Läkemedel vid adhd behandlingsrekommen dation Kerstin Malmberg Specialist i barn och ungdomspsykiatri Med. Dr BUP Skärholmen och Karolinska Institutet Bakgrund Adhd står för attention deficit hyperactivity disorder uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet Kan bland annat innebära att man har svårt att koncentrera sig och behålla uppmärksamheten har svårt att kontrollera sina impulser och känslor är hyperaktiv och har svårt att sitta still svårt att klara av vardagssituationer 1
Över och under ytan Uppmärksamhetsstörning Överaktivitet Impulsivitet Funktionsnedsättning vad gäller Exekutiv funktion inkl. arbetsminne & beteendeinhibition samt State regulation Kerstin Malmberg Innan beslut om läkemedelsbehandling Förutsättningar för god följsamhet till behandling? Patienten (och eventuell vårdnadshavare) informeras om förväntad nytta och risker med att sätta in respektive avstå från läkemedelsbehandling Skatta symtomens svårighetsgrad (t ex SNAP IV, ASRS, CGI skalor) 2
Innan beslut om lm behandling, forts Beakta anamnes och status avseende: ev. aktuell psykiatrisk samsjuklighet tidigare psykosepisoder, ångest, mani/hypomani, depression och sucidalitet skadligt bruk eller beroende (alkohol och narkotika). Drogfrihet ska säkerställas vid misstanke, t ex via drogscreening i urin/saliv epilepsi Innan beslut om lm behandling, forts kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjuklighet Pågående eller tidigare behandling Svimning under fysisk ansträngning Släkthistoria av hjärtsjukdom/plötsliga oförklarade dödsfall hos unga (<35 år) i familjen Blodtrycks och pulsmätning längd och vikt tics 3
Innan beslut om lm behandling, forts Andra samtidigt förekommande funktionsnedsättningar/tillstånd bör vara behandlade och i stabil fas innan läkemedelsbehandling för adhd initieras Ibland bör behandlingen genomföras i samråd med experter inom andra områden, t ex neurologi, kardiologi och beroendevård Farmakologisk behandling Alltid informera om möjligheten till medicinering för adhd (därmed inte sagt att alla ska medicineras) Aldrig bara läkemedel, utan komponent i ett större stöd och behandlingsprogram Behandlingen ska individualiseras och bygga på samverkan med och lyhördhet för patientens livssituation och upplevelse av behandlingen Behandlingsplan utformas med definierad målsättning och uppföljning av effekter/bieffekter 4
Farmakologisk behandling Val av läkemedel/beredningsform kräver individuella ställningstaganden symtomprofil över dygnet interaktioner risk för biverkningar sväljsvårigheter samsjuklighet patientens och eventuell vårdnadshavares preferenser risk för skadligt bruk eller felaktig användning Farmakologisk behandling Systematisk värdering av förhållande mellan dos och effekt (dosoptimering) Byte av läkemedel vid ej fullgod effekt och/eller besvärande biverkningar Viktigt med regelbunden uppföljning 5
Farmakologisk behandling Fem godkända läkemedelssubstanser För barn, ungdomar och vuxna metylfenidat, lisdexamfetamin och atomoxetin För barn och ungdomar dexamfetamin och guanfacin Metylfenidat, lisdexamfetamin och dexamfetamin är centralstimulerande läkemedel (CS läkemedel) Läkemedel vid ADHD i Sverige Metylfenidat DT. Concerta, barn 6 17 år och fortsättning i vuxen ålder om insättning skett i barn och ungdomsåren K. Ritalin modifierad frisättning barn 6 17 år och vuxna T. Ritalin barn 6 17 år K. Equasym modifierad frisättning barn 6 17 år K. Medikinet modifierad frisättning barn 6 17 år T. Medikinet barn 6 17 år Lisdexamfetamin K. Elvanse barn 6 17 år och vuxna Dexamfetamin T. Attentin barn 6 17 år Atomoxetin K. Strattera barn 6 17 år och vuxna Guanfacine XR T Intuiniv XR barn 6 17 år Referens: www.fass.se 6
