Bättre vård mindre tvång

Transkript

1 Bättre vård mindre tvång PROJEKTRAPPORT GENOMBROTTSPROGRAM VI TEAM NR: 93 Deltagande avdelning och teamdeltagare Östersunds sjukhus, avd 4a Lars Hansson, skötare Urda Stadig-Lindström, skötare Agneta Åslund, skötare Lena Eriksson, sjuksköterska Cecilia Söderman, sjuksköterska Sammanfattning Projektet beskriver avd 4a s försök att förbättra tvångsvård. Under en lång tid har det inte förekommit speciellt många tvångsåtgärder. Därför har vi valt att titta på förbättringsarbete som skapar rutiner och därmed större trygghet och säkerhet i personalgruppen, som förhoppningsvis sedan visar sig hos patienten. Ett fåtal tester har utförts med både bra och mindre bra resultat. PDSA-cyklarna vi har genomfört har med bland annat dokumentation, rapportering, BVC ( Bröset violence checklist) att göra, och det är dessa vi har valt att jobba vidare med. En uppdatering av kunnandet kring tvångsvårdslagarna har också genomförts på avdelningen. Ytterligare ett mål vi satt var att införa efterföljandesamtal, vilket tyvärr inte har skett, till stor del på grund av de få tvångsåtgärderna som skett på avdelningen under projekttiden. Av olika anledningar har förbättringsarbetet kommit av sig under sommaren. De tester som fallit väl ut har vi försökt behålla och göra rutin av. Enligt medarbetarenkäter har övrig personal skattat det som övervägande positivt. Efter semestertiden så går vi nu vidare och fortsätter det arbete som tidigare påbörjades. 1

2 Bakgrund/problembeskrivning Avdelning 4 A är en enhet inom psykossektionen vid Område Psykiatri vid Östersunds sjukhus, och har Jämtland och Härjedalen som upptagningsområde. På avdelningen vårdas psykiskt funktionshindrade, ny/återinsjuknade i psykoser samt patienter med ätstörningsproblematik. Avdelningen har tio vårdplatser, och 2 överbeläggningsplatser. Patienterna har egna rum med valet att få en egen nyckel, och 3 av rummen har egna toaletter, de andra patienterna delar två och två. På avdelningen har vi en matsal, två dagrum, samtalsrum, rondrum, rökrum, inglasad veranda med möjlighet att öppna upp för friskluft. För att aktivera patienterna när det är läge/möjlighet finns piano, gitarr, stereo, spel, pussel, wii-spel, träningscykel, pingisbord samt två tv-apparater, en för tv-tittande och en för att kolla på film. Det finns möjlighet för avskiljning på avdelningen. På glasverandan kan patienterna själva välja att stänga dörren. På avdelningen upplever vi att det redan finns en hel del omvårdnadsåtgärder som kan skapa trygghet och rutin för patienterna. Som till exempel en anslagstavla där dygnets personal står, veckoschema för patienterna, vårdlag samt kontaktperson och patientansvarig sjuksköterska och schemalagd personal ute på avdelningen. Det vi däremot ansåg saknades var rutiner för hur personalen skulle få samma information och att alla skulle hitta den. Detta för att alla ska kunna följa samma rutiner. Vi tror att det i längden kan minska behovet och därmed också minska tvångsåtgärder. Vi har inte haft speciellt mycket tvångsåtgärder (2 bältesläggningar senaste halvåret). Däremot har tvångsvården ökat sista åren, majoriteten av patienterna på avd vårdas på LPT, vilket ställer större krav på personalens kunskap om lagstiftning. Det är i nuläget oklart om all personal är helt säkra på lagstiftningen gällande tvångsvård, vem som kan fatta beslut, vilka befogenheter och ansvar varje avdelningspersonal har. Det finns inga fastställda rutiner om återkoppling till patienter i samband med tvångsåtgärder. I nuläget sker det sporadiskt beroende på vilken läkare och personal som arbetar. Vi tror att miljön skulle förbättrats både för personal och framför allt för patienter om uppföljningssamtal var en rutin vid tvångsvård/tvångsåtgärder. Vi tror att konflikter som kan leda till tvång, kan undvikas om personalen är tydliga och följer samma rutiner. Samt har en fast avdelningsläkare som kan driva avdelningen framåt i samråd med personalen. Syfte Förebygga eventuella tvångsåtgärder genom att införa BVC, och ge förslag till åtgärder för att förebygga behovet av tvångsvårdsåtgärder. Införa strukturerade efterföljande samtal vid tvångsvård/tvångsåtgärder för att öka 2

