Lokal överenskommelse om samarbete inom området psykisk ohälsa mellan Piteå kommun och Piteå närsjukvårdsområde 2015 2017 Norrbottens läns landsting och Norrbottens 14 kommuner har sedan 2013/2014 gemensamma riktlinjer för samverkan för personer med psykisk ohälsa och/eller missbruk. Det finns sedan 2011 en överenskommelse mellan kommunerna i Piteå älvdal och landstinget om samverkan. Syfte Många personer med en komplex problematik som bland annat innefattar psykisk funktionsnedsättning och missbruk har behov av samtidiga insatser från såväl kommunen som landstingets psykiatri och primärvård. Det är ur den enskildes perspektiv viktigt att de båda huvudmännen tar ett gemensamt ansvar för att samordna sina insatser så att god vård säkerställs och att personer med psykiska funktionsnedsättningar inte bollas mellan verksamheterna eller faller mellan stolarna. Målgrupp Vuxna personer med psykisk ohälsa och/eller missbruk som är i behov av stöd och hjälp från fler än en aktör. Övergripande mål Kommunerna och landstingets verksamheter i Piteå älvdal ska arbeta efter vad som är bäst för den enskilde och sätta individens behov i centrum. Samverkan mellan verksamheterna ska göra det tydligare för klienten/patienten angående vem som gör vad och underlätta till självständighet i samhället. Det är viktigt att berörda verksamheter strävar efter att öka förståelsen för varandras arbetsmetoder och hur man kan nyttja erfarenheter och resurser för att hjälpa den enskilde, men också för att skapa en samsyn på problematiken. Lokal ledningsstruktur Styrgrupp är samverkansgruppen mellan socialtjänsten och närsjukvården i Piteå. Den består av förvaltningschef och avdelningschefer från socialtjänsten, närsjukvårdschef och verksamhetschefer från primärvård, medicin, vuxenpsykiatrin och akuta omhändertaganden. Den operativa ledningen utgörs av Psykfältgruppen. Den består av chefer på utförarnivå från: kommunens socialtjänst, landstingets psykiatri och primärvård, Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och bostadsföretaget Pitebo samt brukarorganisationen NSPH. Gruppen utser ordförande och har minst fyra planerade möten per år. 1
Psykfältgruppens uppdrag: Ansvara för att gemensamma riktlinjer följs Följa, stödja och utveckla samverkan Initiera kompetensutveckling m.m. som främjar samverkan Vid behov upprätta lokala rutiner mellan kommun/landsting Ledningsgrupp för Personligt Ombud Kan åläggas uppdrag från samverkansgruppen mellan socialtjänsten och närsjukvården i Piteå Samverkansrutiner Samordnad individuell plan Gemensam vårdplanering ska alltid ske när mer än en vårdgivare är aktuell för människor med psykiska funktionshinder och samtidigt missbruk, eller annan komplexitet som medför att mer än en huvudman måste samverka. Vid vårdplanering ska den enskilde vara delaktig. Den vårdgivare som upplever ett behov av att samverka kontaktar/kallar berörda och har ansvaret tills annat bestäms och nertecknas i vårdplanen. Vid vårdplanering ska den vårdplan som kommunerna och landstinget gemensamt tagit fram användas (bilaga 1). Vårdplanen (dokumentet) är klienten/patientens och ska behållas av denne. Berörda vårdgivare dokumenterar planeringen och åtagande i respektive dokumentationssystem (VIVA och VAS). Vid SIP används blanketten Samordnad individuell plan SIP (Bilaga 1) Närstående/anhöriga Anhöriga är ofta en resurs för den enskilde i stöd och behandling. Vi har som rutin att fråga om anhöriga får vara en del av behandling och stöd. Det är viktigt för klienten/patienten att den anhöriga har insyn och kunskap om behandling för att kunna vara ett stöd. Vi informerar anhöriga om att de har möjlighet till att själva få stöd av såväl socialtjänsten som psykiatrin och primärvården. Vuxna med minderåriga barn tillfrågas om behov om stöd och hjälp. Vid ev oro för minderåriga barn är vi skyldiga att göra anmälan till socialtjänsten. Piteå kommun har en informationsbroschyr om vilket stöd man som anhörig kan få: https://www.pitea.se/sidmappar/1669/anh%c3%b6rigstod%20folder%202014%20uts krift.pdf På Norrbottens läns landstings hemsida kan man få följande information om anhörigstöd: http://www.1177.se/norrbotten/regler-och-rattigheter/anhorigstod/ 2
