WHO:s rekommendationer för vård vid normal förlossning

Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Avdelningen för omvårdnad Ann-Kristin Sandin-Bojö WHO:s rekommendationer för vård vid normal förlossning Instrumentutveckling, barnmorskors dokumenterade vård och kvinnors uppfattningar Doktorsavhandling Karlstad University Studies 2006:14

Ann-Kristin Sandin-Bojö WHO:s rekommendationer för vård vid normal förlossning Instrumentutveckling, barnmorskors dokumenterade vård och kvinnors uppfattningar Karlstad University Studies 2006:14

Ann-Kristin Sandin-Bojö. WHO:s rekommendationer för vård vid normal förlossning instrumentutveckling, barnmorskors dokumenterade vård och kvinnors uppfattningar. Doktorsavhandling Karlstad University Studies 2006:14 ISSN 1403-8099 ISBN 91-7063-044-5 Författaren Distribution: Karlstads universitet Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Avdelningen för omvårdnad 651 88 KARLSTAD SVERIGE 054-700 10 00 www.kau.se Tryck: Universitetstryckeriet, Karlstad 2006

Sammanfattning WHO:s rekommendationer för vård vid normal förlossning: Instrumentutveckling, barnmorskors dokumenterade vård och kvinnors uppfattningar. Målet med förlossningsvården är en frisk mor och ett friskt barn samt en för kvinnan positiv upplevelse av förlossningen. Dessa mål skall eftersträvas med minsta möjliga ingrepp i förlossningens förlopp men med bibehållen säkerhet för mor och barn. Det övergripande syftet med denna avhandling var att, utifrån WHO:s rekommendationer avseende vård vid normal förlossning, utveckla ett instrument för att kartlägga barnmorskors dokumenterade förlossningsvård före och efter ett kvalitetsutvecklingsprogram samt belysa kvinnors uppfattningar av förlossningsvård. Instrumentutvecklingen genomfördes med Delfimetoden. Förlossningsjournaler granskades vid såväl föremätning (n= 212) som eftermätning (n=240). Kvinnors (n=138) uppfattningar insamlades med en enkät. Ett instrument omfattande 69 frågor och 24 uppföljningsfrågor utvecklades. Resultatet av föremätningen visar att WHO:s rekommendationer bara delvis följdes. Vården skilde sig i liten utsträckning för kvinnor med låg- respektive högrisk. Förbättringsområden identifierades och ett kvalitetsutvecklingsprogram genomfördes under en tvåårsperiod. Eftermätningen visar att vården förändrades i riktning mot WHO:s rekommendationer, särskilt för de områden där riktlinjer utvecklats samt för kvinnor i lågriskgruppen. Inga statistiskt signifikanta skillnader noterades beträffande antalet spontana förlossningar, antalet mödrar och barn som var lågrisk efter förlossningen, antalet aktiva förlossningar över 12 timmar och antalet förlossningar med utdrivningsskede över 1 timma. Enkätstudien till kvinnorna visar att de i stor utsträckning erhöll vård enligt den praxis som är bra och bör uppmuntras. Kvinnorna uppfattade genomgående att erhållen vård var av stor subjektiv betydelse. Instrumentet med utgångspunkt från WHO:s rekommendationer kan användas vid kartläggning av förlossningsvård. Barnmorskor bör göra en riskbedömning vid kvinnans ankomst till förlossningen och planera vården tillsammans med kvinnan och anhöriga utifrån denna. Barnmorskors dokumentation behöver förändras för att såväl omfatta medicinsk-tekniska som mellanmänskliga aspekter. Kvinnors tillit till förlossningsvården visar på vikten av att barnmorskor erhåller kontinuerlig fortbildning i evidensbaserad vård avseende normal förlossning. Evidensbaserade nationella riktlinjer för vård vid förlossning behöver utvecklas. Nyckelord: Barnmorskor, instrument, förlossningsvård, kvalitetsbedömning, kvinnors uppfattningar, WHO. 3

