Psykosocial kompetens i primärvården Socialstyrelsens förslag till åtgärder för att öka tillgången till psykosocial kompetens i primärvården
Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Skrivelse till regeringen. En skrivelse kan innehålla skriftliga meddelanden, avrapporteringar, förfrågningar eller begäran/anhållan om yttranden eller synpunkter på t.ex. remissversioner riktade till en eller flera tydliga adressater. Innehåller nya eller ändrade ställningstaganden. Artikelnr 2007-107-22 Publicerad www.socialstyrelsen.se, november 2007 2
Förord Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att utreda och föreslå vilka åtgärder som är nödvändiga för att förstärka den psykosociala kompetensen i primärvården. Rapporten redovisar det aktuella forskningsläget när det gäller några olika metoder för behandling av lätt och måttlig psykisk ohälsa. Socialstyrelsen har anlitat Gerhard Andersson, professor i psykologi vid Linköpings universitet, för att sammanställa ett underlag om den evidensbaserade forskning som finns på området. Rapporten belyser också det utvecklingsarbete som pågår i primärvården på det aktuella området. Arbetet på Socialstyrelsen har bedrivits i en arbetsgrupp med Birgitta Larsson, Hälso- och sjukvårdsavdelningen (projektledare), Susanne Rolfner Suvanto, Socialstyrelsens NU-projekt och Niklas Bjurström, socialtjänstavdelningen. Styrgrupp för arbetet har varit Olivia Wigzell, Hälso- och sjukvårdsavdelningen och Anders Printz, Socialstyrelsens NU-projekt. Kjell Asplund Generaldirektör 3
4
Innehåll Förord...3 Sammanfattning...6 Socialstyrelsens förslag...6 Inledning...8 Uppdraget...8 Bakgrund...8 Frågor...9 Källor och tillvägagångssätt...9 Avgränsningar...10 Psykosocial behandling vid psykisk ohälsa i dagens primärvård...11 Arbetet i ett urval av landstingen...14 Ansvarsgränser för hälso- och sjukvården...18 Vad ingår i hälso- och sjukvårdens åtagande?...18 Kommunerna...18 Ansvarsfördelning och samverkan mellan primärvård och psykiatri...19 Genomgång av ett antal psykosociala behandlingar...21 Lämpliga behandlingar i primärvården...26 Vilken kompetens behöver primärvården för att kunna erbjuda behandlingar med god evidens?...27 Behov hos olika grupper...29 Barn och ungdomar...29 Äldre...30 Närståendes behov av psykosocialt stöd...31 Slutsatser och förslag till åtgärder...33 Referenser...36 Bilaga 1: Synpunkter från professionen...38 5
Sammanfattning Regeringen uppdrog sommaren 2007 åt Socialstyrelsen att utreda vilka åtgärder som är nödvändiga för att förstärka den psykosociala kompetensen inom primärvården. Socialstyrelsen skall lämna förslag till åtgärder samt till hur åtgärderna bör genomföras. Utredningen bekräftar det som tidigare konstaterats i ett flertal rapporter från Socialstyrelsen nämligen att den psykiska ohälsan hos befolkningen ökat på senare år. Ökningen har dock avtagit något den senaste tiden, men det gäller inte för gruppen unga vuxna. När det gäller äldre är behovet av psykosocial behandling känt, men erbjuds sällan. För att kunna erbjuda samtalsbehandling med god evidens krävs utbildad personal som kan ge den. Detta kan säkras genom riktad rekrytering eller vidareutbildning av befintlig personal. I dagsläget krävs sannolikt båda dessa satsningar. De grupper som bör bli aktuella för ökade utbildningsinsatser är kuratorer och psykologer. För att snabbare kunna stärka primärvårdens möjligheter att erbjuda evidensbaserad behandling bör anställda kuratorer och psykologer ges vidareutbildning i kognitiv beteendeterapi. Detta bör ske med stöd av en statlig satsning. Socialstyrelsens förslag Huvudmännen bör satsa på vidareutbildning för kuratorer och psykologer i primärvården för att i större omfattning kunna erbjuda evidensbaserad samtalsbehandling och annan evidensbaserad behandling. Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för kognitiv beteendeterapi, och vidareutbildningen bör därför ha den inriktningen. Det är en behandlingsform som använts i primärvården och som primärvården önskar erbjuda. Denna satsning förutsätter ett statligt stöd till huvudmännen. Landstingen bör utarbeta en gemensam fortbildning för de yrkesgrupper i i primärvården som har en lämplig grundutbildning och som i sina olika roller möter de människor som söker sig till primärvården för psykosocial ohälsa. Fortbildningen bör innehålla en gemensam grund och därutöver avsnitt som behandlar de olika behov som barn och unga, äldre eller utlandsfödda kan ha. Regeringen bör överväga en översyn av antalet platser på grundutbildningarna för socionomer och psykologer. Socialstyrelsen anser vidare att Landstingen behöver utarbeta tydlig information till medborgarna om vilken psykosocial behandling primärvården kan erbjuda. Informationen kan ha formen av konsumentupplysning. Det innebär att medborgaren ges ökade möjligheter att välja behandling och att det blir tydligt vad han eller hon kan förvänta sig av primärvården. 6
Landstingen måste förtydliga primärvårdens och den specialiserade psykiatrins uppdrag så att ingen tveksamhet råder om ansvaret för behandling och omhändertagande av personer med lättare och medelsvår psykisk ohälsa. Socialstyrelsen avser att med början 2008, med stöd av relevanta författningar, befintlig kunskap och gällande praxis, ge stöd till huvudmännen som kan utgöra underlag för landstingens planering. Slutligen bedömer Socialstyrelsen det som angeläget att personalen får tillgång till fortlöpande handledning, att användningen av diagnostiska instrument ökar, samt att landstingen utarbetar vårdprogram för olika typer av psykisk ohälsa. 7
