MAS 2011 Flik 9.1. Delegering: bakgrund, ansvar, vad delegeras och hur, beslut, återkallelse 1. Bakgrund Mot bakgrund av att allvarliga avvikelser i läkemedelshanteringen är relativt vanligt och det faktum att delegeringar sker slentrianmässigt på sina håll, har Socialstyrelsens föreskrifter gällande delegering skärps. Vårdgivares skyldighet att ha tillräckligt med personal med både reell och formell kompetens innebär att vårdgivare inte kan lösa brister i organisation och ledning genom delegering. Frågor om delegering är vanliga och behovet av förtydliganden inom detta område är uppmärksammat. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) är ansvarig för att det skall finnas fungerande rutiner för delegering. Denna rutin syftar till att utifrån gällande lagstiftning klargöra för all personal vad som gäller vid delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter inom kommunens särskilda boendeformer och ska därmed även underlätta arbetet för de yrkeskategorier som delegerar och de som tar emot delegation av hälso- och sjukvårdsuppgifter. Som underlag till föreliggande arbetsordning har följande källor använts: SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen SOSFS 2001:17 Allmänna råd och föreskrifter om läkemedelshantering inom kommunal hälso- och sjukvård SOSFS 1996:24 Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården SOSFS 2005:3 (S) SOSFS 1997:14 Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård SFS 2010:659 Patientsäkerhetslag SOSFS 2009:6 Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård Definition av hälso- och sjukvårdsuppgifter, Socialnämnden 1999 Arbetsordning för läkemedelshantering inom särskilda boende former Bjurholm kommun Omsorgsnämden. 1
Hälso- och sjukvårdspersonal Den som har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. Inom kommunen finns sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter som är hälso- och sjukvårdspersonal. Den som i annat fall vid vård, behandling eller undersökning biträder en legitimerad tillhör också hälso- och sjukvårdspersonalen. Det innebär att annan personal som åtar sig att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter är, när de utför dessa uppgifter, att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal. Formell kompetens Personal med legitimation för yrket eller godkänd högskoleutbildning som leder till yrkesexamen enligt särskild examensbeskrivning, innehar formell kompetens. Vederbörande anses då ha fått kunskaper och färdigheter som erfordras för att lösa arbetsuppgifter som utbildningen avser. Det är därmed inte så att man har behörighet att utföra alla arbetsuppgifter, som ingått i utbildningen. Den som genomgått gymnasieskolans omvårdnadsprogram har inte formell kompetens i lagens mening utan reell kompetens. Reell kompetens Personal skall genom erfarenhet i sin praktiska yrkesverksamhet eller genom fortbildning har visat sig vara reellt kompetent för uppgift som är avsedd att delegeras. I beslut som Socialstyrelsen meddelat i samband med anmälningsärenden inom läkemedelshanteringen preciseras följande egenskaper som viktiga för att kunna få en delegering inom läkemedelshantering: gott omdöme goda kunskaper noggrannhet Efter genomgång av någon form av vårdutbildning bör givetvis teoretiska kunskaperna vara av högre kvalitet. Erfarenhet, omdöme och noggrannhet är ytterligare faktorer som väger lika tungt som genomgången utbildning. Hälso- och sjukvårdsuppgifter Inom kommunen kallas "medicinska vård uppgifter" för hälso- och sjukvårdsuppgifter. Med hälso- och sjukvårdsuppgifter menas varje åtgärd som den som tillhör hälso- och sjukvårdpersonalen har att utföra direkt eller indirekt i förhållande till boende i samband med undersökning, diagnostik, vård eller behandling samt till förebyggande av sjukdomar och skador. Överlåtelse genom delegering Med delegering menas när någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonal och som är formellt kompetent för en hälso- och sjukvårdsuppgift, överlåter denna till någon som saknar formell kompetens, men innehar reell kompetens för uppgiften. Delegering kan ske när det utifrån ett helhetsperspektiv bättre svarar mot den boendes behov och under förutsättning att säkerheten inte äventyras. 2
