Disposition Pedodonti, Monica Barr Agholme, T-7, 2014 Varför får barn karies? Epidemiologi Prediktionsfaktorer Vilka barn får karies? Vad kan vi påverka Lite om behandling - terapival Karies är den vanligaste sjukdomen under uppväxten Kronisk bronkit Hösnuv a Astma (idag worldwide 2-11 år 60-80%) Tre förutsättningar för att barn ska få karies? Måste ha fått tänder Måste ha fått en bakterieflora som favoriserar sjukdomen Karies 0 20 40 60 % av barn och tonåringar mellan 5 to 17 (idag worldwide 2-11 år 60-80%) Dessa bakterier måste tillföras vissa kolhydrater Lite basfakta 1
Etablering av Mutans kräver tandytor Etablering av Str mutans i munhålan Om fissurer blir infekterade av Str Mutans förblir de infekterade och salivens nivå av Str Mutans reflekterar detta men Om fissurerna först i stället blir koloniserade av icke kariogen flora t.ex Str Sanguis har Str Mutans mkt svårt att etablerad sig Direkt via salivkontakt (Köhler et al 1978) Underlättas av höga halter Str Mutans i saliv och täta salivkontakter (Aaltonen 1985) Sker i samband med tanderuption Ökar med ålder och antal tänder, fissurer och approximala kontakter Burt Ba et al 1983, Loesche et at 1986 Etablering av Str mutans i munhålan Hur undersöker man en 1-åring? Str mutans finns hos 90% av alla vuxna 20% är miljonärer (Koch 1988) Str mutans förekomsten ökar under graviditeten med en peak under mjölkproduktionen Provtagning för Str mutans hos förskolebarn Mest kritiska åldern 19-31 mån Infektionsfönster Intra familjär överföring Smaka av maten Är vällingen lagom varm? 2
Etablering av Str mutans i munhålan Streptokockus mutans - intrafamiljär överföring 1år 6 % av barnen har Str mutans 2.5 år 28% av barnen har Str mutans 3.5 år 40% av barnen har Str mutans Lactobaciller koloniserar senare 2.5 år 22% 3.5 år 31% Early childhood Caries (ECC) Severe early childhood karies (SECC) ECC - Karies i det primära bettet < 6 år SECC karies (initial och /eller manifest) < 3år - karies i ök fronten 3-5 år - dmfs > 3 i 3 års åldern - dmfs > 5 i 4 års åldern - dmfs > 6 i 5 års åldern Sociala och beteendemässiga bakgrundsfaktorer Grindefjord et al 1995 EEC Nyligen etablerad bakterieflora Omoget infektionsförsvar Omogen emalj Kostvanorna???? Bristfällig munhygien Kariesutveckling hos förskolebarn Baseline Follow-up 2.5 år 3.5 år n= 692 ny karies ds Kariesfria 89% 29% 0.9 Karies 11% 92% 6.4 Barn med karies före 2.5 års ålder har en snabb omfattande kariesutveckling Grindefjord et al Caries Res 1995 Kariesförekomst vid 4 års ålder i relation till tidpunkt för etablering av Str Mutans Karies multifaktoriell! Riskfaktor Riskindikator Plaque, str mutans bristande kunskap Kost medvetenhet, attityd Tand morfologi beteende, livsstil Salivegenskaper Tandvårdpersonalens engagemang och motivation vad betyder den?? 3
Riskfaktorer Riskfaktor Små barn Äldre vuxna Sociodemografiska faktorer Mikrobiologiska faktorer Tonåringar Unga vuxna Äldre barn Tidigare karies emaljkaries Kostfaktorer Riskfaktorer vid ett års ålder för tidig kariesutveckling Str Mutans Invandrarbakrund Intag av godis > än 1 gång/vecka läsk > än 2 gr/vecka Mammas utbildning < 9 år Om alla dessa faktorer förekommer samtidigt - 87% risk att ha karies vid 3.5 års ålder Faktorer relaterade till kariesförekomst 3-åringar (652 st). (Grindefjord et al 1999) Invandrar bakrund Godis >1gång /vecka (18%) Lågutbildad moder Ängslig vid BVC kontakter (12%) Rikligt med Str mutans (18%) Grindefjord et al Caries Res 1995 Internationella studier Kumulativ sannolikhet för karies vid 3.5 års ålder Fattiga 2-5 åringar har 3 gr högre dft Karies som oftast förblir obehandlad (Vadiakas, review 2008) 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 Invandrare Utbildning <9 år Sockerdryck >2/d MS Godis > 1/v Ackumulerat antal riskfaktorer Grindefjord M et al. Caries Res 1995;29:343-8 4