Abstract WHO s recommendations for care in normal birth: Development of an instrument, midwives documented care and women s perceptions. The aims of intrapartal care are a healthy mother and child and a positive birth experience for the woman. The aims should be achieved using the least possible number of interventions that is compatible with safety. The overall aim of this thesis was to develop an instrument based on the WHO s recommendations for care in normal birth, to describe documented intrapartal care in a pre- and post-test following a quality improvement program and to elucidate women s perceptions of received intrapartal care. The Delphi method was used to develop the instrument. Birth records were scrutinized in the pre-test (n=212) as well in the post-test (n=240). Women s (n=138) perceptions were collected with a questionnaire. An instrument with 69 questions and 24 follow-up questions was developed. The results from the pre-test showed that WHO s recommendations were only partly followed. Intrapartal care for women at low-risk was similar to care for women at high-risk. Areas for improvement were identified and a quality improvement program was carried out during a two-year period. The post-test showed that the intrapartal care changed towards more adherence to WHO s recommendations, especially for areas where guidelines were written and for women at low-risk. No statistically significant differences were found for the number of spontaneous vaginal deliveries, mother and child at low-risk after birth, active labour longer than 12 hours or second stage longer than one hour. The result from the women s questionnaire showed that they to a great extent received care which encompassed practices that are demonstrably useful and should be encouraged. The women s perceptions were that all received care was of great subjective importance. The instrument developed from WHO s recommendations can be used to examine intrapartal care. Midwives should carry out a risk assessment on the woman s arrival at the maternity unit and plan the care together with the woman and significant others. Midwives documentation needs to change to incorporate interpersonal aspects. Women s faith in intrapartal care shows the importance of continuous education for midwives in evidence-based care for normal birth. National evidencebased guidelines for intrapartal care need to be developed. Keywords: Instrument, intrapartal care, midwives, quality assurance, WHO, women s, perceptions. 4

LÄNGTAN av Henrik Bojö, 2005 Föreställ dig att Du är barnmorska; du hjälper till när någon föds. Ge god hjälp utan att briljera eller göra väsen av det. Underlätta det som sker i stället för det du tycker borde ske. Om du måste ta ledningen, gör det på ett sådant sätt att modern får hjälp men fortfarande är fri och den som bestämmer. När barnet är fött kommer modern att säga det med rätta: Vi gjorde det själva Heider, 1996 s. 45 från Lao Tzus Tao Te Ching, 2500 f.kr 5

Avhandlingens delstudier Denna avhandling är baserad på följande artiklar, vilka refereras till i texten utifrån följande romerska numrering I Sandin-Bojö, A.-K., Hall-Lord, M-L., Axelsson, O., Udén, G., & Wilde Larsson, B. (2004). Midwifery care: development of an instrument to measure quality based on the World Health Organization s classification of care in normal birth. Journal of Clinical Nursing, 13(1), 75-83. II Sandin-Bojö, A.-K., Wilde Larsson, B., Axelsson, O., & Hall-Lord, M-L. (2005). Intrapartal care documented in a Swedish maternity unit and considered in relation to the WHO's recommendations for care in normal birth. Midwifery, Epub 17 Dec (doi:10.1016/jmidw.2005.05.006). III Sandin-Bojö, A.-K., Hall-Lord, M-L., Axelsson, O., & Wilde Larsson, B. Intrapartal care in a Swedish maternity unit following a quality improvment program (accepted for publication in Midwifery). IV Sandin-Bojö, A.-K., Wilde Larsson, B., & Hall-Lord, M-L. Women s perception of intrapartal care perceived reality and subjective importance in relation to WHO s recommendation (submitted). Artiklarna har återgivits med respektive tidskrifts tillstånd. 6