Inledning Uppdraget Regeringen har uppdragit åt Socialstyrelsen att utreda vilka åtgärder som är nödvändiga för att förstärka den psykosociala kompetensen i primärvården. Socialstyrelsen skall lämna förslag till åtgärder samt hur åtgärderna bör genomföras [1]. Regeringen anser att det finns ett behov av att stärka den psykosociala kompetensen inom primärvården. Den anser även att det är viktigt att de psykosociala insatserna är anpassade efter barn och vuxnas olika behov. Socialstyrelsen skall därför mot bakgrund av de behov som myndigheten och psykiatrisamordnaren pekat på, utreda vilka åtgärder som behöver vidtas för att stärka den psykosociala kompetensen i primärvården både när det gäller barn och vuxna. Det kan avse kompetens att möta såväl barn och vuxna med psykisk ohälsa, som anhöriga till personer som lider av psykisk ohälsa. Uppdraget skall genomföras med beaktande av det arbete som Socialstyrelsen och andra aktörer utför på området. Analysen skall omfatta frågan om det finns särskilda brister när det gäller någon typ av behandling med god evidens. Bakgrund I flera rapporter [2,3,4] har Socialstyrelsen konstaterat att den psykiska ohälsan hos befolkningen försämras och att den utgör ett viktigt område för primärvården. Det finns visserligen tecken på att det psykiska välbefinnandet förbättrats något de senaste åren, men andelen som upplever olika former av psykisk ohälsa är fortfarande hög [5]. Det är också oroande att tonåringar, särskilt flickor, har en annan utveckling än övriga åldersgrupper det finns samstämmiga indikationer på att den psykiska ohälsan ökar bland unga. Cirka 30 procent av de personer som söker kontakt med primärvården lider av psykisk ohälsa av varierande svårighetsgrad. Vanliga diagnoser är lindriga och måttlig depressioner och ångesttillstånd. Socialstyrelsens studier tyder på att det finns ett antal brister i primärvårdens förmåga att möta de behov som personer med psykisk ohälsa har. Det handlar bland annat om brister när det gäller att ställa diagnos och att följa upp behandlingen. Studierna visar också att primärvårdens möjligheter att erbjuda en kunskapsbaserad vård vid psykisk ohälsa är otillräckliga. Det är inte enbart en fråga om resurser utan även om brist på personal med rätt kompetens. Från primärvården efterfrågas fler kuratorer, psykologer och psykoterapeuter. En annan brist som primärvårdens företrädare framhåller är att uppdraget gentemot psykiatrin ofta inte är tydligt och att det många gånger uppstår problem eller diskussioner om gränsdragningen mellan dessa vårdnivåer. 8
Även en nyligen utförd granskning av en av Socialstyrelsens tillsynsenheter visar att samverkan mellan vårdnivåerna behöver förbättras. Det finns på många håll en dokumenterad struktur för arbetsfördelning mellan de psykiatriska mottagningarna och vårdcentralerna, men det råder delade meningar om hur väl den fungerar i praktiken, liksom om hur samverkan mellan verksamheterna fungerar. Vid samma granskning framkom det att endast cirka 20 procent av vårdcentralerna använder vårdprogram för de studerade diagnosgrupperna (depressioner av olika slag, olika ångesttillstånd, stressreaktioner, kriser och posttraumatisk stress). Om primärvården använde vårdprogram i större utsträckning, skulle uppföljning och utvärdering av vårdresultaten underlättas[4]. Socialstyrelsen utarbetar för närvarande riktlinjer för ångest och depression [6]. De kommande riktlinjerna kan ligga till grund för huvudmännens vårdprogram. Det framkom också att knappt två tredjedelar av vårdcentralerna erbjuder personalen handledning. Vid mer än hälften av dem är det bara vissa yrkeskategorier som får handledning. Sammanfattningsvis ger Socialstyrelsens tidigare rapporter en beskrivning av området och utgör därmed en grund för de förslag som presenteras i denna rapport. Frågor Vilka åtgärder är nödvändiga för att förstärka den psykosociala kompetensen inom primärvården? Finns det särskilda brister när det gäller tillgång på behandling som har god evidens? Källor och tillvägagångssätt Bedömningar och slutsatser i denna rapport bygger i huvudsak på En genomgång och bedömning av Socialstyrelsens tidigare rapporter som har relevans för de frågor som ställs ovan. Ett särskilt underlag för uppdraget har utarbetats av professor Gerhard Andersson vid Linköping universitet. Underlaget beskriver forskningsläget när det gäller psykosociala insatser [7] 1. Preliminära uppgifter från en pågående enkätundersökning som bland annat behandlar övergripande frågor om tillgången på personal med psykosocial kompetens (sid 11). Genomgång av material från några landsting: Landstinget i Östergötland, Region Skåne, Stockholms läns landsting och Landstinget Västmanland. 1 I rapporten anges genomgående referens 7 för detta särskilda underlag, vilket bygger på ett antal källor. Underlaget i sin helhet med fullständig referenslista finns publicerad på Socialstyrelsens webbsida i anslutning till rapporten 9
Socialstyrelsen har inhämtat synpunkter från Sveriges kommuner och landsting, (SKL). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Primärvårdens nationella strategigrupp (ordförande eller vice ordförande i de yrkesorganisationer som arbetar i primärvården). Relevanta yrkesorganisationer, se bilaga 1. Avgränsningar Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att se över begränsade delar av primärvårdens insatser för personer med psykisk ohälsa. Till primärvården räknas också den hälso- och sjukvård som kommunerna har ansvar för. I centrum står, som Socialstyrelsen tolkat uppdraget, frågan om det finns några evidensbaserade metoder som primärvården borde erbjuda i högre grad än idag. Flera delar av primärvårdens uppdrag belyses således inte i denna rapport. Det gäller till exempel olika typer av förebyggande insatser. 10
Psykosocial behandling vid psykisk ohälsa i dagens primärvård I Socialstyrelsens tidigare studier och kartläggningar rapporterar verksamhetscheferna på landets vårdcentraler om en stor och tilltagande belastning på primärvården i form av personer som söker hjälp för psykisk ohälsa. Verksamhetscheferna uppfattar generellt att de inte har möjlighet att svara på den stora efterfrågan på psykosocialt stöd. Många av dem rapporterar också om svårigheter i samarbetet med psykiatrin och andra samhällsinstanser. Många menar vidare att den ökande psykiska ohälsan inte enbart är en fråga för hälso- och sjukvården, och att de allmänna förväntningarna på insatser från primärvården är för stora. I en praxisundersökning bland läkare i primärvården som Socialstyrelsen gjorde i samarbete med SBU 2005, visades att drygt var tredje patient som fick recept på någon typ av läkemedel mot psykisk ohälsa också ordinerades någon form av stödsamtal. Mindre än var tionde patient fick dock någon typ av specifik psykoterapi, t.ex. kognitiv beteendeterapi. Inte helt oväntat var det vanligare att yngre fick samtalsbehandling än att äldre fick det. En övervägande majoritet av