ANTIBIOTIKAPOLICY FÖR HUND- OCH KATTSJUKVÅRD

ANTIBIOTIKAPOLICY FÖR HUND- OCH KATTSJUKVÅRD

(PETPOLICYdec01) 2002-01-28 2

INLEDNING...7 I. FÖRSKRIVNING OCH HANTERING AV ANTIBAKTERIELLA LÄKEMEDEL...9 VÄGLEDNING VID FÖRSKRIVNINGEN...9 Antibakteriella medel som läkemedelsgrupp...9 Information till djurägare...9 HANTERING...9 Förvaring / hållbarhet...9 Läkemedelsavfall...10 II. TILLGÄNGLIGA ANTIBIOTIKA... 10 BETA-LAKTAMANTIBIOTIKA...11 BETA-LAKTAMANTIBIOTIKA PENICILLINER...11 Ampicillin/Amoxicillin...11 Bensylpenicillin...12 Fenoxymetylpenicillin...13 Isoxazolylpenicilliner...13 BETA-LAKTAMANTIBIOTIKA I KOMBINATION MED BETA-LAKTAMASINHIBITORER...13 Amoxicillin/Klavulansyra...13 BETA-LAKTAMANTIBIOTIKA CEFALOSPORINER OCH CEFAMYCINER...14 Cefalexin...15 Cefadroxil...15 Cefalotin...16 Cefuroxim...16 Ceftiofur...17 Ceftazidim...17 AMINOGLYKOSIDER...18 Gentamicin...18 Dihydrostreptomycin...19 Neomycin (framycetin)...19 MAKROLIDER OCH LINKOSAMIDER...20 Tylosin...20 Erytromycin...21 Klindamycin...21 FLUOROKINOLONER...22 Enrofloxacin...22 Orbifloxacin...23 marbofloxacin...23 TETRACYKLINER...24 Oxitetracyklin...24 Doxycyklin...25 TRIMETOPRIM + SULFONAMID...25 Trimetoprim + sulfadiazin...25 ÖVRIGA ANTIBAKTERIELLA MEDEL...26 Fusidinsyra...26 Nitrofurantoin...27 Kloramfenikol...27 Metronidazol...28 Polymyxin B...28 III. HUD...29 SÅR, FLEGMON OCH ABSCESSER...29 Etiologi, allmänt...29 Diagnos...30 Antibiotikaval och behandlingstid...30 PYODERMIER...30 Etiologi, allmänt...30 Diagnos...30 antibiotikaval och behandlingstid...31 YTPYODERMI...31 Etiologi...31 Diagnos...32 3

Antibiotikaval och behandlingstid...32 YTLIG PYODERMI...32 Diagnos...32 Antibiotikaval och behandlingstid...32 DJUP PYODERMI...32 Diagnos...33 Antibiotikaval och behandlingstid...33 IV. ÖRON...33 OTITIS EXTERNA...33 Etiologi...33 Diagnos...33 Antibiotikaval och behandlingstid...33 V. URINVÄGSSJUKDOMAR...35 INLEDNING...35 Bakterieflora och patogenes vid UVI...35 Diagnos...35 Viktigt att tänka på vid behandling av UVI...36 OKOMPLICERAD UVI...36 Etiologi...36 Diagnos...36 Antibiotikaval och behandlingstid...36 KOMPLICERAD UVI...37 Etiologi...37 Diagnos...37 Antibiotikaval och behandlingstid...37 NEFRIT OCH PYELONEFRIT...37 Etiologi...37 Diagnos...37 Antibiotikaval och behandlingstid...37 KRONISK URINVÄGSINFEKTION...37 IDIOPATISK CYSTIT HOS KATT...38 Etiologi...38 Diagnos...38 Antibiotikaval och behandlingstid...38 URETRAPLUGGAR...38 Etiologi...38 Diagnos...38 Antibiotikaval och behandlingstid...39 VI. KÖNSORGANENS SJUKDOMAR...39 INLEDNING...39 JUVENIL VAGINIT...39 Etiologi...39 Diagnos...39 Antibiotikaval och behandlingstid...39 KRONISK VAGINIT...39 Etiologi...39 Diagnos...39 Antibiotikaval och behandlingstid...39 AKUT METRIT...40 Etiologi...40 Diagnos...40 Antibiotikaval och behandlingstid...40 KRONISK METRIT...40 Etiologi...40 Diagnos...40 Antibiotikaval och behandlingstid...40 PYOMETRA...40 Etiologi...40 Diagnos...40 Antibiotikaval och behandlingstid...40 MASTIT...41 Etiologi...41 4

Diagnos...41 Antibiotikaval och behandlingstid...41 BENIGN PROSTATAHYPERTROFI...41 Etiologi...41 Diagnos...41 Antibiotikaval och behandlingstid...41 AKUT PROSTATIT...41 Etiologi...41 Diagnos...41 Antibiotikaval och behandlingstid...41 KRONISK PROSTATIT...42 Etiologi...42 Diagnos...42 Antibiotikaval och behandlingstid...42 AKUT ORKIT...42 Etiologi...42 Diagnos...42 Antibiotikaval och behandlingstid...42 KRONISK ORKIT...42 Etiologi...42 Diagnos...42 Antibiotikaval och behandlingstid...42 VI. RESPIRATIONSORGANENS SJUKDOMAR...43 INLEDNING...43 RHINIT...44 Etiologi...44 Antibiotikaval och behandlingstid...44 TONSILLIT...44 Etiologi...44 Diagnos...44 Antibiotikaval och behandlingstid...44 TRACHEIT/BRONKIT...44 Etiologi...44 Antibiotikaval och behandlingstid...44 PNEUMONI...44 Etiologi...44 Diagnos...44 Antibiotikaval och behandlingstid...45 VII. DIGESTIONSORGANENS SJUKDOMAR...45 MUNHÅLA...45 Normaltillstånd i munhålan...45 Gingivit och parodontit...45 Andra sjukdomar i munhålan...46 Antibiotikaval och behandlingstid...46 Profylaktiska behandlingar i samband med ingrepp i munhålan...46 ALLMÄNT MAGE OCH TARM...46 Inledning...46 Bakterieflora...47 Etiologi...47 Diagnostik...47 GASTRIT...48 BAKTERIELLA ENTERITER...48 Campylobakter...48 Salmonella...48 Klostridier...48 E.coli...48 SIBO...48 Kolit...49 LEVER...49 Etiologi...49 Diagnostik...50 Behandling...50 EXOKRINA PANCREAS...50 5