3 patienters förståelse och upplevelser vid detta/dessa. Höja kompetensen i personalgruppen rörande tvångsvård och tvångsåtgärder. Säkerställa att all information når fram till berörda parter vid rapportering och dokumentation för att undvika oklarheter och undvika onödiga konflikter med patienter. Våra mål, mätningar och resultat Övergripande mål: Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mätbart mål: Mätning: Att 90% av alla patienter ska skattas enligt BVC de 3 första dygnen på avdelningen samt vid behov, och där det skattats 1 eller mer sätta in generella åtgärder. Förslag på generella åtgärder har tagits fram och sitter i avdelningens BVC-pärm. Mätning från 1 mars till 31 juli. Datainsamlingen är framtagen via journalgranskning av antal inskrivna patienter och eventuella vidtagna åtgärder, samt räknade BVC-formulär. Resultat med förklaring och kommentarer: 54 % av inskrivna patienter skattades med BVC. För 60 % av de patienter som skattats har åtgärder vidtagits och för 10 % av patienterna saknas åtgärd. 3

4 Svar från medarbetarenkät. 60 % av personalen har svarat på enkäten. Av dessa anser 58% att BVC gjort dem mer uppmärksamma, 25 % vet inte och 17 % anser inte att BVC gjort dem mer uppmärksam. Övergripande mål: Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Mätbart mål: Mätning: Resultat med förklaring och kommentarer: Att 90 % av patienterna ska ha fått efterföljande samtal efter tvångsåtgärder inom ca 72 timmar (beroende på patientens tillstånd). 0 % av patienterna har erbjudits efterföljande samtal. Inga samtal är utförda. Detta på grund av att under projektets första månader var det inga tvångsåtgärder, och när det blev aktuellt fanns ingen rutin för dessa samtal. Övergripande mål: Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Mätbart mål: Att 90 % av avdelningspersonalen ska veta/kunna riktlinjer och lagstiftning angående tvångsåtgärder teori & praktisk del. Mätning: Medarbetarenkät. 4

5 Resultat med förklaring och kommentarer: 5

6 Medarbetarenkät som genomfördes två gånger. v.7 svarade 16/21 personal och v.35 13/20 personal, Den praktiska bältesläggningsövningen vi velat genomföra har ej skett. Då det under hösten kommer att vara en larmvecka för hela kliniken där det finns önskemål att bland annat bältesläggning ingår. Detta ansåg vi vara ett bättre alternativ så all personal på kliniken får samma teoretiska och praktiska kunskap om ex bältesläggning. Mätbart mål: Att 90 % av personalen ska närvara. Mätning: Dokumentationsträffar uppdelade på del 1 och del 2. Resultat med förklaring och kommentarer: 57% av personalen har deltagit i dokumentationsträffar (del 1 & del 2). 85 % av personalen har deltagit i dokumentationsträff del 1. 90% av personalen har deltagit i dokumentationsträff del 2. 6

7 Medarbetarenkät. Endast 55% av personalen har svarat på enkäten, av dem anser 100% sig vara säkrare i dokumentationen. Mätbart mål: Mätning: Resultat med förklaring och kommentarer: Ta fram och införa rapporteringsmall Medarbetarenkät Medarbetarenkät. 55% av personalen har svarat på enkäten. 36% av de som svarat tycker rapporten har förbättrats, 54% vet ej och 9% tycker inte det. 7

8 Redovisning av tvångsåtgärder under projekttiden Översikt på tvångsåtgärder. En ökning av tvångsåtgärder om man ser till de 6 månader innan projektet startade. De tvångsåtgärderna som skedde i juni & juli var på samma patient. Våra genomförda tester/förändringar Vi har infört BVC (Bröset violence checklist), ett verktyg för att tidigt identifiera oro osv hos patienter för att på så sätt förhindra det eventuella behovet av tvångsåtgärder. Testet skulle utvärderas i maj men vi tyckte inte att det fanns tillräcklig många korrekt ifyllda blanketter för en utvärdering som skulle visa något. Vi fortsatte därför med en ny cykel för mer tid och informerade ånyo personalen om hur den skulle fyllas i. Generella åtgärder togs fram t.ex. promenad, samtal, röka, varm dryck, fika etc. Dessa åtgärder listades och är placerade i en BVC-pärm på expeditionen. Dokumentationsträffar för all avdelningspersonal initierades. Detta för att personalen ska vara säker i hur dokumentationen fungerar, vart och hur information ska stå och var den kan hittas. Det för att undvika missar i informationen om patienterna för att på så sätt minska risken för missförstånd. Vi bokade in tider för all personal efter schemat, träffarna var uppdelade på 6 ggr och det var uppdelade på del 1och del 2, med olika upplägg på dem. Tre informationsträffar vid olika tillfällen för all personal om lagstiftning och riktlinjer kring tvångsåtgärder bokades in. Vi har skapat och infört en rapporteringsmall, med avseende att den ska användas vid alla skiftbyten/rapporter. Detta för att främja att samma information når all personal. 8

