeten, beror bland annat på att budgeten innehöll operationsrobot för 20 mnkr som upphandlades och installerades redan i slutet av december 2013 samtidigt som röntgenutrustning, operationsbord och operationslampor, m.m. för drygt 12 mnkr bokfördes först i början av 2015. 2 Inklusive avskrivningar och finansnetto, exklusive jämförelsestörande poster 3 Produktiviteten mätt i poäng/justerad totalkostnad (poäng/mnkr), i fasta priser 4 LS 0901-0012 Fastställande av soliditet, eget kapital, resultatdispositionsregler, redovisning av pensionskostnad samt sanktionsregler för akutsjukhusen. 5 LS 1310-1285 Beslutsunderlag 8 Uppsiktsrapport 2013 3

2.1.1 Åtgärder för att nå ekonomi i balans Årets avvikelse och svårigheterna att nå en ekonomi i balans kan till viss del hänföras till att styrelsens fastställda budget för 2014 inte balanserade, utan kostnaderna översteg intäkterna med 60 mnkr. Styrelsen beslutade den 25 september 2013 att fastställa budget 2014, förutsatt att sjukhusets ledning förtydligade vad den ofinansierade intäkten på 60 mnkr motsvarade i form av anställda, vårdplatser, vårdavdelningar, etc. Enligt den slutliga budget som sedan lämnades till landstingsstyrelsens förvaltning i månadsskiftet september/oktober, motsvarade 60 mnkr en neddragning med ca 120 medarbetare eller 40 vårdplatser. Vidare framgår att styrelsen inte bedömde det som realistiskt att fullt ut genomföra de effektiviseringar som krävts för att nå resultatkravet, vilket enligt sjukhuset motsvarade en effektivisering med ca 5,5 procent. Styrelse och ledning har under året fört en kontinuerlig dialog med ägaren om svårigheterna att uppfylla resultatkravet för att hitta lösningar och få en ekonomi i balans. I den förenklade månadsrapporten per mars framgår att det förts en dialog med landstingsledningen om den ofinansierade intäkten på 60 mnkr i budgeten. Vid styrelsens sammanträde den 12 maj fick VD i uppdrag att återkomma med en analys av eventuell förekommande övertalighet av personal för de kliniker som har lägre produktion än budgeterat. VD fick även i uppdrag att följa upp antal färdigbehandlade patienter per verksamhet som väntar på förflyttning till kommunen/ geriatriken och ta fram statistik över vilka kommuner som hade flest patienter väntande för förflyttning. I tertialrapport per april, som behandlades vid styrelsens sammanträde den 27 maj, prognostiserar sjukhuset att uppnå fullmäktiges resultatkrav på 6,5 mnkr, förutsatt att DSAB ersätts för den ofinansierade intäkten på 60 mnkr i budgeten. I tertialrapporten redovisas de riskfaktorer som finns för prognosen, sammanlagt uppgår dessa till 120 mnkr. Riskfaktorerna innefattade den ofinansierade intäkten (60 mnkr), nettoeffekten av att antalet förlossningar minskat (20 mnkr), viktglidning/underglidning max en procent (10 mnkr), färre besök/vårdtillfällen (10 mnkr), merkostnader för omställning till framtidsplanen (20 mnkr). Av tertialrapporten framgår att alla verksamheter fick i uppdrag att ta fram konkreta åtgärdersplaner inför verksamhetsuppföljningsmöten med sjukhusledningen i maj. Tertialrapporten innehåller exempel på åtgärder som vidtagits eller planeras vidtas, de ekonomiska effekterna av åtgärderna framgår inte. I delårsrapporten per den sista augusti 2014 prognostiseras årets resultat till -110 mnkr 6. Avvikelsen på 50 mnkr jämfört med styrelsens budget beror främst på -53 mnkr i lägre intäkter för produktion enligt huvudavtal och för vårdval, 50 mnkr i högre ersättningar för bland annat arbetet med omställningen till framtidens hälso- och sjukvård, specifika lönesatsningar och sommarsatsningar, -67 mnkr för högre bemanningskostnader och 7 mnkr i lägre driftskostnader. Enligt delårsrapporten pågår inom sjukhuset ett omfattande arbete med att analysera och anpassa bemanningssituationen. Styrelsen godkände delårsrapporten den 24 september och beslutade att tillsätta en arbetsgrupp med representanter från DSAB och ordinarie styrelseledamöter som skulle diskutera och analysera det ekonomiska läget samt utreda möjliga åtgärder för att förbättra resultatet. Därutöver uppmanade styrelsen sjukhuset att undersöka om de konsultationer som DSAB gör åt SLSO:s Lättakut också faktureras. Enligt styrelseprotokoll framhöll styrelsen att det är viktigt att utreda olika möjligheter till att försöka angripa problemen med brist på personal och stängda vårdplatser. Sammanfattningsvis kan revisionen konstatera att fullmäktiges mål om ekonomi i balans inte har uppnåtts i och med att resultatet underskrider resultatkravet. Sjukhuset har dessutom de senaste åren haft en kostnadsutvecklingstakt som är högre än fullmäktiges bedömning av vad landstingets ekonomi klarar framöver samtidigt som produktivitetsutvecklingen i genomsnitt 6 Styrelsen godkände delårsrapporten under förutsättning att det i rapporten förtydligades att sjukhuset i maj instruerats att rapportera prognos i nivå med budgeterat resultat. 4