Socioekonomiska faktorer 7-åringar (560 st). (Grindefjord et al 1999) 7 åringar i Alby dricker läsk 7 gr så ofta som i Bromma 7 åringar i Bromma får hjälp med TB 5 gr så ofta som i Alby Risken för att karies diagnostiseras är 8 gr högre i Alby än i Bromma Epidemiologi (12-36 mån) I Sverige avser manifest o initial karies Ålder på barnen Barn med karies Författare (mån) (% ) 12 1 Wendt et al 1991 18 1 Schröder et al 1994 18 2 Hallonsten et al 1995 24 8 Wendt et al 1991 30 12 Grindefjord et al 1993 36 30 Hugosson et al 1986 36 28 Wendt et al 1992 36 28 Schröder et al 1994 36 17 Grindefjord 1999 Tandhälsan hos barn enl SoS (Manifest karies) Kariesfria 3 och 7 åringar i Stockholm % kariesfria % kariesfria 3-åringar 6-åringar 1985 83 45 1990 91 60 1995 93 65 2000 94 70 2005 95 73 2010 96 78 Socialstyrelsens meddelandeblad 2012 % kariesfria % kariesfria 3-åringar 7-åringar 2002 93 63 2003 93 63 2004 93 64 Sthlm har socioekonomiskt svaga och starka områden mellan dessa skiljer det 12% resp 40% enheter Tandhälsorapport 2004, Sthlms läns landsting Definitioner Distribution av dmfs Umeå 2002 Prevalens: förekomst av sjukdom vid speciell tidpunkt (dmft, dfs, DFT) Incidens: Utvecklande av sjukdom mellan t.ex revisionsintervall (ds, DS,DSap) Stecksén-Blicks C et al. Caries Res 2004;38:149-55 5
Caries experience, frequency of toothbrushing, use of fluoride toothpaste, and immigrant status in 4-year-old children in Umeå, 1967 to 2007. Year 1967 1971 1976 1980 1987 1992 1997 2002 2007 N 196 187 113 93 126 163 206 182 218 Caries experience Caries prevalence (%) 83 67 64 50 42 44 46 46 38 Children with caries (dmfs, mean ± SD) * * * 4.0± 3.1 4.8± 4.7 4.4± 4.2 4.2± 3.6 4.4± 4.2 3.4 ± 3.7 Toothbrushing (%) Seldom/Irregularly 8 1 7 7 15 10 5 7 3 Once per day 92 99 93 33 59 54 48 44 26 Twice per day or more 60 26 36 47 49 71 Fluoride toothpaste (%) * * * 53 60 92 99 99 99 Immigrants (%) * * * * * * 10 9 16 Significant kariesindex (SiC)? Slutet på 1990-talet nytt index för barn och ungdomar SiC är det beräknade medelvärdet för den tredjedel av befolkningen som har flest kariesskador * ej registrerade data Stecksén-Blicks C et al. J of Paed Dentistry 2008; 18: 317 324 Medelvärde DFT och significant kariesindex hos 12 åringar på riksnivå ÅR DFT SiC 1997 0.98 2.82 2001 0.92 2.62 2002 1.07 2.76 2005 0.98 2.87 2010 0.82 2.35 Tandhälsan hos barn o SoS 2012 SiC är medelvärdet på DFT för den tredjedel av befolkningen som har mest karies WHO mål: SiC ska ligga under 3 senast år 2015 Nytt kariesindex ICDAS International Caries 6 steg i caries processen Detection Assesment System Sound tooth surface: Code 0 There should be no evidence of caries (either no or questionable change in enamel translucency after prolonged First visual change in enamel: Code 1 When seen wet there is no evidence of any change in color attributable to carious activity, but after prolonged air drying Distinct visual change in enamel: Code 2 Localized enamel breakdown because of caries with no visible dentin or underlying shadow: Code 3 This lesion appears as a shadow of discolored dentin visible through an apparently intact enamel surface which Code 4 Nytt kariesindex ICDAS International Caries forts. Detection Assesment System Distinct cavity with visible dentin: Code 5 Extensive distinct cavity with visible dentin: Code 6 Obvious loss of tooth structure, the cavity is both deep and wide and dentin is clearly visible on the walls