Överlåtelse på annat sätt Person med formell kompetens överlåter till annan att utföra en hälso- och sjukvårdsuppgift där inte delegering krävs för att få utföra uppgiften. I dessa fall räcker det med muntlig och/eller skriftlig instruktion som kan kompletteras med regelrätt handledning. Beordrad I en akut nödsituation kan det bli nödvändigt att beordra utförandet av en viss uppgift. Detta är inte att betrakta som delegering. Ansvaret för uppgiften ligger kvar hos den som beordrat, men givetvis skall den som utför uppgiften göra den efter bästa förmåga. Eget ansvar - handräckning Om den enskilde har eget ansvar för t ex sin läkemedelshantering eller i de fall läkare beslutat att uppgiften är att betrakta som egenvård, behövs ingen delegering. Om den enskilde på grund av exempelvis ett fysiskt funktionshinder inte klarar någon del i läkemedelskedjan kan personal hjälpa till med denna uppgift. Det kallas handräckning och då krävs ingen delegation. Uppgiften utförs istället under den enskilde personens eget ansvar. Enstaka eller tillfälliga överlåtelse av arbetsuppgift Personalplanering och bemanning skall vara väl fungerande så att behov av tillfälliga delegeringar inte skall behövas. Möjlighet till muntlig delegering finns inte, utan samtliga delegeringar skall vara skriftliga. Krav på den som delegerar och delegeringsmottagaren är densamma. I en situation när t ex en sjuksköterska behöver hjälp med att överlämna en enstaka dos vid något eller några enstaka tillfällen och delegering inte hinns med återstår ett annat alternativ. Sjuksköterskan begär då hjälp av annan personal som utför arbetsuppgiften under sjuksköterskans ansvar. Den som utför uppgiften som omvårdnadspersonal (ej hälso- och sjukvårdspersonal) med ansvar för att göra det efter bästa förmåga. Sjuksköterskan är ansvarig för uppgiftens utförande. 2. Ansvar Omsorgsnämnden Omsorgsnämnden ansvarar för att verksamheten bedrivs så att den uppfyller kraven på god vård. Detta innebär bl.a. att vården skall vara säker och av god kvalitet samt tillgodose boendes behov av trygghet i vård och behandling. I hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs att där det bedrivs hälso- och sjukvård skall det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att ge en god vård. Nämnden är skyldig att anpassa bemanning så att krav på en vård av god kvalitet och säkerhet för boende kan tillgodoses samt att tillse att det finns personal med såväl formell som reell kompetens. Nämnden bestämmer hur verksamheten skall vara organiserad och definierar de uppgifter som verksamheten skall ha. 3
Verksamhetschef Verksamhetschef ansvarar för verksamheten och har ett samlat ledningsansvar, samt ansvar att ta fram och fastställa kvalitetssystem för planering, utförande, uppföljning och utveckling av verksamheten. Verksamhetschefen ansvarar för att personal som skall utföra olika arbetsuppgifter har erforderlig kompetens. Vid delegering över vårdgivargränser t ex mellan landsting och kommun, ansvarar verksamhetschef där delegeringsmottagaren arbetar, för att delegering är i överensstämmelse med säker och ändamålsenlig vård och behandling av god kvalitet. Det är viktigt att verksamhetschef samverkar i frågor som rör delegering över verksamhets- eller vårdgivargränser. Sjuksköterska med särskilt medicinskt ansvar (MAS) MAS ansvarar för att boenden får en säker och ändamålsenlig vård och behandling av god kvalitet och svarar