för perioden varit negativ. Styrelsens ekonomiska resultat bedöms, i likhet med 2013, vara inte helt tillfredsställande. För att nå en ekonomi i balans på sikt behöver styrelsen vidta mer långsiktiga åtgärder. I bedömningen av det ekonomiska resultatet har revisionen vägt in ett antal omständigheter som påverkat styrelsens möjligheter att nå målet om en ekonomi i balans. Till att börja med bedömer revisionen att de åtgärder som vidtagits inte varit tillräckliga. Faktorer som påverkat utfallet är bristen på sjuksköterskor och den konkurrens om denna personalkategori som detta lett till, arbetet med omställningen till framtidens hälso- och sjukvård samt att tiden mellan beslut och öppnande av BB Sophia var mindre än två månader. 2.2 Verksamhetsmässigt resultat Nedan redovisas måluppfyllelsen för ett urval av fullmäktiges, hälso- och sjukvårdsnämndens och styrelsens mål och uppdrag. 2.2.1 Tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Fullmäktiges övergripande mål: Förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården Landstingsfullmäktiges mål Vård i rätt tid Andel patienter som får tid för första besök inom 30 dagar Andel patienter som får tid för behandling inom 90 dagar Säker vård Förekomsten av vårdrelaterade infektioner Kvalitetsindikatorer i vårdavtal 7 Vård i rätt tid Andel patienter med vistelsetid under 4 tim på akutmottagningen Mål 2014 Bokslut 2014 Bokslut 2013 100 % 90 % 94 % 100 % 97 % 100 % <6,8 % 7,3 % 6,8 % >78 % 61 % 66 % Säker vård Andel patienter som vårdas vid 90 % 94 % 93 % strokeenhet Andel patienter som får Trombylosbehandling 10 % 11,5 % 13,9 % vid stroke Andelen patienter med höftfraktur 60-70 % 59 % 62 % som protesopereras Andelen patienter med höftfraktur 83 % 74 % 77 % som opereras inom 24 timmar MRSA-odlingar av riskpatienter 90 % 77 % 80 % Styrelsens egna mål Vård i rätt tid Andel högprioriterade patienter med vistelsetid under 4 tim på akutmottagningen Säker vård Förekomsten av vårdrelaterade infektioner som uppkommit till följd av vård på DSAB >90 % 83 % 86 % <5 % 4,4 % 4,4 % 7 Målnivåerna för vårdavtalets kvalitetsindikator fastställs av hälso- och sjukvårdsförvaltningen. De ska bidra till att uppnå fullmäktiges mål om vård i rätt tid och säker vård. 5

Fullmäktiges mål om vård i rätt tid uppnås inte och jämfört med 2013 är resultatet lägre för både nybesök inom 30 dagar och för behandling inom 90 dagar. Årets resultat avseende tillgängligheten förklaras med sjuksköterskebrist, främst på vårdavdelningarna, vilket leder till stängda vårdplatser och vårdplatsbrist. Exempel på åtgärder som pågår för att förbättra sjukhusets flöden är ett omfattande arbete med att genomlysa operationsverksamheten. För säker vård är resultatet vad gäller förekomsten av de vårdrelaterade infektionerna 8 (VRI), baserat på årets två mätningar, 0,5 procent högre än föregående år. Utöver detta mäter sjukhuset i enlighet med anvisningar från HSF om VRI har uppstått till följd av vården på DSAB eller kan ha uppstått hos annan vårdgivare. För VRI som uppstått till följd av vården på DSAB är resultatet 4,4 procent, vilket är oförändrat jämfört med 2013. Under året har arbetet med att förebygga uppkomsten av VRI bland annat bedrivits genom förbättringsteam inom olika verksamhetsområden som har fått handledning i en sjukhusgemensam satsning. Sjukhuset uppnår målen för 90 procent av de 17 kvalitetsindikatorer som finns i vårdavtal med hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN). På grund av de kvalitetsindikatorer som inte uppnått fastställda målnivåer fick sjukhuset 4,9 mnkr i lägre intäkter 2014. De kvalitetsindikatorer som inte uppnås, är desamma som 2013 och gäller andel patienter med vistelsetid under 4 timmar på akutmottagningen, andel höftfrakturpatienter som protesopereras, andel patienter med höftfraktur som opereras inom 24 timmar och andel riskpatienter med korrekt genomförd odling av MRSA. Resultatet för andelen patienter där vistelsetiden på akuten klaras är 61 procent, vilket är lägre än vårdavtalets målnivå och jämfört med 2013. För högprioriterade patienter, är resultatet också något lägre än föregående år och i förhållande till styrelsens målnivå. Årets resultat beror på vårdplatsbrist, vilket fått till följd att många patienter som skulle ha lagts in på vårdavdelning, istället har utretts, vårdats och behandlats på akutmottagningen. Detta har även påverkat väntetiden på akuten för de patienter som inte behöver läggas in och de patienter som så småningom har blivit inlagda. Förutom påverkan på tillgänglighetsmålet, har detta påverkat sjukhusets ekonomiska resultat, eftersom sjukhusets för vård som utförs på akutmottagningen erhåller en öppenvårdsersättning som är betydligt lägre än den slutenvårdsersättning sjukhuset får för patienter som läggs in på vårdavdelning. Under 2014 har många medarbetare inom akutmottagningen varit involverade i arbetet med projektering, uppförande och flytt till nytt akutintag (evakueringsavdelning och ambulanshall). I samband med flytten till de nya lokalerna har bemanningen utökats samtidigt som det har utarbetats nya arbetssätt och flöden. I februari införde akutmottagningen koordinatorsfunktion med uppdrag att på bästa sätt nyttja sjukhusets gemensamma vårdplatser. Införandet av specialiteten akutsjukvård pågår, vilket innebär att läkare med särskild kompetens inom akutsjukvård på sikt ska ta över delar av det arbete som idag utförs av läkare från t.ex. medicin-, ortopedioch kirurgklinikerna. Målsättningen 2015 är att anställa sex specialister i akutsjukvård, för att på sikt kunna bemanna akutmottagningen till 50 procent. SLSO:s lättakut har avlastat akutmottagningen med ca 40-50 patienter per dag, merparten är ortopedipatienter. För målen avseende protesopererade höftfrakturpatienter och patienter med höftfraktur som opereras inom 24 timmar, är årets resultat ca 3 procentenheter lägre än 2013 och inom sjukhuset pågår analyser av orsakerna. En bidragande orsak kan vara att det snabbspår som innebär att patienter med misstänkt höftfraktur ska tas direkt till röntgen och opereras inom 24 timmar, inte kunnat hållas öppet hela året. En annan förklaring kan vara att allt fler patienter medicineras med mediciner som på grund av blödningsrisk förhindrar tidig operation. När det gäller andelen protesopererade höftpatienter analyserar sjukhuset med jämna mellanrum valet av operations- 8 Infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vården. 6