9 Vårt mål var en bättre strukturerad rapport, där riskerna att något viktigt missas minskas. Förslag på mall hängdes upp i personalrummet i två veckor och där fick personalen själva lägga till om de tyckte att något saknades. Den färdiga mallen började användas 2/5. Våra genomförda aktiviteter -Information till personal om förändringar och planer, vid arbetsplatsträffar, planeringsdagar, rapporter, upphängda lappar. -Whiteboarden som vi fick på LS1 sattes upp i personalrummet, där mål, datum osv skrevs upp. -Tagit fram förslag på åtgärder som kan förhindra tvångsåtgärder (sker vid skattning av BVC), de generella åtgärderna finns i BVC-pärmen. -Dokumentationsträffar för all avdelningspersonal har genomförts vid 6 tillfällen (2/person.) - Ändrat på kvällsfikat. -Skapat och infört en ny rapportmall att ha med sig vid varje rapporteringstillfälle. -Information/utbildning om LPT har genomförts vid 3 tillfällen under våren. -Journalgranskning av tex tvångsåtgärder, vilka/om åtgärder vidtagits vid BVCskattningar sam samlat in data om antal inskrivna patienter. -Genombrottscoachen har varit på besök för motivation och inspiration, detta skedde på en arbetsplatsträff. Så här har vi involverat våra patienter och närstående i förbättringsarbetet Tyvärr måste vi säga har samarbetet med anhöriga och patienter nästan varit obefintlig. Involverandet av patienterna hade vi en plan för i och med efterföljandesamtal och individuella åtgärdspaket, men inget av de idéerna har genomförts än. Sedan har det förekommit inofficiella samtal med patienter om deras åsikter om saker på avdelningen, något som de tyckte kunde förbättras osv. dock fick vi inte fram något vi kan påverka i nuläget (som t.ex. en och samma läkare), men många av våra patienter är tyvärr ganska avflackade och har inte så mycket åsikter om vården. Vi har ett väldigt engagerat brukarråd här i Östersund, och vår tanke när vi började projektet var att kontakta dem, det har dock inte blivit av, av oklar anledning. Det vi tagit till oss från representant från dem är att ändra på kvällsfikat. 9

10 Så här går vi vidare Eftersom vi nu har en fast läkare under hösten, kommer vi att försöka involvera denne i projektet. Förhoppningsvis kan vi få stöttning av honom att fortsätta med BVC och börja med efterföljandesamtal efter tvångsåtgärder. På planeringsdagen vi ska ha 26/9 ska bestämma om vi ska fortsätta skatta alla patienter med BVC och i sådana fall i vilken utsträckning. Under den dagen ska även mallarna för efterföljandesamtal presenteras. Fortsätta med uppföljning under hösten så att all personal får information/utbildning i LPT och dokumentationsträffarna. Även fortsätta med utbildning i dokumentation vid behov, förslagsvis 1-2ggr/år. Fortsätta med rapportmallen som är i bruk sedan 2/5, denna skall utvärderas på en arbetsplatsträff under hösten. Vi hade även som mål att införa individuella åtgärdspaket till patienterna i samband med BVC. Detta för att förhindra att tvångsåtgärder måste sättas in, så att personalen har individuellt anpassande åtgärder, som patienten tillsammans med personalen varit med och tagit fram. För att få fram detta skulle vi prata med patienten om behjälpiga åtgärder, komma med förslag, och resonera fram åtgärder som hjälper patienten i eventuell utsatta situationer. Detta har inte gjorts under projekttiden men tanken är att vi ska påbörja detta inom kort. Diskussion BVC De 90 % vi hade som mål uppfylldes inte. Av 37 stycken inskrivna patienter (mätt mellan 1 mars och 31 juli) har 20 stycken skattats med BVC, det vill säga 54 %. En del av förklaringen varför vi inte nått vårt mål beror dels på att information till hela avdelningen gick ut i maj, innan dess var det vi i gruppen samt 2-3 personal till som skattade patienter. Statistiken var som bäst i maj, vilket troligtvis kan kopplas till att informationen gavs då, och sämst i juni och juli vilket vi antar har med semestrar och vikarier som ej blivit informerade om BVC att göra. Rutinen som började ta fart, avtog i och med semestrarna. I juli skrevs det in väldigt få patienter. Vi har överlag haft samma patienter inne länge, och nästan bara använt BVC vid behov. Detta gör att vi hamnat ur rutin. All personal är fortfarande inte helt säker på hur man fyller i BVC, många är fel ifyllda. Påverkan av BVC-formulären från intagningsavdelningen är troligtvis också en anledning till både fel ifyllda samt att patienter missats. Till exempel har det varit fel ifyllt därifrån och man har fortsatt som dem och vissa har ansett att det inte behöver fortsätta på vår avdelning om de nollat där. 10