för att beslut om att delegera ansvar för hälso- och sjukvårduppgifter är förenliga med god och säker vård. MAS är ytterst ansvarig för att delegeringarna sker på ett korrekt sätt och kan meddela restriktioner i fråga om delegeringar. MAS skall underrättas om antal delegeringar som görs. Om delegering inte bedöms vara förenlig med god och säker vård har MAS möjlighet att återkalla den. MAS behöver endast underrättas om de delegeringar som berör personer boende i särskilt boende och daglig verksamhet. Enhetschef Enhetschef svarar för en god personalplanering och ska hålla ansvarig sjuksköterska underrättad om förändringar i bemanning, organisation mm, när detta kan påverka delegeringen. Enhetschefen har skyldighet att leda, fördela och kontrollera arbetet vilket bl. a. innebär att vara informerad om medarbetarnas kompetens och förmåga att fungera i arbetet. Dessutom finns en skyldighet att samordna de olika insatserna enligt gällande författningar. Enhetschef ska ge sitt medgivande till att delegeringsmottagare tar emot delegering och utför en delegerad arbetsuppgift. Enhetschefen har också ett uppföljningsansvar av avvikerser i läkemedelshantering. Den som delegerar: sjuksköterka, arbetsterapeut eller sjukgymnast Den som avser att delegera har skyldighet att kontrollera delegeringsmottagarens kompetens och förmåga att utföra arbetsuppgiften. Den som delegerar ska: för mottagaren ange arbetsuppgiften och klargöra vilka teoretiska och praktiska kunskaper som krävs för att fullgöra arbetsuppgiften på ett fullgott sätt fråga om mottagaren anser sig ha tillräcklig utbildning och erfarenhet för uppgiften ansvara för sin bedömning om mottagaren har tillräcklig kunskap och erfarenhet Behov och lämplighet inför delegering kräver alltid en professionell bedömning dokumentera varje beslut om delegering 4
underrätta MAS om det fattade beslutet bevaka att arbetsuppgiften fullgörs på ett sådant sätt som är förenligt med god och säker vård ompröva beslutet om omständigheterna ej är förenliga med god och säker vård Delegeringsmottagare Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvar för hur hon/han fullgör sina arbetsuppgifter. Det egna yrkesansvaret utvidgas i den mån nya arbetsuppgifter tillkommer. När uppgifter utförs genom överlåtelse t ex delegering utförs uppgift under eget yrkesansvar. Den som delegerar ansvarar för sitt beslut att delegera d v s bedömningen av att mottagaren kan fullgöra sin uppgift. Mottagaren ska informera den som delegerar om sin förmåga att fullgöra arbetsuppgiften. Om delegeringsmottagare känner sig osäker eller inte kan åta sig uppgiften är han/hon skyldig att meddela detta. Studerande och elever Studerande (högskolan) och elever (gymnasiet) får inte självständigt utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter under sin praktiktid. Alla sådana uppgifter görs under handledarens ansvar. Uppgifter får inte överlåtas till studenter/elever som om de vore anställda i äldrehandikappomsorgen. Om studerande under studietiden anställs som vikarie jämställs den studerande med övriga anställda och kan därmed delegeras under förutsättning att hon/han uppfyller kraven på reell kompetens. Elever och studerande (i såväl grund- som påbyggnadsutbildning) får ej självständigt utföra sondmatning av boende som även har intravenös kateter eller epiduralkateter. Ansvar vid delegering mellan olika huvudmän Distriktsköterska ansvarar för hälso- och sjukvårdsuppgifter i ordinärt boende där vissa enskilda har insatser från hemtjänsten. Det innebär att landstingsanställd disktriktsköterska har ansvaret för läkemedelshanteringen för de personer som ej ansvarar själva för sin medicinering. Verksamhetschef i primärvården ansvarar för att distriktsköterskorna genomför delegeringar enligt gällande författningar. När en landstingsanställd distriktssköterska överlåter viss sjuksköterske uppgift till omsorgspersonal eller en undersköterska/vårdbiträde inom kommunal hälso- och sjukvård, t ex hemtjänsten, ska hon samråda med hemtjänstens arbetsledare. Verksamhetschef/vårdcentralschef i primärvården och MAS bör samverka i bl a delegeringsfrågor. 