LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedels- Kommittéerna Nr 2 2007 Ordförande ordar Ordförande ordar Ordförande ordar Låt all personal och anhöriga vara delaktiga i diskussioner om patientens medicinering! Vi har nu fått en ny Kloka Listan för 2007. Det är en evidensbaserad sammanställning av kostnadseffektiva läkemedel utarbetad av LÄKSAK:s 23 expertgrupper. Det är kloka läkemedelsval använda på rätt indikation till rätt patient och i rätt dos. Vid förskrivning av ett läkemedel ska effekterna noga vägas mot riskerna för eventuella biverkningar. Speciellt viktigt är det att värdera hur stor effekten av den insatta behandlingen är. Vad har patienten för risk och hur stor riskreduktion i absoluta termer kan man förvänta sig? Det kan vara användbart att beräkna numbers needed to treat (NNT), det vill säga hur många som ska behandlas för att man ska undvika en händelse. NNT=absolut riskreduktion/100. Hur kommer det sig då att patienter i äldreboenden till slut ofta har upp till 10 och i många fall 15 eller fler läkemedel samtidigt? I sådana fall vet man ju väldigt lite om sluteffekten. Däremot vet man att risken för biverkningar ökar. En klar mekanism för sådan polyfarmaci är att patienterna går till olika förskrivare och att det är svårt att sätta ut en kollegas medicinering. Speciellt svårt blir det naturligtvis för en allmänläkare med ansvar för äldre boenden att sätta ut en organspecialists förskrivning. Stor omsättning bland läkarna med ansvar för äldreboenden bidrar naturligtvis också till polyfarmaci. Det är svårt att sätta ut föregående doktors förskrivning/ordination. Dåligt fungerande vårdkedjor mellan slutenvård och primärvård bidrar också. Naturligtvis finns i många fall också en önskan från personal och anhöriga att patienten ska påbörja eller fortsätta med viss terapi. Det är därför av största betydelse med läkemedelsfortbildning också för sjuksköterskor och övrig personal. Anhöriga bör också få bättre information om hur läkemedel används på rätt sätt. Detta bör i slutändan underlätta den nödvändiga omprövningen av behandlingen. Vad är indikationen? Finns det någon behandlingseffekt? Hur länge har behandlingen pågått? Är de nya symtomen i själva verket biverkningar från den pågående terapin och inte ny sjukdom? Börjar vi behandla biverkningar av pågående terapi med nya läkemedel? INNEHÅLL Smärtbehandling av barn på... 2 Närakuten/Vårdcentralen Vid magproblem välj Trombyl och... 3 Omeprazol framför Plavix! Läkemedelsutlöst serotonergt syndrom... 4 ett ökande problem? Nätverk för sjuksköterskor inom... 5 klinisk farmakologi Acomplia ingen mirakelmedicin... 6 mot fetma och metabola riskfaktorer Kalendarium NÖLK och NVLK... 8 1
Det skulle underlätta om datajournalerna hade inbyggda check points som kom upp där man med regelbundna intervall tvingas ompröva terapin. I ett projekt stött av LÄKSAK kommer Nordöstra Läkemedelskommittén att studera effekten av vidareutbildning om läkemedel för all personal i äldreboenden i Norrtälje. All vård, även kommunal, är här sammanslagen under en hatt i ett bolag, Tiohundra AB, vilket ger unika möjligheter till förändringsarbete. Målet är att påverka en trolig överförskrivning av antibiotika framför allt urinvägsantibiotika, analgetika (en stor fraktion av boende står på kontinuerlig behandling med paracetamol i höga doser) och psykofarmaka (en stor fraktion står på flera psykofarmaka samtidigt). Den inledande vidareutbildningen ges för läkare med ansvar för äldreboenden och fortsätter med intervention i form av seminarier i smågrupper för övrig personal. Speciellt utbildad sjuksköterska har en nyckelroll i utbildningen av övrig personal. Liknande projekt pågår inom Nordvästra Läkemedelskommitténs område. Jag hoppas att fler