and at the base. An extensive cavity involves at least half of a tooth surface or possibly reaching the pulp Karies i primära dentitionen / karies i växlingsbettet 1/3 av karies i primärtandsbettet görs om i växlingsbettet då barnen är mellan 7-12 år (Alm et al 2003) Barn med karies före 6 års ålder konsumerar mellan 7-12 års ålder -3,5 gånger mera tandvård än de barn som är kariesfria barn vid 6 år (Alm et al 2003) Hos barn med tidig erfarenhet av tandvärk finns en ökad förekomst av tandvårdrädsla med beteende problem. Klingberg et al 1995 6
Kariesskador Diagnostik av karies med eller utan bitewing? Diagnostiseras med spegel sond och bra ljus Vid approximala kontakter och delvis beroende på kariesaktivitet ta rtg dvs 2 btv, en på var sida, barnfilm och kvickbite filmhållare Kom ihåg kontaktyor, mellan primära tänder tunnare emalj och dentin dvs kortare väg in till pulpan På 33% fler barn diagnostiserades karies om BW togs n= 67 När ta röntgen? Early Childhood Caries Alltid på individuella grunder Vid misstanke om approximala skador Om kariesangreppet är så djupt att det kan bli aktuellt med läsion som kanske leder till extraktion Större behandlingsplaneringar (Eruptionsstörningar) (Trauma) Lokalisation av tidiga kariesangrepp SECC, 2.5 årig flicka med nutritionsstörning 2.5 årig saftdrickande finsk pojke, hos farmor och farfar dagtid 7
Early childhood caries (avstannad) Karies fall Karies fall 5 årig flicka saft i nappflaska vid insomnandet Vad händer med bettet vid tidiga extraktioner Dryck nattetid 8
Intag av söta drycker nattetid i relation till karies hos 2-3 åringar i ett socioekonomiskt svagt område (n=271) Bensträckare Inga nattmål Välling om natten Ammade nattetid Söta drycker om natten Bankell et al Swed Dent 2006 Vilken är den mest karierade tandytan i primära bettet hos en 5 åring?? Andra primära molarens occlusalytan eller Distalytan på första primära molaren Karies fall Karies fri 5-åring 4.5 årig pojke mkt småätande, sporadisk tandborstn 9
Genomsnittslig tid som en approximal karies skada brukar ta på sig för att progrediera genom yttre och inre emaljen. Registreringarna gjorda på btw. Angiven ålder då studien avslutats. (Efter Shwartz et al 1984) Kariesangreppets genom snitsliga progression i åldrarna 11 till 22 år Primära tänder Permanenta tänder Lokalisation 10-11år 10-11år 17 år 21-22 år Yttre emaljhalva 12 mån 21 mån 38 mån 41 mån Inre emaljhalvan 21 mån 28 mån 47 mån 56mån 54 mån 31 mån 8-9 mån Mejare et al 1999 Förhållandet mellan initial och manifest karies i olika åldrar Terapier??? Symptomatiska?? Asymptomatiska?? Amarante et al 1999 Stegvis excavering Atraumatisk excavering Cariosolv / powerdrive Försiktig stegvis excavering med cariosolv, powerdrive applisering av zinkoxid -eugenolförband 10
Barn: 0-2 år Kostrådgivning Rådgivning till föräldrarna vid minst 1 tillfälle lämpligen då barnet är omkring 1 år. Kost Tandborstning Fluor sockerhaltiga drycker - mjölk tappat 30% de senaste åren fetthalten minskat med > 50% sockerhaslten ökat med > 25% 18 mån - 3 år sackaros intaget ökar ju äldre ju fler småmål 1 åringen och pensionären äter bäst kost Faktorer som påverkar barns matvanor Den viktigaste faktorn som påverkar barns ätande och matval är smakpreferenser Därför viktigt att förstå hur smakpreferenserna utvecklas Sött Bittert Surt Fett? Salt? Medfödda smakpreferenser Faktorer som påverkar barns matvanor Barn gillar färgglatt och sött Få smakpreferenser medfödda, de flesta inlärda Tidigare erfarenheter Pre- och postnatala erfarenheter Neofobi (ingen tidigare erfarenhet) Ätandets konsekvenser (positiva och negativa) Måltidssituationer (positiva och negativa) 11