Innehållsförteckning Avhandlingens delstudier... 6 Ordförklaringar... 9 Introduktion... 10 Bakgrund... 12 Barnmorskans historia... 12 Traditionell barnmorska... 12 Första barnmorskeutbildningen... 12 Institutionalisering av barnafödandet... 13 Barnmorskors ansvarsområde idag... 14 Mödra- och barnmortalitet... 14 WHO:s rekommendationer för vård vid normal förlossning... 15 WHO:s rekommendationer i relation till SOTA... 15 Begrepp och definitioner... 17 Normal förlossning... 17 Aktiv förlossning... 19 Lågrisk och högrisk förlossning... 19 Interventioner... 19 Vårdkvalitet... 20 Instrument för mätning av förlossningsvård... 21 Dokumentation... 21 Vård vid förlossning... 22 Förlossningen som en medicinsk- eller livshändelse... 22 Olika platser för förlossning... 25 Implementering av evidensbaserad vård... 26 Problemformulering... 28 Syfte... 29 Delsyften... 29 Metod... 30 Design... 30 Plats, organisation och bemanning... 31 Urval... 31 Datainsamling och procedur... 33 Instrumentutveckling (delstudie I)... 33 Journalgranskning (delstudie II och III)... 34 Enkät (delstudie IV)... 35 Kvalitetsutvecklingsprogram... 36 Dataanalys... 37 Validitet och reliabilitet... 37 Etiska överväganden... 38 Resultat... 39 Utveckling av ett instrument (delstudie I, II)... 39 Dokumenterad förlossningsvård (delstudie II)... 40 Dokumentation före och efter genomförandet av ett kvalitetsutvecklings-program (delstudie III)... 42 Lågrisk och högrisk förlossning (delstudie II och III)... 44 Jämförelse mellan lågrisk och högrisk (delstudie II)... 44 Jämförelse mellan lågrisk vid före- och eftermätning (delstudie III)... 45 Jämförelse mellan högrisk vid före- och eftermätning (delstudie III)... 45 Kvinnors uppfattning av erhållen förlossningsvård och den subjektiva betydelse de tillskriver förlossningsvården (delstudie IV)... 45 Kvinnors uppfattning av erhållen förlossningsvård... 46 Kvinnors uppfattning av den subjektiva betydelse de tillskriver förlossningsvården... 47 Jämförelser mellan undergrupper... 48 Normal förlossning... 49 Diskussion... 50 Metoddiskussion... 50 Resultatdiskussion... 52 7

Instrumentutveckling... 52 Dokumenterad vård vid föremätningen... 53 Dokumenterad vård vid eftermätningen... 54 Förändringsarbete... 54 Kvinnors uppfattning... 56 Förändrad dokumentation... 57 Fortbildning för barnmorskor... 57 Normal förlossning... 58 Sammanfattning, slutsatser och implikationer för praxis... 58 Förslag till fortsatt forskning... 61 Tack... 62 Referenser... 64 8

Ordförklaringar ABC-vård Amniotomi Cervix uteri CTG Framstupa kronbjudning Graviditetslängd ICM Metergin MVC Oxytocin Paritet Partogram Perinealskydd Perineotomi SOTA Utdrivningsskedet WHO Öppningsskedet En vårdform som vänder sig till kvinnor med låg risk för komplikationer under graviditet och förlossning. Såväl mödrahälso-, förlossnings- och eftervård tas om hand av en mindre grupp barnmorskor. Bräckning av fosterhinnor. Livmoderhals. Cardiotocografi. Elektronisk fosterljudsövervakning. Vanligaste läget hos fostret under förlossningen: fostrets framsida och ansiktet vetter bakåt hos modern och innebär att ett barn föds fram med kronan först. Kronan är området kring bakre (lilla) fontanellen på fosterhuvudet. En graviditet pågår i ungefär 280 dagar eller 40 kompletta veckor, räknat från menstruationens första dag. Efter införandet av ultraljudsdatering anges graviditetslängden i antal veckor + dagar exempelvis 37+6. International Confederation of Midwives. Livmodersammandragande läkemedel. Mödravårdscentral. Hormon som utsöndras från hypotalamus som reglerar livmoderns sammandragningar och stimulerar tömningen av mjölk vid amning. Börd. Ett dokumentationsblad där förlossningsprocessen kan följas. Översikt av mellangården. Snedklipp i mellangården. State of the Art-dokument. Skedet från cervix är fullvidgad och barnet föds fram. Världshälsoorganisationen. Skedet från förlossningsstart till att cervix är fullvidgad. 9

