Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 1 södermalm Stockholm Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Titel, namn, Cssk Anette Lennholm e-post anette.lennholm@sll.se Titel, namn Ssk Monica Gehrke Titel, namn Ssk Lutz Jonas Titel, namn Msk Inger Entelius Titel, namn Msk Micael Broms Titel, namn Msk Rodney Vardon Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Med vårt deltagande i Genombrottsprojektet vill vi nå en förbättring av rutiner och arbetsmetoder så att antalet tvångsåtgärder minskar. I denna process vill vi utveckla diskussioner med de involverade patienterna så att vi kan ta tillvara deras åsikter och reflektioner. I samspråk med övrig personal kommer projektmedlemmarna fram till fyra mål som vi vill förbättra på enheten. Dessa mål är 1. Avlastningssamtal för patienter 2. Riskbedömning, 3. Bemötandeforum för personal. Vi hade ett fjärde mål angående ett informationsblad som patienterna skulle få vid inskrivning och som skulle öka deras trygghet på avdelningen. I februari kände vi att vi inte skulle hinna med det fjärde målet och stryker detta. Eventuellt kommer vi att fortsätta att arbeta med detta i framtiden. Vi har under den här tiden haft olika administrativa möten med övrig personal där vi har informerat och diskuterat de olika målen. Syftet med våra tre mål i genombrottsprojektet är att minska användandet av tvångsåtgärder och förbättra säkerheten för patienter och personal. Bakgrund Inom psykiatri Södra utvecklar vi en verksamhet vars främsta syfte är att stödja människor med psykiska störningar i akuta situationer och i deras påföljande återhämtning. Vår organisation är byggd för att underlätta kontakten mellan patienter och deras familjer/vänner. I vårt vardagsarbete strävar vi efter att tillämpa psykiatrins honnörsord; kontinuitet, tillgänglighet och helhetssyn. Arbetet har en uttalad inriktning på familj och nätverksarbete det vill säga arbetet utgår från att alla beslut kring vård och behandling ska tas tillsammans med personen och berörda anhöriga. För att öka närheten och tillgängligheten är den 1
psykiatriska vården inom psykiatrin Södra Stockholm indelad i fem geografiska verksamhetsområden, Farsta/Skarpnäck, Enskede/Årsta/Vantör, Södermalm, Nacka och Haninge. Vår enhet har ett upptagningsområde som innefattar Södermalm, Gamla Stan, Hammarby Sjöstad samt frivalspatienter från samtliga upptagningsområden i Stockholms län. Vårt upptagningsområde har ca 130 000 invånare. SPE (södermalms psykiatriska enhet) består av öppenvård, mobilt team och slutenvård. Vi har ett nära samarbete med varandra i form av behandlingskonferenser samt team möten angående inneliggande patienter. Vi samarbetar även med andra vårdgrannar som exempelvis kommunen gällande boende och sysselsättning. Slutenvårdsavdelningen har akutintag 24 timmar/dygnet. Avdelningen är både en akutavdelning och en allmänpsykiatriskavdelning med olika långa vårdtider. Vi vårdar patienter med samtliga psykiatriska diagnoser enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och lagen om sluten psykiatrisk tvångsvård (LPT) från 18 år och uppåt. Avdelningen har 19 vårdplatser. Vårdtiderna varierar från ett dygn till ca tre månader. Vi har mellan 70 till 80 patienter per månad som vårdas på avdelningen. Varje patient får vid inskrivningen en vårdkrets bestående av Läkare, Sjuksköterska och Mentalskötare. De här personerna följer patienten under vårdtiden och även vid eventuell ny inläggning. Personalen arbetar sedan år 2009 med Våld och hot om våld enligt Bergen modellen. Vi samarbetar med den lokala BISAM (Brukar inflytande i samhället) för att utveckla patienternas delaktighet. På vår enhet har vi utbildade behandlare som arbetar med familj/nätverk inklusive barn. Personalgruppen på avdelningen består av 23 mentalskötare dagtid, 10 sjuksköterskor dagtid. På natten arbetar 10 mentalskötare och 4 sjuksköterskor enligt schema. Problem som vi arbetar med i Genombrottsprojektet: 1. Saknar rutiner för återkoppling för patienter som varit med om någon form av tvångsåtgärd. 