Etiologi...50 Diagnostik...51 Antibiotikaval och behandlingstid...51 VIII. PERIOPERATIV ANTIBIOTIKAANVÄNDNING...52 ALLMÄNNA PRINCIPER FÖR INFEKTIONSPROFYLAX...52 Patientförberedelser...52 Operationens genomförande...52 Postoperativ vård...52 ALLMÄNNA PRINCIPER FÖR ANTIBIOTIKAPROFYLAX I SAMBAND MED KIRURGI...53 Klassificering av kirurgiska sår...53 Bakteriologi...53 Val av preparat...53 INDIKATIONER FÖR ANTIBIOTIKAPROFYLAX INOM SMÅDJURSKIRURGIN...54 BEHANDLING AV POSTOPERATIVA INFEKTIONER...55 Bakteriologisk odling...55 antibiotikaval, dos, behandlingstid och administrationssätt...55 LOKALA FÖRESKRIFTER FÖR PERIOPERATIV ANTIBIOTIKAANVÄNDNING...55 BILAGA I: ANTIBIOTIKABEHANDLING AV ÖGONSJUKDOMAR HOS HUND OCH KATT...57 INLEDNING...57 DIAGNOSTIK...57 ETIOLOGI OCH BEHANDLING...57 BILAGA II. ANTIBIOTIKAANVÄNDNING VID FÄSTINGBURNA SJUKDOMAR HOS HUND OCH KATT...59 INLEDNING...59 ETIOLOGI...59 DIAGNOSTIK...59 BEHANDLING...59 PROFYLAX...60 6

INLEDNING På uppdrag av SVS kollegium har en policy för antibiotikaanvändning till hund och katt sammanställts. Det är en fortsättning på den allmänna antibiotikapolicy som tidigare har publicerats. Policyn är tänkt att användas som en vägledning vid val av behandling, vilket ibland kan innebära att avstå från behandling, eller att välja annan behandling än antibiotika. Syftet är att optimera behandlingen med antibiotika så att resistensutveckling och andra oönskade sidoeffekter minimeras. Policyn kan användas både av kliniskt verksamma veterinärer samt i undervisningssyfte. Angående definitioner som används i dokumentet hänvisas till den allmänna antibiotikapolicyn. Dokumentet är indelat i tre huvuddelar: 1. Förskrivning och hantering av antibakteriella läkemedel. 2. Tillgängliga antibiotika. I avsnittet beskrivs antibiotika som är tillgängliga i Sverige och används till hund och/eller katt. För varje läkemedelsgrupp presenteras aktivitet, resistensförhållanden och farmakokinetik. Angående dosangivelser hänvisas till FASS VET samt till internationell referenslitteratur. 3. Sjukdomsorienterad beskrivning Deltagare i arbetsgruppen för antibiotikapolicy hund och katt har varit: Kerstin Bergvall, leg. veterinär Djurakuten AB Specialistkompetens i hundens och kattens sjukdomar Certificate part 1 diploma ESVD/ECVD Henrik Bohlin, leg veterinär Klinikveterinär Specialistkompetens i hundens och kattens sjukdomar Christina Greko, leg. veterinär Laboratorieveterinär Astrid Hoppe, leg. veterinär Universitetslektor i smådjursmedicin Specialistkompetens i hundens och kattens sjukdomar ECVIM-diplomate Carina Ingvast Larsson, leg. veterinär VMD, universitetslektor i klinisk farmakologi, ECVPTdiplomate Tina Mannerfelt, leg. veterinär Specialistkompetens i hundens och kattens sjukdomar Konsult djurtandvård smådjur SLU Kristina Odensvik, informationsapotekare Dr Farm Vet, docent Margareta Wellander, leg. veterinär Klinikveterinär Specialistkompetens i hundens och kattens sjukdomar Djursjukhuset Albano Avd. för antibiotika SVA Inst. för kir. och med., smådjur SLU Inst. för farm. och tox. SLU Djurdoktorn i Västerås Apoteket AB Regiondjursjukhuset Bagarmossen 7

Bilaga 1, antibiotikabehandling av ögonsjukdomar hos hund och katt, har sammanställts av Inger Linderoth, leg. veterinär Karlstads Smådjurssjukhus Chefvet. Specialistkompetens i hundens och kattens sjukdomar Panelmedlem i SSVO Bilaga 2, antibiotikaanvändning vid fästingburna sjukdomar hos hund och katt, har sammanställts av Anneli Bjöersdorff, leg. veterinär Klinisk Mikrobiologi Med dr Länssjukhuset Kalmar 8

I. FÖRSKRIVNING OCH HANTERING AV ANTIBAKTERIELLA LÄKEMEDEL VÄGLEDNING VID FÖRSKRIVNINGEN ANTIBAKTERIELLA MEDEL SOM LÄKEMEDELSGRUPP Antibakteriella medel skiljer sig från andra läkemedel genom att: de oftast ges under begränsad tid, vilket i sig leder till att varje förskrivningstillfälle innebär ett nytt ställningstagande till val av läkemedel. de optimalt inte har några effekter på djuret som behandlas utan endast på bakterier alla effekter på djuret blir därigenom biverkningar. resistens kan uppkomma hos bakterier, vilket minskar det antibakteriella medlets effektivitet. Vid val av (antibakteriellt) läkemedel bör man eftersträva att förskriva ett för djurslaget godkänt läkemedel. INFORMATION TILL DJURÄGARE Ett ur alla synpunkter lämpligt antibakteriellt medel kan ändå resultera i ett dåligt eller helt uteblivit behandlingsresultat om inte djurägaren är införstådd med varför behandlingen görs, samt hur läkemedlet ska användas. Antibakteriella läkemedel ger i vissa fall en snabb symptomlindring varvid djurägaren kan frestas att avbryta behandlingen. Detta är inte önskvärt eftersom avbruten behandling kan leda till recidiv. För att behandlingen ska lyckas måste också djurägaren praktiskt klara av att ge hunden eller katten läkemedlet. Även om per orala läkemedel är den lämpligaste administrationsformen för djurägaren kan det dock finns en del svårigheter förknippade med denna, framför allt vid administrering till katt. Om djurägaren saknar erfarenhet att medicinera sitt djur är det lämpligt att praktiskt visa hur man gör. I de fall djurägaren tidigare haft svårigheter att ge sitt djur läkemedel är det ännu viktigare i samband med förskrivningen att ge praktiska råd och försöka lösa djurägarens specifika problem runt läkemedelsadministreringen. Om djurägaren inte kan ge djuret läkemedlet direkt i svalget i form av tabletter, kapslar eller vätska, kan man pröva att blanda det i lite foder och/eller någon matbit. Beredningsformen pasta utgör i sammanhanget en fördel. För att djuret inte ska sortera ut läkemedlet kan man i vissa fall krossa tabletten. Alla tabletter lämpar sig dock inte för detta (t ex depottabletter), vilket är viktigt att känna till i samband med förskrivningen. Information om detta hittar man i FASS och FASS VET. I andra fall kan Apoteket kontaktas. Vidare bör man vara observant på om läkemedlet ska ges tillsammans med full foderranson eller inte. Att tvätta händerna efter läkemedlet har getts får anses vara en självklarhet. I samband med förskrivning av antibakteriella medel bör också information om eventuella biverkningar beröras. Är det exempelvis vanligt att läkemedlet ger kräkningar och/eller diarré? HANTERING FÖRVARING/HÅLLBARHET Alla läkemedel skall förvaras på ett sådant sätt att obehöriga, vilket inkluderar barn och djur, inte kommer åt medlet. 9

