Benskörhet hur påverkar sol, hormoner och läkemedel? Britt-Marie Nyhäll-Wåhlin Osteoporosenheten Kliniken för reumatologi Falu lasarett 2011-02-02
DEFINITIONER AV OSTEOPOROS En reducerad mängd ben som är kvalitativt normalt (1947) Försämrad skelettstyrka (bentäthet och benkvalitet) som predisponerar för ökad risk för fraktur (2001) DXA-mätning ländrygg, höft: T-score -2,5 SD (WHO 1994) (Manifest osteoporos om även haft en fraktur)
LÅGENERGIFRAKTUR OSTEOPOROS Svår osteoporos KOTKOMPRESSION HÖFTFRAKTUR BÄCKENFRAKTUR ÖVERARMSFRAKTUR HANDLEDSFRAKTUR Boyde A, London Man, 89 år
OSTEOPOROSRELATERADE FRAKTURER ÅRLIGEN I SVERIGE C:A 70 000 UNDERARMSFRAKTURER 25 000 ÖVERARMSFRAKTURER 10 000 KLINISKA KOTKOMPRESSIONER 15 000 HÖFTFRAKTURER 18 000 Någon form av fragilitetsfraktur fördubblar risken för höft eller kotfraktur inom en tioårsperiod
Riskfaktorer för osteoporos och fraktur Icke påverkbara HÖG ÅLDER TIDIGARE FRAKTUR KVINNLIGT KÖN MENOPAUSÅLDER ÄRFTLIGHET ETNICITET KROPPSLÄNGD Påverkbara FYSISK INAKTIVITET LÅG KROPPSVIKT KORTISONBEHANDLING LÅG BENTÄTHET FALLBENÄGENHET RÖKNING HÖG ALKOHOLKONSUMTION LÅG SOLEXPONERING NEDSATT SYN
Frakturrisk i förhållande till ålder och benmassa
Vitamin D Hud Vitamin D₂/D₃ Lever Inaktivt D vitamin Mjölk Fet fisk Njure 25 hydroxivitamin D (kalcidiol) 25 125 nmol/l < 20 nmol/l: grav brist 15 20 nmol/l = 6 8 ng/ml Aktivt D vitamin Tarm: Ökar kalciumupptaget Skelett: Stimulerar benomsättningen
ORSAKER TILL D-VITAMINBRIST Begränsad solljusexponering nordliga breddgrader årstid hudens pigmentering klädsel Förmågan att syntetisera vitamin D i huden avtar med åldern Otillräckligt med vitamin D i kosten
kalcium D-vitamin MJÖLK 2dl 240 mg 30 IE FILMJÖLK 2dl 240 mg 30 IE YOGHURT 240 mg 30 IE ÄGG 30 mg 35 IE OST (15g=1skiva) SPENAT (fryst) 100g 110 mg 170 mg LAX (125g) STRÖMMING (125g) TORSK (125) 625 IE 460 IE 50 IE
Patogenes Kortisoninducerad Osteoporos Glukokortikoider Osteoblastfunktionen Sekundär hyperparathyreoidism Könshormonnivåer Osteoklastfunktionen Benformationen Benresorption Osteoporos
KORTISONBEHANDLING DOS 5-7,5 mg prednisolon BEHANDLINGSTID > 3 månader KÄNSLIGHET Individuell STRATEGI från behandlingsstart Åtgärda påverkbara riskfaktorer Kalcium (1000-1500 mg) och D-vitamin (400-800E/10-20 g) dagligen Ev bisfosfonat MONITORERING planerad uppföljning Ev DXA-mätning
VARFÖR BENTÄTHETSMÄTNING? BEDÖMA RISK FÖR FRAKTUR STÄLLA DIAGNOS MONITORERA BEHANDLING VID KORTISONBEHANDLING Bentäthetsmätning rygg
F R A X WHO Fracture Risk Assessment Tool (Web-baserat verktyg) 10-årsrisken för osteoporosfraktur (någon fraktur resp höftfraktur) 1. Ålder (40-90 år) 2. Kön 3. Vikt 4. Längd 5. Tidigare fraktur 6. Föräldrar med höftfraktur 7. Rökare 8. Kortison (peroralt >3 månader 5 mg) 9. Reumatoid artrit 10.Sekundär osteoporos 11.Alkohol (>3 units /dag) 12.BMD Femoral neck T- eller Z-score
FRAX www.shef.ac.uk/frax
FRAX www.shef.ac.uk/frax
ICKE-LÄKEMEDELSBEHANDLING KOST ENERGI KALCIUM dagligen c:a 1000 mg D-VITAMIN dagligen c:a 400 IE (10μg) FYSISK AKTIVITET SKELETTET STIMULERAS AV: VIKTBÄRANDE AKTIVITET DYNAMISK BELASTNING OVANLIG BELASTNING TILLRÄCKLIGT INTENSIV REGELBUNDET ÅTERKOMMANDE RÖKSTOPP
ÖKA BENMASSAN BIBEHÅLLA BENMASSAN BALANS, MUSKELSTYRKA