verksamhetscheferna på landets vårdcentraler uppgav att möjligheterna att få samtalsbehandling vid psykisk ohälsa var otillfredsställande. De pekade på att behovet av behandling och omhändertagande vid psykisk ohälsa har ökat, och att primärvården saknade både resurser och kompetens att i tillräcklig utsträckning möta dessa behov. Många menar vidare att primärvården har fått ta över allt fler patienter som tidigare behandlades av den specialiserade psykiatrin, och att resurser för detta inte har tillförts i motsvarande grad. Ungefär hälften av verksamhetscheferna uppgav 2005 att de hade möjlighet att erbjuda någon samtalsmetod med kognitiv inriktning, men var femte verksamhetschef kände inte till vilka typer av samtalsbehandlingar som verksamheten kunde erbjuda [2,3,4]. Bristen på personal med psykosocial kompetens i primärvården Hösten 2007 skickade Socialstyrelsen en enkät till landets samtliga vårdcentraler med ett antal frågor om bland annat olika typer av sjukdomsförebyggande arbete. Enkäten innehöll också några frågor om tillgång till psykosocial kompetens i primärvården. Svaren på dessa frågor visar att tillgången till psykosocial kompetens har ökat om man jämför med det förra frågetillfället år 2005. Samtidigt visar kommentarer i enkäterna att tillgången på personal med psykosocial kompetens i primärvården fortfarande är otillräcklig. Vårdcentralerna påtalar även att inte bara människor med lätta och medelsvåra ångest- och depressionstillstånd har behov av psykosociala insatser utan också människor som har viktproblem eller behöver rökavvänjning. 11
Av kommentarerna framgår att det stöd som primärvården tycker sig behöva från den specialiserade psykiatrin ofta saknas eller uteblir. Kritiken är ibland besk: psykiatrin har kollapsat. Det är t. ex. vanligt att remisser skickas tillbaka och att väntetiderna är långa. En enstaka vårdcentral uppger att en organisationsförändring pågår där patienter med lättare och medelsvåra diagnoser kommer att behandlas i primärvården, personalresurser kommer att överföras. Ibland förkommer det att människor är för sjuka för primärvården men inte tillräckligt sjuka för psykiatrin. Patienten får med andra ord ingen behandling, vare sig på vårdcentralen eller i psykiatrin. Flera av vårdcentralerna säger tydligt att de fått en avsevärd ökning av antalet patienter med psykisk ohälsa de senaste åren och att patienternas psykiska störningar är svårare. Samtidigt har inga resurser tillförts för att möta de ökande behoven. Men det finns också exempel på att det fungerar bra. Några vårdcentraler anser att de har tillräckliga resurser för att möta behoven av psykosocial behandling. Andra vårdcentraler beskriver ett väl fungerande samarbete med psykiatrin, ibland i form av särskilda team från psykiatrin eller att personal från den specialiserade psykiatrin fungerar som konsulter eller handledare vid vårdcentralen. Läkemedelsbehandling Ordination av antidepressiva läkemedel är en vanlig behandlingsstrategi vid flera olika former av psykisk ohälsa inklusive olika typer av depressioner och ångesttillstånd. En enkätundersökning som Socialstyrelsen gjorde i samarbete med Apoteket AB hösten 2005, visade att patienter som ordinerats antidepressiva läkemedel i stort sett var nöjda med vården som helhet, och i allmänhet upplevde att behandlingen hjälpte [3]. När det gäller i vilken utsträckning de uppfattat att de varit delaktiga i valet av behandlingsstrategi uppgav dock så många som var fjärde person att de endast i viss eller obetydlig utsträckning känt sig delaktiga. Enkätundersökningen visade vidare att personer som: ordinerats stödsamtal/samtalsbehandling. varit delaktiga i beslutet om behandling. upplevt att läkaren visat intresse för den totala livssituationen. hade avtalad tid för uppföljning. fått tillräcklig information om sitt läkemedel. också uppgav att de var mer nöjda med vården i dess helhet. De som var mer nöjda uppfattade också i större utsträckning att läkemedelsbehandlingen fungerade bra [3]. Detta resultat har stöd i den forskningslitteratur som visar att ett gott omhändertagande i sig har en läkande effekt. Kvaliteten på relationen mellan patient och behandlare, så kallad terapeutisk allians, är kanske den mest kända och undersökta faktor som är aktuell i all behandling. Många studier har visat att oavsett psykoterapiform är alliansens kvalitet förknippad med behandlingsresultatet [8]. 12
Äldre och läkemedel Socialstyrelsen har i sin rapport Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet visat att en del äldre regelbundet eller vid behov får tre eller flera psykofarmaka. Denna mängd är en vedertagen indikator på polyfarmaci (behandling med onödigt många läkemedel). Det ger inte bara en större risk för biverkningar utan kan också vara ett tecken på brister i behandlingen av psykiatriska tillstånd. Flera av Socialstyrelsens studier och kartläggningar av äldres läkemedelsbehandling visar vidare på brister när det gäller bland annat dokumentationen av aktuell indikation, och uppföljningen av behandlingar [9,10]. Samtalsbehandling Vilka är då de samtalsbehandlingar som ges i primärvården? I Socialstyrelsens kartläggning av antidepressiva läkemedel vid psykisk ohälsa framgick att kognitiva och beteendeterapeutiska insatser vid samtalsbehandling (54%) dominerade i primärvården [3]. Dessa separerades i kognitiv beteendeterapi, kognitiv psykoterapi och beteendeterapi. Ett viktigt påpekande är att dessa terapiformer i dagsläget ofta räknas som en bred terapiform under samlingsnamnet kognitiv beteendeterapi, förkortat KBT [7]. De andra psykoterapiformerna som återfinns i primärvården är psykoterapi med psykodynamisk/psykoanalytisk inriktning och familjeterapi. Socialstyrelsens kartläggning identifierade även gruppsykoterapi och en övrig kategori. Gruppsykoterapi är snarare ett format än en särskild inriktning och kan bedrivas utifrån exempelvis KBT-principer eller mer psykodynamiskt relationsinriktat. Vad gäller familjeterapi är detta att betrakta som en separat inriktning, åtminstone i Sverige där en legitimation finns och där terapin karaktäriseras av ett s.k. systemiskt tänkande. Man kan notera att även familjeterapi kan bedrivas utifrån andra teoretiska synsätt, samt att den starkaste evidensen för