Brukarmedverkan Sedan flera år finns ett fungerande brukarråd i Piteå. Brukarrådet består av representanter från brukarorganisationerna RSMH, IFS och NSPH (sedan hösten 2014 även FMN, LP-stiftelsen och Länkarna), närsjukvården från såväl psykatrins öppen- och slutenvård och hälsocentralerna samt från den länsgemensamma öppenvårdspsykiatrin (ÖRV-teamet). Piteå kommun representeras av socialpsykiatrins enhetchef samt ett personligt ombud. Brukarrådet träffas 4 ggr/år. NSPH deltar sedan 2014 i psykfältgruppen. Brukarorganisationerna ska ges möjlighet att följa upp frågor genom befintliga organ som brukarråd, patientnämnd och kommunala tillgänglighetsrådet (KTR) Om den enskilde begär finns möjlighet för önskad brukarorganisation att delta vid möten med aktuell vårdgivare. Stöd i boendet Kommunen ansvarar för stöd i boendet. Personen själv ansöker om insats, som kan vara kontaktperson, hemtjänst, boendestöd eller särskilt boende. Ansökan görs hos socialsekreterare på Psykosocialt stöd. Psykiatrin/primärvården ska genom konsultativa insatser och handledning stödja personal i kommunala verksamheter. Sysselsättning Kommunen ansvarar för sysselsättning för personer som har varaktig sjukersättning och inte står till arbetsmarknadens förfogande. Personen själv ansöker om insats, sysselsättning är ett bistånd, och ansökan görs hos socialsekreterare på Psykosocialt stöd. Psykiatrin/primärvården ska genom konsultativa insatser och handledning stödja personal i kommunala verksamheter. Hjälpmedel Personer boende i ordinärt boende, utan insatser från hemsjukvården, vänder sig till hälsocentralens eller psykiatriska öppenvårdens arbetsterapeut/sjukgymnast/sjuksköterska, beroende på varifrån man får sin huvudsakliga behandling för sin psykiska ohälsa Personer boende i ordinärt boende, med insatser från hemsjukvården, vänder sig till hemsjukvårdens arbetsterapeut/sjukgymnast/sjuksköterska Personer boende i kommens särskilda boenden vänder sig till kommunens arbetsterapeut/sjukgymnast/sjuksköterska Avvikelsehantering Följa respektive huvudmans rutiner för avvikelser: Piteå kommun: http://insidan.it.pitea.se/organisation/socialtjansten/kvalitet-isocialtjansten/ 3
Norrbottens läns landsting: https://www.nllplus.se/for-vardgivare-inom-halso--ochsjukvard/patientsakerhetsarbete-inom-landstinget/avvikelsehantering-och-lex-maria/ Systemfel och avvikelser ska diskuteras och eventuella beslut fattas av Psykfältgruppen Oenighet mellan parterna i Psykfältgruppen hanteras av samverkansgruppen mellan socialtjänsten och närsjukvården i Piteå. Ansvar Linjeorganisationen ansvar för att respektive organisation arbetar efter överenskomna riktlinjer. Uppföljning Uppföljning av rutiner görs vartannat år av Psykfältgruppen. Återkoppling till samverkansgruppen mellan socialtjänsten och närsjukvården i Piteå görs två gånger/år på samverkangruppens första möte efter sommaren respektive årsskifte. Vid dessa tillfällen ska det fortlöpande arbetet md SIP och avvikelser rapporteras. 4
Samordnad individuell planering SIP Bilaga 1 Datum: Samtycke: Ja Nej Hemsjukvård: Ja Nej Namn: Personnummer: Tfn: Anhörig/Närstående Namn: Tfn: God man/förvaltare Namn: Tfn: Deltagare: Samordningsansvarig: Namn: Tfn: Fast vårdkontakt: Namn: Tfn: Datum för uppföljning: Här skriver ni personens huvudmål: SIP Huvudmål SIP Delmål- Se ICF manual för meddix öppenvård Aktivitet och delaktighet Insatser kopplade till delmålet Delmål Insats Målbeskrivning Vika delmål har personen Precisera vilka insatser personen får hjälp med för att nå målet Ansvarig deltagare, namn, profession och telefonnummer. Utförare, namn och telefonnummer 5
Kroppsfunktion Delmål Insatser kopplade till delmålet Målbeskrivning Vika delmål har personen Insats Precisera vilka insatser personen får hjälp med för att nå målet Ansvarig deltagare, namn, profession och telefonnummer. Utförare, namn och telefonnummer 6
Omgivningsfaktorer Delmål Insatser kopplade till delmålet Målbeskrivning Vika delmål har personen Insats Precisera vilka insatser personen får hjälp med för att nå målet Ansvarig deltagare, namn, profession och telefonnummer. Utförare, namn och telefonnummer 7
Kartläggning identifiera den enskildes vård- och omsorgsbehov Kroppsfunktion kartläggning. Beskriv personen fysiska, psykiska och kognitiva förmåga Funktionsnedsättning Beskriv orsaken till nedsatt förmåga Aktivitet och Delaktighet kartläggning Beskriv hur personen klarar att utföra/vara delaktig i aktiviteter. Aktivitetsbegränsning och delaktighetsbegränsning Beskriv personens svårigheter/begränsningar i utförande /delaktighet. Omgivningsfaktorer kartläggning Beskriv personens miljö. Exempelvis hjälpmedel, läkemedel, boende och relationer, m.m. Underlättande Hindrande 8