metod genom journalgranskning, tidigare år har valda metoder bedömts motiverade, men analysen avseende 2014 återstår. För andelen riskpatienter där MRSA har odlats korrekt visar resultatet en lägre följsamhet till handlingsprogrammen än tidigare. Inom sjukhuset pågår analyser för att kunna sätta in åtgärder. Enligt sjukhusets preliminära bedömning har sjuksköterskebristen påverkat resultatet. När det gäller hjärtinfarktsvård har DSAB, tillsammans med ytterligare ett sjukhus i Sverige, fått högst poäng i det nationella kvalitetsregistret Swedeheart. Detta trots att verksamhetsområde hjärtmedicin under året flyttat fyra avdelningar inom sjukhuset samtidigt som hjärtmottagningen flyttat till Mörby Centrum, allt för att friställa lokaler inför flytten av akutintaget. Inom hjärtmedicin har flödena effektiviserats bland annat genom att en dagvårdsenhet öppnats för planerad behandling för patienter som tidigare behandlades inom slutenvården. Därmed frigörs akutplatser. DSAB har kompenserats för det intäktsbortfall som det innebär när hjärtpatienter som tidigare behandlats inom slutenvården istället behandlas i öppenvård. Sammanfattningsvis kan revisionen konstatera att fullmäktiges övergripande mål om en förbättrad tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården delvis har uppnåtts. Styrelsens verksamhetsmässiga resultat bedöms som delvis tillfredsställande då sjukhuset uppfyller flera av de redovisade målen och att en del av målen är nära att uppnås. Det är dock viktigt att styrelsen fortsätter att arbeta med åtgärder inom de områden där måluppfyllelse inte sker. Detta för att uppnå fullmäktiges övergripande mål. 2.2.2 Produktion För produktionen av all öppenvård redovisar sjukhuset ca 407 900 besök, vilket är ca 1 000 besök färre än budget. Jämfört med 2013 har all öppenvårdsproduktion ökat med ca 7 500 (1,9 procent) besök. Antalet öppenvårdsbesök är ca 5 800 färre än enligt SLL:s huvudavtal, vilket förklaras med vakanser och ett minskat remissinflöde för specialiteterna hud, anestesi och ortopedi. För vårdvalen redovisar sjukhuset ca 2 800 logopedibesök färre än budget på grund av lokalbrist. Antalet öppenvårdsbesök vid rehabiliteringsmedicinska kliniken är ca 8 200 fler än budgeterat i sidoavtal, vilket förklaras med förbättrad kvalitetssäkring av registreringen och att det under året har startat två nya projekt 9 som inte fanns med i budgeterade vårdvolymer. När det gäller all slutenvård producerar sjukhuset nästan 44 500 slutenvårdstillfällen, vilket är ca 2 700 färre än budgeterat. Jämfört med 2013 har all slutenvårdsproduktion minskat med drygt 2 100 vårdtillfällen (4,6 procent). Antalet slutenvårdtillfällen är nästan 2 200 (5 procent) färre än enligt SLL:s huvudavtal, vilket förklaras med brist på sjuksköterskor som innebär färre öppna vårdplaster än i budget och jämfört med 2013. Inom vårdval förlossning redovisar DSAB drygt 600 (ca 10 procent) färre slutenvårdstillfällen än budget och jämfört med 2013, enligt sjukhuset på grund av att BB Sophia öppnat. Kvinnokliniken har under året analyserat verksamheten vid den obstetriska sektionen och då bland annat gått igenom in- och utskrivningar, scheman, vårdflöden, kompetensutveckling, medelvårdtider, m.m. Detta har lett till åtgärder som resulterat i bättre flöde och bättre utnyttjande av vårdplatserna på förlossning. Inom slutenvården har kostnadsytterfallen, dvs. de mest resurskrävande patienterna, ökat med 202 (26,5 procent) vårdtillfällen jämfört med budget och 2013. En del av ökningen beror på att gränserna för kostnadsytterfall är lägre i den nationella viktlista som fr.o.m. 2014 används inom Stockholms läns landsting. 9 Särskild rehabilitering och stöd i övergången till vuxenlivet riktad till unga vuxna och Neuropsykologisk konsulttjänst riktad åt konsultteamen inom primärvård. 7