2. Saknar en bra och tydlig riskbedömning av patienter. 3. Saknar rutiner för genomgång med personal som utfört tvångsåtgärder samt blivit utsatta för hot och våld. Mål 1. 70 % av patienterna som varit utsatta för tvångsåtgärder skall erbjudas ett avlastningssamtal inom 3-dygn. Ska vara uppfyllt oktober 2011. Mål 2. BVC-bröset violent checklist ( riskbedömning ) ska göras på 100 % av alla inlagda patienter. BVC skall göras inom 24-timmar. Ska vara uppfyllt oktober 2011. Mål 3. 75 % av personalen skall uppleva att de kan hantera våldsamma situationer på avdelningen. Ska vara uppfyllt oktober 2011. Förändringar som testats 1. Avlastningssamtal för patienter. Från början utsågs två personal från varje arbetspass som skulle utföra avlastningssamtal efter tvångsåtgärder, detta skulle ske inom tre dygn. Vi hade ett frågeformulär med åtta frågor. Efter att vi testat detta vid fyra tillfällen insåg vi att frågeformuläret var för omfattande. Patienterna hade svårt att hålla isär frågorna och samtalen tog för lång tid. Vi minskade frågeformuläret till två frågor. Det blev då lättare både för patienter och personal att genomföra avlastningssamtal. Vi ändrade också så att det blev patientens kontaktpersoner som skulle genomföra avlastningssamtalen. Vi mäter genom VAS- 2
skala 1-10. Avlastningssamtalet dokumenteras i datajournal Take Care. (se bilaga 1.) 2. BVC- riskbedömning. Vi började med att patientens kontaktperson skulle utföra BVCriskbedömning på sina patienter under en vecka. Vi testade på 10 patienter. Vi märkte att det blev svårigheter i mätningarna då personalen glömde bort att göra detta. Vi i projektgruppen hade varit för otydliga i informationen och inte förankrat detta ordentligt i personalgruppen. Vi ändrade, så nu mäter vi tre gånger under 24 timmar och det pågår i tre dygn fm/em och natt. Detta görs på samtliga patienter (100%) i nuläget. Vi hade tidigare en uppföljnings blankett gällande riskbedömningar och uppföljning 1gång/mån. Detta tog vi bort då det visade sig att det inte fungerade eftersom patienterna oftast blev utskrivna innan. ( se bilaga 2.) 3. Bemötandeforum varje onsdag för personal. Detta har fungerat mycket bra från start. Det har varit många och bra diskussioner och personalens samarbete har förbättrats när det gäller tvångsåtgärder. Vi tog fram två frågor till personalen som vi varit dåliga på att använda oss av så mätningarna blev inte så tydliga. Vi har inte tagit med detta.(se bilaga 3.) 4. Månadsstatistik angånde formellt och informellt tvång. Vi satt upp en blankett på avdelningen där personalen fick fylla i antal formellt och informellt tvång. Vi räknade sedan detta varje månad och förde in resultatet i projekt place. Resultat 1. Frågeformulär (vg. se bilaga 1.) angående avlastningssamtal har reducerats till två frågor för att göra det mer begripligt för patienten och lättare för personalen att tolka resultaten och för att förebygga bestående negativa effekter av den traumatiska händelsen samt att återupprätta den terapeutiska relationen. Samtalet är ett möte där deltagarna går igenom fakta, tankar, intryck och reaktioner som den kritiska/traumatiska händelsen utlöst. Detta har erbjudits till de patienter som varit med om någon form av tvångsåtgärd. Avlastningssamtal dokumenteras i patientdatajournal Take Care. Patienter som erbjudits avlastningssamtal har i de flesta fall upplevt detta som positivt. Ett fåtal patienter har tackat nej till avlastningssamtalen. 