Introduktion Traditionellt har födande kvinnor oftast vägletts av kvinnliga barnmorskor (Hermansson, 2003; Törnkvist & Ursing, 2001). Att föda barn beskrevs av journalisten Sarah Boseley på följande sätt Birth is scary. Nobody can completely prepare you for it, because the words they use don t translate to the physical sensations you experience when extraordinary primeval forces take over your body (The Guardian 2005-03-18 s 2-3). Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) är barnmorskan den mest lämpade personen att bistå kvinnan och hennes medföljare vid förlossningen (World Health Organization, 1996). Barnmorskors ansvarsområde är den normala förlossningen samt medverkan vid de övriga undersökningar, behandlingar och förlossningar som förekommer inom obstetrisk och gynekologisk vård (SOSFS 1995:5). Enligt internationella barnmorskeförbundet (ICM) skall barnmorskor främja den normala förlossningen (International Confederation of Midwives, 2005). En expertgrupp inom WHO har granskat tillgängliga forskningsresultat angående de rutiner som finns vid normal förlossning och formulerat rekommendationer samt kommit fram till följande definition av normal förlossning (World Health Organization, 1996): Bedömd som lågrisk vid förlossningens början och fortsatt genom hela förlossningsförloppet. Barnet föds spontant i huvudbjudning mellan graviditetsvecka 37-42. Efter förlossningen mår mor och barn bra. s 4 Definitionen har anammats i State of the Art-dokumentet (SOTA) som är en beskrivning av kunskapsläget för vård vid normal förlossning i Sverige (Socialstyrelsen, 2001). I såväl WHO som SOTA beskrivs målet med förlossningsvården vara en frisk mor och ett friskt barn samt en för kvinnan positiv upplevelse av förlossningen. Dessa mål skall eftersträvas med minsta möjliga ingrepp i förlossningens förlopp men med bibehållen säkerhet för mor och barn. Samhällets önskan och strävan att alla kvinnor och barn skall erbjudas en säker graviditet och förlossning medför att många kontroller och åtgärder vidtas, vilka ofta introducerats utan vetenskapliga bevis (Enkin et al., 2001; Rooks, 1999a; Waldenström, 2005; World Health Organization, 1996). Detta innebär att barnmorskor och läkare söker avvikelser från det normala under hela graviditeten och förlossningen för att minimera risken för komplikationer. I de industrialiserade länderna sker merparten av förlossningar på sjukhus, där 10

barnmorskor i samarbete med läkare handlägger såväl lågrisk- som högriskförlossningar. Att merparten av förlossningarna sker på sjukhus gör det lätt att hantera alla graviditeter och förlossningar med samma åtgärder som komplicerade graviditeter och förlossningar kräver. Åtgärderna kan innebära att föräldrarnas behov och önskemål får stå tillbaka för tekniken (NHS, 1993; Zander & Chamberlain, 1999). Nyttan av dessa åtgärder vid förväntad normal förlossning har ifrågasatts. Det kan vara en nackdel att hantera en normal fysiologisk process som en risk eller sjukdom som skall behandlas och att vården kanske gör mer skada än nytta (Albers, 2005; Corry & Rooks, 1999; Enkin et al., 2001; Greener, 1991; Neilson, 1998; NHS, 1993; Rooks, 1999a; Wagner, 1982, 2001; World Health Organization, 1985, 1996). Åtgärder som utförs i onödan innebär också att vården inte är kostnadseffektiv (Albers, 2005; Neilson, 1998; WHO, 1996). Andra studier visar att det finns kvinnor som ifrågasätter mängden av åtgärder på sjukhusen och därför vill föda hemma eller önskar ABC-vård (Campbell & MacFarlane, 1994; Hildingsson et al., 2003; Zander & Chamberlain, 1999). Barnmorskor arbetar med såväl för-, förlossnings- som eftervård. Denna avhandling fokuserar på barnmorskors dokumenterade förlossningsvård och kvinnors uppfattningar av erhållen förlossningsvård och den subjektiva betydelse de tillskriver denna, från ankomst till utskrivning från förlossningsavdelningen, i relation till WHO:s rekommendationer. 11

Bakgrund Barnmorskans historia Den svenska barnmorskans historia och yrkets utveckling (Höjeberg, 1981; Lundqvist, 1940; Milton, 2000; Romlid, 1998; Wallman, 1986; Öberg, 1996), barnmorskeyrkets akademisering och professionalisering (Hermansson, 2003) samt barnmorskan och jurisdiktion (Aili, 2002) har skildrats i flera böcker och avhandlingar. Nedan beskrivs barnmorskans historia och professionsutveckling enligt följande fyra steg: (1) traditionell barnmorska, (2) första barnmorskeutbildningen, (3) institutionalisering av barnafödandet, och (4) barnmorskans ansvarsområde idag. Traditionell barnmorska Barnmorskans yrke betraktas som ett av de äldsta kvinnoyrkena i världen och beskrevs redan 2500 år f.kr. som en vägledare för en kvinna som självständigt föder sitt barn (Heider, 1996). Den traditionella barnmorskan var en kvinna med mandat att hjälpa andra kvinnor genom sina egna erfarenheter av barnafödande och genom den erfarenhet hon vunnit när hon hjälpt andra kvinnor i samband med förlossning. Barnmorskan betraktades som expert på vardagskunskap runt barnafödandet (Hermansson, 2003). Första barnmorskeutbildningen År 1709 organiserades den första barnmorskeutbildningen och det första barnmorskereglementet antogs 1711 och gällde för Stockholms stads barnmorskor fram till 1777. Första reglementet som gällde alla Sveriges barnmorskor kom 1777 (Lundqvist, 1940). En reglering av barnmorskorna skulle minska den höga mödra- och barnadödligheten. I första reglementet kan man ana indelningen i naturlig och komplicerad förlossning och olika ansvarsområden för barnmorskor och läkare. Om möjlighet fanns skulle barnmorskan kalla på andra personer (förmodligen en kirurg som inte tillhörde läkarskrået) om instrument behövde användas. Om kvinnans liv inte stod att rädda skulle läkare kallas för att göra kejsarsnitt för att om möjligt rädda barnet. Vid avklarad barnmorskeexamen fick barnmorskorna avlägga en ed (Lundqvist, 1940; SFS 1840:37). Eden lyder: 12