Farmakologisk behandling barn och unga Metylfenidat förstahandsval störst erfarenhet och bättre studerat större effektstorlek på gruppnivå än atomoxetin Optimal dos individuell låg startdos: långverkande 18 mg/dag, medellångverkande 5 10 mg/dag justeras upp stegvis högsta rekommenderade dos: långverkande 54 mg/dag, medellångverkande 60 mg/dag Avbryt inte upptrappning för tidigt Farmakologisk behandling barn och unga Lisdexamfetamin eller atomoxetin andrahandsval lisdexamfetamin startdos 20 30 mg/dag höjs med 10 20 mg/vecka högsta rekommenderade dos 70 mg/dag atomoxetin startdos 0,5 mg/kg/dag justeras varje vecka rekommenderad underhållsdos cirka 1,2 mg/kg/dag Guanfacin med fördröjd frisättning tredjehandsval 7
Farmakologisk behandling barn och unga Atomoxetin kan vara förstahandsval till exempel vid risk för skadligt bruk av substanser, svåra tics eller allvarlig sömnstörning Om atomoxetin varit förstahandsval är metylfenidat andrahandsval innan man prövar lisdexamfetamin Centralstimulantia 1920; upptäcktes att centralstimulerande medel hade effekt på överaktivitet. 1937 Bradley; Genomförde en studie på stökiga och överaktiva pojkar som behandlades med amfetamin. 1995; Multicenterstudie i Sverige 1998 MTA; Multicenterstudie i USA 8
Bakgrund Centralstimulantia har blivit utvärderade i flera studier och visat säkerhet och effektivitet för användning hos ADHD patienter. Överallt visar forskning bevis för klinisk signifikant förbättring av ADHD symptom till c:a 70 75 %. Behandling med cs har även en god effekt hos vuxna med ADHD. Bakgrund forts. Metylfenidat är det läkemedel som skrivs ut mest, 90 95 % av alla behandlingar. (Mildare CNS effekt och mindre biverkningar) Användningen av cs är associerad med snabb förbättring i uppmärksamhet, hyperaktivitet, skolresultat, handstil, familjeliv och social förmåga. Detta baseras på objektiva test subjektiva evaluering av föräldrar, skola och läkare. 9
Olika beredningsformer av metylfenidat Preparat Frisättning mph Duration timmar Concerta 22/78 % 12 Ritalin modifierad frisättning 50/50 % 8 Medikinet modifierad frisättning 50/50 % 8 Equasym Depot 30/70 % 8 T. Ritalin 100 % 4 T. Medikinet 100 % 4 Referens: www.lakemedelvarket.se Ritalin IR 2 doser 10
Equasym Depot (30% IR + 70% ER) Medikinet Retard (50%IR + 50% ER) Concerta (22% IR + 78% ER) Ritalin med modifierad frisättning (50% IR + 50% ER) 11
Elvanse långverkande amfetamin Elvanse (lisdexamfetamin) = inaktiv prodrug kopplad till en aminosyra Spjälkas i kontakt med röda blodkroppar till dexamfetamin (den aktiva beståndsdelen) Doseras en gång om dagen på morgonen Startdos 20 30 mg (inkl. byte från annat preparat) Stegvis dosökning 10 20 mg i veckan Högsta rekommenderade dosen är 70 mg Effekt 13 timmar hos barn, 14 timmar hos vuxna Tmax = 3.5 timmar Elvanse SPC 2015 05 13 Elvanse Vuxen 2015 09 23 The Mechanisms of Action of Stimulants (Wilens and Spencer. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501 513 Wilens TE. Mechanism of action of agents used in attention deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry. 2006. 67, (suppl 8) 32 37.). AMPH blocks uptake into vesicle Presynaptic Neuron Cytoplasmic DA AMPH AMPH diffuses into vesicle causing DA release into cytoplasm Storage vesicle AMPH AMPH is taken up into cell causing DA release into synapse DA Transporter Protein Synapse MPH Inhibits AMPH Inhibits 12
Katekolaminregulering av uppmärksamhet i Prefrontala cortex (PFC) Arnsten Model Fokuserad Organiserad Ansvarstagande DA: Dopamine NA : Noradrenaline NA α 2A Moderat D 1 PFC förmågor Distraherad Oorganiserad Glömsk Impulsiv För lite DA och NA Trött Alert Stressad NA α 1, B 1 Excessive D 1 Nivåer av katekolaminerfrisättning ökar med vakenhet Arnsten. CNS Drugs. 2009;23:33 41. Atomoxetin Presynaptisk återupptagshämning av noradrenalin Presynaptisk återupptagshämning av dopamin Ej narkotikaklassad 13