2. BVC-riskbedömning påbörjas vid inskrivning. Detta görs på samtliga patienter. BVCriskbedömning utförs tre gånger under 24-timmar dag/kväll/natt. BVC-riskbedömning fortsätter i tre dygn. Vid en eventuell förändring i patientens beteende aktualiseras BVCriskbedömning. BVC-riskbedömning är med vid varje rapporttillfälle samt vid behandlingskonferenser. Skattning enligt BVC- riskbedömning kan vara mellan 0-6. Vid 1 eller mer skall någon form av åtgärd göras.(vg. se bilaga 2.BVC-riskbedömningsblankett). 3. Bemötandeforum äger rum onsdagar klockan 13:00. Projektgruppens medlemmar är ansvariga för genomgång och information angående hot- och våldssituationer som inträffat på avdelningen. Detta har schemalagts för att all personal ska ha möjlighet att ta upp problem och svårigheter angående olika tvångsåtgärder. Dessa genomgångar kallar vi för Bemötandeforum. Vi har även delat ut ett frågeformulär till personalgruppen med två frågor som besvaras med ja eller nej.( vg. Se bilaga 3. ) Fråga 1: Har du upplevt det positivt att delta i Bemötandeforum angående hot och våldssituationer? Fråga 2: Upplever du att samarbetet bland personalen har förbättrats i våld/hot/tvångsåtgärdssituationer, efter att ha deltagit i Bemötandeforum? 4. Redovisning av tvångsåtgärder. Vi har en blankett där alla tvångsåtgärder dokumenteras. 3
Dessa presenteras i form av diagram. Alla tvångsåtgärder journalförs. Diskussion Vi arbetar i en verksamhet med svårt sjuka patienter som ofta vårdas enligt LPT ( lagen om psykiatrisk tvångsvård ). Detta innebär att patienterna vårdas mot sin vilja på avdelningen. Vår målsättning var när vi gick in i projektet att försöka minska och förbättra tvångsåtgärder. Utifrån projektets övergripande mål kom vi fram till fyra mål som vi arbetat med. Efter en tid kom vi fram till att vi var tvungna att minska våra mål på grund av tidsbrist så vi tog bort mål fyra som var ett informationsblad till patienten. De tre målen som vi arbetade vidare med var: 1. Avlastningssamtal. Vi har i personalgruppen under längre tid diskuterat behovet av någon slags återkoppling för patienterna för att skapa ökad trygghet vid tvångsåtgärder. Vi har under projektets gång noterat att kommunikation och allians mellan patient och personal förbättrats efter avlastningssamtal. Avlastningssamtalet är en kortversion av debriefing för att minska stress och trauma som kan uppstå vid tvångsåtgärder. Samtalet ger också en möjlighet för patienten att reda ut eventuella oklarheter kring händelsen. 2.BVC Bröset Violent Checklist ( riskbedömning ). Checklistan består av ett poängsystem som personalen fyller i. Ju högre poäng, desto högre risker för farliga situationer. Träffsäkerheten är ca 90 %. Avdelningspersonalen har konstaterat att det på ett enklare sätt har kunnat förebygga och minska våld och hot och därmed även tvångsåtgärder. Vi har diskuterat i personalgruppen och kommit fram till att patientens kontaktperson eller en radkontakt person (en person som arbetar när ordinarie kontaktperson inte är i tjänst) är den som gör BVC (riskbedömning). 