familjeterapins effekt sannolikt föreligger när denna bedrivs utifrån KBTprinciper. Bland de övriga terapiformerna finns de humanistiska och existentiella. De är inte enhetliga och forskningsunderlaget är oklart, även om det finns forskning om särskilt en form av expressivt uttryckande psykoterapi. Sammanfattningsvis kan sägas att psykoterapi är en heterogen behandlingsform. Under 1900-talet formulerades en uppsjö av inriktningar och teoretiska modeller. De största inriktningarna är dock de som hädanefter kommer att benämnas KBT och PDT (psykodynamisk terapi) [7]. Det är även där den övervägande delen av forskningen har bedrivits. Socialstyrelsens statistik om hälso- och sjukvårdspersonal Socialstyrelsen redovisar varje år i tabellform antalet utfärdade legitimationer för psykologer och psykoterapeuter [11]. Kuratorerna är en yrkesgrupp som saknar legitimation och de finns därför inte med i statistiken. Samtliga legitimerade psykoterapeuter redovisas oberoende av grundutbildning. Det finns legitimerade psykoterapeuter som också är legitimerade läkare, sjuksköterskor eller psykologer. Antalet utfärdade legitimationer för psykologer visar på en relativt oförändrad utveckling om drygt 300 nylegitimerade om 13
året. Siffran för 2006 är 328. Beträffande psykoterapeuterna varierar kurvan mera men ligger på cirka 200 per år i genomsnitt. Siffran för 2006 är 195. Alla siffror i statistikrapporten avser antalet utfärdade legitimationer. Det saknas information om hur många av de legitimerade som faktiskt är verksamma i sitt yrke eller i primärvården. Arbetet i ett urval av landstingen Inom flera landsting pågår arbeten av olika slag för att bättre kunna möta befolkningens behov av psykosocial behandling. Den enkätstudie till vårdcentralerna som Socialstyrelsen gjorde hösten 2007 (sid 11) visar att tillgång till psykosociala insatser sakta ökar. Men det finns fortfarande stora brister och utvecklingen går långsamt och är ojämn. Nedan redovisas tre exempel där det ena handlar om att kartlägga befolkningens psykiska hälsa och vilka behov av insatser som finns hos befolkningen [13,14,15]. Det andra är en kartläggning från region Skåne som belyser primärvårdens förutsättningar för att ha den centrala roll i närsjukvården som anges i de politiska besluten [16]. Det tredje är en illustration på hur samverkan över ansvarsgränserna kan ske [17]. Landstinget i Östergötland Landstinget i Östergötland gjorde 2002 en studie av invånarnas självskattade psykiska hälsa [13] och senare en fördjupad studie av den psykiska ohälsan hos unga vuxna [14]. Jämfört med den befolkningsenkät som landstinget Östergötland gjorde 1999 hade den psykiska hälsan försämrats, framför allt i de yngre åldersgrupperna, medan den var oförändrad hos de äldre. Unga personer rapporterade oftare att deras psykiska besvär påverkade deras sociala kontakter eller hur de fungerade på arbetet/fritiden. De rapporterade oftare än andra åldersgrupper besvär med fobier, depressioner, panikångest, tvångstankar, ätstörningar, beroende av lugnande mediciner och upplevde ett större vårdbehov. Äldre angav att de hade mer sömnbesvär och ett betydligt större upplevt beroende av lugnande mediciner. En förhållandevis stor andel kvinnor över 65 år sade sig ha svårt att klara sitt liv utan alkohol trots att deras alkoholkonsumtion var relativt liten. Stressproblem var vanligast i åldrarna 18-44 år och betydligt vanligare bland kvinnor än bland män. Ungefär 16 procent av östgötarna hade upplevt behov av vård för psykiska besvär under de senaste tolv månaderna. Av dessa sökte 56 procent hjälp, medan 44 procent inte gjorde det; de senare skulle kunna sägas vara en grupp med dolt vårdbehov. Personer med dolt vårdbehov och de som sökt vård skattade sin psykiska hälsa som lika dålig. De grupper som hade det största dolda vårdbehovet var unga män, unga kvinnor och invandrare. Fortfarande genant att söka vård för psykiska besvär Den vanligaste anledningen till att inte söka vård bland dem som upplevt ett vårdbehov var att de inte ville framstå som psykiskt sjuka [12]. Den första kontakten med vården togs oftast med en vårdcentral. Knappt hälften av dem som fått behandling för psykiska besvär fick medicin, knappt en fjär- 14
dedel fick samtalsbehandling och ungefär en fjärdedel fick både medicin och samtalsbehandling. De som fått medicin önskade istället samtalsbehandling som alternativ eller som ytterligare behandling medan de som fick samtalsbehandling oftast önskade fler samtal. Det vanligaste sättet att hantera egna psykiska besvär var att vända sig till sitt sociala nätverk. Framför allt dominerar detta hanteringssätt bland kvinnor. Andra vanliga sätt var att sova eller vila, promenera och motionera. Många försökte tänka positivt eller göra något roligt. Det finns också mer passiva hanteringssätt som att vänta på att besvären ska gå över eller att dricka alkohol. Invandrare angav att de hade sämre psykiskt välbefinnande än övriga östgötar. Det är också en större andel invandrare som rapporterar sömnproblem, stress, specifika psykiska besvär och beroende av lugnande mediciner. Det finns ett stort självupplevt vårdbehov bland invandrare, men mer än hälften av dem sökte inte vård för sina besvär. De invandrare som inte sökte vård uppgav oftare än övriga att anledningen var att de inte ville framstå som psykiskt sjuka. De invandrare som sökte vård för psykisk ohälsa vände sig i betydligt större utsträckning än övriga till vårdcentralen och utnyttjade inte andra vårdgivare i samma utsträckning som andra. Sysselsättningen visade sig vara klart relaterad till den psykiska hälsan. Det psykiska välbefinnandet var sämst bland sjukskrivna/ förtidspensionerade och arbetslösa. Även personer med tidsbegränsad anställning och studerande rapporterade sämre psykiskt välbefinnande än arbetande med fast tjänst och egenföretagare. Synpunkter på vården och idéer till förbättringar Den avslutande frågan i den enkätundersökning som Östergötlands landsting gjorde hösten 2002, var Har du synpunkter på vården av psykisk ohälsa, idéer till förbättringar eller andra kommentarer? Totalt 1 849 personer lämnade sammanlagt 3 064 synpunkter [14]. När det gällde bemötande framfördes önskemål om mer medmänsklig kontakt och ett större engagemang från personalen. När