Referensvärden för sensorisk nervledningshastighet

Referensvärden för sensorisk nervledningshastighet Med avseende på mätning på amplitudtoppen Caroline Lundmark Vårterminen 2015 Examensarbete, 15 hp Biomedicinsk analytikerprogrammet, 180 hp 1

Institutionen för Klinisk mikrobiologi Biomedicinsk laboratorievetenskap Biomedicinska analytikerprogrammet Examensarbete, 15 hp Kursansvarige lärare: Ylva Hedberg Fransson ylva.hedberg.fransson@umu.se Reference Values for Sensory Median Nerve Peak Conduction Velocity Handledare: Victoria Heldestad Lilliesköld, Klinisk mikrobiologi, Umeå Universitet Läraropponent: Examinator: Kjell Karp Per Lindqvist Datum för godkännande: 2015-06 - 12 2

Abstrakt Karpaltunnelsyndrom (CTS), den vanligaste perifera kompressionsneuropatin, orsakas av en lokal kompression av nervus (n.) medianus i karpaltunneln där elektroneurografi (ENeG) används för klinisk diagnostik. En registreringsteknisk svårighet är svårdefinierade avgångar på sensoriska nervsvar, under sådana förhållanden kan mätning på amplitudtoppen vara säkrare. Syftet med studien var att ta fram referensvärden för sensorisk nervledningshastighet (SCV), mätt på amplitudtopparna, för distalt, karpalt, och proximalt segment vid fraktionerad antidrom mätning av n. medianus samt att undersöka kvot och differens för SCV mellan proximalt och karpalt segment. Supramaximal elektrisk stimulering av n. medianus utfördes vid armveck, handled samt handflata. Amplitudtopp markerades på respektive sensoriskt nervsvar. SCV för de tre segmenten beräknades samt kvot och differens mellan proximalt och distalt segment. I materialet ingick 21 män och 18 kvinnor mellan 21-64 år. Undre gränsvärden (medelvärde 2 SD) för SCV var 31,3 m/s för distalt segment, 44,2 m/s för karpalt segment och 54,4 m/s för proximalt segment. Övre gränsvärden (medelvärde + 2 SD) för differens och kvot var 17,6 m/s respektive 1,36. Ingen signifikant skillnad mellan kön sågs för någon av parametrarna. Ett signifikant samband sågs endast mellan proximal SCV och ålder. Konklusionen är att mätning på amplitudtopp kan fungera som en alternativ metod vid svårdefinierade avgångar. Nyckelord Karpaltunnelsyndrom, karpaltunneln, elektroneurografi, sensorisk nervledningshastighet, fraktionerad sensorisk medianusdig III 3