3.Bemötandeforum är ett tillfälle för avdelningspersonalen att diskutera och gå igenom händelser och situationer som har med tvångsåtgärder att göra. Redan innan genombrottsprojektets början fanns ett stort behov att hitta ett forum för avdelningspersonalen att diskutera tankar, känslor och idéer för att minska och förbättra användandet av tvångsåtgärder. Vi i projektgruppen har märkt ett stort gensvar hos personalen vilket resulterat i mycket och många bra diskussioner. Enligt våra bristfälliga mätningar har det dock visat sig att personalen fortsatt är otrygga på grund av en mycket stor arbetsbelastning på avdelningen till exempel överbeläggningar, extravak och tvångsåtgärder. Så här involverade vi patienter och deras närstående Samtliga inneliggande patienter har en vårdkrets som består av en mentalskötare, sjuksköterska och en läkare. Patienten vänder sig i första hand till vårdkretsen med frågor och funderingar. Om ordinarie vårdkrets inte är närvarande så finns alltid en kontaktperson som arbetar. Vårdkretsen har också kontakt med patientens anhöriga samt övriga nätverk exempelvis kommun och andra vårdgrannar. Via BISAM (Brukarinflytande i samhället) där patienterna tar upp önskemål och förbättringar angående vården på avdelningen. 4
Morgonsamling är ett forum där patienterna diskuterar och tar upp frågor kring dagens aktiviteter och önskemål. Vi har även tillgång till två familj- och nätverksterapeuter som är behjälpliga vid familjeproblematik. Fountainhouse är en fristående verksamhet som bistår med en kamratsstödsgrupp för unga vuxna. Där får de stöd och rådgivning i att hantera vardagens rutiner såsom ekonomi/sysselsättning och kontakt med myndigheter etc. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Då projektmedlemmarna arbetar på olika tider och det är och har varit en mycket hög arbetsbelastning under en längre tid har det varit svårt att genomföra och planera för genombrottsprojektet. Vi har även haft svårt involvera vår läkarkår att delta i genombrottsprojektet. Projektmedlemmarna har haft svårt att utföra tester och mätningar på grund av den höga belastningen på avdelningen. Trots svårigheterna som ovan har vi genomfört tre förändringar utifrån våra mål som ses positivt i personalgruppen. Hur fortsättningen kommer att se ut har vi inte hunnit diskutera i nuläget. Övriga kommentarer Projektmedlemmarna har upplevt stora problem och oklarheter kring upplägget och genomförandet av projektet, speciellt i början. Dataprogrammet projectplace var/är svårarbetat. Vi funderar på om till exempel ett av målen kunnat vara enhetligt för alla projektgrupper vilket vore intressant för de olika grupperna att diskutera och jämföra. Vi har via genombrottsprojektet lärt oss en metod för att genomföra förändringar. Det är spännande och lärorikt att genomföra förändringar som förhoppningsvis förbättrar vården och minskar tvångsåtgärder i framtiden. 5
Antal bältesläggningar Antal avskiljningar Bilagor 1-3 1. Avlastningssamtal Vas-skala (Visuell Analog Skala) 2. Bröset violence checklist (BVC) 3. Utvärderingsformulär för våld och hot samt tvångsåtgärder Diagram och mätningar av tvångsåtgärder Tvångsåtgärd avskiljning 14 12 10 8 6 4 2 0 Serie1 November december Januari Februari Mars April Månad Kommentar: En ökning av avskiljning under december, januari och februari. I det här fallet under den här perioden var det två patienter som var överrepresenterade vad gäller avskiljning. Under mars månad går det ner till 0. Detta beror på att de två patienterna förflyttas till annan klinik. Tvångsåtgärd bältesläggning 14 12 10 8 6 4 2 0 Serie1 November december Januari Februari Mars April Månad Kommentar: Även här är det en ökning under december, januari och februari som beror på de här två aktuella patienterna. Vissa dagar under den här perioden lades patienterna i bälte flera gånger/dygn. 6