det gällde behandlingsformer var det många som önskade mindre medicinering och mer samtalsbehandling. Unga kvinnor skrev i större utsträckning än andra om restriktiv medicinering och om tillgänglighet och information. Unga män skrev oftare än andra om prevention, tidiga insatser, alternativa behandlingar och att det är tabubelagt med psykisk ohälsa. Unga personer som känt ett behov av att söka vård men inte gjort det, beskrev ofta att det behövs mer information om vart de kan vända sig vid psykiska besvär. Unga som sökt vård ville att väntetiderna skulle minskas. Kvinnor mellan 30-44 år skrev oftare än andra grupper att det behövs mer samtalsbehandling. Personer som hade sökt vård för psykisk ohälsa det senaste året, framförde att det behövs mer personal och att det är viktigt att få träffa samma personal varje gång. De som inte vill söka igen, trots att de kände ett behov, skrev oftare än andra om vikten av restriktiv medicinering och önskemål om mer samtalsbehandling. De som inte vågade eller ville söka vård för sina besvär skrev om brister när det gällde tillgänglighet, att de saknade information om var de kunde söka hjälp och om att det är tabu/skambelagt att söka 15
vård. De som blivit friska (de som hade tidigare erfarenhet av vård men som inte haft något vårdbehov det senaste året) skrev oftare om brister i bemötandet från personalen, att det behövs mer resurser och om alternativa behandlingar och egenvård. Region Skåne Region Skåne har gjort en kartläggning av om primärvården har de förutsättningar som krävs för att kunna ha den centrala roll i närsjukvården som anges i de politiska besluten [15]. Närsjukvården ska svara för huvuddelen av människornas vardagliga sjukvårdsbehov och ska präglas av tillgänglighet, kontinuitet, helhetssyn och trygghet. Primärvårdens uppdrag skall spegla samhällsutvecklingen, vilket innebär en lyhördhet för nya behov av tjänster inom vården. Uppdraget innebär dessutom att vara basen inom hälsooch sjukvården. Med det följer ett behov av personal med bred och djup kompetens för att kunna fylla denna funktion. Primärvården ska ha en central roll i närsjukvården och vara den verksamhet som befolkningen naturligt väljer i första hand. Utredningen fastslår att omvärlden ständigt förändras. Nya behov uppstår vilket gör att dialogen mellan beslutsfattare/uppdragsgivare och utförare aldrig kan avstanna. Lyhördhet, anpassning och prioritering måste vara en ständigt pågående process. Kartläggningen visar att koncernstyrningen vad gäller omvärldsbevakning, dialog och processtöd brustit. Det är några av orsakerna till att familjeläkarverksamheten har en rad brister och svårigheter. Den psykiska ohälsan hos skåningarna har ökat kraftigt de senaste åren samtidigt som utbudet av vårdtjänster inte har förändrats tillräckligt mycket för att möta dessa nya vårdbehov. Utredningen konstaterade att uppdraget till primärvården behöver förtydligas avseende avgränsningen mot övriga specialistkompetenser. Det i sin tur avgör vad som kan utkrävas och därmed klargörs också vilken kompetenssammansättning som personalen i primärvården skall ha. Region Skånes rapport pekar bl.a. på hur försämringen av befolkningens psykiska hälsa tillsammans med de nya livsstilssjukdomarna, innebär en annorlunda och ny typ av efterfrågan på vård. Rapporten visar på flera svaga punkter inom primärvården: utbudet av vårdtjänster på vårdcentralerna har t.ex. inte förändrats i förhållande till ändrade behov hos befolkningen vilket gör att man har svårt att möta dem. Läkarna skulle kunna avlastas av andra yrkeskategorier, men ett förändrat arbetssätt motverkas av det nuvarande ekonomiska styrsystemet. Inte heller premieras samverkan för patientens bästa inom eller utanför den egna verksamheten. Om vårdcentralen i sin grundbemanning har tillgång till kurator, och även till psykiatrisk och psykologisk kompetens, kan patienternas behandling bli adekvat och därmed bättre. Stockholms läns landsting I Stockholms läns sjukvårdsområde har Psykiatrin södra och vårdcentralerna i upptagningsområdet [16], arbetat med försök att hantera och överskrida gränserna, genom att personal från psykiatrin arbetar deltid på samtliga vårdcentraler inom upptagningsområdet. Samarbetet har lett till att psykosocial kompetens har tillförts primärvården och att kommunikationen mellan 16
den specialiserade psykiatrin och primärvården har förbättrats. Samstämmiga uppgifter från patienter, läkare på vårdcentralerna och personal med psykosocial kompetens visar dock att resursen fortfarande är underdimensionerad. Liknande försök pågår i flera landsting. 17
Ansvarsgränser för hälso- och sjukvården Vad ingår i hälso- och sjukvårdens åtagande Socialstyrelsen skickade ut regeringsuppdraget till olika yrkesorganisationer som därigenom fick möjlighet att lämna synpunkter [bilaga 1]. Läkarförbundet tar i sitt svar upp frågan om hur hälso- och sjukvårdens ansvar ser ut i relation till den psykiska ohälsan. Kanske är inte alla krisreaktioner eller lättare depressions- eller ångesttillstånd ett ansvar för hälso- och sjukvården? En del kanske kan betraktas som mänskliga livskriser som man borde kunna hantera med stöd av sitt nätverk, medan annat kanske går över av sig självt. I de enkätsvar som kom in till Socialstyrelsen från vårdcentralscheferna fanns kommentarer med liknande innehåll. Enligt hälso- och sjukvårdslagen [17] är det kommunen som ansvarar för hälso- och sjukvård för äldre och funktionshindrade bosatta i särskilt boende. Därutöver har kommun och landsting ibland träffat avtal om ansvaret för äldre, som kan medföra att kommunen också har hälso- och sjukvårdsansvar för personer som bor kvar i eget boende men har fyllt 65 år. Eftersom kommunens ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen omfattar all baspersonal med undantag för läkare, är det rimligt att fråga sig hur kommunerna tar sitt ansvar för den psykiska hälsan hos äldre och funktionshindrade. Vilken tillgång har kommunernas hälso- och sjukvård till personal med psykosocial kompetens? Ovanstående diskussion leder till slutsatsen att det behövs en större tydlighet så att det blir klart för medborgaren vad han/hon kan förvänta sig från hälso- och sjukvården och från vilken vårdnivå han/hon kan förvänta sig det. Kommunerna Enligt