Läkemedel skall också förvaras på ett sätt som inte påverkar medlets kvalité. En rad faktorer kan påverka kvalitén negativt om förvaringen sker under olämpliga förhållanden. Exempel på faktorer som kan påverka kvalitén är värme och solljus. För att inte äventyra läkemedlets kvalité skall alltid fabrikantens förvaringsrekommendationer följas. Den praktiska hanteringen av läkemedel skall ske på ett sådant sätt att förväxling inte sker. Vidare gäller att läkemedel skall förvaras i sin originalförpackning, det vill säga, läkemedlet skall inte överföras eller hällas över i andra förpackningar. LÄKEMEDELSAVFALL Apoteket AB tar emot läkemedelsavfall från allmänheten som en samhällelig service. Djurägaren kan därför lämna sitt läkemedelsavfall till Apoteket. Däremot är apoteken inte skyldiga att ta emot läkemedelsavfall från näringsidkare, en kundkategori dit även yrkesverksamma veterinärer räknas. Veterinären är i detta sammanhang, i likhet med djurägare med omfattande verksamhet, näringsidkare och ansvarar därmed själv för sitt läkemedelsavfall. Kommunens miljö- och hälsoskyddsförvaltning kan ge råd vad som gäller lokalt avseende läkemedelsavfall från näringsidkare. Miljö- och hälsoskyddsförvaltningen kan också ge upplysning om lämplig transportör av läkemedelsavfall. II. TILLGÄNGLIGA ANTIBIOTIKA För att kunna göra ett optimalt val av antibiotika i en behandlingssituation där man bedömer att antibiotikabehandling är nödvändigt krävs kunskap om de substanser som kan vara aktuella att välja. Valet görs bl.a. utifrån substansernas farmakokinetik, risk för sidoeffekter, interaktion, aktivitet mot olika typer av mikroorganismer, förekomst av resistens och mekanismer därför, samt om effekten på bakterien är baktericid eller bakteriostatisk. Individer med ett nedsatt immunförsvar bör om möjligt behandlas med baktericida substanser. Ibland kan en substans beredningsform vara avgörande för valet. Vid förskrivning av produkter för indikationer de inte är godkända för, eller om produkten inte är godkända för djurslaget i fråga ställs särskilt höga krav på att den förskrivande veterinären har god kännedom om ovanstående faktorer. Antibiotika som verkar på olika sätt kan tillsammans få en ökad effekt, synergism. Exempel på det är betalaktamantibiotika som underlättar bakteriens upptag av aminoglykosider. Andra kombinationer kan få den motsatta effekten så att substanserna motverkar varandra (antagonism). Ett exempel på det är kloromycetin som blockerar den transportmekanism i bakterien som används för att transportera in aminoglykosider i bakteriecellen. Interaktionen mellan olika antibiotika kan vara mycket komplex. Kombinationsterapi bör därför användas med stor försiktighet, och då endast med väl beprövade kombinationer. Ett undantag är den fasta kombinationen trimetoprim-sulfa, där de två substanserna verkar synergistiskt. Bakteriers känslighet för olika substanser mäts som minsta hämmande koncentration (minimum inhibitory concentration, MIC) uttryckt i µg/ml eller mg/l. Påpekas bör att MIC inte direkt kan tolkas som minsta hämmande koncentration i plasma och/eller vävnader. För effekt in vivo krävs ofta högre koncentrationer än MIC eftersom de antimikrobiella substanserna är i varierande grad bundna till olika vävnadskomponenter t.ex. plasmaproteiner. För vissa antibiotika, t.ex. betalaktamer och makrolider, är den tid antibiotikakoncentrationen på infektionsplatsen ligger över MIC avgörande för behandlingens effekt (tidsberoende antibiotika). Hur hög koncentrationen är i förhållande till MIC är av mindre betydelse, bara den är högre. För andra typer av antibiotika som fluorokinoloner och aminoglykosider är det både den högsta koncentrationen (Cmax) som uppnås, samt hur stor arean under koncentrationskurvan i förhållande till MIC blir, som är avgörande för effekten. Sådana antibiotika kallas koncentrationsberoende. Ökad kunskap om antibiotikas farmakodynamik kan 10

medge bättre anpassade doseringar och därmed få bättre behandlingsresultat, färre biverkningar och/eller minskad risk för resistensutveckling. Vid lokalbehandling uppnås ofta koncentrationer långt över de man kan uppnå vid systembehandling. Principen för val av substans är i princip samma som för systembehandling, men det är särskilt viktigt att medlet, eller bärarsubstanser, inte irriterar vävnaden. De variabler som avgör behandlingstidens längd har inte definierats. Klinisk erfarenhet av hur olika typer av infektioner svarar på behandling är väsentlig för att bedöma hur lång tid som krävs. Kroniska infektioner, och speciellt intracellulära infektioner, kräver vanligen väsentligt längre behandlingstid än vad som är fallet för akuta infektioner. BETA-LAKTAMANTIBIOTIKA Denna grupp verkar genom att binda till ett protein i bakteriens cellvägg och därigenom hindra dess cellväggssyntes. Effekten är baktericid för bakterier i tillväxt. Den baktericida effekten beror på hämning av ett bakteriellt enzym som hämmar bakteriens autolys. Den antibakteriella effekten är i första hand korrelerad till hur lång tid som koncentrationen överstiger MIC. BETA-LAKTAMANTIBIOTIKA PENICILLINER Penicillinerna är derivat av 6-aminopenicillinsyra och skiljer sig med avseende på en sidokedja. Typen av sidokedja är avgörande för molekylens antibakteriella aktivitet och spektrum samt hur känslig substansen är för bakteriella beta-laktamaser (enzymer som bryter ned beta-laktamringen). Betalaktamaser är den vanligaste mekanismen vid resistens mot beta-laktamantibiotika hos såväl Grampositiva som Gramnegativa bakterier. Egenskapen är ofta överförbar. Den vanligaste typen av betalaktamas, penicillinas, är vanlig hos Staphylococcus intermedius isolerad från hund i Sverige men förekommer även hos t.ex. Escherichia coli. Isoxazolylpenicilliner motstår effekten av penicillinaser. Betalakamashämmare som klavulansyra (se nedan) hämmar effektivt penicillinaser från såväl Grampositiva som Gramnegativa bakterier. Hos stafylokocker förekommer även resistens orsakad av att det protein som betalaktamer binder till förändras, så kallad meticillinresistens. Denna mekanism medför korsresistens mot samtliga betalaktamantibiotika (även cefalosporiner och cefamyciner). Meticillinresistens förkommer hos S.aureus hos människa men har ännu inte påvisats hos koagulas-positiva stafylokocker (S.aureus, S.intermedius) från djur i Sverige. Resistens mot penicilliner hos beta-hemolyserande streptokocker har ännu inte beskrivits. AMPICILLIN/AMOXICILLIN Ampicillin (QJ01C A01) är ett semisyntetiskt penicillin, alfa-aminobensylpenicillin, med utvidgat antibakteriellt spektrum för oralt bruk. Amoxicillin (QJ01C A04) är ett derivat av ampicillin för oralt och parenteralt bruk. Amoxicillin och ampicillin uppvisar samma antibakteriella spektrum och aktivitet mot känsliga bakterier (se även beta-laktamantibiotika i kombination med beta-laktamasinhibitorer). Aktivitet God aktivitet (MIC 1 µg/ml) mot många Grampositiva och flertalet anaeroba bakterier samt mot Gramnegativa stavar som Pasteurella sp., Moraxella sp, och Bordetella sp. Måttlig aktivitet (MIC 2-8µg/ml) mot E.coli och Proteus mirabilis. Otillräcklig aktivitet (MIC > 8µg/ml) mot Klebsiella sp, andra Proteus spp. än P. mirabilis samt Pseudomonas spp. Resistensförhållanden Förvärvad resistens i form av betalaktamasproduktion är vanligt hos stafylokocker från hund i Sverige och troligen även hos Bordetella sp., förekommer även hos t.ex. E.coli. 11