sådana projekt initieras som syftar till att förbättra kvaliteten i läkemedelsanvändningen hos äldre. Ompröva alltså läkemedelsterapin och ha en skön vårvinter i fjällen, utomlands eller hemma! Sigurd Vitols Ordf NÖLK Smärtbehandling av barn på Närakuten/Vårdcentralen En tidig negativ upplevelse av smärta påverkar barnets tolerans för smärta. Vuxna kan oftast sätta smärtan i ett logiskt sammanhang och då de vet att det inte är farligt kan de få de egna inhibitoriska (hämmande) systemen att blockera smärtupplevelsen. På grund av mer rädsla och livlig fantasi tappar barnet sin naturliga inhibition och kan uppleva stor smärta trots endast litet stick. Min erfarenhet från Astrid Lindgrens Barnsjukhus är att det är viktigt med tidig smärtlindring. Både barn och föräldrar blir lugnare då barnet har mindre ont. Att försöka få akutbesöket att inte bli en negativ upplevelse för framtiden är viktigt. På Astrid Lindgrens barnakutmottagning samarbetar man med Smärtenheten på ALB och har tydliga riktlinjer för smärtbehandling. Konsensus råder mellan sjukhus och Svenska barnsmärtföreningen. Man ger en större engångsdos av paracetamol ofta i kombination med NSAID-preparat samt använder EMLA innan provtagning och nålsättning. Man vet idag att paracetamol inte bara har en perifer verkan utan också en central verkan vid högre doser, maximal analgetisk effekt uppnås cirka två timmar efter given dos. Om man redan på Närakuten och Vårdcentralen ger barn med sårskador och skelettskador som remitterats vidare till Astrid Lindgrens Barnakutmottagning en smärtdos med paracetamol och eventuellt NSAID så minskar smärtan och barnet blir lugnare. Rädslan är inte lika stor och det blir lättare att samarbeta. Inför eventuell provtagning eller PVK förbereder man med EMLA-kräm. Då barn och föräldrar kommer till akutsjukhuset har man ett bättre utgångsläge eftersom man redan har påbörjat behandlingen med smärtlindring. Ylva Fröman Barnsjuksköterska, Närakuten Jakobsberg 2
Har du frågor om läkemedel? Ring Karolic! Läkemedelsinformationscentralen vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna besvarar kliniska frågeställningar kring läkemedelsbehandling: Klinisk farmakologi, 08-517 71 608, fax: 08-33 13 43 epost: karolic.solna@karolinska.se För farmaceutiska frågor, ring Karolinska apoteket: 08-517 75 342, fax: 08-30 87 35 epost: karoline.apoteket@karolinska.se Vid magproblem välj Trombyl och Omeprazol framför Plavix! Trombyl övervägs till en kvinna med angina pectoris och claudicatio intermittens. Hon har tidvis haft magkatarr som hon med god effekt behandlat med omeprazol vid behov, och har tidigare fått ont i magen av Trombyl. Bör hon få Trombyl och Omeprazol, eller bör hon behandlas med Plavix (klopidogrel) istället? Protonpumpshämmare har visats minska risken för gastroduodenala lesioner orsakade av acetylsalicylsyra. Omeprazol 20 mg/dag, lansoprazol 15 mg/dag respektive pantoprazol 40 mg/dag skyddade signifikant mot endoskopiskt diagnosticerade lesioner efter 14 dagars behandling av friska frivilliga med 300 mg acetylsalicylsyra dagligen, vilket inte 300 mg ranitidin gjorde. I CAPRIE-studien noterades högre frekvens övre gastrointestinala biverkningar i den grupp som behandlades med acetylsalicylsyra 325 mg/dag jämfört med den grupp som behandlades med klopidogrel 75 mg/dag. Klopidogrelgruppen hade emellertid högre incidens av svåra diarréer. Den använda dosen av acetylsalicylsyra var högre än den dos som rekommenderas (75 mg). I en retrospektiv kohortstudie med 70 patienter med tidigare ulcussjukdom eller acetylsalicylsyrarelaterade magbesvär som behandlades med klopidogrel 75 mg/dag noterades gastrointestinal blödning hos nio patienter efter en medianuppföljningstid på ett år. Blödningarna