Introduktion Nervsystemet hos människan är ett komplext nätverk bestående av miljarder neuron som utgör ungefär tre procent av den totala kroppsmassan och indelas anatomiskt i det centrala (CNS) och perifera nervsystemet (PNS) samt fysiologiskt i det somatiska- och autonoma nervsystemet (1). Nervsystemet består huvudsakligen av två celltyper; neuron och gliaceller (bl.a. Oligodendrocyter och Schwannceller). Gliacellerna är flest till antalet och fungerar som stödjeceller för neuronen. Neuronen är uppbyggda av soma (cellkropp), dendriter och axon, genom vilket neuronet kommunicerar med andra neuron eller muskelfibrer (1). I PNS varierar axonens diameter mellan 0,2 22 µm och nervledningshastigheten (NCV) varierar mellan 0,5 120 m/s (2). NCV är beroende av flertalet faktorer såsom axonets diameter, myelin, samt temperatur (3). Myelin, som består av flera lager fett och protein, produceras i PNS av Schwannceller och isolerar axonet elektriskt vilket ger en betydligt högre NCV jämfört med omyeliniserade axon. Funktionellt indelas neuron efter vilken riktning nervimpulserna fortleds. Sensoriska, afferenta neuron, leder nervimpulser i form av en depolarisationsvåg från PNS till CNS och motoriska, efferenta neuron, leder nervimpulser från CNS till PNS (1). Elektroneurografi (ENeG) är en metod som används för att bedöma funktionen i grova myeliniserade motoriska och sensoriska nerver i PNS. Vid ENeG stimuleras en nerv elektrisk med en elektrod på hudytan, vilket ger upphov till att axonen under stimuleringsstället depolariseras och en aktionspotential alstras. Depolarisationsvågen registreras med ytelektroder över aktiverade muskelceller i innerverad muskel vid en motorisk ENeG och vid en sensorisk ENeG längs den stimulerade nerven. Vid stimulering av en sensorisk nerv kan depolarisationsvågen registreras både proximalt (längs ordinarie impulsriktning - ortodrom registrering) och distalt (mot ordinarie impulsriktning - antidrom registrering) om stimuleringsstället. Amplitud, latens och hastighet är de parametrar som vanligtvis erhålls från ENeG, vilket ger information om nervens funktionella status. Latens, tid från stimulering till start på registrerat nervsvar, är beroende på nervens NCV. Demyelinisering av en nerv, som kan ses vid kompressionsneuropatier, ger en förlängd latens och sänkt NCV. En reducerad amplitud beror på ett minskat antal fungerande axon till följd av degeneration av alfa-motorneuron eller en direkt axonal skada (4). Karpaltunnelsyndrom (CTS) är den vanligaste perifera kompressionsneuropatin (5) och är en vanlig orsak till patientbesök i primärvården på grund av försämrad funktion och smärta i händer (6). CTS har en prevalens för klinisk säkerställd diagnos på 3,8 % i Sverige och är mer vanligt förekommande hos kvinnor än hos män med en prevalens för klinisk säkerställd diagnos hos kvinnor på 4,6 % och 2,8 % för män (7). Anatomiskt är karpaltunneln en trång passage i handleden som avgränsas anteriort av karpalligamentet flexorretinaklet och posteriort av karpalbenen, där handens nio flexorsenor och nervus (n.) medianus löper (8). 4

Orsaker till CTS kan bl.a. vara trauma mot handleden, inflammationssjukdomar eller vätskeansamling i intilliggande vävnad vilket leder till ett ökat vävnadstryck i karpaltunneln. Detta orsakar en lokal kompression med ischemi och mekanisk skada av n. medianus som följd (9). Initiala symtom är bl.a. domningar, stickningar och värk i handen. I ett tidigt skede är de neurologiska förändringarna reversibla med övervägande segmentell demyelinisering, men en bestående ischemi kan ge axonala skador vilket kan leda till permanenta symtom och irreversibla nervskador (6). Initial behandling vid CTS är i de flesta fall en handledsskena för att undvika flexion av handleden. Steroidinjektioner används, framför allt i Sverige, hos patienter med CTS sekundärt till reumatoid artrit eller andra inflammationssjukdomar (6). Vid symtom som konstanta domningar, nedsatt eller bortfall av sensibilitet, eller thenaratrofi rekommenderas kirurgisk behandling genom karpaltunnelklyvning där karpalligamentet antingen klyvs genom öppen kirurgi eller titthålskirurgi (10). ENeG är idag en etablerad neurofysiologisk metod för klinisk diagnostik av CTS. För att påvisa en lokal kompression av n. medianus i karpaltunneln jämförs NCV och/eller latens för det karpala segmentet med andra segment av nerven utanför karpaltunneln. Jämförelse av NCV för n.medianus kan även göras med en annan ipsilateral perifer nerv i den övre extremiteten, vanligtvis n. ulnaris eller n. radialis (11). Det typiska neurofysiologiska fyndet vid CTS är förlängd latens och sänkt NCV av n.medianus över det karpala segmentet (12). Det sensoriska nervsvarets direkta avgång från baslinjen, som rutinmässigt mäts på vid ENeG vid neurofysiologiska laboratoriet på Norrlands Universitetssjukhus (NUS), är ibland svårdefinierad på grund av stimuleringsartefakter och/eller en svajig baslinje. Detta är ett stort problem, framför allt vid låga sensoriska svarsamplituder. Mätning på toppen av det sensoriska nervsvaret kan under sådana förhållanden vara mer lättdefinierad än starten på nervsvaret och därmed bör denna metod vara att föredra (13). Syftet med studien var att ta fram laboratoriespecifika referensvärden för sensorisk nervledningshastighet (SCV), mätt på toppen av nervsvaret (amplitudtopp), för distalt (handflatafinger III), karpalt (handled-handflata), och proximalt segment (armveck-handled) vid fraktionerad sensorisk antidrom mätning av n. medianus. Dessutom avsågs att undersöka differens (SCVdiff) och kvot (SCVkvot) SCV mellan proximalt och karpalt segment. 5