Jag N.N låfvar och svär vid Gud och hans Heliga Evangelium, at jag uti denna min Barnmorske beställning, fram för allt, skal hafva Gud för ögonen, mig för vidskieppelser vachta, och under hans hielp och bistånd mig trogen, flitig och oförtruten visa hos hvar och en som mig tilliter, Hög eller Låg, Rik eller Fattig, Natt eller Dag; Och giöra min yttersta flit, att Qvinnan som jag hämtas til, med minsta fahran förlossas, och Fostret, så mycket möjeligt är, med lifvet til Verlden kommer, och niuter det Heliga Dopet. Uti oträngda mål skal jag ei otidigt med förlossningen hasta och skynda, och derigenom orsak till många olyckor vara; Men med tolamod, och utan knotande förvänta then rätta tiden. Jag skal ock aldrig för någon slem vinning skul, något Missfall befrämja; det vare sig med Medicamenter, Råd eller egen handräckning, sielf eller igenom andra. Om någon uppenbarar mig sin bräcklighet, eller förtros mig något som ährbarheten vil hafva dölgt, skal jag der med tiga, och ej utan lagligen tvungen, det för någon uppenbara. Med de andre mina Embetetets Systrar skal jag hålla ett förtroligt och fredsamt umgänge, och med gode råd och villig handräckning, när sådant behöfves, gå dem vid handen; Hämtas en eller flere til, på det stället jag är, skal jag uti vänlighet med dem saken öfverlägga, och det som til den nödlidandes bästa lända kan, söka. Jag skal ock, när någon mig anförtros uti Konsten at undervisa, ingenting, Konsten angående, för henne dölja, utan hvad jag vet, troligen meddela, hos våndande Hustrur henne med mig föra, och fliteligen undervisa. Det förordnande Reglemente skal jag ock, til alla de puncter som mig angå, efter möjeligheten söka efterkomma. Ändteligen skal jag ingen ting försumma af alt som til denna min kallelse lända Jorde-Gummornes Eed uti Stockholm (SFS 1840:37). Framträdande i det första reglementet och barnmorskornas ed var att barnmorskan skulle vara hos kvinnan under hela förlossningen, att hon skulle vara tålmodig och inte utföra interventioner i onödan, främja gott samarbete och utöva tystnadsplikt. Innehållet i reglemente och ed överensstämmer med nutida forskningsresultat och rekommendationer för vård vid förlossning (se till exempel Berg et al., 1996; Enkin et al., 2000; Kennedy, 2000; Socialstyrelsen, 2001; World Health Organization, 1996). Sista barnmorskereglementet (SFS 1955:592) upphörde när Lag om åliggande kom (SFS 1994:953). Institutionalisering av barnafödandet I Sverige ansvarade barnmorskor för alla förlossningar i hemmet fram till slutet av 1800-talet (Öberg, 1996). I samband med införandet av antiseptiken ålades barnmorskorna år 1881 att skriva dagbok över varje förlossning samt dokumentera vilket antiseptiskt medel som använts. Det antiseptiska medlet kunde endast skrivas ut av läkare och därmed fick läkarna en kontroll över barnmorskorna (Öberg, 1996). När förlossningarna började handläggas vid institutioner skedde en uppdelning av förlossningsvården mellan läkare och barnmorskor (Wagner, 1994). Läkarna började successivt ta över vården för de komplicerade förlossningarna som tångförlossning, användande av skarpa instrument, och införande av kejsarsnitt. Runt 1920 var barnmorskors huvudsakliga kompetensområde den normala förlossningen (Milton, 2000; Romlid, 1998; Öberg, 1996). Från 1950 och framåt sker så gott som alla 13