Under 2014 har sjukhuset i genomsnitt haft 443 disponibla vårdplatser, vilket är 45 färre än föregående år, varav 40 är akuta vårdplatser. På grund av sjuksköterskebrist har alla verksamheter, förutom hjärtmedicin, haft färre vårdplatser 2014 än 2013. En konsekvens av detta är att både vårdplatsernas beläggningsgrad och antalet patienter som är utlokaliserade, har ökat. På grund av att antalet nyanställda sjuksköterskor ökade i slutet av 2014 räknar sjukhuset med att merparten av de stängda vårdplatserna kommer att öppna under våren 2015. Produktiviteten mätt i poäng/justerad totalkostnad (poäng/mnkr), i fasta priser, har minskat med -1,9 procent. Minskningen i produktivitet förklaras med en högre bemanningskostnad per poäng jämfört med föregående år. 2.2.3 Personal Fullmäktiges övergripande mål: Attraktiv och konkurrenskraftig arbetsgivare Stolta medarbetare (medarbetarindex) Chef- och ledarskap (chefsindex) Systematisk kompetensförsörjning Medarbetarundersökningen visar en ökning av medarbetarindex från 75 år 2013 till 77 år 2014. Utvecklingen är än mer positiv för ledningen vars index är 76, att jämföra med 71 år 2013. Sjukfrånvaron mätt i antal dagar uppgår till 17,6, vilket innebär en ökning jämfört med 17,2 dagar föregående år. Såväl korttids- som långtidsfrånvaron har ökat. Störst är ökningen för läkare och administrativ personal. Frisktalet, d.v.s. andelen medarbetare med noll eller högst fem sjukdagar, har ökat från 59 procent 2013 och uppgår 2014 till 61 procent. Personalomsättningen uppgår till 17 procent, att jämföra med 15 procent 2013. Störst är den för sjuksköterskor, barnmorskor och medicinska sekreterare. När det gäller sjuksköterskor är rörligheten högre på vårdavdelningarna, där rekryteringsbehoven också är störst, men det är även brist på specialistutbildade sjusköterskor och barnmorskor. Rekryteringssvårigheterna är störst när det gäller sjuksköterskor för nattjänstgöring på vårdavdelning. Kostnaden för inhyrd personal har ökat med 14 procent jämfört med 2013, för sjuksköterskor är ökningen 47 procent. Behovet av inhyrda sjuksköterskor har varit ännu större, men de bemanningsföretag som SLL har avtal med har inte haft tillräcklig med personal för att kunnat tillgodose sjukhusets behov. För att attrahera nya medarbetare och behålla dem som redan är anställda har sjukhuset genomfört satsningar för att utveckla t.ex. karriär- och löneutvecklingsvägar för de största yrkesgrupperna, introduktionsår för nyutexaminerade sjuksköterskor, ledarutvecklingsprogram, kartläggning och kommunikation av avgångsorsaker. 2.2.4 Miljö Fullmäktiges övergripande mål: Hållbar tillväxt Effektivt miljöarbete Sjukhuset har med utgångspunkt från miljöprogram Miljöutmaning 2016 tagit fram och beslutat om miljö- och hållbarhetsprogram med delmål för perioden 2013-2016. Några av de mål som har uppnåtts under 2014 är att andelen medarbetare som genomfört miljöutbildning 76 procent (mål 65 procent), andelen läkemedelsföreskrivare som har genomfört utbildning om läkemedels miljöpåverkan 87 procent (mål 85 procent). Sjukhuset har uppnått målet om att fasa ut alla kemikalier med s.k. avvecklingsämnen samtidigt som målet om att minska inköpen av undersökningshandskar med PVC uppnåddes. Andelen ekologisk 8

kost uppgår till 26,4 procent (mål 25 procent) och andelen förnyelsebart bränsle med 62 procent (mål 60 procent). Baserat på inköpt/vägd mängd lustgas, destruerad mängd och antalet förlossningar beräknas lustgasutsläppet vara 315 gram per förlossning (mål max 350 gram). Sjukhuset uppfyller alla ersättningsgrundande miljömål. 2.3 Revisionens bedömning Sjukhuset har inte uppnått det av fullmäktige fastställda resultatkravet på 6,5 mnkr. Avvikelsen uppgår till -157 mnkr, vilket motsvarar 4,8 procent av omsättningen. Bakgrunden till årets avvikelse är bland annat att av styrelsens fastställda budget för 2014 inte balanserar, utan kostnaderna överstiger intäkterna med 60 mnkr. Styrelsen bedömde i samband med beslutet om budget det som orealistiskt att fullt ut genomföra de effektiviseringar med 5,5 procent som krävts för att nå resultatkravet. Styrelse och ledning har under året fört en kontinuerlig dialog med ägaren om svårigheterna att uppfylla resultatkravet för att hitta lösningar och få en ekonomi i balans. I samband med att styrelsen behandlade månadsrapporten per mars fick VD i uppdrag att återkomma med en analys av eventuell förekommande övertalighet av personal för de kliniker som hade en lägre produktion än budgeterat. I tertialrapport per april redovisades riskfaktorer som uppgick till sammanlagt 120 mnkr (inklusive underbalanseringen av budget). I protokollet framgår att alla verksamheter har fått i uppdrag att ta fram konkreta åtgärdsplaner inför verksamhetsuppföljningsmöten med sjukhusledningen i maj. Exempel på åtgärder framgår också men inte de ekonomiska effekter av dessa. I delårsrapporten per den sista augusti 2014 prognostiserades årets resultat till -110 mnkr, en avvikelse på 50 mnkr jämfört med styrelsens budget. Styrelsen beslutade då att tillsätta en arbetsgrupp med representanter från DSAB och ordinarie styrelseledamöter för att diskutera och analysera det ekonomiska läget samt utreda möjliga åtgärder för att förbättra resultatet. Utfallet blev sedan 41 mnkr lägre än i delårsprognosen, bland annat beroende på högre personalkostnader. Revisionen kan konstatera att styrelsen inte planerat för och vidtagit åtgärder som är tillräckliga för att uppnå fullmäktiges resultatkrav och mål om ekonomi i balans. Sjukhuset har dessutom de senaste åren haft en kostnadsutvecklingstakt som är högre än fullmäktiges bedömning av vad landstingets ekonomi klarar framöver. Det ekonomiska resultatet bedöms som inte helt tillfredsställdande. Styrelsen behöver därför säkerställa att de åtgärder som vidtas är tillräckliga, möjliga att genomföra och långsiktigt hållbara för att uppnå fullmäktiges mål om ekonomi i balans samt en anpassad kostnadsutvecklingstakt framöver. Sjukhuset