utgjordes huvudsakligen av reblödningar i gamla lesioner. Författarna drog slutsatsen att profylax med protonpumpshämmare kunde behövas vid klopidogrelbehandling av patienter med hög risk för ulcus. Studien saknar emellertid kontrollgrupp. I en annan studie randomiserades 129 patienter med acetylsalicylsyra-inducerat ulcus som stod på omeprazol 20 mg/dag till byte till klopidogrel (69 patienter) eller att kvarstå på acetylsalicylsyra. Samtliga fick fortsätta med Omeprazol. Ulcusläkningen i de båda grupperna efter åtta veckor var jämförbar 62/66 i klopidogrelgruppen och 57 av 60 i acetylsalicylsyragruppen. Sammanfattning: Protonpumpshämmare har visats skydda mot uppkomst av acetylsalicylsyrainducerade ulcus samt ge läkning av ulcus under pågående behandling med acetylsalicylsyra. Det finns därför ingen anledning att ställa den aktuella patienten på klopidogrel, utan behandling med acetylsalicylsyra och protonpumpshämmare är ett bra alternativ. Eva Wikström Jonsson Sigurd Vitols Referenslista kan erhållas från författarna. Prisuppgift februari 2007 Trombyl 1 tabl à 75 mg cirka 0:60 Omeprazol 1 tabl à 20 mg cirka 4:00 Plavix 1 tabl à 75 mg cirka 16:30 3
Läkemedelsutlöst serotonergt syndrom ett ökande problem? Överläkare Mark Personne, giftinformationscentralen, höll den 31 januari ett föredrag om serotonergt syndrom, i samband med en så kallad updateslunch anordnad av Nordöstra Läkemedelskommittén. Förekomsten av serotonergt syndrom är svår att uppskatta och sannolikt underdiagnosticerad, men förfrågningarna till giftinformationscentralen ökar. Serotonerga biverkningar orsakas inte bara av SSRI Serotonergt syndrom utlöses av serotoninaktiva läkemedel exempelvis i samband med inledning av behandlingen, överdosering, kombination av flera preparat eller missbruk. Att antidepressiva läkemedel, såsom MAO-hämmare, tricykliska och SSRI kan ge serotonerga biverkningar är välkänt för de flesta, men information om att även exempelvis johannesört, antibiotika såsom linezolid, smärtbehandlinspreparatet tramadol, och rökavvänjningsmedlet bupropion kan ge sådana effekter är inte lika spridd. Autonoma, neuromuskulära och mentala yttringar Serotonergt syndrom debuterar vanligen inom 24 timmar och har autonoma, neuromuskulära och mentala yttringar. Patogonomona fynd saknas dock. Ett spektrum av mentala symtom förekommer, från oro via hallucinationer, till delirium och koma förekommer. Hyperreflexi, myoklonus och nystagmus är vanliga neuromuskulära symtom, och mydriasis, diarré, bullriga tarmljud, instabilt blodtryck och svettningar hör till tecknen på autonom dysfunktion. Hypertermi är en viktig negativ prognosfaktor. Differentialdiagnoser utgörs av bland annat infektion, malignt neuroleptikasyndrom, metabol sjukdom samt abstinens hos missbrukare. Snabbt förlöpande tillstånd som kräver inläggning Det/de misstänkta utlösande preparaten utsätts. Även i lindriga fall bör patienten därefter observeras på sjukhus. En patient med måttliga symtom, såsom lättare feber, takykardi, trismus och mydriasis, bör helst observeras på intensivvårdsavdelning. Farmakologisk behandling sker med hjälp av benzodiazepiner och cyproheptadin (Periactin ) p.o. Vid allvarliga symtom, såsom generell muskelrigiditet och feber över 39 C, vårdas patienten på intensiv- vårdsavdelning, får vätska och kyls av. Bensodiazepiner ges då intravenöst och cyproheptadin via sond. Olanzapin (Zyprexa ) sublingualt samt dantrolennatrium (Dantrium ) i.v. används ibland. Generell anestesi med muskelrelaxation kan bli nödvändig. Tillståndet går vanligen över på 1-2 dygn och prognosen är oftast god, men rabdomyolys, njursvikt, arytmier, DIC och skador sekundära till hypertermi förekommer. Drygt 20 dödsfall finns beskrivna. Eva Wikström Jonsson Rapportera biverkningar! Vad skall rapporteras? För nya läkemedel Alla misstänkta biverkningar som ej står upptagna som vanliga i FASS. För samtliga läkemedel: dödsfall livshotande reaktioner biverkningar som leder till permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning biverkningar som leder till sjukhus vård nya oväntade biverkningar och interak tioner biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad Mer information om rapportering och biverkningsformulär finns på www.janusinfo.se 4