Atomoxetin ADHD hos barn och ungdomar och vuxna Refraktär ADHD Komorbid ADHD Ångest och depression DBD (Disruptive Behavior Disorders) Missbruk Tics sjukdomar Lite ökad irritabilitet och suicidtankar har rapporterats i kliniska prövningar Guanfancine α 2 adrenergic receptor agonist som kan användas själv eller i kombination med andra läkemedel för behandling av högt blodtryck Guanfacine liknar klonidin men är mer selektiv för α 2 adrenergic receptorer Finns nu registrerad Intuiniv XR 14
Guanfacine XR in ADHD Sallee et al. J AM Acad Child Adolesc Psychiatry, 48: 155 165; 2009 N=324 [51 sites] 6 weeks active* *3 weeks titration 3 weeks maintenance (endpoint) 3 weeks taper Mean Age 11±3 yrs Effect size: 0.41 0.89 *, + P <.05 Kombination av Guanfacine XR och stimulantia Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psych: 2012 15
Studie av administrering av Guanfacine XR morgon eller kväll Newcorn JH et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52(9): 921 930 STUDIEDESIGN Dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad multicenterstudie med dosoptimering genomförd i USA och Kanada 333 barn (6 12 år) med ADHD Guanfacine XR upp till 4 mg en gång dagligen på morgonen eller kvällen i upp till 9veckor. Primärt effektmått: Medelförändring av ADHD RS IV totalpoäng Resultat dosering morgon eller kväll Newcorn JH et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013; 52(9): 921 930 Medelförändring av ADHD RS IV totalpoäng 0 Besök 3 Besök 4 Besök 5 Besök 6 Besök 7 Besök 8 Besök 9 Besök 10 LOCF Placebo 4 Guanfacine XR Totalt Guanfacine XR Dosering morgon 8 * Guanfacine XR Dosering kväll 12 16 20 *** *** *** 24 *** *** *** *** *p<0.05 jämfört med placebo baserat på förändring från baseline (besök 2) ***p<0.001 jämfört med placebo baserat på förändring från baseline (besök 2). 2. Intuniv produktresumé. www.fass.se 16
Hjärt kärl effekter CS läkemedel och atomoxetin blodtryck kan höjas och puls kan öka stor individuell variation Försiktighet vid hypertoni, diabetes, medfödda hjärtfel, förvärvad hjärt och kärlsjukdom samt misstänkt ärftlighet för arytmi och hjärtmuskelsjukdom bör handläggas i samråd med kardiolog Guanfacin kan sänka blodtryck och puls något Återkommande kontroller under behandling Längd och viktutveckling CS läkemedel Hämmar aptit hos barn som kan påverka tillväxt Atomoxetin kan påverka vikt och längdtillväxt Guanfacin har rapporterats kunna ge viktökning Längd och viktutveckling hos växande individer bör följas 17
Psykiska biverkningar CS läkemedel sömnstörningar förekommer ofta nedstämdhet Atomoxetin sedering dagtid aggressivitet och nedstämdhet Guanfacin sedering dagtid självmordstankar och humörpåverkan Bilkörning Obehandlad adhd försämrad förmåga att köra bil högre risk att råka ut för trafikolyckor Enligt studier kan CS läkemedel eller atomoxetin medföra förbättrad förmåga till bilkörning minska risken för allvarliga trafikolyckor Försiktighet rekommenderas 18
Uppföljning av läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling förutsätter en noggrann och regelbunden uppföljning effekt och säkerhet följsamhet tillkommande samsjuklighet patientens livssituation i familj och förskola/skola respektive arbetsliv Finns indikation för fortsatt behandling? behandlingen bör omprövas varje år Uppföljning av läkemedelsbehandling Kontroll av blodtryck och puls samt kardiovaskulärt status Kontroll av längd och viktutveckling Monitorering för upptäckt av eventuellt skadligt bruk/beroende felaktig användning 19
Frågor 39 Sömnstörningar hos barn och ungdomar 2015 en rapport från Läkemedelsverket Kerstin Malmberg Specialist i barn och ungdomspsykiatri Med.dr 20