Material och metoder Försökspersoner Sammanlagt deltog 41 subjektivt friska personer i studien. I det slutgiltiga materialet ingick totalt 39 personer, varav 21 män och 18 kvinnor mellan 21-64 år, med en medelålder (±SD) på 33,4 (±12,1) år. Försökspersonerna rekryterades från författarens anhöriga, personal från det egna neurofysiologiska laboratoriet samt övrig sjukvårdspersonal på NUS. Exklusionskriterier var tidigare CTS, domningar i fingrar/händer mer än en gång/månad, diabetes, diskbråck, polyneuropati (PNP) samt tidigare handleds- eller armfraktur. Alla medverkande hade gett ett muntligt informerat samtycke och kunde när som helst avbryta undersökningen och sitt deltagande i studien. Elektroneurografi ENeG utfördes med Nicolet Viking Select (Nicolet Biomedical, Madison, USA), med filterinställning satt till 20 Hz - 1,5kHz och en svephastighet på 1 ms/division. Stimuleringsfrekvensen var satt till 2 Hz med en pulsduration på 0,2 ms och stimuleringsstyrka mellan 0 100 ma. Hudtemperaturen på handryggen mättes före samt under hela undersökningstiden. Om temperaturen understeg 30 o C värmdes handen med en vetekudde. Supramaximal (plus 25 % i stimuleringsstyrka vid maximal svarsamplitud) monofasisk elektrisk stimulering av n. medianus utfördes vid följande stimuleringspunkter; armveck, handled samt handflata med en bipolär elektrod med ett avstånd mellan anod och katod på 23 mm. De sensoriska nervsvaren medelvärdesbildades (n=10) och registrerades antidromt med ringelektroder (Alpine Biomed Hush, Skovlunde, Danmark) på finger (dig) III. Registreringselektroden (katod) placerades på proximala falangen och referenselektroden (anod) på mediala falangen på dig III. Jordelektroden (Covidien, Hampshire, USA) placerades mellan registrerings- och stimuleringselektrod (Fig. 5). Vänster sida undersöktes på samtliga försökspersoner. Amplitudtopp markerades på respektive sensoriskt nervsvar från de tre stimuleringspunkterna. Avstånden mellan registreringselektrod och stimuleringspunkt i handflatan, samt mellan övriga stimuleringspunkter mättes (i mm) och SCV för de tre segmenten beräknades. Därefter beräknades kvot (SCVkvot) och differens (SCVdiff) av SCV mellan proximalt och karpalt segment. ENeG utfördes av två personer där en och samma person satte ut kursorerna på amplitudtopparna för samtliga undersökningar. Förstärkning sattes mellan 20-100 μv. På en av försökspersonerna utfördes en test-retest-undersökning (n=5) vid olika tidpunkter (dagar). 6