Nätverk för sjuksköterskor inom klinisk farmakologi För de läsare som inte redan känner till det, vill jag passa på att berätta om att det, sedan några år tillbaka, finns ett nätverk i klinisk farmakologi för sjuksköterskor. Man kanske kan tolka benämningen som att medlemmarna uteslutande ägnar sig åt klinisk läkemedelsforskning. Så är det dock inte alls, utan de cirka 85 medlemmarna arbetar inom mycket vitt skilda verksamheter. Det som förenar, är ett starkt intresse för läkemedelsfrågor med fokus på sjuksköterskans roll och ansvar. Nätverket har sitt ursprung i, att en grupp sjuksköterskor, tillika adjunkter, från ett antal sjuksköterskeutbildningar vid olika högskolor och universitet, träffades i syfte att arbeta fram en likvärdig farmakologiundervisning över hela landet. Ganska snart stod det klart att detta inte var möjligt utan medverkan från kliniskt verksamma sjuksköterskor och på den vägen är det. Några prioriterade områden att arbeta med inom nätverket är: framtagande av en kompetensbeskrivning för sjuksköterskans läkemedelshanterande funktion, planering av en magisterutbildning i omvårdnad med inriktning mot klinisk farmakologi, medverkan i vidareutveckling av sjuksköterskans förskrivningsrätt (läkemedel). Förhoppningsvis blir några kolleger som läser detta intresserade av att vara med i nätverket. Sjuksköterskor vid kommunens särskilda boenden efterlyses särskilt. Anmälan sker enklast via nätverkets hemsida http://farmakologinatverk.se Mary Söderholm leg. sjuksköterska, universitetsadjunkt Inst för Laboratoriemedicin 5
Acomplia ingen mirakelmedicin mot fetma och metabola riskfaktorer Allt fler svenskar lider av fetma och behovet av effektiva viktreducerande terapier är stort. Nu lanseras Acomplia som en ny farmakologisk behandlingsmöjlighet, men Sveriges Läkemedelskommittéer manar till återhållsam förskrivning. Hjärtinfarkt, stroke, diabetes, ledbesvär, depression och cancer är några av de många diagnoser som förekommer oftare hos feta. Många patienter behöver hjälp av sjukvården att gå ner i vikt och därmed minska risken för följdsjukdomar. Livsstilsomläggning är det primära behandlingsvalet vilket framgår tydligt enligt nationell och internationell konsensus. Läkemedelsbehandling kan vara ett komplement till genomgripande kost- och motionsförändringar, men patient och läkare bör känna till att effekten av en sådan behandling ofta är måttlig. Typisk viktnedgång är 4-5 % efter ett års behandling. Effekterna är inte bestående efter avslutad behandling vilket aktualiserar frågan om livslång läkemedelsterapi. Med få undantag saknas också jämförelser med det primära behandlingsvalet väl genomförd livsstilsterapi i form av kostomläggning och ökad fysisk aktivitet. Blockad av cannabisreceptor Nu lanseras Acomplia (rimonabant), en ny farmakologisk behandlingsprincip vid övervikt. Genom blockad av CB-1-receptorn dämpas det endocannabinoida systemet, vilket ger viktreduktion samt vissa effekter på metabola riskfaktorer. Rimonabant utövar sin effekt via både centralt medierad aptitsänkning och perifera effekter direkt på fettcellen. Kunskap saknas Viktiga pusselbitar saknas ännu innan rimonabants betydelse som effektiv och säker behandling mot fetma fullt kan värderas. Ett av de främsta