Skalan mellan 1-10 Skala mellan 1-10 Förstår du varför du blev utsatt för tvångsåtgärd 9 7 5 Serie2 3 1 0 2 4 6 8 Antal svarande Kommentar: Detta är svaren på patientenkät angående avlastningssamtal efter tvångsåtgärd. 17 patienter har svarat genom att kryssa i en VAS-skala 1-10. Av dessa 17 är det endast 4 patienter som helt har förstått varför de blev utsatta för tvångsåtgärd. Övriga svaranden visar på förståelse i olika grad eller inte alls. Det är därför viktigt med avlastningssamtal. Är själva tvångsåtgärden något som du funderar mycket på? 9 7 5 Serie2 3 1 0 1 2 3 4 5 6 Antal svarande Kommentar. Här visar det sig att relativt många patienter funderar mycket på tvångsåtgärden. De här frågorna har varit svåra att mäta då det framkommer mycket mer i avlastningssamtalet. Vi funderar på att ändra dessa frågor i ett senare skede. 7
Antal tvångsinjektioner Tvångsinjektioner totalt 10 8 6 4 Serie1 2 0 November december Januari Februari Mars April Månad Kommentar: Eftersom vi är en akutavdelning så varierar kurvan över tid. Vissa perioder är det mer tvångsinjektioner på grund av psykotiska patienter som vägrar peroral medicinering och är utåtagerande. Informellt tvång Kommentar: Själva begreppet informellt tvång är mycket svårt att definiera och mäta då gränsen är mycket otydlig vad som är informellt tvång och inte. Vi har diskuterat mycket om det här och kommit fram till att detta är ett område som vi måste arbeta vidare med. Gruppen har också diskuterat de etiska aspekter som informellt tvång skulle innebära. Efter konsultation av flera specialister i psykiatri har vi försökt att vi i vårt agerande i sådana situationer strikt följer de krav på vård och behandling och möjligheter som lagen om psykiatrisk tvångsvård enligt 6b innebär. 8
Avlastningssamtal VAS-skala (Visuell Analog Skala) Bilaga 1. 1.Förstår du varför du blev utsatt för en tvångsåtgärd? JA NEJ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2. Är själva tvångsåtgärden något som du funderar mycket på? JA NEJ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9
Bilaga 2 Enhet: Patientens namn:.. Datum Pnr: Bröset Violence Checklist BVC Måndag / Dag Kväll Tisdag / Dag Kväll Onsdag / Dag Kväll Torsdag / Dag Kväll 10
Fredag / Dag Kväll Lördag / Dag Kväll Söndag / Dag Kväll Frånvaro av symptom/beteende ger 0 poäng. Förändring i, eller förekomst av beteende ger 1 poäng (t ex är pat vanligtvis förvirrad ger detta 0 poäng, men ökar förvirringen ges 1 poäng). Totalpoäng () är summan av vertikal kolumn. Bedömning: : 0 = ingen eller liten risk för våld 1-2 = måttlig risk för våld, förebyggande åtg bör vidtas > 2 = hög risk för våld. Förebyggande åtg bör vidtas och man bör planera för hur ett eventuellt utbrott skall hanteras Bröset Violence Checklist, Almvik. R. 1998 För bedömningsdefinitioner, v g se baksidan 11
Bröset Violence Checklist BVC 1 = förekomst av beteendet 0 = ingen förekomst BVC beteende Definition Förvirring Beter sig uppenbart virrigt och desorienterat. Kan vara omedveten om tid, plats och person. Lättirriterad och retlig. Oförmögen att tolerera andras närvaro. Ett uppenbart bullrigt och ljudligt beteende, t ex slå i dörrar, skrika istället för att tala. En tydlig avsikt att kroppsligen hota en annan person, t ex en aggressiv kroppshållning, ta tag i någon annan persons kläder, hötta med knytnäven. Ett verbalt utbrott som är mer än att bara höja rösten och har för avsikt att förödmjuka eller skrämma annan person. En direkt attack mot ett föremål och inte en person, t ex kasta saker, slå på eller krossa fönster. Sparka, slå eller skalla ett föremål eller slå sönder möbler. R. Almvik ABJ 2000-10-10/Challden 12
Bilaga 3 Utvärderingsformulär för våld och hot samt tvångsåtgärder 1. Har du upplevt det positivt att delta i bemötandeforum angående hot och våldssituationer? Ja Nej 2. Upplever du att samarbetet bland personalen har förbättrats i våld/hot/tvångsåtgärdssituationer efter att ha deltagit på bemötandeforum? Ja Nej Tack för din medverkan! Genombrottsprojektet 13