förlossningar på sjukhus med hjälp av utbildade barnmorskor och vid behov läkare. Barnmorskors ansvarsområde idag Högskolereformen 1977 innebar att barnmorskors utbildning skall vila på vetenskaplig grund och karaktärsämnet blev omvårdnad (Hermansson, 2003; SFS 1977:218). Svenska barnmorskors verksamhet skall ske enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och vården ska ske i samråd med patienten (SFS 1982:763, uppdaterad 2005:534; Socialstyrelsen, 2005; SOSFS 1993:17) och dokumenteras (SFS 1985:562). Barnmorskornas verksamhet regleras av Lag om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531). Vidare skall barnmorskor aktivt utveckla omvårdnad som vilar på evidensbaserad kunskapsgrund (International Council of Nurses, 2000). Förlossningsbarnmorskor ansvarar för den normala förlossningen samt medverkar vid de övriga undersökningar, behandlingar och förlossningar som förekommer. Barnmorskor skall bedöma behovet av och ge de blivande och nyblivna föräldrarna fysiskt, psykiskt och socialt stöd. Vidare skall de övervaka den havande och nyförlösta kvinnan, identifiera och bedöma komplikationer hos den födande/förlösta kvinnan och fostret/barnet samt vid behov påkalla läkares hjälp. Barnmorskor skall också identifiera och bedöma kvinnans behov av smärtlindring, ge smärtlindring och vid behov tillkalla annan expertis (SOSFS 1995:5). En ny kompetensbeskrivning för barnmorskor är under utarbetande (personlig kommunikation Kaisa Westerlund, Svenska barnmorskeförbundet 2006-02-10). Mödra- och barnmortalitet Mödradödligheten uppgick år 1900 till cirka 230 per 100 000 barnaföderskor (Högberg, 1983; Höjeberg, 1995) men minskade under början av 1900-talet då varje socken var skyldig att hålla en utbildad barnmorska (Lundqvist, 1940; Romlid, 1998). Mödradödligheten har fortsatt att sjunka bland annat tack vare införandet av mödravård och antibiotika samt förbättrat omhändertagande av blödningskomplikationer och havandeskapsförgiftning. Idag är mödradödligheten i Sverige cirka 2/100 000 förlossningar (UN Common Database, 2006). Från 1973 och tio år framåt halverades både andelen dödfödda och tidigt döda barn (dag 0-6). Därefter har antalet tidigt döda barn fortsatt att sjunka från cirka 7 till 2/1000 födda medan antalet dödfödda barn ligger oförändrat på cirka 4/1000 födda. Enligt Socialstyrelsen (2002) antyder detta att det skett en 14

fortlöpande förbättring av omhändertagandet av de nyfödda, medan möjligheten att förebygga intrauterin fosterdöd inte tycks ha förbättrats under de senaste femton åren. WHO:s rekommendationer för vård vid normal förlossning En expertgrupp har granskat befintlig forskning inom förlossningsvården och formulerat rekommendationer för vård vid normal förlossning. Rekommendationerna redovisas i WHO:s rapport Care in normal birth: a practical guide (1996). Av rapporten framgår att i-länder bör undvika att lägga normal förlossning på en onödigt hög teknologisk nivå med ökad risk för olika ingrepp och att de länder som bygger upp sin mödra- och förlossningsvård inte övertar onödiga rutiner. Enligt rapporten klassificeras vården i fyra kategorier: (A) Praxis som har visat sig bra och bör uppmuntras, (B) Praxis som är klart skadlig eller ineffektiv och som bör tas bort, (C) Praxis för vilken det saknas evidens för klara rekommendationer och som därför bör användas med försiktighet till dess ytterligare forskning föreligger, och (D) Praxis som ofta används felaktigt. Barnmorskors huvudsakliga ansvar vid den normala förlossningen beskrivs som att stödja kvinnan, hennes partner och familj under värkarbetet, förlossningen och efter förlossningen under värkarbetet och efter födelsen observera kvinnan och barnet, att bedöma riskfaktorer och tidigt vara observant på problem genomföra mindre åtgärder om nödvändigt som amniotomi och perineotomi, samt vård av barnet efteråt hänvisa till högre vårdnivå om riskfaktorer eller komplikationer utvecklas som kräver annan vård än den barnmorskor kan ge. WHO:s rekommendationer har i stor utsträckning befunnits vara jämförbara med de rekommendationer som återfinns i A guide to effective care in pregnancy and childbirth (Enkin et al., 2001) vilka utgår från the Cochrane Database of Systematic Research (Chalmers et al., 1998; Rooks, 1999a; World Health Organization, 1998). WHO:s rekommendationer i relation till SOTA WHO:s rekommendationer (1996) överensstämmer i stort med SOTA:s slutsatser (2001). SOTA-dokumentet är avsett för att stimulera diskussioner och ge underlag för lokala riktlinjer för förlossningsvården. Dokumentet tar inte 15