LÄKEMEDELSBEHANDLING KALCIUM OCH D-VITAMIN BISFOSFONATER ÖSTROGEN SERM (ÖSTROGENLIKNANDE SUBSTANS) STRONTIUM BISKÖLDKÖRTELHORMON RANK-LIGANDHÄMMARE (DENOSUMAB)
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2007 Patientkategori Förstahandsval Andrahandsval (ej rangordnade) Kommentar Kvinnor med hög frakturrisk Bisfosfonat * PTH (teriparatid och 1-84) * Raloxifen * Strontiumranelat * Östrogen* Vid uttalad risk för kotkompression kan teriparatid och PTH 1-84 övervägas som första- eller andrahandsval Män med hög frakturrisk Bisfosfonat * Män och kvinnor > 80 år med hög frakturisk och som ej bedöms lämpliga för annan aktiv behandling Kalcium + vit D * Vid all behandling med skelettspecifika läkemedel rekommenderas kalcium och vitamin D som basbehandling
Behandling Postmenopausal osteoporos 1. Bisfosfonater (alendronat, risedronat, zoledronat) 2. Östrogen (endast om klimakteriesymptom och under begränsad tid 3-5 år) Raloxifen, Strontiumranelat, PTH-analog, Denosumab Åldersosteoporos 1. Bisfosfonater (alendronat, risedronat, zoledronat) 2. Raloxifen, Strontiumranelat, PTH-analog Kortisoninducerad osteoporos Bisfosfonater (alendronat, risedronat, zoledronat) Teriparatid (PTH-analog) Män med manifest osteoporos Bisfosfonater (alendronat, risedronat, zoledronat) Teriparatid (PTH-analog)
Alendronat (Alendronat, Alenat, Fosamax ) Postmenopausal osteoporos Evidensgrad 1a: Kotfrakturer, perifera frakturer Evidensgrad 1b: Höftfrakturer Kortisoninducerad osteoporos Manlig osteoporos Veckotablett Årskostnad (generiskt alendronat ): cirka 300 kr Zoledronat (Aclasta ) Postmenopausal osteoporos Evidensgrad 1a: Kotfrakturer, perifera frakturer Evidensgrad 1b: Höftfrakturer Manlig osteoporos Kortisoninducerad osteoporos Infusion 1 gång per år Årskostnad: 4 168 kr
När ska man välja årlig behandling med dropp? För att förbättra följsamheten Många andra läkemedel Problem att följa instruktionerna för intag av tabletterna Minnesproblem Försämrad absorption/tarmsjukdom Sväljningsproblem Biverkningar av tabletterna
Årliga kostnader för osteoporos i Sverige Läkemedelskostnader: 180 miljoner per år 1 Sjukvårdskostnader: 3,5 miljarder per år Samhällets kostnader: 5,6 miljarder per år 2 Kostnaderna för osteoporosläkemedel utgör cirka 3% av samhällskostnaderna eller 5% av sjukvårdskostnaderna Blodtrycksmedicinering kostade 1,7 miljarder per år (2002) och stroke kostar samhället 16 miljarder/år 3 1. Försäljningsstatistik från apoteket 2. Borgström Bone 40 (2007) 1602 1609 3. SBUs rapport om högt blodtryck 2004
Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting januari 2007 juni 2009
Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet Jämförelser mellan landsting januari 2007 juni 2009 Sveriges Kommuner och Landsting Socialstyrelsen Läkemedel mot benskörhet efter fraktur Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2010 - Stöd för styrning och ledning Preliminär version Socialstyrelsen Osteoporos Socialstyrelsen ger hög prioritet för behandling med alendronat för personer med mycket hög frakturrisk. För dem som har svårigheter att fullfölja alendronatbehandling rekommenderas zoledronat. Frakturrisken bedöms utifrån tidigare fraktur, FRAX-värde och bentäthetsmätning.