Statistik Kliniska data samt data från ENeG dokumenterades i Microsoft Office Excel 2010. Statistiska beräkningar utfördes i IBM SPSS Statistics 22. Parametriska tester utfördes då normalfördelning antogs föreligga. Regression- och korrelationssanalys (Pearsons test) utfördes för SCV, SCVkvot och SCVdiff mot ålder respektive längd. T-test utfördes vid beräkning av skillnad mellan kön gällande SCV, SCVkvot och SCVdiff. Signifikansnivån sattes till p<0,05. Etiska överväganden Ingen etisk prövning ansågs behövas då detta var en metodutveckling av en redan etablerad neurofysiologisk metod på det kliniska neurofysiologiska laboratoriet på NUS, samt att referensmaterialet endast kommer att användas inom det egna laboratoriet. Ett lättare obehag kunde eventuellt upplevas av försökspersonerna från strömstötarna vid själva undersökningsmomentet, men detta var inte fysiskt skadligt. Alla deltagare tillfrågades innan sitt deltagande och blev väl informerade om undersökningens tillvägagångssätt. Deltagandet var frivilligt och försökspersonerna gav ett muntligt medgivande innan undersökningen påbörjades och kunde när som helst dra sig ur studien. 7

Resultat Försökspersoner Totalt undersöktes 41 försökspersoner. Två uteslöts från det slutgiltiga referensmaterialet (n=39); en försöksperson uppvisade kliniska symtom på CTS (vaknade med domning och smärta i händerna nattetid), den andra försökspersonen valde själv att avbryta undersökningen. Ingen signifikant skillnad mellan kön sågs för distal SCV (p = 0,755), karpal SCV (p = 0,692), proximal SCV (p = 0,538), SCVdiff (p = 0,895) eller SCVkvot (p = 0,981). Regressionsanalys Inget signifikant samband sågs mellan längd och distal SCV (R 2 = 0,058, p = 0,139), karpal SCV (R 2 = 3,88*10-4, p = 0,906), proximal SCV (R 2 = 0,005 p = 0,678), SCVdiff (R 2 = 0,006 p = 0,646) eller SCVkvot (R 2 = 0,005 p = 0,670) (Fig. 1, 3). Mellan ålder och distal SCV (R 2 = 0,048 p = 0,179), karpal SCV (R 2 = 0,067 p = 0,112), SCVdiff (R 2 = 0,056 p = 0,146) och SCVkvot (R 2 = 0,029 p = 0,290) och ålder sågs inget signifikant samband. Ett signifikant samband sågs mellan proximal SCV och ålder (R 2 = 0,342 p = 9,1*10-5 ) (Fig. 2, 3). Referensvärden Undre gränsvärden (medelvärde 2 SD) för SCV var 31,3 m/s för distalt segment, 44,2 m/s för karpalt segment och 54,4 m/s för proximalt segment. För differens mellan proximalt och karpalt segment var det övre gränsvärdet (medelvärde + 2 SD) 17,6 m/s och kvoten 1,36 (Tab. 1). 8