ställning till om åtgärder som exempelvis värkstimulering eller ryggbedövning tillhör den normala förlossningen. I jämförelse med WHO skiljer sig SOTA genom att vara liberalare till ingrepp som vaginalundersökningar, användning av CTG-test vid ankomst till förlossningen, CTG-övervakning under förlossningen och rutinmässig användning av oxytocin i efterbördsskedet. En enkät som belyser kännedom om och användning av WHO:s rekommendationer och SOTA-dokumentet skickades till samtliga chefsbarnmorskor vid svenska förlossningsavdelningar i maj 2005 (n=48) av författaren. Enkäten besvarades av 37 chefer (svarsfrekvens 77 %). Resultatet redovisas i tabell 1 (opublicerat material). Tabell 1. Kännedom om och användning av WHO:s (1996) och SOTA:s (2001) rekommendationer Ja/Ja helt och hållet (n) Ja, till viss del (n) Känner till WHO rapporten 32 5 Nej (n) Vet inte (n) WHO rapporten finns på avdelningen 23 14 Arbetar efter WHO:s rek. 1 22 6 8 Skriftliga riktlinjer enl. WHO:s rek. 6 25 6 Känner till SOTA 35 2 SOTA finns på avdelningen 35 2 Arbetar efter SOTA:s slutsatser 8 27 1 1 Skriftliga riktlinjer enligt SOTA :s slutsatser 21 10 Av tabellen framgår att flertalet chefsbarnmorskor känner till såväl WHO:s rapport som SOTA-dokumentet. Knappt två tredjedelar anger att WHO:s rapport finns på avdelningen och nästan alla SOTA-dokumentet. De chefsbarnmorskor som anger att de arbetar eller formulerat riktlinjer utifrån WHO:s rekommendationer anger definition av normal förlossning, intermittent avlyssning av fosterljud och det som stämmer med SOTA. De avdelningar som formulerat skriftliga riktlinjer utifrån SOTA anger främst riktlinjer för fosterövervakning, aktiv förlossning och oxytocin efter förlossningen. 16

Begrepp och definitioner Normal förlossning Ordet normal kommer från latinets norma och betyder vinkel, rättesnöre. Enligt Lübcke (1983) kan begreppet förstås som överensstämmelse med genomsnittet i en på förhand fastslagen mängd, överensstämmelse med normen och/eller i överensstämmelse med naturen. Enligt statistiken är det normalt att kvinnor i Sverige föder barn. Enligt SCB (2004) har 85 % av alla kvinnor vid 40 års ålder fött barn och majoriteten av dessa är spontana vaginala förlossningar, 76 % (Socialstyrelsen, 2002). Gould (2000) anger i en begreppsanalys av normal förlossning att ordet normal ofta används i betydelsen naturlig och att vara vid fysisk och psykisk hälsa. Förlossning ses som resultat av ett arbete och omfattar bland annat smärta och ansträngning vid barnafödande, ett fysiskt arbete som skall göras och att sträva mot ett mål. I litteraturen framkommer att det finns olika definitioner av normal förlossning (Bergman, 1970; Faxelid et al., 1993; Groth & Lindblom, 1943; Höjeberg, 1995 (vilken innehåller barnmorskan Helena Malheims bok från 1752); Socialstyrelsen, 2001; World Health Organization, 1996) och ett urval av dessa redovisas i tabell 2. Definitionerna omfattar olika aspekter som ligger till grund för bedömning av en förlossning. 17