Grundläggande typer av sömnstörningar Insomni (sömnlöshet) Hypersomni Dygnsrytmstörningar Senarelagd sömnfas Motoriska sömnrelaterade störningar RLS (restlegs syndrom,) PLM (Periodiska benrörelser Bruxism, och rytmiska rörelse (huvudbankningar) Parasomnier Exempel tala i sömnen, nattskräck, sömngång, mardrömmar, Sängvätning (enuresis nocturna) Växtvärk Sömnrelaterade andningsstörningar Obstruktiv sömnapné (OSA) och snarkning Läkemedelsverket Barn och sömn 2014 Sömnrelaterade andningsstörningar SRA 2 grundtyper. Obstruktiv sömnapné (OSA) och snarkning. Riskgrupper för sömnrelaterad andningsstörning är Barn med övervikt, kraniofaciella syndrom, genetiska och metabola sjukdomar samt barn med neurologiska sjukdomar/muskelsvaghet Nyare evidens visar att även lindriga till måttliga andningsstörningar kan medföra försämrade kognitiva funktioner och beteendestörningar samt ökad risk för sjuklighet i kardiovaskulära och metabola sjukdomar med påverkad livskvalitet som följd. Läkemedelsverket Barn och sömn 2014 21
Behandling SRA Behandlingen måste anpassas till den bakomliggande sjukdom som orsakar andningsstörningen. Vid alla typer av sömnrelaterade andningsstörningar är sederande sömnläkemedel(hypnotika) kontraindicerade Läkemedelsverket Barn och sömn 2014 ADHD och sömnstörningar Sömndiagnostik Sömnanamnes (medfödda/förvärvade, övergående, kroniska sömnbesvär). Samsjuklighet (psykisk, somatisk) Alkohol/droger (inklusive koffein) Sömnrelaterade andningsstörningar. Psykosocial miljö/trauma. Restless legs syndrom (RLS) Läkemedelsanamnes Observera speciellt om medicinering med stimulantia påverkar sömnen negativt eller om det finns polyfarmaci som ger oönskade effekter på sömn /vakenhetsmönstret. Läkemedelsverket Barn och sömn 2014 22
Läkemedelsbehandling sömnstörning och ADHD Sömnstörning som inte beror på läkemedelsbehandlingen av ADHD: Behandlingsstrategi (som sköts av specialist inom området): Behandling av ADHD kan i sig förbättra sömnproblem Atomoxetin har ibland en mer gynnsam effekt på sömnen jämfört CS och kan övervägas vid sömnbesvär. Behandling av ADHD kräver uppföljning och eventuell dosjustering och om detta inte har tillfredställande effekt på sömnstörningen kan läkemedelsbehandling för sömn bli aktuell. Läkemedelsverket Barn och sömn 2014 Nytillkommen sömnstörning under behandling med centralstimulantia eller atomoxetin Utred med förnyad sömndiagnostik Läkemedelsbehandling: Om sömnstörningen misstänks vara en biverkan av CS eller atomoxetin bör dosjustering/utsättning, ändrat doseringsintervall, byte till annan beredningsform eller preparatbyte övervägas. Atomoxetin har ibland en gynnsam effekt på sömnen och byte till atomoxetin kan övervägas om patienten behandlas med CS. Överväg samsjuklighet, till exempel samtidig depression/ångest Läkemedelsverket Barn och sömn 2014 23
Behandlingstrappa vid insomni och störd dygnsrytm Läkemedelsverket Barn och sömn 2014 Kärnkomponenterna för hälsosam sömn Främja avslappning Hålla elektronik från sovrum och begränsa användningen av elektronik innan sänggåendet Ta bort stimulerande spel innan sänggåendet Undvik tunga måltider och kraftig motion nära sänggåendet Minska kognitiva och känslomässig stimulans före sänggåendet Eliminera koffein Rutiner för sänggåendet som är avkopplande Använd sängen bara för sömn inte bestraffning Gå till sängs när barnen är trötta Institut för sömnstörningar AACAP 2015 Jess P Shatkin 24
Vetenskaplig Bakgrund Finns studier som stöder att kortverkande melatonin har effekt på sömnstörningar vid ADHD Autismspektrum Ofta är det primära insomningssvårigheter eller senarelagd sömnfas Läkemedel vid sömstörning ADHD och/eller autismspektrum Kortverkande Melatonin 1 3 mg Vid utebliven effekt, överväg samsjuklighet, till exempel samtidig depression/ångest. I så fall kan tillägg av SSRI bli aktuellt Svår insomni/dygnsrytmstörningar vid AST Vid samsjuklighet som indicerar en tidsbegränsad behandling med lågdos neuroleptika kan även sömnen påverkas positivt Läkemedelsverket Barn och sömn 2014 25
Take home message Vid sömnstörning Diagnostik (vilken sömstörning ) Icke farmakologisk behandling (tungt täcke) Sömnhygien KBT första handsval RLS/PLM Kontrollera S Fe och S Ferritin Om medicinering Melatonin Frågor 52 26
27