Internationellt tycks resistens mot ampicillin hos bakterier som E.coli, Bordetella sp. och Gramnegativa anaeroba bakterier isolerade från hund vara mycket utbredd. Resistens hos Pasteurella sp. rapporteras också. Farmakokinetik Halveringstiden är kort hos hund och katt. Halveringstider mellan 45-80 min har rapporterats i litteraturen. För amoxicillin uppnås maximal serumkoncentration (6-8 µg/ml) efter ca 2 timmar vid en oral dos på 10 mg/kg. Distributionsvolymen är liten (0,2-0,3 l/kg). Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet och passerar biologiska membraner dåligt p.g.a. hög joniseringsgrad vid fysiologiskt ph. Biotillgängligheten efter oral administrering är bättre för amoxicillin (60-90 %) än för ampicillin (20-40 %) vilket leder till att plasmakoncentrationerna för amoxicillin är 2-3 ggr högre än för motsvarande dos ampicillin efter oral tillförsel. Mängden amoxicillin som absorberas påverkas ej av föda. Substanserna elimineras i aktiv form huvudsakligen via njurarna genom filtration och tubulär sekretion vilket innebär att mycket höga koncentrationer i urinen uppnås i förhållande till plasmakoncentrationen. Plasmaproteinbindningen är låg, hos hund är den för amoxicillin 13-20 %. Kommentarer Vid s.c. administration av amoxicilin kan lokala reaktioner uppstå. Ett flertal rapporter om dessa biverkningar (ansvällningar och t.o.m. nekros) har inkommit till läkemedelsverket. BENSYLPENICILLIN Bensylpenicillin (QJ01C E01 och 09) är ett derivat av 6-aminopenicillinsyra för parenteralt bruk. Till hund och katt finns endast bensylpenicillinprokain godkänt. Aktivitet God aktivitet (MIC 0,25 µg/ml) mot Grampositiva kocker och stavar och anaeroba bakterier. Lägre, men dock god aktivitet mot små Gramnegativa stavar som Pasteurella sp. och Moraxella sp. (MIC 1 µg/ml). Otillräcklig aktivitet (MIC > 8µg/ml) bl.a. mot Enterobacteriaceae och Bordetella sp. Resistensförhållanden Förvärvad resistens genom bildning av beta-laktamas är vanligt hos S. intermedius från hund i Sverige. Från andra länder rapporteras resistens hos Gramnegativa anaeroba bakterier och Pasteurella sp. Farmakokinetik Bensylpenicillin och prokain bildar ett svårlösligt salt. Efter en i.m. injektion av penicillinprokain frigörs bensylpenicillin långsamt från prokain och absorberas därefter till blodet. Detta innebär att halveringstiden och därmed durationen förlängs avsevärt men även att den maximala plasmakoncentrationen blir mycket lägre jämfört med en injektion av rent bensylpenicillin. Distributionsvolymen är liten (0,2-0,3 l/kg). Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet och passerar biologiska membraner dåligt p.g.a. av hög joniseringsgrad vid fysiologiskt ph. Bensylpenicillin elimineras i aktiv form huvudsakligen via njurarna genom filtration och tubulär sekretion vilket innebär att mycket höga koncentrationer i urinen uppnås i förhållande till plasmakoncentrationen. Plasmaproteinbindningen är ca 45 %. Kommentar Penicillinprokain bör inte ges samtidigt som sulfonamider. Prokain kan hämma effekten av sulfonamider genom att PABA (en sulfa-antagonist) frigörs i plasma från prokain. 12

FENOXYMETYLPENICILLIN Fenoximetylpenicillin (QJ01C E02) är ett syrastabilt derivat av 6-amino-penicillansyra för oralt bruk. Aktivitet och resistensförhållanden Se bensylpenicillin. Farmakokinetik Halveringstiden i plasma är ca 40 minuter. Maximal serumkoncentration i serum (ca 18 µg/ml efter en oral singeldos om 66 mg/kg kroppsvikt) uppnås hos hund efter ca 1 timme. Distributionsvolymen är liten (0,2-0,3 L/kg). Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet och passerar biologiska membran dåligt p.g.a. av hög joniseringsgrad vid fysiologiskt ph. Utsöndring se bensylpenicillin. Biotillgänglighet och absorptionshastighet minskar med samtidigt intag av föda. Biotillgängligheten hos människa är mellan 60-70 %. Plasmaproteinbindningen är ca 60%. ISOXAZOLYLPENICILLINER Isoxazolylpenicilliner, eller penicillinasstabila penicilliner, är semisyntetiska derivat av penicillin där sidokedjor skyddar beta-laktamringen från nedbrytning av flertalet beta-laktamaser. För närvarande finns inga medel i denna grupp godkända i Sverige för användning till hund eller katt. Inom humanmedicinen används kloxacillin (J01C F02), dikloxacillin (J01C F01) och flukloxacillin (J01CF05). Aktivitet God aktivitet (MIC 1 µg/ml) mot streptokocker och stafylokocker, även penicillinasbildande. Otillräcklig aktivitet (MIC >2µg/ml) mot Gramnegativa stavar (inklusive Pasteurella spp.) och anaeroba bakterier Resistensförhållanden Resistens mot isoxazolylpenicilliner, s.k. meticillinresistens (förändring av målstrukturen) har inte påvisats hos koagulaspositiva stafylokocker från djur i Sverige. Vissa höggradigt betalaktamasproducerande stafylokocker kan uppvisa falsk meticillinresistens vars kliniska relevans är tveksam. Farmakokinetik Halveringstid hos hund är ca 30 min. Distributionen liknar övriga penicilliner (se ovan). Biotillgängligheten är låg (ca 20 %) och minskar med samtidigt födointag. Substanserna utsöndras både ometaboliserade och metaboliserade i urinen. Kommentar Isoxazolylpenicilliner har smalare spektrum än penicillin och enda indikationsområdet är infektioner orsakade av penicillinasbildande stafylokocker. Indikationsområden som nämns i litteraturen är infektioner orsakade av stafylokocker i hud, leder och skelett. BETA-LAKTAMANTIBIOTIKA I KOMBINATION MED BETA- LAKTAMASINHIBITORER AMOXICILLIN/KLAVULANSYRA Amoxicillin är beskrivet tidigare (se under beta-laktamantibiotika - penicilliner). Klavulansyra är en betalaktamas-inhibitor. Klavulansyran, som innehåller en beta-laktamring, inaktiverar bakteriernas 13