har inte uppnått fullmäktiges mål om vård i rätt tid och resultatet är lägre än 2013, men ett resultat på 90 procent för mottagningsbesök och 97 procent för behandling är enligt revisionens bedömning fortfarande tillfredsställande, särskilt som det råder brist på personal och vårdplatser. När det gäller säker vård så uppnår sjukhuset inte fullmäktiges mål om att de vårdrelaterade infektionerna (VRI) ska minska, men resultatet för den VRI som uppstått till följd av vården på DSAB är oförändrad. Resultatet för vistelsetiden högst 4 timmar på akuten är lägre än vårdavtalets målnivå och jämfört med 2013. För flertalet av kvalitetsindikatorerna i vårdavtalet med hälso- och sjukvårdsnämnden uppnås målen. Sjukhuset har producerat färre öppenvårds- och slutenvårdstillfällen än överenskommet i SLL:s vårdavtal och produktiviteten har minskat. Medarbetar- och ledningsindex samt de ersättningsgrundande miljömålen är uppfyllda. Styrelsens verksamhetsmässiga resultat bedöms delvis vara tillfredsställande då sjukhuset uppfyller flera av de redovisade målen samtidigt som en del av målområdena är nära att uppnås. Styrelsen bör därför fortsätta att arbeta med åtgärder inom de områden där måluppfyllelse inte sker. Revisionen bedömer att det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet beskrivits på ett i huvudsak tillfredsställande sätt i förvaltningsberättelsen. 9

Sammantaget bedöms det ekonomiska och verksamhetsmässiga resultatet, utifrån genomförd granskning, i likhet med 2013 som inte helt tillfredsställande. 3 Intern styrning och kontroll I detta avsnitt görs en bedömning av hur styrelsen och verkställande direktören tar ansvar för den interna styrningen och kontrollen. Bedömningen omfattar även om verksamheten bedrivs på ett ändamålsenligt och säkert sätt så att fullmäktiges mål uppfylls samt att lagar, föreskrifter m.m. följs. Bedömningsmålen och bedömningskriterierna framgår av bilaga 2. Granskningen av den interna styrningen och kontrollen har genomförts av revisionskontoret och auktoriserad revisor. 3.1 Ekonomistyrning Revisionen har genomfört en översiktlig granskning av hur sjukhusets styrning för att nå ekonomi i balans och förbättra det ekonomiska resultatet bedrivits under året. (Se även avsnitt 2.1.1) För alla verksamhetsområden upprättar verksamhetscheferna, i princip varje månad, rapporter för uppföljning av ekonomi och produktion. Därutöver sker fem gånger per år verksamhetsuppföljningar (VUF) mellan respektive verksamhetschef och VD med stab. Under året har arbetet med VUF tydliggjorts i ny riktlinje 10 som VD har fastställt den 5 maj. Fokus vid VUF är uppföljning av avvikelser mot fastställda mål och uppföljning av åtgärdsplaner för att nå uppsatta mål. Enligt riktlinjen diskuteras frågor om t.ex. status för pågående åtgärder, nya åtgärder, om målen uppnås, om kostnadsbesparingsmålen uppnås, etc. Verksamhetschef ska inför VUF ha tagit ställning till vilka åtgärder som måste vidtas för att nå årets mål. I samband med VUF fastställs och justeras åtgärdsplanerna för respektive verksamhetsområde. Av riktlinjen framgår att det i samband med VUF förs beslutsprotokoll. Styrelsen fastställde budget 2014 innan förhandlingarna med hälso- och sjukvårdsförvaltningen om ersättningsnivåerna i vårdavtalet 2014 var avslutade. För alla verksamhetsområden innehöll budget 2014 ett effektiviseringskrav på 2 procent som innebar att kostnadsramarna reducerades med 2 procent efter uppräkning av vissa pris- och volymfaktorer, vilket motsvarar det krav som ställts på sjukhusen i landstingets budget. Som framgått tidigare balanserade trots detta inte av styrelsen beslutad budget för 2014. I november 2013 beslutade 11 t.f. verkställande direktör om restriktioner vid rekrytering. Beslutet motiverades med att trenden med personalkostnader som ökade i högre takt än intäkterna inte avtog. Beslutet togs efter samråd mellan VD och alla verksamhets- och avdelningschefer samt avstämning med alla fackförbund. Enligt beslutet ska verksamheten, vid varje tillfälle en vakans uppstår, noga pröva om den behöver återbesättas, oavsett om det gäller tillsvidareanställningar, vikariat eller enstaka pass. Av de förenklade månadsrapporterna per februari respektive mars 2014, framgår att alla verksamheter skulle genomlysas i samband med vårens VUF:ar och att det för verksamheter som avviker mot budget skulle upprättas åtgärdsplaner. Enligt tertialrapport per april har alla verksamheter fått i uppdrag att ta fram konkreta åtgärdsplaner för att minska underskottet och det framgår att arbetet med åtgärdsplaner ska vara en kontinuerligt pågående process. Sjukhusledningen träffade i maj alla verksamhetschefer för VUF med fokus på att upprätta och följa upp åtgärdsplanerna för att nå en bättre ekonomi. De framtagna åtgärdsplanerna innehöll ett flertal åtgärder för både minskade kostnader och ökade intäkter, exempel på åtgärder var att intensifi- 10 Verksamhetsuppföljning (VUF) med VD, riktlinje för 11 Dnr DS 2013-1303 Ekonomi i balans 10