3. Hur och vad får delegeras För hälso- och sjukvårdsuppgifter hänvisas till definition av hälso- och sjukvårdsuppgifter som fastställts 2001 som får överlåtas av sjuksköterska genom delegering på annat sätt får överlåtas av sjuksköterska får överlåtas av sjukgymnast/arbetsterapeut genom delegering 5
på annat sätt får överlåtas av sjukgymnast/arbetsterapeut som inte får överlåtas Tillvägagångssätt Följande förslag till innehåll och metod skall ses som ett stöd. Det kan dock vara aktuellt att lägga till vissa delar eller uppgifter som anses nödvändiga som fördjupning: samråd med ansvarig enhetschef om lämplighet att delegera till just den aktuella personen avsätt tid för möte med person som du avser att delegera. Här kan den som delegerar planera för både ett eller flera tillfällen beroende på vilka kunskaper och erfarenheter som delegeringsmottagaren har, samt vilken uppgift som skall delegeras Förbered genom att: kontrollera eventuella referenser (om personen tidigare haft delegering inom annan verksamhet kontrollera hur det fungerade) bestäm omfattningen/uppläggningen av teori och praktik skall använd checklista och checka av varje delmoment som genomförs Mötet/mötena med delegeringsmottagare: ta reda på tidigare erfarenheter och utbildningsbakgrund definiera uppgiften som skall delegeras och klargör vilka teoretiska och praktiska kunskaper som krävs för att kunna fullgöra uppgiften på ett fullgott sätt gå igenom gällande lagstiftning som är aktuell för detta ändamål Läkemedelshantering Använd lokal arbetsordning och FASS tillsammans med vikpärm som innehåller: ordination förvaring aktuella dispenseringssystem läkemedelsformer vanliga läkemedelsgrupper iordningställande överlämnande uppföljning av givet läkemedel vidbehovsmediciner rapportering till sjuksköterska Insulininjektion Använd lokal arbetsordning i läkemedelshantering, vikpärm "Delegering" samt nedanstående broschyrer (kan beställas från Novo kundservice, telefon: 040-98 18 10) "En handbok för dig som injicerar insulin" "Hjälpredan till dig med typ2-diabetes" "Så här använder du din penset" 6
Dessa kunskaper behövs för att få delegation: sjukdomen diabetes tecken på högt och lågt blodsocker sena komplikationer vid diabetes insulin och injektionsmaterial material för självkontroller, här kan också MTP-pärmen och handhavandebeskrivning för blodsockerapparat bli aktuella injektionsteknik praktisk injektion teknik under sjuksköterskans tillsyn/handledning dokumentation Vidbehovsmedicin Utgå från lokal arbetsordning i läkemedelshantering och FASS. Delegering ges vid vissa sjukdomstillstånd som: kärlkrampsanfall epilepsianfall astmaanfall specifik smärta endast inom boendeenheter som inte har sjuksköterska inom enheten dygnet runt. Detta gäller också vid delegering av vid behovs läkemedel: förvaring av vidbehovsmediciner separat från övriga läkemedel dokumentation i omvårdnadsjournal uppföljning av läkemedelseffekter rapportering till sjuksköterska i direkt anslutning till att dos ska överlämnas alternativt har överlämnats avvikelsehantering Övriga hälso- och sjukvårdsuppgifter Utgå från annan specifik lagstiftning, handbok i Hälso- och sjukvård samt lokala rutiner/instruktioner/program. Gå igenom: teori och praktik MTP -pärm och lokala rutiner i de fall medicintekniska produkter nyttjas dokumentation rapportering till ansvarig sjuksköterska/sjukgymnast/arbetsterapeut 4. Beslut och uppföljning Efter genomgången teori, praktik, referenstagning samt kunskapstest görs bedömning om huruvida personen i fråga är lämplig att åta sig delegering. Kunskapstest framställd som ett hjälpmedel vid bedömningen sparas i delegeringsregister. Den som avser att delegera är alltid 7