Diskussion Syftet med studien var att ta fram laboratoriespecifika referensvärden för SCV, mätt på toppen av nervsvaret, för distalt, karpalt, och proximalt segment vid fraktionerad sensorisk antidrom mätning av n. medianusdig III, samt att undersöka differens och kvot för SCV mellan proximalt och karpalt segment. Detta eftersom det ur kvalitetssäkringssynpunkt är viktigt att varje enskilt kliniskt neurofysiologiskt laboratorium tar fram egna specifika referensvärden då faktorer såsom skillnader i materialval och metoder kan variera (13). Sensorisk fraktionerad n. medianusdig III är idag en vedertagen neurofysiologisk metod vid CTSdiagnostik, vilket bl.a. används vid neurofysiologiska laboratoriet på NUS. Traditionellt är jämförelse av SCV och/eller latens mellan karpalt och distalt segment vanligt (11). Det distala segmentet har dock nackdelar; det korta avståndet mellan stimulerings- och registreringselektrod ökar risken för stimuleringsartefakter vilket ger svårdefinierade avgångar på det sensoriska nervsvaret och bidrar därmed till en osäkerhet i mätning av SCV och latens. Kalla händer kan ge en sänkt SCV för det distala segmentet då SCV sjunker med 2,4 m/s för varje grad hudtemperaturen sjunker (14). Vid CTS kan en påverkan på n.medianus även ses distalt om karpaltunneln samt att mätfel ger en större påverkan på ett kortare segment (distalt) än på ett längre segment (proximalt) (11). Dessa orsaker är alla bidragande faktorer till att det distala segmentet inte är optimalt att använda som referens vid CTSdiagnostik. En tidigare studie visar att jämförelse mellan proximalt och karpalt segment har högre sensitivitet både med avseende på differens och kvot än jämförelse med distalt segmentet, vilket förklaras av ovan nämnda nackdelar vid jämförelse med distalt segment samt att det sällan ses en påverkan på proximalt segment av n.medianus vid CTS (11). Dock har det sensoriska nervsvaret, vid stimulering i armveck, lägre amplitud än nervsvaren från de mer distala stimuleringspunkterna p.g.a. temporal dispersion. Detta kan bli ett problem vid sensoriska nervsvar med låg amplitud då det under sådana förhållanden kan vara svårt att få ett mätbart nervsvar. Orsakerna till varför referensvärden för kvot och differens mellan proximalt och karpalt segment av n.medianus valdes i denna studie var dels resultatet från Kasius et al. (2012) samt för att undgå ett falskt positivt respektive falskt negativt värde för patienter med generellt låga eller höga nervledningshastigheter. En registreringsteknisk svårighet som kan uppkomma vid ENeG är svårdefinierade avgångar på sensoriska nervsvar, framförallt nervsvar för n. suralis och det distala segmentet vid sensorisk fraktionerad n.medianusdig III. Svårdefinierade avgångar kan bero på flera orsaker; stimuleringsartefakter, dåligt hudmotstånd, muskelartefakter och/eller en svajig baslinje vilket blir betydande problem vid låga sensoriska svarsamplituder som kan ses hos patienter med CTS. Vid dessa svårdefinierade avgångar blir det svårt att få en sann och säkert definierbar avgång från baslinjen för mätning av startlatens och SCV. Mätning på toppen av nervsvaret kan under sådana förhållanden vara mer lättdefinierad än starten och därmed en säkrare metod (13). Svårdefinierade avgångar för 9

sensoriska nervsvar är ett stort problem, det är därför av stor vikt att ta fram referensmaterial för SCV mätt på amplitudtoppen av nervsvaret. En tidigare studie visar på högre inter- och intraraterreliabilitet för mätning på amplitudtopp jämfört med mätning på starten av det sensoriska nervsvaret (15). Detta resultat är inte helt oväntat med tanke på att amplitudtopp på sensoriska nervsvar, i det allra flesta fall, är betydligt mer väldefinierad än nervsvarets avgång från baslinjen. Det råder dock ingen konsensus från tidigare studier om mätning på start eller topp av det sensoriska nervsvaret är bäst vid CTS-diagnostik. Henry Lew et al. anser att det är de snabbast ledande nervfibrerna som framförallt påverkas i ett tidigt skede av CTS varvid mätning på starten av nervsvaret, enligt studien, har högre sensitivitet än mätning på toppen (16). Prakash et al. menar däremot att det är de medelsnabbt ledande nervfibrerna som framförallt påverkas tidigt och därmed har mätning på toppen av nervsvaret då en högre sensitivitet än mätning på starten vid CTS-diagnostik (17). Resultaten från denna studie visade inget samband mellan distal SCV, karpal SCV, proximal SCV och längd (Fig. 1), trots att längd är en faktor som påverkar SCV, där längre individer har en lägre SCV (18). Det låga sambandet i denna studie kan eventuellt förklaras av att materialet var litet (n=39). Ingen signifikant skillnad mellan könen kunde ses för distal SCV, karpal SCV, proximal SCV, SCVdiff eller SCVkvot. Tidigare studier har inte visat någon konsensus gällande skillnad i SCV mellan kvinnor och män (3, 14). En orsak till skillnad i SCV mellan kön kan förklaras av att män har en högre medellängd vilket ger en sänkt SCV (3). Inget samband mellan distal och karpal SCV och ålder sågs i denna studie, däremot fanns ett signifikant samband mellan proximal SCV och ålder (Fig. 2). Ingen förklaring hittades till varför proximal SCV var mer åldersberoende än distal och karpal SCV. Ålder är en parameter som, normalt sett, påverkar SCV beroende på degeneration av nerver som resulterar i ett minskat antal grova nervfibrer med minskad axondiameter på kvarvarande axon vilket ger en sänkt SCV (19). Det låga sambandet mellan distal och karpal SCV och ålder kan eventuellt förklaras av den låga spridningen i ålder (21-64 år) samt ett litet material (n=39). På grund av studiens tidsbegränsning och en låg åldersspridning har materialet en låg medelålder (33,4 år) jämfört med andra studier (11, 15, 16, 17). Då det är tidigare känt att SCV sjunker med åldern (3, 15, 19), samt att snittåldern för de som drabbas av CTS i de allra flesta fall är äldre än detta referensmaterial (7), bidrar denna studie inte till ett optimalt referensmaterial. Därför kommer detta referensmaterial att utökas med fler äldre (>45 år) försökspersoner i en fortsatt kompletterande studie. Skillnaden i SCV mellan de tre segmenten, där proximalt segment generellt har högre SCV (Fig. 1, 2) förklaras dels av att nervfibrerna har en större axondiameter mer proximalt (14) samt att nerven ligger djupare mer proximalt och har därmed en högre temperatur vilket ger en högre SCV. Dessutom blir SCV lägre för det distala segmentet p.g.a. mättekniska orsaker då tiden som SCV mäts från blir längre för det distala segmentet eftersom mätningen erhölls från stimulering till amplitudtopp jämfört med amplitudtopp till amplitudtopp för karpalt och proximalt segment. Den lägre SCV distalt i denna 10