era arbete med produktionsplanering och styrning, återhållsamhet i nyttjande av dyra undersökningar, omfattande arbete med att analysera och anpassa bemanningssituationen efter produktionen m.m. Inför sammanträde den 27 maj fick styrelsen tertialrapporten per april vilken visade ett resultat för april på -49 mnkr. Vid sammanträdet informerade VD om att VUF med alla verksamheter var avslutad och redogjorde för viktiga områden att gå vidare med i analysen, t.ex. uppföljning av de åtgärdsplaner som alla verksamheter ålagts att ta fram och som redovisats vid VUF. Styrelsen gav ordförande i uppdrag att med landstingsledningen bland annat ta upp frågan om hur prognoser skulle utformas 12. Styrelsen beslutade om ett extrainsatt telefonmöte den 12 juni, innan nästa prognos skulle rapporteras. På grund av att ingen prognos per maj månad behövde lämnas till landstingsstyrelsens förvaltning, ställdes mötet den 12 juni senare in. Den 24 september 2014 beslutade styrelsen att tillsätta en arbetsgrupp med representanter från DSAB och ordinarie styrelseledamöter för att diskutera och analysera det ekonomiska läget samt utreda möjliga åtgärder för att förbättra resultatet. Inför sammanträde den 2 december 2014 fick styrelsen arbetsgruppens lista med 24 förslag till besparingar att hanteras av sjukhusledningen. Styrelsen skulle regelbundet få rapportering om det fortsatta effektiviseringsarbetet. Exempel på åtgärder var att flytta arbetsuppgifter som sjuksköterskorna utför till andra professioner, benchmarking med St. Göran, operationsplaneringsprojekt, schemaläggning av läkare (GATT-systemet), samordna administrativa enheter med andra sjukhus, m.m. Av den förteckning med föreslagna åtgärder som revisionen erhållit, framgår åtgärdernas status och vilka som av sjukhusledningen har bedömts ha en begränsad effekt eller kräva extern medverkan (t.ex. att samordna administrativa enheter med andra sjukhus). Sjukhusledningen har presenterat åtgärderna i ledningsgruppen och därefter har de som är genomförbara inarbetats i verksamheternas åtgärdsplaner för att följas upp vid VUF och ledningsgruppsmöten. I budget 2015 har alla verksamhetsområden återigen ett effektiviseringskrav på 2 procent. De verksamheter som inte klarar besparingsbetinget kommer att få arbeta enligt en detaljerad åtgärdsplan och varje månad lämna rapportering där det tydligt framgår hur arbetet fortlöper till sjukhusledningen för uppföljning. Av månadsrapport per februari 2015 framgår att från och med februari görs också en sammanställning av samtliga åtgärdsplaner som en del av den månatliga rapporteringen till SLL. Revisionen kommer att följa arbetet under 2015. Vid sammanträde den 20 februari 2015 har hälso- och sjukvårdsnämnden uppdragit åt hälsooch sjukvårdsdirektören att skyndsamt ta fram förslag på omprioriteringar i 2015 års budget motsvarande 800 mnkr för att kunna öka ersättningarna till akutsjukhusen, täcka eller minska ökade läkemedelskostnader samt eliminera opreciserade kostnadsreduceringar 13. Hälso- och sjukvårdsdirektören har lämnat återrapportering av uppdraget i tjänsteutlåtande som är daterat den 10 mars. Där framgår att akutsjukhusens underskott kommer hanteras genom att akutsjukhusen minskar sina krav om cirka 200 mnkr, landstingsstyrelsens förvaltning skjuter till cirka 200 mnkr och hälso- och sjukvårdsnämnden skjuter till ca 400 mnkr. Akutsjukhusen vidtar egna åtgärder för att minska sin kostnadsökningstakt. Tillskottet från de centrala förvaltningarna ska hjälpa akutsjukhusen i arbetet med att ställa om vården från akutsjukhusvård till mer lättillgänglig vård hos vårdgivare utanför akutsjukhusen. Den auktoriserade revisorn har 2014 granskat rapporteringen för augusti och december månad för att bedöma om löpande uppföljning görs av verkligt utfall jämfört med budget och prognoser och om avvikelser har analyserats. Styrelseprotokoll 2014 med tillhörande underlag har granskats för att säkerställa att bolagets ledning och styrelse har en tillräcklig kontroll av kost- 12 Av styrelseprotokoll framgår att det fördes diskussion med anledning av att prognosen skulle läggas i enlighet med avkastningskravet, istället för att lägga en realistisk prognos med alla riskfaktorer inkluderade. 13 19 Åtgärder för ekonomi i balans (HSN 1409-1151) 11

nads- och resultatutveckling inom bolaget som helhet. Ledningen och styrelsen analyserar löpande avvikelser mot resultatkravet. Revisionen konstaterar att akutsjukhusens möjligheter till ekonomistyrning påverkats av en delvis otydlig ägar- och beställarstyrning som inte heller är tillräckligt samordnad. Exempelvis var avtalen med beställaren, dvs. hälso- och sjukvårdsnämnden, inte klara innan budgetåret och avtalsförhandlingarna har inte varit kopplade till ägarens budgetprocess där fullmäktiges resultatkrav fastställs året innan. Det faktum att sjukhusen inte behövt återställa det negativa resultatet i enlighet med av fullmäktige tidigare fastställt regelverk de tre senaste åren, är ett annat exempel på att sjukhuset har att förhålla sig till styrsignaler som inte alltid är helt tydliga. Under 2015 ändras dessutom budgetförutsättningarna under löpande år. Oaktat detta är det styrelsens ansvar att tillse att av fullmäktige fastställda mål uppnås. Styrningen har inte heller lett till att styrelsen klarat sina egna planeringsmål. 