11 Tänkbara bortfall kan även vara att skattningarna görs på lösa formulär och enstaka papper kan ha försvunnit. Efterföljandesamtal Det här var en förändring vi ansåg behövdes här på avdelningen då vi anser att efterföljandesamtal sker allt för sällan och att det ansvaret faktiskt kan ligga på övrig personal, inte enbart läkaren. Vi har tagit fram mallar för olika slags tvångsåtgärder bland annat bältesläggning och tvångsinjektion, och satt in dem i en pärm. Dock har vi inte testat någon av dem på någon, vilket kan härledas till att vi inte haft så många tvångsåtgärder. De tvångsåtgärder vi hade i juni gjordes det tyvärr ingen uppföljning på, på grund av att ingen rutin fanns och patientens tillstånd gjorde det olämpligt. Vår ambition är dock att komma igång med detta, materialet finns redan och vi är många som tycker att det är hög tid att det sker. LPT-information Inte heller här uppfylldes vårt uppsatta mål på 90 % av personalens deltagande, resultatet visade på 14/21 personal vilket är 67 %. Det låga deltagandet kan bero på att många själva anser sig kunna lagen redan och inte behövde någon uppfräschning i ämnet. Vilket inte visar sig stämma då de som gått på föreläsningen tyckte det var bra och att det har skett förändringar och det skapade bra diskussioner runt de lagar som finns. Medarbetarenkäterna som fyllts i av personalen, gjordes första gången i början av projektet och sedan gjordes det en nu i vecka.35, vi tycker inte att det är relevanta resultat med endast 2 mätningar, vi borde ha utfört fler mätningar om det skulle ha någon evidens. Dock tycker vi nog att diagrammen borde visat annorlunda ändå, enligt dem så har personalen sämre kunskap och är mindre säker i fråga om tvångsvårdsrutiner än innan projektet startade. Vad det beror på kan vi bara spekulera i, men en anledning kan vara att det är färre personer som svarat på den sista och dem som ej svarat kanske skulle svarat annorlunda än resten? Sen kan en annan faktor vara att för att de som fått information och blivit mer medvetna om tvångsvårdslagar och rutiner, då insett att de inte kan så mycket som de trodde innan? Dokumentationsträffar Det här är det test/cykel som fallit bäst ut på avdelning, där personalen själva märkt störst skillnad innan och efter dokumentationsträffarna. Vårt mål på 90 % deltagande nåddes inte heller här, 60 % av personalen deltog på båda dokumentationsträffarna. Men här ser vi att viljan hos personalen finns både på att bli säkrare och att man är mer benägen att lära ut andra och hjälpa till när andra undrar. Det här är även en förbättring/förändring/test som märks i det dagliga avdelningsarbetet och på så sätt blir det lättare att se nyttan med träffarna, att man ser resultatet tydligare. Dokumentationsträffar har vi som mål att försöka ha 1-2 ggr/år för att hålla oss uppdaterade och få fram diskussioner om något bör ändras osv. 11