studie är inte orsakad av en låg handtemperatur då detta kontrollerades under hela undersökningstiden och var över 30 o C. Det utfördes inget inter-rater reliabilitetstest eftersom en och samma person satte ut kursorerna för samtliga undersökningar. En variationsanalys av fem undersökningar gjorda på samma försöksperson visade en variationskoefficient (SD/medelvärde) för distalt segment på 2,9%, 6,5 % för karpalt segment och 1,7 % för proximalt segment (Fig. 4). Konklusionen av denna studie är att mätning på amplitudtoppen på det sensoriska nervsvaret vid fraktionerad n. medianusdigiii i dagsläget inte kommer att ersätta mätning på starten av nervsvaret, som rutinmässig utförs vid neurofysiologiska laboratoriet på NUS. Vid väldefinierade avgångar på det sensoriska nervsvaret har mätning på amplitudtoppen ingen uppenbar fördel, utan metoden kommer att fungera som en alternativ metod vid svårdefinierade avgångar. En tänkbar vidare studie är att undersöka patienter med kliniska symtom på CTS för att utvärdera sensitivitet och specificitet vid mätning på start respektive topp av det sensoriska nervsvaret. 11

Tack tillägnas Jag vill tacka mina handledare Victoria Heldestad Lilliesköld och Lars Johan Liedholm för bra handledning och tillgänglighet. Jag vill även tacka Anna Birkegård för hjälp till insamling av material. 12

Referenser 1. Tortora, Derrickson. (2011) Principles of Anatomy and Physiology, 13 th edition. John Wiley Sons, ISBN: 9780470929186, 448-57. 2. Andersson, Solders. (1996) Neurofysiologi, 1:a upplagan. Författarna och Liber, ISBN: 91-634- 1404-fl, 151. 3. Alemdar M. Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory responses over ring finger. J Electromyogr Kinesiol. 2014;24(1):52-7. 4. Andersson, Solders.(1996) Neurofysiologi, 1:a upplagan. Författarna och Liber, ISBN: 91-634- 1404-fl, 211-212. 5. Lew HL, Wang L and Robinson LR. Test-retest of combined sensory index: implications for diagnosis carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2000;23(8):1261-4. 6. Atroshi I. Behandlas först med handledsskena, opereras vid känselbortfall/atrofi. Läkartidningen. 2003;100(3):132-5. 7. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J och Rosén I. Prevalensen för klinisk säkerställd karpaltunnelsyndrom 4 procent. Läkartidningen. 2000;97(14):1668-70. 8. Tortora, Derrickson. (2011) Principles of anatomy and physiology, 13 th edition. John Wiley Sons, ISBN: 9780470929186, 266. 9. Werner RA and Andary M. Electrodiagnostic evaluation of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2011;44(4):597-07. 10. Katz JN and Simmons BP. Clinical practice, Carpal tunnel syndrome. N Engl J Med. 2002;346(23):1807-12. 11. Kasius K, Claes F, Verhagen W and Meulstee J. The segmental palmar test in diagnosing carpal tunnel syndrome reassessed. Clin Neurophysiol. 2012;123(11):2291-5. 12. Werner RA and Andary M. Carpal tunnel syndrome: pathophysiology and clinical neurophysiology. Clin Neurophysiol. 2002;113(9):1373-81. 13. Kasius K, Claes F, Meulstee J, Weinstein H and Verhagen W. Comparison of peak versus onset latency measurements in electrodiagnostic tests for carpal tunnel syndrome. J Clin Neurophysiol. 2014;31(4):382-6. 14. Kimura. (2013) Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle, principle and practice, 4 th edition. Oxford University Press, ISBN: 978-0199738687, 90-2. 13