3.2 Ledningsnära kostnader och representation Den auktoriserade revisorn har i samband med bokslutsgranskningen analyserat utfallet på kontonivå sedan den löpande granskningen och genomfört stickprovsvisa kontroller av att policyer följs på ett tillfredsställande sätt, att kostnaderna är attesterade av rätt person och att de bedöms vara hänförliga till verksamheten. Vid bokslutsgranskningen framkom att det vid ett tillfälle gjorts ett avsteg från den beloppsgräns som finns i samband med intern representation. Samma iakttagelse gjordes i samband med den löpande granskningen hösten 2014 och avrapporterades i revisionens delrapport. Det avsteg som nu iakttagits skedde före revisionens delrapportering. Med anledning av denna rapportering har sjukhusledningen utökat utbildningsinsatserna för verksamhetscheferna och informationen om vad som gäller enligt representationspolicyn. Inga övriga avvikelser har framkommit vid den auktoriserade revisorns granskning. 3.3 Lönetillägg Den auktoriserade revisorn har genomfört en översiktlig granskning av lönetillägg med avseende på process och omfattning. Utöver ordinarie tillägg för obekväm arbetstid finns inom DSAB en policy som innebär att personal som blir inkallad för att arbeta under t.ex. semester eller storhelger erhåller ytterligare lönetillägg på 600 kr för vardagar och 800 kr för helgdagar, vid pass som uppgår till minst fyra timmar. Vid klinikerna följer HR-konsulter upp att anställda inte arbetar mer än 200 övertidstimmar per år, i så fall måste detta först godkännas av de fackliga organisationerna. Kostnaderna för lönetillägg uppgick 2014 till 1 475 tkr, att jämföra med 1 389 tkr år 2013. Den auktoriserade revisorn konstaterar att omfattningen av lönetillägg inte är väsentlig i förhållande till sjukhusets totala lönekostnader och att det för 2014 inte skett någon väsentlig ökning, trots de bemanningssvårigheter som föreligger. Utifrån genomförd granskning bedömer auktoriserad revisor risken för väsentliga fel eller stora brister i rutinerna som låg. 3.4 Verksamhetsförlagd utbildning för sjuksköterskor under grundutbildning Revisionen har genomfört en granskning av hur sjukhuset arbetar för att säkerställa tillgången på platser för verksamhetsförlagd utbildning (VFU) för sjuksköterskor under grundutbildning. Intervjuer har genomförts med utbildningsansvariga på central nivå, med utbildare ute i organisationen och med landstingsstyrelsens förvaltning, SLL Personal och utbildning. I det årliga utbildningsdirektivet från SLL Personal och utbildning framgår att vårdgivare har ansvar för att tillhandahålla utbildningsplatser och att medverka i utvecklingen av det verksamhetsintegrerade lärandet (VIL). Där anges också respektive vårdgivares utbildningsåtagande och den ekonomiska ersättningen. Enligt beslut av regeringen ska antalet utbildningsplatser på 12

sjuksköteutbildningen utökas samtidigt som EU:s nya yrkeskvalifikationsdirektiv innebär att den totala tiden för VFU för sjuksköterskor kommer att bli längre. Detta kommer att öka kraven på vårdgivarnas planering av den verksamhetsförlagda utbildningen. Sjukhusets utbildningsenhet (Clinicum) har ett nära samarbete med Sophiahemmet högskola, varifrån merparten av sjuksköterskestudenter under grundutbildning kommer. På Clinicum finns en VFU-samordnare på deltid som tar emot lärosätenas beställningar av studentplatser och därefter planerar och samordnar den verksamhetsförlagda utbildningen. Under 2014 genomfördes på DSAB ca 1 900 utbildningsveckor för sjuksköterskor under grundutbildning. Ute i verksamheterna finns adjungerade kliniska adjunkter (AKA) som har till uppgift att introducera studenterna på arbetsplatsen, stödja de studerandeansvariga sjuksköterskorna och handledarna, delta i klinisk färdighetsträning vid kliniskt träningscentrum (KTC) och samverka med lärosätet. På sjukhuset finns 12 stycken AKA som är knutna till grundutbildningen av sjuksköterskor, motsvarande 3,2 heltidstjänster. Det finns också 20-25 stycken studentansvariga sjuksköterskor och sjuksköterskor som handleder studenterna i det kliniska arbetet. Under året har brist på sjuksköterskor och en stor personalomsättning lett till att vårdplatser har stängts, vilket i sin tur gjort att det blivit svårare att ta emot studenter. Vid intervjuerna har det framkommit att utbildningsansvariga på sjukhuset upplever dagens utbildningsorganisation som något underdimensionerad. För att stärka utbildningsorganisationen pågår rekrytering av en heltidsanställd utbildningsstrateg som ska få ett övergripande ansvar för VIL och som bland annat kommer att arbeta med pedagogisk utveckling. De utbildningsansvariga bedömer också att samordningsfunktionen behöver förstärkas. De intervjuade påtalar att AKA-uppdraget behöver stärkas i förhållande till avdelningen/klinikens övriga verksamhet, vilket är särskilt tydligt i förhållande till kraven på produktion av vård i samband med brist på sjuksköterskor. AKA-uppdraget, i förhållande till lärosätets undervisningsuppdrag, behöver också förtydligas så att det blir tydligt vad som hör till vårdgivarens respektive lärosätets ansvar. De intervjuade anser vidare att det finns för få sjuksköterskor med handledarkompetens. Utbildningsavdelningen verkar för att verksamhetscheferna ska låta fler sjuksköterskor få gå handledarutbildning. För att möta utmaningarna med fler studenter på utbildningarna och längre praktikperioder pågår på sjukhuset ett aktivt arbete med att utveckla studentsalar och att implementera nya handledningsmodeller. Syftet är att