Tabell 2. Innehållsaspekter som ingår i olika definitioner av normal förlossning Malheim 1752 Groth 1943 Bergman 1970 Faxelid 1993 WHO 1996 Socialstyrelsen 2001 Ankomst till förlossningen Lågrisk Inga riskfaktorer föreligger Graviditetslängd 280 dagar 280 dagar ± 2 veckor 280 dagar ± 2 veckor 280 dagar ± 2 veckor Vecka 37-42 Vecka 37+0-41+6 Fosterbjudning Förlossningsstart Flekterad huvudbj. Värkar Flekterad huvudbj. Kvinnan föder av egen kraft Flekterad huvudbj. Flekterad huvudbj. Flekterad huvudbj. Flekterad huvudbj. Värkar Spontant Spontant Spontant Börd Enkelbörd Fostret Barnet Barnet Barnet Barnet Placentaavgång I rätt tid Blödning Mor Barnet Inte tar skada Inte tar skada Inte tar skada <600 ml Mår bra Mår bra Mår bra Positiv upplevelse Frisk Mår bra Mår bra Mår bra I de olika definitionerna finns överensstämmelse att barnet skall komma i flekterad huvudbjudning eller framstupa kronbjudning och att det skall vara enkelbörd. I flera av definitionerna framkommer att såväl mor som barn skall må väl efter förlossningen. Endast i en definition framgår att kvinnans egna krafter skall räcka till för att utdriva fostret och att placenta (moderkakan) skall avgå i rätt tid samt i en annan definition blödningens storlek. I WHO:s definition redovisas att graviditeten skall vara bedömd som lågrisk för att förlossningen skall kunna kallas normal. I SOTA formuleras riskbedömning som att vid förlossningens start skall inga riskfaktorer föreligga som bedöms kunna påverka förlossningens förlopp eller utfall. I definitionerna anges i första hand kliniska tecken, det vill säga det barnmorskor kan observera. Mindre vikt läggs vid det subjektiva, det vill säga det kvinnan upplever. Över tiden ses en förändrad syn angående mor och barn från att inte ta skada till att må bra och en positiv upplevelse för kvinnan. 18

Aktiv förlossning Aktiv förlossning definieras som att minst två av följande tre kriterier skall vara uppfyllda: regelbundna smärtsamma kontraktioner, spontan hinnbristning och cervix vidgad 3 cm (Socialstyrelsen, 2001). Lågrisk och högrisk förlossning I denna avhandling definieras en förlossning som lågrisk (LR) om följande kriterier uppfylls vid ankomst till förlossningen: graviditetsvecka 37+0-41+6, barnet i huvudbjudning, normala fosterljud (110-150 slag/min), klart fostervatten (om vattenavgång), spontant värkarbete, diastoliskt blodtryck < 90 mm HG, inga tidigare obstetriska komplikationer (kejsarsnitt, barnadödlighet i samband med förlossning, blödning >1000 ml, sfinkterruptur eller andra stora bristningar) och ingen medicinsk sjukdom som kräver särskild vård, dvs. kvinnor som skulle kunna förlösas vid ABC-vård eller hemförlossning. Övriga förlossningar definieras som högrisk (HR) i denna avhandling. Interventioner Begreppet intervention kommer från latinska interventio och betyder att komma emellan, avbryta, inskrida (Nationalencyklopedin, 1994). I rapporten av WHO (1996) används både begreppen intervention och praxis. Ordet praxis används i förhållande till WHO:s rekommendationer: (A) Praxis som har visat sig bra och bör uppmuntras, (B) Praxis som är klart skadlig eller ineffektiv och som bör tas bort, (C) Praxis för vilken det saknas evidens för klara rekommendationer och som därför bör användas med försiktighet till dess ytterligare forskning föreligger, och (D) Praxis som ofta används felaktigt. I SOTA används ordet ingrepp i betydelsen av intervention. Målet med förlossningsvård är att med så få ingrepp som möjligt (praxis i WHO:s kategorier B, C och D, till exempel upprepade vaginalundersökningar, kontinuerlig CTG, amniotomi, värkstimulering och epiduralbedövning) men med bibehållen säkerhet uppnå en frisk mor och ett friskt barn samt en för kvinnan positiv upplevelse av förlossningen (Socialstyrelsen, 2001; World Health Organization, 1996). I denna avhandling används begreppet intervention i enlighet med WHO. 19