Kan man ha fredagsmys utan mat? Fråga barnen om de har några förslag Matvanor utvecklas tidigt Tidigare erfarenheter viktiga Läs en saga tillsammans Ta en promenad till ett mysigt ställe Titta på film Gör något annat roligt tillsammans Spela spel Massage/avslappning Vem bestämmer hur mycket och vilken mat barnet ska äta? Läskkonsumtion i Sverige Ansvarsfördelning Vuxna/Föräldrar: VAD ska man äta liter läsk per person och år 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0-80 -85-90 -95-00 -01 Barnen: HUR MYCKET och även OM ska äta Eidstedt et al 2004 Trender i mjölk och läskkonsumtion 60 50 40 30 Läsk Mjölk 20 10 0 1945 1955 1965 1975 1985 1995 Jordbruksverket 2012 Gerrior S et al. Nutr Rev 1998;56:29-37 12
Chips ökar, glass choklad och godis minskar något Intag av socker från kosten 5 % 4 % 3 % 9 % 10 % 17 % 19 % 33 % Läsk Kakor Godis Fruktdryck Mjölkprodukter Flingor Övr drycker Övrigt Jordbruksverket 2012 Gerrior S et al. Nutr Rev 1998;56:29-37 Bra artiklar Progressionspåverkande faktorer Amning och tillvänjning till fast föda för frisk fullgågna barn Läkartidn 2013;110:405-9 Tema Barns Mat Läkartidningen nr 11 2014 Fluorexposition Xylitolexposition Individens kost /munhygien Individens ålder Hur länge tanden varit i munnen Förskolebarn behöver hjälp med tandborstn Förskolebarn behöver hjälp med tandborstn 13
Faktorer relaterade till kariesförekomst 7-åringar (560 st). (Grindefjord et al 1999) Invandrar bakrund Rikligt med Str mutans (33%) Frekventa mellanmål Karies i det permanenta bettet sign associerat till karies i det primära bettet Karies Tidig karies i det primära bettet Hälsoproblem Bör förebyggas innan etablerats Minskad förekomst men polarisering Riskbeteende - riskgruppera Kollektiva åtgärder/ individuella Varför laga mjölktänder? Barnet ska slippa tandvärk Kan leda till allvarliga sjukdomstillstånd såväl lokala som generella Förutsättning för god munhygien Minskar risken för karies i nyerupterade tänder Säkerställa bettrelationen Tuggfunktionen 1. Inflammation, endodontiska konsekvenser 2. Psykologiska, rädsla oro 3. Allmän hälsa, vikt, sömn, humör 4. Extraktion: platsbrist 5. Stor risk för fortsatt dålig oral hälsa i permanenta bettet 6. Smärta Vilka är konsekvenserna av att inte behandla primära tänder? 7. Föräldrar och patienter ej nöjda med vården Psykiskt estetiskt Varför laga mjölktänder? Pulpit 8 årig pojke kommer med akut tandvärk 14
Några ord om materialval Coltosol/cavit Zinkoxxid eugenolförband Glasjonomer Composite 6:ans ocklusalyta Fissurförsegling - Tillägsprofylax Tidsaspekt - fissurförsegla inom en 2 årsperiod efter eruption Kliniska omständigheter - går det att hålla torrt 6:ans mesialyta 1/3 av all approximalkaries mellan 13-19 år Fissursystemets anatomi Fissurförsegling teknik Grund fissur (ej karies disponererad) Djup fissur (trång ingångs öppn kariesdisponerad) Individens Låg - + allmänna kariesrisk Hög + + Individuella indikationer, ej basprofylax Material BIS GMA, Fosforsyra Diagnos Kariesfri tand Rengöring 3% väteperoxid Torrläggning Salivsug. Bomullsrullar, parotisplattor Etsning 15-30 sek Sköljning vatten - luftspray Torrblästring ingen kontamination av saliv appl av mtr lys 40 sek, undersök med sond, ktr occlusionen 15
Fissurförsegling 13 årig tandvårdsrädd pojke Framtiden Tänderna behöver Identifiera riskbarn Ge alla barn samma möjlighet till en god tandhälsa Minska skillnader i oral hälsa bland barn från olika socioekonomiska områden Behandla och förhindra fortsatt sjukdomsutveckling hos de mest sjukdomsaktiva Vila Vatten Fluor Kariesförekomst hos 4 åringar Stecksén-Blicks et al Caries Res 2004 16