förtäta antalet utbildningsplatser och samtidigt upprätthålla god kvalitet. Möjligheten att studenter ska kunna förlägga en del av VFU-placeringen nattetid och att kombinera VFU inom sluten- och öppenvård diskuteras också på sjukhuset. Sjukhuset kommer under de kommande åren göra extra satsningar på cirka sex mnkr avseende lärandemiljöerna. För att skapa en bättre samordning av lärosätenas VIL-perioder tillsatte landstinget för cirka 2 år sedan en samordningsgrupp som består av representanter från de fyra stora lärosätena, Stockholms läns sjukvårdsområde, Södersjukhuset AB och landstingsstyrelsens förvaltning. DSAB har idag ingen representant i gruppen, men har för avsikt att kontakta gruppen för att framöver medverka i gruppens arbete. För att förbättra planeringen av utbildningsplatser, på både kort och längre sikt, efterfrågar sjukhuset ett utbildningsdirektiv som är bättre anpassat till det faktiska behovet av utbildningsplatser och vårdgivarnas förutsättningar. Enligt revisionens bedömning bör VFU-samordningsfunktionen förstärkas och AKA-uppdraget förtydligas. Revisionen bedömer vidare att sjukhuset medverkan i landstingets så kallade samordningsgrupp skulle skapa förutsättningar för bättre samverkan och samordning med lärosäten och andra vårdgivare. 13

3.5 Granskningar från delrapport I samband med den löpande granskningen 2014 genomförde och avrapporterade revisionskontoret följande granskningar till DSAB:s styrelse i revisionens delrapport. Granskning av IT-säkerhet i nätverksansluten medicinskteknisk utrustning 14 Det finns ett utvecklingsbehov vad gäller sjukhusets systematiska IT-säkerhetsarbete, inklusive nätverksansluten medicinskteknisk utrustning (MTU). Det framkom att samverkan inom DSAB präglas av ett informellt arbetssätt och att sjukhuset inte har en effektiv samverkan med SLL IT när det gäller MTU. Inom sjukhuset finns det inte en strukturerad hantering som säkerställer att efterlevnaden av riktlinjer sker på ett formellt sätt, vilket innebär ökad risk för olika tolkningar och tillämpningar. Ärendehanteringen sker i parallella system som innebär risk för att ärenden registreras flera gånger eller inte alls, samtidigt som akuta ärenden riskerar att inte prioriteras. Granskning av DSAB:s omställningsarbete för FHS- Framtidens hälso- och sjukvård 15 Insatser inom kompetensförsörjningsområdet, som en del av sjukhusets FHS-arbete, har en avgörande betydelse som kan behöva stärkas för att klara produktionsuppdraget såväl under omställningen som i framtiden. För sjukhusets uppföljning och styrning i samband med omställningsprocessen bedöms arbetet med FHS-portföljen som angeläget. Det finns flera osäkra externa faktorer som sjukhuset måste beakta i den långsiktiga planeringen, det är därför angeläget att DSAB under de kommande åren, noggrant följer utvecklingen av patientflöden och omställningskostnader, för att vid behov kunna vidta åtgärder för att nå fullmäktiges mål. Granskning av tillgänglighet och kontinuitet i primärvården 16 Vid granskningen av hur hälso- och sjukvårdsnämnden styr och samordnar att vård ges med god tillgänglighet, kontinuitet och vård på mest effektiva omhändertagandenivå, framkom att uppdragen för vårdgivare när det gäller det akuta mottagandet vid och kring DSAB, är otydligt fördelat. 3.6 Uppföljning av tidigare lämnade rekommendationer I tidigare revisionsrapporter har framförts ett antal rekommendationer avseende den interna styrningen och kontrollen. Rekommendationerna har helt eller delvis åtgärdats. I bilaga 1 framgår hur rekommendationerna har hanterats. 3.7 Revisionens bedömning Styrelsen följer kontinuerligt och systematiskt upp ekonomi och verksamhet. Enligt revisionens bedömning har DSAB:s system för styrning, ledning, uppföljning och kontroll av ekonomi och verksamhet utvecklats under året, bl.a. genom riktlinjer som tydliggör de krav som ställs på verksamhetscheferna i samband med verksamhetsuppföljningar. Arbetet med åtgärdsplaner för ekonomi i balans har emellertid inte varit tillräckligt för att säkerställa att nödvändiga åtgärder vidtagits. Enligt revisionens bedömning behöver rapporteringen av de åtgärder som vidtas med anledning av prognostiserade ekonomiska avvikelser förstärkas. Inför 2014 beslutade sjukhusledningen om restriktioner vid rekrytering som har tillämpats under året. För alla verksamheter har det därefter även tagits fram åtgärdsplaner på verksamhetsnivå. Styrelsen har fått löpande information om arbetet med att minska prognostiserade underskott. På grund av att de ekonomiska effekterna av åtgärderna inte framgår av rapporteringen, är det enligt revisionens bedömning svårt att avgöra om de har varit tillräckliga i förhållande till prognostiserat resultat vid en viss tidpunkt. Revisionen konstaterar därför att styrelsen inte kan ha haft en tillräcklig överblick över det ekonomiska läget. Vidare har under året vidtagna åtgärdar för att minska underskottet de facto inte varit tillräckliga. 14 Landstingsrevisorerna, projektrapport 2/2014 IT-säkerhet i nätverksansluten medicinskteknisk utrustning 15 Landstingsrevisorerna, projektrapport 4/2014 Danderyds sjukhus AB:s omställningsarbete för FHS Framtidens hälso- och sjukvård 16 Landstingsrevisorerna, projektrapport 5/2014 Tillgänglighet och kontinuitet i närsjukvården 14