skyldig att fråga delegeringsmottagaren om hon/han anser sig ha tillräckliga kunskaper och erfarenheter för att utföra uppgiften. Kontroll av reell kompetens En grundläggande regel är att den som delegerar kontrollerar om personen har en praktisk erfarenhet samt innehar kunskap som krävs. Dessa faktorer kontrolleras genom referenstagning, egen observation och kunskapstest. För att en person skall komma i fråga för delegering skall hon/han kunna identifiera boenden inom enheten, känna till gällande rutiner i verksamheten, ha insikt i sitt arbete samt känna verksamheten. Teoretiska kunskapstest när det gäller läkemedelshantering i allmänhet och insulin- och Waran i synnerhet, finns framtagna som redskap för att förvissa sig om delegeringsmottagarens teoretiska kunskaper. Dessa tester ska göras av henne/honom enskilt. Dessutom skall person som får delegation praktiskt uppvisa att hon/han kan utföra uppgiften på ett säkert sätt. Delegeringen dokumenteras skriftligen på därtill avsedda blanketter, vilka undertecknas av den som delegerar, delegeringsmottagaren, enhetschef samt MAS. Uppföljning av delegeringsbeslut skall göras då verksamheten omorganisation, bemanningen förändras, nya tekniker eller rutiner införs eller i samband med att en delegering skall förnyas. När delegeringar upphör skall man alltid överväga om delegeringen är nödvändig eller om den kan avslutas. Uppföljningen bör bestå av ett samtal mellan berörda parter, med inslag av handledning/undervisning samt även kunskapstest, i de fall den som delegerar beslutar om det. 5. Giltighet och tidsbegränsning Tidsbegränsning Ett delegeringsbeslut kan inte utfärdas att gälla tillsvidare. Ett beslut ska endast följa den tidsperiod som är nödvändig och kan som längst vara ett år. När delegeringsmottagaren slutar Vid anställningens upphörande eller vid tjänstledigheter upphör delegeringsbeslutet att gälla. I de fall någon personal under studieledighet tillfälligt tjänstgör under helger och ledigheter på sin ordinarie arbetsplats, kan man dock få möjlighet att behålla sin delegering. Detta gäller under förutsättning att den som delegerat anser att det är förenligt med en god och säker vård. När den som delegerat slutar Om den som delegerar tar tjänstledigt eller slutar sin anställning kan delegeringar gälla under högst tre månader därefter. Under denna övergångsperiod får en annan som är formellt kompetent ansvara för att se över de aktuella delegeringsbesluten och avgöra om dessa skall förnyas eller inte. 8
Antal delegeringar/utfärdare Någon exakt norm när det gäller hur många delegeringar man kan ansvara för och hinna följa upp så att vården blir god och säker sätt, kan inte anges. En riktlinje är dock att samtliga delegeringar skall kunna göras under säkra och trygga villkor där den som delegeras har tid att göra sin bedömning av reell kompetens och därefter också kan handleda och följa upp delegeringen med regelbundenhet. Arkiveringsregler Delegeringsbesluten skall arkiveras och sparas i två år efter det att giltighetsdatumet passerat. Arkivering sker inom boendeenheten hos ansvarig sjuksköterska och skall förvaras oåtkomligt för obehöriga. Därefter kan delegeringsbesluten kasseras. 