enzym genom att binda kovalent till eller mycket nära den aktiva ytan på enzymet. Enzymet är ofta irreversibelt bundet till klavulansyran eller så sker en långsam dissociation av komplexet. Klavulansyran har i sig en mycket låg antibakteriell aktivitet men i kombination med amoxicillin utökas spektrum att även täcka de bakterier som annars är resistenta mot amoxicillin pga beta-laktamasproduktion. Amoxicillin i kombination med klavulansyra (QJ01C R02) finns både för oralt och parenteralt bruk. Aktivitet För icke beta-laktamas producerande bakterier är spektrat identiskt med amoxicillinets. God aktivitet (MIC 1 µg/ml, avser amoxicillin) mot Gramnegativa stavar som Pasteurella sp., Moraxella sp, och Bordetella spp. samt mot många Grampositiva bakterier, även beta-laktamasbildande stafylokocker, samt mot flertalet anaeroba bakterier. Måttlig aktivitet (2-8 µg/ml) mot E.coli, Klebsiella pneumoniae och Proteus mirabilis. Otillräcklig aktivitet (MIC >8 µg/ml, avser amoxicillin): Beta-laktamaser från övriga Proteus spp samt Enterobacter sp och Pseudomonas sp är okänsliga för klavulansyra och aktiviteten är därför otillräcklig. Resistensförhållanden Stafylokocker kan förvärva resistens mot kombinationen genom förändrad målstruktur (meticillinresistens). Sådan resistens har ännu ej påvisats hos koagulaspositiva stafylokocker från djur i Sverige. Hos Gramnegativa bakterier kan resistens förekomma som följd av kraftigt höjd produktion av beta-laktamas. Bildning av beta-laktamaser till vilka klavulansyra inte kan binda förekommer också. Farmakokinetik Farmakokinetiken för amoxicillin är beskriven under Ampicillin/amoxicillin. Klavulansyra är relativt stabil i surt ph och absorberas snabbt efter oral tillförsel. För hund uppnås maximal serumkoncentration (1,5 µg/ml) inom 1 timme och för katt (3 µg/ml) inom 0,5 timmar med en dosering om 2,5 mg/kg. Efter subkutan injektion uppnås för hund maximal serumkoncentration (2,4 µg/ml) inom 1 timme med en dosering om 1,75 mg/kg. Hos hund är distributionsvolymen 0,3 l/kg och klavulansyra uppvisar liknande distributionsmönster som amoxicillin. Klavulansyra metaboliseras i hög utsträckning hos hund men det anses att koncentrationen av aktiv substans även är hög i urinen men betydligt lägre än för amoxicillin. Proteinbindningen hos hund är 13-19%. Kommentarer För att minimera risken för resistensutveckling bör användning av kombinationen med klavulansyra begränsas till situationer då infektion med betalaktamasproducerande bakterier är konstaterad, t.ex. urinvägsinfektioner orsakade av beta-laktamasproducerande stafylokocker. BETA-LAKTAMANTIBIOTIKA CEFALOSPORINER OCH CEFAMYCINER Beta-laktamringen i olika cefalosporiner (produkter från Cephalosporium acremonium) och cefamyciner (produkter från Streptomyces spp) är genom den kemiska konfigurationen skyddade mot flertalet betalaktamaser. Generellt gäller att cefalosporiner/cefamyciner har god affinitet till penicillinbindande proteiner, samt penetrerar lätt bakteriers cellväggar (även Gramnegativa). Olika cefalosporiner skiljer sig väsentligt med avseende på aktivitetsspektrum. Cefalosporiner kan delas in i 7 grupper efter antimikrobiell aktivitet och farmakokinetiska egenskaper. En annan indelning är efter generationer, dvs. en kronologisk klassificering. Grupp 1 (första generationen; parenteralt) har god aktivitet mot Grampositiva bakterier, inklusive beta-laktamasbildande stafylokocker. Aktiviteten mot Gramnegativa bakterier är generellt sämre än mot Grampositiver och de saknar aktivitet mot bl.a. Pseudomonas spp. 14

Grupp 2 (första generationen; oralt) har aktivitet som grupp 1. Grupp 3 (andra generationen; parenteralt) är stabila mot många beta-laktamaser och har därför ett brett spektrum. Aktiviteten mot många Gramnegativa bakterier är god men mot Grampositiva bakterier som stafylokocker är aktiviteten endast måttlig. Grupp 4 (tredje generationen; parenteralt) är stabila mot många beta-laktamaser och har därför ett brett spektrum. Aktiviteten mot Gramnegativa bakterier, fram för allt Enterobacteriaceae, och mot streptokocker är mycket god. Aktiviteten mot stafylokocker är måttlig. Grupp 5 (tredje generationen; oralt) har aktivitet som grupp 4 Grupp 6 (tredje generationen; parenteralt) är okänsliga för många olika beta-laktamaser och är aktiva mot Pseudomonas aeruginosa. I övrigt har gruppen ett spektrum som liknar det som gäller för grupp 4, även om vissa substanser är mindre aktiva än grupp 4 mot övriga organismer. Grupp 7 (fjärde generationen; parenteralt) har nyligen introducerats inom humanmedicinen. Substanserna är resistenta mot flertalet betalaktamaser och har god aktivitet mot Enterobacteriaceae, måttlig aktivitet mot Pseudomonas spp och mycket god aktivitet mot stafylokocker. Resistens mot cefalosporiner hos Gramnegativa bakterier uppkommer vid bildning av beta-laktamaser med affinitet för olika cefalosporiner (cefalosporinaser). Kraftigt höjd produktion av beta-laktamaser med sämre affinitet (penicillinaser) kan också leda till minskad aktivitet. Förekomst av förvärvad resistens hos Gramnegativa bakterier från hund och katt har ej kartlagts i Sverige men kan förväntas vara vanligt förekommande. Hos stafylokocker leder en förändring av det protein som binder normalt betalaktamer till resistens mot samtliga beta-laktamantibiotika (meticillinresistens). Den senare typen av resistens har ännu inte beskrivits för koagulaspositiva stafylokocker (S.aureus, S.intermedius) från djur i Sverige. CEFALEXIN Cefalexin (QJ01D A01) är ett antibiotikum av cefalosporintyp för oralt bruk (grupp 2; första generationen). Aktivitet God aktivitet (MIC 2 µg/ml) mot Grampositiva bakterier som streptokocker och stafylokocker (även beta-laktamasbildande) samt flertalet anaeroba bakterier. Måttlig aktivitet (MIC 4-16µg/ml) mot Gramnegativa stavar som E. coli, Klebsiella sp. Proteus mirabilis samt Pasteurella sp. Otillräcklig aktivitet (MIC > 16µg/ml) mot bl.a. enterokocker, Pseudomonas sp., Enterobacter sp och indolpositiva Proteus sp. Resistensförhållanden Se inledande avsnitt under cefalosporiner och cefamyciner. Farmakokinetik Halveringstiden för cefalexin är 2-4 timmar hos hund och 1-2 timmar hos katt. Maximal koncentration i serum (26-34 µg/ml) efter en oral dos på 25 mg/kg kroppsvikt uppnås inom 1-2 timmar hos hund. Distributionen liknar övriga beta-laktamantibiotika. Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet i de flesta vävnader men transporten över biologiska membran är dålig. Cefalexin är stabilt i sur miljö. Biotillgängligheten är ca 75 % hos både hund och katt. Utsöndring sker företrädesvis via njurarna i icke metaboliserad form. CEFADROXIL Cefadroxil (QJ01D A09) är ett antibiotikum av cefalosporintyp för oralt bruk (grupp 2; första 15