hälso- och sjukvårdslagens 18 är kommunerna skyldiga att erbjuda god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en särskild boendeform eller särskild bostad enligt Socialtjänstlagen [18]. Hälso- och sjukvårdslagens 18b förtydligar att kommunen har ett särskilt ansvar för att erbjuda habilitering eller rehabilitering till personer som bor i sådana boendeformer. Psykosocial behandling utgör ofta en av de olika insatser som människor kan ha behov av för att de skall få en fullgod rehabilitering (eller i vissa fall habilitering). Genom avtal kommer landsting och kommuner ofta överens om att landstingets distriktssköterskor, sjukgymnaster eller arbetsterapeuter skall ha ansvaret för insatser även till personer som bor i särskilt boende, eller tvärtom - att kommunens sjuksköterskor, sjukgymnaster eller arbetsterapeuter också har ansvaret för insatser till personer som bor kvar hemma. Däremot finns det sällan något avtalat när det gäller personal med psykosocial kompetens. Här föreligger en otydlighet som leder till att var- 18
ken kommun eller landsting uppfattar sig ha något ansvar för att tillgodose framför allt äldres behov av psykosocial behandling. Till kommunernas uppgifter hör, enligt Socialtjänstlagens kapitel 3 1, bland annat att göra sig väl förtrogen med kommuninvånarnas levnadsförhållanden och att samarbeta med andra samhällsorgan, t ex landstingets primärvård. Därutöver har kommunen skyldighet att bedriva uppsökande verksamhet för att främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden. Kommunerna har ansvaret för att planera sin verksamhet utifrån de behov som invånarna har. Detta ansvar har de också som huvudman för hälso- och sjukvård till äldre och vissa funktionshindrade. Kommunernas ansvar för psykosociala insatser till äldre behöver därför kartläggas och tydliggöras. Eftersom också landstingen har ett sådant ansvar kan det vara en fördel om landsting och kommuner kartlägger hur behoven ser ut och planerar nödvändiga insatser tillsammans. Ett sådant samarbete kan också underlätta för parterna att träffa eventuella avtal. Det finns anledning att vid annat tillfälle göra en fördjupad analys av det gränssnitt som finns mellan primärvården och socialtjänsten. Också i den analysen finns det skäl att uppmärksamma socialtjänstens ansvar för att ha en aktiv samhällsplanering och uppsökande verksamheter. Ansvarsfördelning och samverkan mellan primärvård och psykiatri För att kunna bedöma vilken psykososocial kompetens som bör finnas i primärvården måste ansvarsfördelningen mellan primärvården och den specialiserade psykiatrin vara tydlig. Som påpekats av Socialstyrelsen, bland annat i Lägesrapporten för hälso- och sjukvård 2006 [2], är inte ansvarsfördelningen mellan primärvård och psykiatri alltid klarlagd. I allt större utsträckning söker sig personer med psykisk ohälsa till primärvården. Men det finns också exempel på motsatsen: att personer vänder sig till den öppna psykiatriska vården som första kontakt vid psykisk ohälsa. Hälso- och sjukvårdslagens 5 stadgar att primärvården ska ägnas åt öppen och grundläggande vård och finnas till för alla oavsett sjukdom, ålder eller patientgrupp. Lättare och medelsvår psykisk ohälsa bör därför tas om hand av primärvården medan allvarlig psykisk ohälsa bättre hanteras av den specialiserade psykiatrin. I Socialstyrelsens lägesrapport Hälso- och sjukvård 2006, redovisas att landets vårdcentralschefer anser att det finns brister när det gäller psykiatrin. Primärvårdens uppdrag gentemot psykiatrin är inte tydliggjort. Det finns på många håll en dokumenterad struktur för arbetsfördelning mellan de psykiatriska mottagningarna och vårdcentralerna men samtidigt har vårdcentralerna och de psykiatriska mottagningarna olika uppfattningar, om hur det fungerar i praktiken. De olika uppfattningarna gäller även samverkan. Det är också flera av de psykiatriska mottagningarna (drygt 50 procent) som anger att det finns en organiserad samverkan med primärvården än vad vårdcentralerna anger (ca 40 procent). Dessa förhållanden gäller även då mottagningarna och vårdcentralerna befinner sig inom samma område. Däremot råder det en samstämmighet om att det finns en arbetsfördelning i form av 19
avtal eller motsvarande [20]. Men även här råder det olika uppfattning om hur dessa avtal fungerar i praktiken. Den kontakt som medborgaren har med primärvården respektive den psykiatriska öppenvården skiljer sig åt. Inom primärvården är det oftast läkaren man har kontakt med, medan det inom den psykiatriska öppenvården är vanligare att kontakten utgörs av en annan yrkeskategori, t ex kurator, mentalskötare eller psykolog. I en sjukskrivningsprocess eller vid remisshänvisning kan det finnas olika förväntningar på vad de olika yrkesgrupperna kan eller bör göra. Den bild som ges av samverkan och ansvarsfördelning mellan den specialiserade psykiatrin och primärvården är att mycket återstår att göra för att vården av personer med psykisk ohälsa skall bli så bra som möjligt. I första hand krävs det klargörande och tydliga uppdrag från landstingens ledning som anger vilket ansvar som åvilar primärvården respektive den specialiserade psykiatrin. Det är en gränsdragningsfråga som kan kräva fördjupad utredning då det inte finns absoluta gränser mellan de båda verksamheterna utan som vid alla gränssnitt finns det områden som kräver en god samverkan. Exempel på detta är personer högre upp i åldrarna med allvarlig kronisk psykisk sjukdom vilka inte sällan också lider av somatisk ohälsa. Psykiatrin tenderar att tappa kontakten med dessa personer och de fångas inte upp av primärvården. Det motsatta kan också förekomma. Det betyder att uppdragen är väsentliga också för att förtydliga vilken psykosocial kompetens som primärvårdens personal behöver ha för att kunna utföra sitt uppdrag, samt i vilken utsträckning och i vilka skeden som den specialiserade psykiatrin ska utgöra den primära kontakten eller ha ett konsultativt ansvar. Lika viktigt att hålla i minnet är det att primärvården kan ha ett konsultativt uppdrag till den specialiserade psykiatrin. I gränsdragningen och samverkan mellan primärvård och den specialiserade psykiatrin ligger också att stärka primärvården som första linjens vård oavsett sjukdom, ålder eller sjukdomsgrupp. I utredningen Ambition och ansvar [21] uttrycks detta behov framförallt avseende barn och unga. I arbetet med att ta fram underlag för uppdrag till primärvården och den specialiserade psykiatrin bör även det fria vårdvalet vägas in. Det är ytterst den enskilda patientens behov och dennes närstående som är i centrum och som ska ges en reell möjlighet till delaktighet och inflytande över vilken vård som ska ges. 20