12 Rapportmall Rapporteringsmallen som utformats under projekttiden används, den sitter numer ihop med inneliggarlistan som används på alla rapporteringar. Det är dock svårt att mäta/veta i vilken grad den används, men personalgruppen anser i enkäten att rapporterna blivit bättre. Vi kan emellertid bli bättre på att påminna varandra att använda den så att inget viktigt glöms bort. Sammanfattning I det stora hela har vi inte lyckats speciellt bra sett till resultaten. Vi har inte klarat något av våra uppsatta mål, i efterhand kan det tyckas att det var väl höga och optimistiska mål. Vi kan också se att även om det inte är så många förändringar vi ville genomföra, så har det ändå blivit lite för mycket förändringar samtidigt, både för oss och för resten av personalen, vilken nog också lett till att vissa saker fått stå i skymundan. Mycket kan vi häröra till oss själva, vi borde ha varit ute i bättre tid och lagt ner mer tid från starten. Vi var sena med att komma igång efter LS1 på grund av sjukdom och schema. Det var mycket på avdelningen som tog energi, t.ex. nya läkare varje vecka och mycket sjukdom. Vi upplever att det varit svårt att nå ut till all personal till trots för att vi använt oss av arbetsplatsträffar, rapport, planeringsdag, mail, skåpmail, djungeltrumman. Det har tydligen inte varit tillräckligt med information från vår sida men det kan också bero på att alla inte vill ha information. Det har visat sig mycket svårare än vi trodde att få med personalen, och vi hade ändå räknat med ett visst motstånd. Vad det beror på är vi osäkra på. Förändringar kan vara svåra att genomföra och vi har upplevt att många i personalen redan kan. Vi upplever själva att vi inte har involverat patienter och anhöriga speciellt mycket, men när vi tänker efter är det många små saker som vi gör varje dag. Rapportmallen vi infört samt en fast läkare på avdelningen tror vi innebär t.ex. att vi lättare kan ge patienter tidsbestämda samtal eller promenader. Vilket vi tror i sin tur kan leda till att patienterna känner sig sedda och lyssnade på och detta i sin tur kan förebygga eventuella riskbeteenden. En svårighet vi inte räknat med var att det är svårt att genomföra större förändringar då samma rutiner/riktlinjer ska gälla över hela kliniken, inte bara på vår avdelning. Det som dock är på väg att återinföras är den så kallade larmveckan. Det är ett samarbete över hela kliniken där man bland annat går igenom överfallslarm, bältesläggningar, lagstiftning, visitering osv, för att säkerställa att vi har samma rutiner över kliniken. Under lärandeseminarier har vi sett att problemen är liknande runt om i Sverige. Vi har även sett att andra kliniker har koncentrerat sina förändringar på saker vi redan har anammat på vår avdelning. Vi har i och med det upptäckt att vi är hemmablinda och att det är mycket bra saker som redan fungerar på vår avdelning. För information så varierar siffrorna över personal i datainsamlingarna då några i 12

13 personalgruppen gått i pension och är föräldralediga, och någon har tillkommit. Detta har vi lärt oss Det är viktigt att ha personalen med sig. Det kan man bara få genom massor av information och åter information samt att smitta av sig på resten av personalen med en positiv inställning. På konferenserna är det lätt att vara positiv och få inspiration till förändringar, när man återkommer till avdelningen efter dem är det dock lätt att bli nedslagen när alla andra såklart inte är lika entusiastiska som man själv är. Vi har också insett att vi skulle haft fasta tider att jobba på med projektet när det startade för då har vi kunnat lägga schemat mer samordnat eftersom vi jobbar treskift och kunnat ta in vikarier i mer utsträckning. Det hade kunnat vara bra om vi fått till att informera övrig personal tidigare för att få med dem på resan. Trots att vi haft en punkt stående på arbetsplatsträffarna skulle vi varit tuffare med att hålla den, då vi inte alltid fått tid till den. Det har varit svårt att arbeta i projektet utifrån att läkarbemanningen har varit på som den varit på avdelningen med stafettläkare, då vi ej haft något stöd från dessa ofta veckans läkare. Vi har dock sett att det faktiskt har varit möjligt att genomföra förändringar alldeles på egen hand, och att det inte krävs stordåd för att åstadkomma en förändring. Små steg och förändringar kan ha stor betydelse att komma framåt i en positiv förbättring. Det har varit av stort värde att se vad andra kliniker/avd, i Sverige gör för att förbättra vårdklimatet för både patienter och personal, det är det vi tagit med oss hem från konferenserna, de andras historier och berättelser, både de svåra och de med lyckliga slut. De har varit av stor vikt att alla personalkategorier kan jobba mot samma mål i samma projekt. Det viktigaste vi lärt oss är nog att vara medveten om att man kan åstadkomma skillnad, göra förändringar. När vi började skriva rapporten på allvar tänkte vi att vi inte hade så mycket att skriva, men när vi nu har gjort det inser vi att vi gjort mer och lärt oss mer än vi sett själva. Vi har blivit mer medvetna om att vi inte kanske kan få bort tvångsåtgärder men att vi kanske kan hindra att det behövs, och om det gör det, utföra de på ett så bra sätt som möjligt, både ur patient och personalsynpunkt. Man kan inte utgå från att man arbetar på det mest optimala sättet, utan man måste hela tiden sträva efter att förbättras. För ytterligare information Kontaktperson: Cecilia Söderman, cecilia.soderman@jll.se

14 14