generationen). Aktivitet och resistensförhållanden Se cefalexin. Resistensförhållanden Se inledande avsnitt under cefalosporiner och cefamyciner. Farmakokinetik Halveringstiden för cefadroxil i serum är c: a 2 timmar för hund och c: a 3 timmar för katt. Maximal koncentration i serum (ca 28 µg/ml efter en singeldos av 40 mg/kg kroppsvikt) hos hund och katt uppnås 1-2 timmar efter intaget. Cefadroxil är stabilt i sur miljö. Distributionen liknar övriga beta-laktamantibiotika. Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet i de flesta vävnader men transporten över biologiska membran är dålig. Över 50 % av den oralt administrerade dosen utsöndras oförändrat genom glomerulär filtration och tubulär sekretion via urinen inom 24 timmar. Plasmaproteinbindning är 20 % hos hund CEFALOTIN Cefalotin (J01D A03) är ett antibiotikum av cefalosporintyp för parenteralt bruk (grupp 1; första generationen). Cefalotin finns för närvarande inte godkänt för humanmedicinskt eller veterinärmedicinskt bruk i Sverige. Aktivitet och resistensförhållanden Se cefadroxil Farmakokinetik Cefalotin absorberas ej efter oral administrering utan måste tillföras parenteralt. Distributionen liknar den för övriga beta-laktamantibiotika. Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet i de flesta vävnader men transporten över biologiska membran är dålig. Specifik information saknas avseende hund och katt. Kommentarer Cefalotin anges som ett alternativ vid profylaktisk behandling preoperativt, se avsnitt VIII. CEFUROXIM Cefuroxim (J01D A06) är ett antibiotikum av cefalosporintyp för parenteralt bruk (grupp 3; andra generationen). Cefuroxim finns för närvarande inte godkänt för veterinärmedicinskt bruk i Sverige. Aktivitet God aktivitet (MIC 8 µg/ml) mot Enterobacteriaceae inklusive Enterobacter sp. och indolpositiva Proteus sp samt Pasteurella sp. och anaeroba bakterier. Aktivitet även mot Grampositiva kocker som streptokocker och stafylokocker (även betalaktamasproducerande). Otillräcklig aktivitet (MIC > 16µg/ml) mot Pseudomonas sp. och enterokocker. Resistensförhållanden Se inledande avsnitt under cefalosporiner och cefamyciner. Farmakokinetik Cefuroxim absorberas ej efter oral administrering utan måste tillföras parenteralt. Distributionen liknar övriga beta-laktamantibiotika. Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet i de flesta 16

vävnader men transporten över biologiska membran är dålig. Cefuroxim anses dock i viss mån passera blod-hjärnbarriären även om den är intakt. Substansen utsöndras huvudsakligen genom glomulär filtration. Kommentarer Cefuroxim kan vara indicerat vid infektioner där parenteral administration och ett brett spektrum är nödvändigt, t.ex. svåra infektioner i nedre luftvägar, meningiter samt septikemier. Medlet bör användas med stor återhållsamhet för att motverka resistensutveckling. CEFTIOFUR Ceftiofur (QJ01D A90) är ett antibiotikum av cefalosporintyp för parenteralt bruk (grupp 4; tredje generationen). För närvarande finns ceftiofur inte godkänt för användning till hund eller katt i Sverige. Aktivitet God aktivitet ( 1 µg/ml) mot Enterobacteriaceae, t.ex. E.coli och Proteus spp samt Pasteurella sp, streptokocker och anaeroba bakterier. Aktiviteten mot stafylokocker (även beta-laktamasproducerande) något lägre. Otillräcklig aktivitet (MIC 8 µg/ml) mot Pseudomonas sp. och enterokocker. Resistensförhållanden Se inledande avsnitt under cefalosporiner och cefamyciner. Resistens kan orsakas av cefalosporinaser med utvidgat spektrum eller av kraftigt höjd produktion av andra beta-laktamaser. Resistens mot ceftiofur hos salmonella och E.coli (via resistensgenen ampc) medför korsresistens mot cefotaxim, cefatzidim och närbesläktade cefalosporiner. De senare används i Sverige i kritiska situationer inom humanmedicinen. Farmakokinetik Ceftiofur absorberas inte efter oral administrering utan måste tillföras parenteralt. Distributionen liknar den för övriga beta-laktamantibiotika. Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet i de flesta vävnader men transporten över biologiska membraner är dålig. Specifik information saknas avseende hund och katt. Kommentar Ceftiofur är som nämnts ovan ej godkänt för användning till hund och katt. Substansen är dock den enda cefalosporinen ur grupp 4 eller högre (tredje el. fjärde generationen) som är godkänd för användning till djur i Sverige. CEFTAZIDIM Ceftazidim (J01D A11) är ett antibiotikum av cefalosporintyp för parenteralt bruk (grupp 6; tredje generationen). Cefatazidim är stabilt mot många typer av cefalosporinaser. Ceftazidim finns för närvarande inte godkänt för veterinärmedicinskt bruk i Sverige. Aktivitet och resistens God aktivitet mot Gramnegativa bakterier inklusive Pseudomonas sp, Enterobacter och indol-positiva Proteus sp samt Pasteurella sp. och flertalet anaeroba arter är god. Måttlig eller otillräcklig aktivitet mot stafylokocker. Otillräcklig aktivitet mot enterokocker. Resistensförhållanden Se inledande avsnitt under cefalosporiner och cefamyciner. Resistens kan orsakas av cefalosporinaser med utvidgat spektrum eller av kraftigt höjd produktion av andra beta-laktamaser. Cefatzidim och närbesläktade cefalosporiner används i Sverige i kritiska situationer inom humanmedicinen. 17