problemen är osäker effektskattning på grund av stora (35-50 %) bortfall i de kliniska prövningarna. Dessutom saknas studier av kardiovaskulär sjuklighet, mortalitet samt jämförelser med effektiv livsstilsmodifiering eller andra viktreducerande läkemedel. Viktiga frågor är också hur allvarliga de psykiska biverkningarna kommer att te sig i klinisk praxis, samt hur länge patienterna bör behandlas med rimonabant. Acomplia marknadsförs i första hand som ett läkemedel med effekter på kardiometabola riskfaktorer, trots att indikationen gäller viktreduktion och är helt jämförbar med indikationen för Reduktil och Xenical. Inga effekter på totalkolesterol och LDL Subvention gäller vid BMI >35 eller vid BMI >28 om patienten samtidigt lider av diabetes typ II eller höga blodfetter. Vad som menas med höga blodfetter är inte definierat. Rimonabant sänker TG och höjer HDL, men har inga effekter på totalkolesterol eller LDL och det är oklart vilka blodfettesrubbningar som motiverar behandling med Acomplia. Ursprungsvikten återtas efter avslutad behandling Liksom för andra obesitasläkemedel ger rimonabant en relativt måttlig viktnedgång. Efter ett års behandling hade patienterna minskat 4,6 kg i vikt (3,9 kg vid typ II diabetes) när placebogruppens viktreduktion räknats bort. När man upphör att äta läkemedlet försvinner effekten och ursprungsvikten återtas successivt. Metaanalyser har visat att Xenical och Reduktil reducerar vikten med 2,7 kg respektive 4,3 kg efter ett års behandling. Rimonabant kan alltså ha en liten fördel avseende viktreduktion jämfört med tidigare godkända obesitasläkemedel, men direkta jämförelser saknas. Effekterna på HDL, LDL, totalkolesterol, TG och HbA1c studerades som sekundära effektparametrar i RIO-programmet. Rimonabant sänkte i genomsnitt triglyceriderna med 0,22 mmol/l (13 %) och höjde HDL-kolesterol med 0,09 mmol/l (8 %) jämfört med placebo efter ett års behandling. Varken 6
Tabell 1. Biverkningar som förekom hos >5% av patienterna (fritt efter tabell 15, EMEA Scientific Discussion). 1-års studier. Placebo Rimonabant % 20 mg, % N=1602 N= 2503 Övre luftvägsinfektion 11,4 12,4 Illamående 4,9 11,9 Influensa 8,6 8,9 Yrsel 4,9 7,5 Diarré 4,8 6,3 Asteni/trötthet 5,0 6,0 Ångest 2,4 5,6 Insomnia 3,2 5,4 Tabell 2. Psykiatriska biverkningar (%). 1-års studier. Placebo Rimonabant 20 mg N=1602 N=2503 Ångest 2,4 5,6 Insomnia 3,2 5,4 Humörsvängningar med 3,1 4,8 depressiva symtom Depression 1,6 3,2 Irritabilitet 0,6 1,9 Parasomni* 0,2 1,5 Nervositet 0,2 1,2 Sömnstörning 0,4 1,0 * Onormalt sömnmönster, t.ex. orolig sömn, sömngång. LDL- eller totalkolesterol påverkades. Hos typ II diabetiker minskade HbA1c med 0,7 procentenheter. I studierna framkom även vissa positiva effekter på nya riskmarkörer som adiponektin, leptin och hscrp. Risk för psykiska biverkningar De vanligaste biverkningarna för rimonabant var gastrointestinala, neurologiska samt psykiatriska (se tabell 1). Åtta procent av patienterna (4,7 % i placebogruppen) drabbades av depression eller depressiva symtom i studierna (se tabell 2). Detta trots att psykisk sjukdom var ett exklusionskriterium i RIO-programmet, vilket innebär att sårbara patienter redan sållats bort. Sveriges läkemedelskommittéer lyfter särskilt fram risken för psykiska biverkningar i sin bedömning av medlet och detta bedöms även av regulatoriska myndigheter som det allvarligaste säkerhetsproblemet med rimonabant. Enligt produktresumén bör patienter med psykiatrisk diagnos, till exempel depression, inte behandlas med Acomplia. Förskriv med försiktighet Under medlets sex första veckor på marknaden steg försäljningen av Acomplia till samma nivå som för Xenical. I Stockholm hämtade 1500 personer ut ett recept under denna tid, majoriteten förskrivet