6. Återkallelse/indragning av delegeringsbeslutet Orsak När en delegerad arbetsuppgift inte kan utföras i enlighet med god och säker vård är man skyldig att återkalla delegeringen. Exempel på sådana situationer är: - när delegeringsmottagaren själv ber om att delegeringen skall återkallas - när delegeringsmottagaren inte visat sig inneha gott omdöme, goda kunskaper eller vara tillräckligt noggrann - när de organisatoriska förutsättningarna inte är ändamålsenliga. Det kan t ex vara situationer då bemanningen är för låg eller när personalplaneringen i övrigt inte är fullgod eller då brister i lokaler och utrustning ej medger goda förutsättningar Vem återkallar? Sjuksköterska/sjukgymnast/arbetsterapeut är ansvariga för sina delegeringsbeslut och är därmed den som i första hand återkallar delegeringsbeslutet. I de fall en kollega upptäcker brister som gör att delegeringen inte garanterar hög säkerhet och god kvalitet i vården är denna skyldig att tillse att delegeringen återkallas. Om MAS finner ett delegeringsbeslut oriktigt i förhållande till lagstiftning eller andra omständigheter kan hon återkalla beslutet. Konsekvenser En återkallad delegering ska inte ses som ett straff mot en enskild personal, även om det kan upplevas kränkande de gånger det inträffar. Delegering är aldrig en rättighet. Att ha möjligheten att åta sig uppgifter genom delegering bygger på förtroende mellan den som delegerar och delegeringsmottagaren. I lagstiftning finns inga bestämmelser för hur lång tid en delegering ska vara återkallad. Inte heller kan MAS generellt ange tidsperiod för återkallelse. Varje övervägande måste göras från fall till fall. Den som delegerar avgör om framtida delegering kan bli aktuell. Givetvis måste den som får sin delegering återkallad, få information, av den som återkallar, om vad orsak till återkallelsen är samt vad som krävs för att på nytt kunna uppfylla kriterierna för reell kompetens. Om återkallelsen beror på bristande kunskaper kan delegeringsmottagaren genom fortbildning/studier höja sin kompetens och därigenom uppfylla kraven på reell kompetens. 9
Om återkallelsen istället grundar sig på brister i organisation och lokaler måste dessa brister rättas till av verksamhetschefen, innan man på nytt kan överväga en delegering. Ingen som får sin delegering återkallad kan dock kräva att få ett besked om tidpunkt för ny delegering. Detta avgörs av den som beslutat om och senare återkallat delegeringen. Avvikelser vid delegering Avvikelser gällande delegering skall rapporteras enligt äldre- och handikappomsorgens avvikelsehanteringssystem. Det är utomordentligt viktigt att det framkommer om det finns brister som leder till svårigheter inom delegeringsområdet bl. a. för att medicinskt ansvarig sjuksköterska skall kunna tydliggöra hinder för verksamhetschefer och politisk ledning. Avvikelser inom området anges under lämplig rubrik i avvikelsehanteringen. Innan den skickas in till MAS skall ansvarig sjuksköterska tillsammans med enhetschef och övrig personal ha en genomgång och analys det som inträffat. Analysen leder till åtgärder som vidtas för att förbättra kvalitet och säkerhet. Tillämpningsföreskrifter för läkemedelshantering Bilaga 1 Delegering 1. Uppgiften att från doseringshjälpmedel överlämna iordningställda doser. 2. Uppgiften att från originalförpackning iordningställa och/eller överlämna ordinerade receptfria tarmreglerande medel. Under punkt 2 kan receptfria tarmreglerande i form av tabletter, suppositorier, flytande, droppar, klysma eller dospulver/granulat delegeras. 3. Uppgiften att iordningställa och ge injektion av insulin med insulinpenna. Under punkt 3 kan endast injektion med insulinpenna delegeras. Injektion med spruta och kanyl är förbehållen sjuksköterska. 4. Uppgiften att överlämna ordinerade vidbehovs-läkemedel från originalförpackning eller från iordningställd dos vid epilepsi- astma- och krampanfall samt specifik smärta och sömn utifrån aktuell läkemedelslista. Före eller efter överlämnandet ska kontakt tas med ansvarig sjuksköterska. Inom primärvård kan annan överenskommelse göras. Kommunal hälsosjukvård: När vidbehovs-medicin överlämnats inom kommunen ska dosen dokumenteras i omvårdnadsjournal. Primärvård: När vidbehovs-medicin överlämnas inom primärvården ska dos signeras på särskild signeringslista för vidbehovs-läkemedel. 10