Farmakokinetik Ceftazidim absorberas ej efter oral administrering utan måste tillföras parenteralt. Distributionen liknar den för övriga beta-laktamantibiotika. Substansen fördelar sig i det extracellulära rummet i de flesta vävnader men transporten över biologiska membran är dålig. Specifik information saknas avseende hund och katt. Kommentarer Cefatzidim och närbesläktade cefalosporiner används i Sverige i kritiska situationer inom humanmedicinen. Eventuell användning inom veterinärmedicinen bör begränsas till enstaka fall där behovet är mycket väl dokumenterat. AMINOGLYKOSIDER Aminoglykosider binder till 30S-enheten av bakteriernas ribosomer och hindrar därmed proteinsyntesen. Effekten är baktericid. Den antimikrobiella effekten är bäst korrelerad till förhållandet mellan maximal plasmakoncentration och MIC-värde. Många aeroba Gramnegativa samt vissa aeroba Grampositiva bakterier är normalt känsliga för aminoglykosider. Anaeroba bakterier är okänsliga för aminoglykosider eftersom det krävs syre för att transportera in aminoglykosider i bakteriecellen. Aktiviteten mot övriga bakterier är också nedsatt vid anaeroba förhållanden. Mekanismen för transport in i bakteriecellen blockeras av kloramfenikol som därför har en antagonistisk effekt tillsammans med aminoglykosider. Aktiviteten påverkas också mycket av ph och är bäst i svagt basisk miljö. Resistens beror oftast på produktion av plasmidmedierade enzymer som inaktiverar aminoglykosiderna. Ett stort antal olika sådana enzymer har beskrivits och deras angreppsställen varierar. Detta innebär att vissa av dessa enzymer är kan endast verka med en specifik aminoglykosid som substrat och korsresistens mot andra aminoglykosider uppstår då inte. Andra enzymer är däremot mindre specifika varvid varierande mönster av korsresistens ses. Kombination av aminoglykosid och beta-laktamantibiotika är synergistisk. För systemiskt bruk finns endast parenterala beredningar eftersom aminoglykosider normalt ej absorberas från mag- tarmkanalen. Biotillgängligheten efter i.m. eller s.c. administration är över 90 %. Aminoglykosider fördelar sig i det extracellulära rummet men ansamlas i njurvävnad samt i innerörat där de även har toxiska effekter. Distributionsvolymen för hund och katt är 0,15-0,3 l/kg. Plasmaproteinbindning är låg <20 %. De toxiska effekterna av aminoglykosider på njurar och inneröra gör att den systemiska användningen bör begränsas till behandling av allvarliga infektioner med Gramnegativa bakterier. Detta gäller situationer där andra mindre toxiska antibiotika ej är verksamma samt om den kliniska situationen kräver omedelbar behandling. GENTAMICIN Gentamicin (QJ01G B03, QD06A X07, QSC2C A90) är en aminoglykosid som finns tillgänglig för parenteral och lokal administration (hud, öron). Aktivitet God aktivitet (MIC 4 µg/ml) mot aeroba Gramnegativa stavar samt stafylokocker. Aktivitet även mot Pseudomonas sp. Aktiviteten är dock mycket sämre vid anaeroba förhållanden. Otillräcklig aktivitet (MIC >4 µg/ml) mot streptokocker och många andra Grampositiva bakterier samt anaeroba bakterier. Resistensförhållanden Resistens mot gentamicin hos Gramnegativa bakterier, undantaget Pseudomonas spp. från hund och katt är troligen fortfarande ovanligt i Sverige. Från andra länder beskrivs gentamicinresistens som ett problem i djursjukhusmiljö. 18

Farmakokinetik Se även ovan. Vid normal njurfunktion har gentamicin en halveringstid i serum på ca 2-3 timmar. Halveringstiden förlängs vid nedsatt njurfunktion. Gentamicin metaboliseras inte. Utsöndring via njurarna genom glomerulär filtration och mycket höga koncentrationer (över 100 µg/ml) av aktivt gentamicin uppnås i urinen. Obetydlig utsöndring sker via gallan. Kloramfenikol blockerar mekanismen för transport av gentamicin in i bakteriecellen och verkar därför antagonistiskt. Bieffekter Se ovan. Njurskador samt skador på hörsel och balans. DIHYDROSTREPTOMYCIN Dihydrostreptomycin (DHS) är en aminoglykosid för oral administration (QA07A A90), avsedd för lokal behandlig av mag-tarmkanalen, och i kombination med olika penicilliner (QJ01R A01, QJ51R C24, QJ51R C23) både för parenteralt och lokalt bruk. Aktivitet God aktivitet (MIC 8 µg/ml) mot aeroba Gramnegativa stavar samt stafylokocker. Aktiviteten är dock mycket lägre vid anaeroba förhållanden Otillräcklig aktivitet (MIC >8µg/ml) mot Pseudomonas sp samt streptokocker och många andra Grampositiva bakterier. Anaeroba bakterier är okänsliga. Resistensförhållanden Resistens mot dihydrostreptomycin är utbredd hos Gramnegativa bakterier (t.ex. E.coli) från hund och katt i Sverige. Resistens är också tämligen vanligt hos S.intermedius. Farmakokinetik Dihydrostreptomycin passerar inte biologiska membran och absorberas normalt inte från magtarmkanalen eller intakt hud och slemhinna. Specifik information om hund och katt saknas. Bieffekter Se ovan; njurskador samt skador på hörsel och balans. Kommentarer För lokalbehandling finns intramammär salva (sic!) godkänd bl.a. för indikationerna otitis externa och furunklar. Detta kan i flera avseenden ifrågasättas. Kombinationer med dihydrostreptomycin bör inte användas i öron om trumhinnan är perforerad med tanke på den ototoxiska effekten. Dihydrostreptomycin har en synergistisk effekt tillsammans med penicillin mot bakterier som är känsliga eller måttligt känsliga för de två medlen. Detta skulle kunna vara av värde vid behandling av infektioner orsakade av bakterier som är måttligt känsliga för båda substanserna. I praktiken är den dock av begränsat värde då flertalet Gramnegativa bakterier är relativt okänsliga och betalaktmasbildande stafylokocker är helt okänsliga för penicillin. Det är tveksamt om dosen dihydrostreptomycin som ges vid användning av de kombinationspreparat som finns godkända för parenteralt bruk till djur är tillräcklig för att substansen ensam ska ha effekt mot Gramnegativa bakterier som E.coli. NEOMYCIN (FRAMYCETIN) Neomycin (QD07C C01, QS01A A20, QS02C A01) är en aminoglykosid avsedd för lokalt bruk (kombinationspreparat). Framycetin är synonymt med neomycin B. 19

Aktivitet God aktivitet (MIC 8 µg/ml) mot aeroba Gramnegativa stavar samt stafylokocker. Måttlig aktivitet mot Pseudomonas sp Aktiviteten är mycket lägre vid anaeroba förhållanden. Otillräcklig aktivitet (MIC >8µg/ml) mot streptokocker och många andra Grampositiva bakterier. Anaeroba bakterier är okänsliga. Resistensförhållanden Resistens är inte vanligt förekommande hos E.coli från hund och katt i Sverige. Farmakokinetik Se ovan. Substansen penetrerar ej intakt hud och slemhinna. Kommentarer Preparatet bör ej användas i öron om trumhinnan är perforerad med tanke på den ototoxiska effekten. MAKROLIDER OCH LINKOSAMIDER TYLOSIN Makrolider och linkosamider är strukturellt obesläktade antibiotikagrupper men de har många gemensamma egenskaper. Dessa antibiotika utövar sin effekt genom att hämma bakteriers proteinsyntes genom bindning till ribosomer (50S-enheten). Effekten är i terapeutiska koncentrationer bakteriostatisk vid höga koncentrationer anses effekten vara baktericid. Spektrum varierar mellan de olika substanserna. Generellt är aktiviteten god mot många aeroba Grampositiva och anaeroba bakterier. God aktivitet även mot klamydier och mykoplasmer. Mot de flesta aeroba Gramnegativa bakterier är aktiviteten otillräcklig. Eftersom makrolider och linkosamider är lipofila och svaga baser och därmed i stor utsträckning ojoniserade vid fysiologiskt ph kommer distributionsvolymen att vara relativt stor och substanserna passerar lätt biologiska membran. Detta innebär ofta höga intracellulära koncentrationer. Passagen till CNS är dock obetydlig vid intakta meninger. Resistens beror oftast på förändring av målstrukturen och kan antingen orsakas av kromosomala mutationer eller upptag av överförbara resistensgener. Vanligast är överförbar resistens och då i form av s.k. makrolid-linkosamid-streptogramin resistens (MLS B -typ) där korsresistens föreligger mellan de tre grupperna. Bakterier som bär denna typ av resistensgener kan vara resistenta mot erytromycin men känsliga för t.ex. tylosin/spiramycin och klindamycin vid resistensbestämning. Hos sådana bakterier kan dock resistensen övergå till höggradig resistens mot samtliga makrolider och linkosamider genom en eller två mutationer. Tylosin/spiramycin och linkosamider bör därför undvikas för behandling av infektioner som orsakas av bakterier som är erytromycinresistenta. Resistens mot erytromycin hos stafylokocker hund har ökat kraftigt under 90-talet i Sverige och är idag vanligt förekommande. Resistens och mot både makrolider och linkosamider har också ökat och är relativt vanligt (>15%). Tylosin (QJ01F A90) är en makrolid som finns godkänd för parenteralt bruk. Aktivitet God aktivitet (MIC 2µg/ml) mot Grampositiva bakterier inklusive stafylokocker och streptokocker, Grampositiva anaerober, klamydia och mykoplasma. Otillräcklig aktivitet (MIC > 16µg/ml) mot Pasteurella sp. och Gramnegativa bakterier som Enterobacteriaceae. Resistensförhållanden Se inledande avsnitt. 20

