Sjukdomsspecifika PROM i kvalitetsregister Mats Lundström EyeNet Sweden Karlskrona, Sverige
Innehåll Bruk av sjukdomsspecifika PROM hos svenska kvalitetsregister Vad kan ett sjukdomsspecifikt PROM tillföra som vi inte vet från kliniska data? Konstruktion av ett sjukdomsspecifikt PROM Syfte Innehåll Skalor Poäng Rasch analys Validitet Hur använda ett sjukdomsspecifikt PROM? Vilka analyser kan vara värdefulla att göra?
Antal sjukdomsspecifika PROM som används av svenska kvalitetsregister Andningsorgan 5 Anestesi 1 Barn och ungdom 4 Cancer 2 Cirkulation 1 Mage och tarm 3 Nervsystem 7 Psykiatri 9 Rörelseorganen 22 Ögon 1 Övriga områden 2 http://www.promcenter.se/
http://www.promcenter.se/ Nervsystemet SMSreg/Neuroregister - Multiple Sclerosis Impact Scale-29 (MSIS-29). Information om instrumentet finns här. Expanded Disability Status Scale (EDSS), the Clinical Impression of Severity Index for Parkinson's Disease (CISI-PD). WebRehab (Neurorehabregistret) - Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), Impact on Participation and Autonomy (IPA-E). Instrumentet har även en egen hemsida, klicka här. LiSat-11 (Life satisfaction), Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE)
Vad kan ett sjukdomsspecifikt PROM tillföra som vi inte vet från kliniska data? Vi är benägna att behandla organ, patient-rapporterat utfall ger individens uppfattning
Vad kan ett sjukdomsspecifikt PROM tillföra som vi inte vet från kliniska data? Vi är benägna att behandla organ, patient-rapporterat utfall ger individens uppfattning Kliniska data inhämtas under en mycket kort tidsperiod, patienten upplever sin hälsa alla dagar
Vad kan ett sjukdomsspecifikt PROM tillföra som vi inte vet från kliniska data? Vi är benägna att behandla orgon, patient-rapporterat utfall ger individens uppfattning Kliniska data inhämtas under en mycket kort tidsperiod, patienten upplever sin hälsa alla dagar Kliniska data säger ganska lite om hur en sjukdom eller behandling påverkar patientens vardag Diskrepans mellan patient-rapporterat utfall och kliniskt utfall kan ge oss ny kunskap Kliniskt utfall bra men patient-rapporterat utfall dåligt Kliniskt utfall dåligt men patient-rapporterat utfall bra Effekt av ko-morbiditet och utfall för subgrupper
Syfte Utvärdera behandlingar och implantat från ett patient perspektiv Utvärdera indikationer för behandling Analysera utfall för subgrupper Hälsoekonomifrågor Forskning
Vad vill vi mäta? Latent trait: Activity limitations in daily life Exempel på Laitent trait inom oftalmologi Foto visande Bilkörning Se att läsa Se TV Se att gå på ojämn mark Se att utföra hobbyaktiviteter
Respondenter Patienter med en specifik sjukdom Patienter som genomgår en specifik behandling Vuxna eller barn Subgrupper Liknande sjukdomar
När vill vi mäta? Före och efter en behandling Vid specifika intervall av en kronisk sjukdom Efter behandlingar av en kronisk sjukdom
Urval? Alla patienter Ett urval av patienter Hela året eller en specifik tid Som ett begränsat projekt
Vad vet vi så här långt? Varför vi vill skapa ett sjukdomsspecifikt PROM syftet Vad vi vill mäta the latent trait Vem som skall fylla i vårt PROM respondenten När vi skall använda vårt PROM Om vi tänker använda PROM på ett urval av patienter eller på alla
Konstruktion av frågor - items Litteratur Vetenskapliga tidskrifter Existerande PROM Experter Alla delar av vårdkedjan Patienter Intervjuer Fokusgrupper
Reduktion av antal frågor Konstruktion av frågor är som brain storming. Reduktion av frågor syftar till att göra frågeformuläret användbart. Experter gör den första reduktionen Tar bort duplikat och irrelevanta frågor En pilotstudie gör nästa reduktion
Pilotstudie Lämpligt med 200-300 ifyllda frågeformulär Pilotstudiens population skall vara samma som målpopulationen Rasch analys
Rasch analys Patientens förmåga att skilja på svarsalternativen Tydliga gränser mellan svaren Frågeformulärets förmåga att diskriminera mellan olika patientnivåer - precision Inga frågor som är för lika eller ovidkommande fit statistics En dimension Frågornas svårighetsgrad passar till populationens förmåga
Skalor Dilemma: För få svarsalternativ information missas För många svarsalternativ går ej att särskilja Optimalt antal: 4-5 (7-10 är för många) Jämnt eller ojämnt antal svar neutralt svar i mitten? 1. Very satisfied, 2. fairly satisfied, 3. rather dissatisfied 4. very dissatisfied 1. Very satisfied, 2. fairly satisfied, 3. neither satisfied nor dissatisfied 4. rather dissatisfied 5. very dissatisfied