av en privatläkare. Den kraftiga försäljningen av rimonabant speglar behovet av verksamma viktreducerande strategier och de höga förväntningarna på obesitasläkemedel. För en varaktig viktminskning är livsstilsomläggning en självklar åtgärd. Tillägg av viktreducerande läkemedel kan dock förbättra patientens chanser att nå behandlingmålet i vissa fall och i detta perspektiv kan rimonabant bli ett värdefullt tillskott i behandlingsarsenalen. Många frågetecken kvarstår dock, till exempel om Acomplia är bättre eller sämre vid jämförelse med tidigare godkända läkemedel mot fetma? Det är också oklart hur lång tid behandlingen skall fortgå, hur långtidseffekterna ser ut, samt vilka patienter som har mest nytta av behandlingen. Sveriges Läkemedelskommittéer (LOK) samt expertgrupperna för endokrinologi och hjärt-kärlsjukdomar har uppmärksammat dessa nyckelfrågor och manar till återhållsam förskrivning av rimonabant. Rekommendationerna kan givetvis behöva omvärderas i takt med att nya studier publiceras och erfarenheter från läkemedlets kliniska användning insamlas. Framtiden får utvisa om Acomplia är effektivt och säkert vid behandling av övervikt och kardiometabola riskfaktorer. Pauline Raaschou Klinisk Farmakologi Karolinska Solna Referenser kan fås från författaren. 7
Kalendarium Nordöstra Läkemedelskommittén Updates om läkemedel på Danderyds Sjukhus, Bofinken Onsdagar kl. 12-13 Olika teman vid varje tillfälle. Tema annonseras på www.ds.se, www.janusinfo.se samt utanför restaurang Fontänen. Lunch ingår. Ingen föranmälan. Målgrupp: Läkare. Inga Updates 28/2 och 11/4. Terminens sista Update den 30/5. Temamöte Kritisk läkemedelsvärdering och hälsoekonomi 8/3 kl. 14-16.30. Stockholms golfklubb, Kevinge. Målgrupp: Läkare. Anmälan senast 5/3 på fax: 08/33 13 43 eller e-post: NOLKSolna@karolinska.se 19/4 kl 14-16.30.Lokal som ovan. 10/5 kl 17-18.30. Svenska Läkaresällskapet med möjlighet till efterföljande middag. Inbjudan med program skickas ut separat. Nordvästra Läkemedelskommittén Läkemedelsnytt med lunch Karolinska Solna, Matsalen Varannan tisdag kl 12-13 6/3 Nya riktlinjer vid flimmerbehandling 20/3 Info om TUB-enheten 3/4 Acompliaförskrivning 17/4 Allergenspecifik immunterapi Torsdagsseminarium Karolinska Solna, CMM En torsdag i månaden kl. 18-20 22/3 Nyheter inom allergibehandling 26/4 Placebo 31/5 Artrossmärta Distriktsläkarnas fortbildning Nordväst Löwenströmska Sjukhuset Dubblerade heldagar 19/4 Tema Mage-GI blödning 24/4 Tema Mage-GI blödning Med reservation för ändringar i programmet! För anmälningar se även www.janusinfo.se LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna kunskap och kvalitet Ansvarig utgivare SIGURD VITOLS, ordf NÖLK Klinisk Farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset Chefredaktör INGVAR KRAKAU, allmänläkare Centrum för Allmänmedicin Korrespondens MARIA SAMUELSSON-ALMÉN informationsläkare NVLK Klinisk Farmakologi, 171 76 Stockholm tel: 08 517 75 986 maria.samuelsson-almen@sll.se Övriga i redaktionskommittén ANNETTE ARNKIL, sjuksköterska, MAS MARTINA BALDRING, ST-läkare allmänmedicin MARGARETA DENKERT, apotekare SVEN V ERIKSSON, kardiolog LENA FLYCKT, psykiater KERSTIN LINDKVIST, allmänläkare ROLF TRYSELIUS, allmänläkare, ordf NVLK EVA WIKSTRÖM JONSSON, klin farmakolog, sekr NÖLK CATHÉRINE VIOTTI, geriatriker Layout, redigering MARGARETA LINDBORG tel/fax: 08 36 38 32 margareta.lindborg@comhem.se Distribution RANKO SURADIC, Kontorsservice, Sabbatsberg tel 08 737 4955 ranko.suradic@sll.se LäkemedelsNytt ges ut av Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna i Stockholm. Redaktionen tar tacksamt emot insänt material, men förbehåller sig rätten att förkorta och redigera. Mer information www.janusinfo.se Stockholms läns landsting 8