Genomgång av ett antal psykosociala behandlingar Begreppet psykosocial behandling inrymmer dels behandling som enda insats eller som tillägg till annan behandling, dels insatser med olika målsättningar, ofta som del i ett vidare behandlingssammanhang. Psyksocial behandling innefattar olika slags psykoterapi (individ, par, familj, grupp), motiverande behandling för att påbörja eller fortsätta en behandling samt krisbehandling (livshändelser, livsförändring). Behandlaren kan även ha kontakt med anhöriga, närstående, vårdgrannar, ge råd och information samt förmedla olika psykosociala insatser [22]. Kriterier för psykosocial behandling har nyligen definierats i samband med riktlinjer för missbruks- och beroendevård [23]: Evidenskriterium (avser systematiska och teoretiska metoder med stöd i forskning) Intentionskriterium (avsikten att hjälpa människor till förbättring vid definierade problem, att vidmakthålla förändring) Kompetenskriterium (utövaren av behandlingen skall ha lämplig kompetens) Kriterium om terapeutisk kontext (praktik som utövas inom en verksamhet som är anpassad för terapeutiska och behandlande aktiviteter) Behandlingen riktas mot den enskildes psykologiska och sociala (psykosociala) livssituation med uttalat fokus på aktuellt problemområde, till exempel ångest, depression, stress, beroende. Behandlingen syftar främst till att påverka motivation, beteende, attityder, känslor och tankar med uttalat fokus på den enskildes problemområde. Olika former av samtalsbehandling Med samtalsbehandling avses inte här mer vägledande generella samtal utan behandlande samtal som antingen är likställda med psykoterapi eller åtminstone influerade av en psykologisk referensram eller teoribildning. Men det kan inte helt avgränsas till samtal, utan senare utveckling har visat att psykologisk behandling även kan fungera i form av vägledd självhjälp. Detta kan ske med textmaterial (s.k. självhjälps-böcker och informationsmaterial), telefonsamtal och via Internet. Att dessa former av psykologisk behandling omnämns beror på att de kan vara särskilt påkallade i primärvården [7]. Det finns flera olika former av samtalsbehandling. En första distinktion gäller samtalskontaktens längd. Det kan röra sig om relativt korta samtal. Ofta rör det sig dock om 45-60 minuter per samtal, men både kortare och längre samtal kan förekomma exempelvis i samband med en akut kris. Sedan kan samtalskontakten vara begränsad till ett tillfälle eller vara under en 21
längre period. I det sistnämnda fallet kan samtalskontakten bestå av ett samtal i veckan under en avgränsad period eller av uppföljande samtal med ett mellanrum som kan vara ett halvår eller längre. En kontinuerlig samtalskontakt kan även den variera i omfång. I primärvården är det ofta fråga om avgränsade kortare kontakter med färre än 10 samtal. Detta utesluter per definition vissa psykoterapiformer [7]. Material från några landsting, t ex Östergötland och Stockholm anger att det är vanligast att antalet samtal uppgår till sju eller åtta [13, 17]. SBU:s kunskapssammanställningar [24, 25] om behandlig av depression och ångest har visat att samtalsbehandling särskilt i form av kognitiv beteendeterapi är minst lika effektiv som antidepressiva läkemedel vid lindrig och måttlig depression, och att denna behandling även har effekt vid ångestsyndrom. SBU skriver i rapporten om behandling av depressionssjukdomar att målet med depressionsbehandling ska vara tillfrisknande, vilket inte bara innebär frihet från depressionssymtom utan också återvunnen arbetsförmåga och social funktion. Detta mål kan uppnås för det stora flertalet patienter om tillgängliga behandlingsmöjligheter utnyttjas konsekvent. I rapporten konstateras vidare att det finns ett stort antal antidepressiva läkemedel och flera slags psykoterapier som har väl dokumenterad effekt vid behandling av depressioner hos vuxna. I de beteendeinriktade terapierna ses beteendeförändring som central och i de kognitiva terapierna ser man kognitiv förändring som viktig, med tillägget att den sker i samspel med miljön (således inte enbart insikt utan snarare insikt genom erfarenhet) [7]. I modern psykodynamisk terapi har man betonat terapirelationens betydelse. Viss forskning finns som undersökt skillnaderna mellan KBT och PDT. KBT skiljer sig från PDT genom att man i KBT har med hemuppgifter samt aktiviteter utanför själva terapirummet och terapisessionen och det sker en styrning av terapin. man lär ut färdigheter för att patienten ska kunna hantera svårigheter. en betoning på framtida upplevelser och händelser (t.ex i form av planering). utbildningsinslag får stort utrymme, t.ex. vad gäller själva behandlingen, problemet patienten lider av och symptomen. ett fokus på beteenden och tankar. Utmärkande för psykodynamisk samt interpersonell terapi i jämförelse med KBT är Ett fokus på affekter och patientens känslouttryck i terapin. Ett utforskande av patientens ovillighet att beröra vissa ämnen eller när patienten ägnar sig åt aktiviteter som hindrar terapin. En strävan att identifiera mönster i patientens handlingar, tankar, känslor, upplevelser och relationer. Betoning på saker som hänt tidigare (historiska händelser i patientens liv). Fokus på patientens interpersonella upplevelser och ett uttalat fokus på själva terapirelationen. Ett utforskande av patientens önskningar, drömmar och fantasier. 22