Poäng Likert scoring Totalpoäng; rådata eller konvertera till 0-100 poäng Rasch score
Likert scoring Har Du svårt med följande aktiviteter på grund av Din syn? 4. Känna igen ansiktet på dem Du möter? Nej, ingen svårighet 1 7. Se att handarbeta, slöjda eller liknande arbete? Nej, ingen svårighet 1 Ja, viss svårighet 2 Ja, viss svårighet 2 Ja, stor svårighet 3 Ja, stor svårighet 3 Ja, mycket stor svårighet 4 Ja, mycket stor svårighet 4
Rasch analys Item response theory Inga fasta vikter för frågor och svarsalternativ Respondenternas förmåga analyseras i relation till svårigheten i frågorna Båda storheter sorteras längs samma skala Enheten är logits (log av odds ratio)
Rasch scoring Har Du svårt med följande aktiviteter på grund av Din syn? 4. Känna igen ansiktet på dem Du möter? 7. Se att handarbeta, slöjda eller liknande arbete? Nej, ingen svårighet 1 Ja, viss svårighet 2 Ja, stor svårighet 3 Ja, mycket stor svårighet 4-3,52-0,51 1,14 3,13 Nej, ingen svårighet 1 Ja, viss svårighet 2 Ja, stor svårighet 3 Ja, mycket stor svårighet 4 Bredd max-min: 6,65 Bredd max-min: 7,28 Inga - vissa : 3,01 Inga - vissa: 3,19 Vissa - Stora : 1,65 Vissa - Stora: 2,05-4,89-1,70 0,35 2,39
Tydliga gränser mellan svarsalternativen Item 20, 7 svarskategorier Item 20, 4 svarskatergorier
Patienternas förmåga Svårighetsgraden hos frågorna
Validitet Många begrepp Face, content, construct, criterion, convergent, discriminant, concurrent.. Rekommenderas: Rasch analys Criterion validity Test-retest reliability test Internal consistency
Begripligt Frågeformulärets poäng/score måste kunna relateras till en begriplig storhet (quantity) Vad är en meningsfull skillnad i poäng/score? Relatera ett poäng/score värde till en bestämd grad av svårighet eller nöjdhet Identifiera poäng/score medelvärdet för en population Identifiera variationen mellan individer och kliniker Identifiera medelskillnaden från före och efter en behandling
Resultat på kliniknivå Behandlingens effekt på activity limitation Fyra typer av resultat är intressanta Genomsnittlig besvärsgrad före behandling Genomsnittlig besvärsgrad efter behandling Storleken på förändringen orsakad av behandlingen Andelen som uppvisar förbättring
Analysera sambandet mellan patientrapporterat utfall och kliniskt utfall Finns det ett samband mellan patient-rapporterat utfall och kliniskt utfall? Vilka kliniska data är relaterade till ett bra eller dåligt patient-rapporterat utfall? Fokusera på dåligt patient-rapporterat utfall Vad karakteriserar den situation då det kliniska utfallet och det patient-rapporterade utfallet divergerar? Fokusera på kombinationen bra kliniskt utfall och dåligt patient-rapporterat utfall
Analys av orsaker till dåligt patient-rapporterat utfall, logistisk regression, N= 3803 Tillstånd före operation 1. Annan ögonsjukdom p<0,001 2. inga besvär p<0,001 3. Dålig syn bästa ögat p=0,001 Kirurgiska händelser 4. Kapselkomplikation p=0,008 5. Stor skillnad i refraktion p=0,014 6. Stor avvikelse från planerad refraktion p=0,015
Jämförelse kliniskt utfall patient-rapporterat utfall
Tänkbart utfall för Clinical Outcome Measures COM och Patient Reported Outcome Measures PROM COM+ PROM+ COM- PROM+ COM+ PROM- COM- PROM-
Utfall för COM (synskärpa) och PROM (Catquest-9SF) Data från ca 40 kliniker 2008-2011. N=9707 COM+ PROM+ N=8780 (90,5%) COM- PROM+ N=163 (1,7%) COM+ PROM- N=717 (7,4%) COM- PROM- N=47 (0,5%)
Kliniska data utöver synskärpa och COM/PROM utfall Utfall N Refraktion inom ±1D av Kapsel planerade komplikation Annan ögonsjukdom COM+PROM+ 8780 93% 1,00% 32,70% COM+PROM- 717 90,60% 1,80% 45,90% COM-PROM+ 163 88,30% 2,50% 51,50% COM-PROM- 47 86,40% 4,30% 53,20%
Vad ligger bakom bra kliniskt utfall och missnöjd patient? Utfall N Refraktion inom ±1D av planerade Kapsel komplikatio n Annan ögonsjukdom COM+PROM + 8780 93% 1,00% 32,70% COM+PROM- 717 90,60% 1,80% 45,90% COM-PROM+ 163 88,30% 2,50% 51,50% COM-PROM- 47 86,40% 4,30% 53,20%
Detaljstudie av enskilda frågor hos de patienter som är missnöjda trots bra kliniskt utfall Frågor om närsyn Q Item Form 1 Form 2 Difference 1 Global 2,01 2,2 0,19 2 Satisfaction 2,32 2,45 0,13 3 Reading 2,02 2,45 0,43 4 Faces 1,6 1,78 0,18 5 Price tags 1,92 2,45 0,53 6 Walking 1,7 2,02 0,32 7 Handicraft 1,79 2,31 0,52 8 Text on TV 1,94 2,11 0,17 9 Hobby 1,53 1,9 0,37 Detta är en ny kunskap som vi inte hade haft utan PROM