Farmakokinetik Se även ovan. Halveringstiden för tylosin i serum är ca 2 timmar. Distributionsvolymen är 1,7 l/kg hos hund och katt. Substansen passerar lätt biologiska membran men transporten till centrala nervsystemet anses vara ringa. Tylosin utsöndras huvudsakligen från levern via gallan i faeces och mindre än 15 % utsöndras via njurarna i urinen. Tylosin utsöndras även i mjölk. Tylosin är endast till ca 40 % bundet till serumprotein. Bieffekter De främsta bieffekterna är gastrointestinala störningar samt smärta vid intramuskulär injektion. ERY TROMYCIN Erytromycin (J01F A01) är ett makrolidantibiotikum som för närvarande inte finns godkänt för användning till djur i Sverige. Aktivitet och resistens Aktivitetsspektrum är likartat det som beskrivits för tylosin. Aktiviteten mot vanliga bakterier som stafylokocker och streptokocker är dock högre (MIC< 0,5 µg/ml) än för tylosin. Resistens är vanligt förekommande hos Grampositiva kocker från hundar, se i övrigt ovan. Farmakokinetik Halveringstiden är 60-90 min hos hund och katt. Distributionsvolymen är ca 2 l/kg hos hund. Substansen passerar lätt biologiska membran men transporten till centrala nervsystemet anses vara ringa. Proteinbindningsgraden är ca 70-80 %. Absorptionen efter oral tillförsel varierar dels beroende på beredningsform men även med ph, föda i magsäcken samt magtömningshastighet. Erytromycin utsöndras i aktiv form via gallan men metaboliseras även i levern. Utsöndringen av aktivt erytromycin i urinen är endast 2-5 % av dosen. Kommentarer Erytromycin har använts i Sverige för behandling av pyodermier (S. intermedius) hos hund. Bieffekter Magsmärtor, kräkningar och diarréer är vanligt förekommande efter oral tillförsel. KLINDAMYCIN Klindamycin (QJ01F F01) är en linkosamid avsedd för oralt bruk. Aktivitet God aktivitet (MIC 1 µg/ml) mot Grampositiva bakterier som stafylokocker och streptokocker samt mot flertalet anaeroba bakterier. Otillräcklig aktivitet (MIC > 4 µg/ml) mot aeroba Gramnegativa stavar (inklusive Pasteurella sp) samt enterokocker. Resistensförhållanden Vanligen omfattar resistens mot linkosamider även resistens mot makrolider (korsresistens) Resistens hos stafylokocker är relativt vanligt, se i övrigt inledningen. Farmakokinetik Plasmahalveringstiden är 3-5 timmar. Distributionsvolymen hos hund är 1,5 l/kg. Substansen passerar 21

lätt biologiska membran och klindamycin ger höga intracellulära koncentrationer. Vävnadspenetrationen är god, vilket kan förklara effekten vid svåråtkomliga infektioner. Klindamycin absorberas snabbt och nästan fullständigt efter oral administrering. Klindamycin utsöndras, huvudsakligen i aktiv form, i såväl galla, faeces (cirka 70 %) som urin. En metabolit (N-desmetylklindamycin) är cirka 4 gånger mer aktiv än modersubstansen. Serumproteinbindning är hög (93 % hos människa). Bieffekter Klindamycin har en neuromuskulärt blockerande effekt som kan förstärka effekten av andra neuromuskulärt blockerande preparat. Detta måste beaktas vid behandling. FLUOROKINOLONER Dessa medel utövar sin effekt genom att hämma bakteriers DNA-gyras vilket leder till att bakteriellt DNA ej kan dupliceras. Effekten är baktericid. Den antibakteriella effekten är bäst korrelerad till förhållandet mellan maximal plasmakoncentration och MIC för den infekterande bakterien. Fluorokinoloner har mycket god aktivitet mot aeroba Gramnegativa bakterier. Även vissa mykoplasmer och rickettsier är känsliga. Effekten mot Grampositiva bakterier av de kinoloner som för närvarande finns tillgängliga för användning till djur i Sverige är generellt sämre men kan vara tillräcklig för effektiv behandling. Anaeroba bakterier är relativt okänsliga. Resistens orsakas vanligen genom stegvis mutation vilket medför en gradvis höjning av MIC värden. Resistens kan selekteras under behandling, speciellt hos stafylokocker och Pseudomonas sp. Även andra mekanismer som minskad permeabilitet hos bakterien samt efflux-mekanismer har beskrivits. Samtliga mekanismer medför korsresistens inom kinolongruppen. Minskad permeabilitet och efflux kan även medföra resistens mot andra antibiotika som cefalosporiner och tetracykliner. Resistens mot fluorokinoloner är ännu ovaligt förekommande hos t.ex. E.coli från djur i Sverige. Nedsatt känslighet hos stafylokocker är något vanligare. Eftersom fluorokinoloner är lipofila samt i stor utsträckning ojoniserade vid fysiologiskt ph kommer distributionsvolymen att vara relativt stor och substanserna passerar relativt lätt biologiska membran. Detta innebär ofta höga intracellulära koncentrationer. Passagen till centrala nervsystemet varierar med olika kinoloner men anses vara tillräcklig för terapeutiskt syfte. Försiktighet bör iakttas vid behandling av krampbenägna djur då fluorokinoloner verkar antagonistiskt till GABA. ENROFLOXACIN Enrofloxacin (QJ01M A90) är en fluorokinolon avsedd för oralt och parenteralt bruk. Aktivitet Mycket god aktivitet (MIC 0.25 µg/ml) mot Gramnegativa bakterier som Enterobacteriaceae och Pasteurella sp. God till måttlig aktivitet (MIC 1 µg/ml) mot Grampositiva kocker som stafylokocker och streptokocker. Måttlig aktivitet (MIC < 4 µg/ml) mot Pseudomonas spp. Otillräcklig aktivitet mot flertalet anaeroba bakterier. Resistensförhållanden Se inledande avsnitt. Farmakokinetik Enrofloxacin absorberas snabbt efter oral giva och biotillgängligheten är hög (84 % hos hund). 22