Forskningsstödet för olika metoder Det finns en spänning inom psykoterapiområdet vad gäller definitionen av psykoterapi och om den kan likställas och jämföras med en medicinsk intervention eller om den ska ses som något distinkt annorlunda [7]. Ganska ofta speglar denna diskussion även skiljelinjer mellan olika terapiformer, då beteendeinriktade och kognitiva terapiformer hittills oftare förekommit i medicinska forskningssammanhang och även direkt jämförts med farmakologisk behandling. Detta har inneburit att det främst varit korttidsterapier som prövats. Etablerade långtidsbehandlingar som exempelvis psykoanalys saknar till stora delar evidens i form av randomiserade kontrollerade studier. Det är också vanligt med diskussioner om huruvida det går att jämföra psykoterapeutiska och farmakologiska interventioner särskilt vad gäller långtidseffekter. Det finns viss evidens för att långtidseffekter uppnås efter avslutad psykologisk behandling, även om detta främst gäller KBT. Frågan om de olika psykoterapiinriktningarnas forskningsstöd är kontroversiell, men enligt SBU:s granskningar finns det viss evidens för PDT vid mild till måttlig depression [24]. Senare systematiska översikter bekräftar i stort SBU:s slutsatser. Samtliga seriösa forskare är överens om att det starkaste forskningsstödet vad gäller psykologisk behandling finns för KBT, men man är inte överens om KBT:s överlägsenhet gentemot andra terapiformer [7]. Ett annat sätt att uttrycka saken är att det finns tusentals studier där KBT prövats men endast ett begränsat antal som gäller PDT. Således finns det flera psykiska sjukdomstillstånd där PDT inte prövats vilket gör att behandlingsmetoden vare sig kan rekommenderas eller uteslutas. Mycket talar för att Socialstyrelsens kommande riktlinjer för behandling av ångest och depression kommer att landa i en liknande slutsats. I detta riktlinjearbete kommer vikten av begreppet psykologisk behandling att lyftas fram, vilket då avgränsas till att gälla patologi och behandling av specifika sjukdomstillstånd, till skillnad från psykoterapi som ofta fokuserar på anpassning och personlig utveckling (och inte alltid ryms inom sjukvårdsmodeller). I den fortsatta redovisningen kommer psykoterapitermen att användas, men det är värt att betona att en stor del av det forskningsstöd som finns för psykologisk behandling gäller specifika sjukdomstillstånd (t.ex. social fobi) och terapier med en uttalad intention att vara verksamma på det specifika tillståndet samt terpier med metoder som anpassats för att vara verksamma för ett visst tillstånd. Detta kan tyckas självklart, men i takt med att kunskapen om den psykiska ohälsan har ökat, inte minst vad gäller diagnostik, har även behandlingsmetoderna specialiserats. För att ta ett konkret exempel skiljer sig KBT-behandling av paniksyndrom från behandling av tvångssyndrom. I verkligheten ser man dock ofta blandtillstånd, vilket innebär att de flesta behandlare måste lära sig att kombinera metoder och skräddarsy dem utifrån patientens behov. Enligt psykodynamisk expertis ligger en möjlig förklaring till det begränsade stödet för PDT i det faktum, att behandlingsmetoden inte i samma utsträckning anpassats efter de störningar man arbetar med. Senare och pågående studier visar att en sådan anpassning kan vara en framkomlig väg för att stärka PDTs forskningsmässiga grund. 23
I dagsläget återstår dock det faktum att forskningsstödet för KBT är betydligt starkare. En viktig fråga har gällt om de positiva forskningsresultaten även gäller när behandlingarna tillämpas i vården. Senare forskning har nu visat att så är fallet när det gäller KBT-behandlingar. Formatet för behandling [7] är en fråga som aktualiserats på senare år. Inte minst är detta viktigt då kostnader ska vägas in. Men även för patienten kan det finnas skäl för att överväga olika kanaler för att delta i behandling. Det traditionella sättet är det individuella samtalet. Detta kan sägas vara gold standard då en övervägande del av forskningen har gjorts på individuella terapisamtal. Det finns även stöd för att behandling kan bedrivas i grupp, och när det gäller vissa problemområden inom både det psykiatriska (t.ex. social fobi) och det mer somatiska (t.ex. kronisk smärta) fälten dominerar gruppbehandlingar i de studier som genomförts. Gruppformatet för med sig vissa fördelar men är inte nödvändigtvis mer kostnadseffektivt. Som nämndes tidigare finns det idag stöd för att vägledd självhjälp kan ges som ett komplement till samtalsbehandlingar. Ofta ges då stödet via telefon, men på senare tid har datoriserade och Internetadministrerade behandlingar tagits fram och rekommenderas nu i Storbritannien. De sistnämnda metoderna har även granskats av SBU och fått visst stöd [26]. Även helt telefonadministrerade behandlingar har prövats och särskilt vad gäller mild till måttlig depression finns det skäl att överväga denna typ av samtalsbehandling i primärvården. En betydelsefull metodutveckling av relevans för primärvården gäller korta riktade insatser, s.k. brief interventions. Detta kan ta sig olika uttryck men innebär att samtalskontakten kortas ned avsevärt jämfört med ordinär psykoterapi. Det är viktigt att forskningen kring brief intervention fortskrider då detta format sannolikt lämpar sig särskilt väl i primärvården. En förutsättning är dock att kortare interventioner inte leder till märkbart sämre utfall. Utifrån ett primärvårdsperspektiv och med tanke på att en majoritet av de som bedriver samtalsbehandling vid vårdcentraler är kuratorer, är det viktigt att lyfta fram det som i den internationella litteraturen benämns counselling. Detta kan ses som en adekvat benämning av det arbete med samtal som kuratorer ofta bedriver. Vanligen definieras counselling som en icke-styrd samtalsbehandling, men om man tar del av den litteratur som är skriven för counsellors är denna ofta influerad av psykoterapi och på senare år framför allt av KBT. En hel del internationell forskning har bedrivits vad gäller effekter av counselling och inte sällan ger det likvärdiga resultat som de mer regelrätta psykoterapierna. Arbete med barn och ungdomar kräver ofta en specialisering och särskilda utbildningsinsatser. Dock ges inte särskild psykoterapilegitimation för att certifiera denna grupp, utan specialiseringen sker ofta på eget bevåg och under ramarna för psykoterapiutbildningen. Familjeterapin är här ett undantag. För PDT finns en stark tradition genom Ericastiftelsen i Stockholm, men för KBT-området finns inte samma tydliga specialisering forskningsmässigt även om flera KBT-utbildade valt att specialisera sig på arbete med barn och unga. I Stockholm bedrivs dock forskning kring behandling av ångest hos barn under ledning av Professor Lars-Göran Öst [7]. 24