15. Salerno DF, Franzblau A, Werner RA, Bromberg MB, Armstrong TJ and Albers JW. Median and ulnar nerve conduction studies among workers: normative values. Muscle Nerve. 1998;21(8):999-1005. 16. Lew H, Date E, Pan S, Wu P, Ware P and Kingery W. Sensitivity, specificity and variability of nerve conduction velocity measurements in carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(1):12-6. 17. Prakash KM, Fook-Chong S, Leoh TH, Dan YF, Nurjannah S, Tan YE and Lo YL. Sensitivities of sensory nerve conduction study parameters in carpal tunnel syndrome. J Clin Neurophysiol. 2006;23(6):565-7. 18. Rivner M, Swift T and Malik K. Influence of age and height on nerve conduction. Muscle Nerve. 2001;24(9):1134-41. 19. Huang CR, Chang WN, Chang HW, Tsai NW, and Lu CH. Effects of age, gender, height, and weight on late responses and nerve conduction study parameters. Acta Neurol Taiwan. 2009;18(4):242-9. 14

Tabell 1. Referensvärden (medelvärde ± 2SD) för sensorisk nervledningshastighet (SCV) mätt på amplitudtoppen av nervsvaret för de tre segmenten av n. medianus. SCV (m/s) Distal SCV a 31,3 Karpal SCV a 44,2 Proximal SCV a 54,4 Differens b, c 17,6 Kvot b, c 1,36 a nedre gränsvärde (-2SD) b övre gränsvärde (+2SD) c mellan proximalt och karpalt segment 15

Figur 1. Samband mellan sensorisk nervledningshastighet (SCV) mätt på amplitudtoppen av nervsvaret och längd för distalt (handflata-finger III) A) karpalt (handled-handflata) B) och proximalt segment (armveck-handled) C) av n. medianus. 16

Figur 2. Samband mellan sensorisk nervledningshastighet (SCV) mätt på amplitudtoppen av nervsvaret och ålder för distalt (handflata-finger III) A) karpalt (handled-handflata) B) och proximalt segment (armveck-handled) C) av n. medianus. 17

Figur 3. Samband mellan SCVdiff (differens mellan proximalt och karpalt segment av n.medianus) och A) längd och B) ålder samt mellan SCVkvot (kvot mellan proximalt och karpalt segment av n.medianus) och C) längd och D) ålder. 18

Figur 4. Test-retest reliabilitet (n=5) för sensorisk nervledningshastighet (SCV) för distalt (dig IIIhandflata), karpalt (handflata-handled) och proximalt segment (handled-armveck) av n.medianus. 19

A) Registreringselektrod Jordelektrod Referenselektrod B) C) Figur 5. Fraktionerad sensorisk n. medianusdig III med stimuleringspunkter i A) armveck, handled och handflata samt sensoriska nervsvar från stimulering i handflata, handled och armveck med kursorerna placerad på B) start respektive C) topp av nervsvaren. 20