Marie Berglund Projektledare struktur 2015 HSN 2013/444 13 februari 2017 Hälso- och sjukvårdsnämnden Rätt använd kompetens RAK (struktur 2015) Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att lägga informationen till handlingarna. Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar att fortsätta stödja förvaltningens arbete med att genomföra växlingar enligt principen Rätt Använd Kompetens -RAK. Sammanfattning Strukturutredningen visade att det på Gotland, liksom nationellt, finns möjligheter att förbättra sjukvårdens effektivitet genom att i ökad omfattning använda personalens kompetens mer flexibelt och genom omfördelning av arbetsuppgifter mellan olika yrkesgrupper. Bakgrund Sjukvårdens utveckling med förbättrade metoder för diagnostisering och behandling samt befolkningens ökade livslängd förutspås öka behovet av välfärdstjänster inom hälso- och sjukvårdssektorn. Samtidigt som efterfrågan på hälso- och sjukvård stiger kommer sjukvården förväntas vårda fler patienter utan att personalstyrkan ökar i motsvarande grad. Det innebär en stor utmaning som förutsätter strategier för att optimera användandet av de personella resurserna. Därtill kommer att det inom flera yrkesgrupper råder brist vilket ytterligare motiverar ett bättre användande av befintliga resurser. Strukturutredningen visade att det på Gotland, liksom nationellt, finns möjligheter att förbättra sjukvårdens effektivitet genom att i ökad omfattning använda personalens kompetens mer flexibelt och genom omfördelning av arbetsuppgifter mellan olika yrkesgrupper. Det kan handla om att omfördela vissa typer av arbetsuppgifter som 1 (7) Region Gotland Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498 26 90 00 E-post registrator-hsn@gotland.se Org nr 212000-0803 Webbplats www.gotland.se
idag utförs av sjuksköterska men som med bibehållen patientsäkerhet och likvärdig eller bättre kvalitet kan utföras av exempelvis undersköterska. Därmed handlar inte omfördelningen av arbetsuppgift om att exempelvis undersköterskor gör sjuksköterskeuppgifter utan snarare om att undersköterskor i sin yrkesprofession har lämplig och rätt kompetens för arbetsuppgiften. Liknande förhållande gäller för övriga vårdprofessioner och även arbetsuppgifter som inte kräver vårdutbildning, så kallade stödfunktioner, i form av vårdnära servicetjänster och vårdnära administration. Inom ramen för Struktur 2015 uppdrogs åt Hälso- och sjukvårdsförvaltningen att utreda hur arbetet med intern nivåstrukturering skulle systematiseras och organiseras. Utredningen utmynnade i en genomförandeplan med en modell för att uppnå struktur och systematik i arbetet med omfördelning av arbetsuppgifter utifrån bärande principer om Rätt använd kompetens (RAK) och Lägsta effektiva omhändertagande nivå (LEON). Vidare fick samtliga verksamheter i sjukvården i uppdrag av förvaltningen att omsätta RAK och LEON i praktiken. Arbetet har på olika sätt återredovisats till nämnden, senast i juni 2016. Detta är en redovisning av nuläge och målbild för de olika delområdena. Implementering Som en del i den generella implementeringen av RAK- LEON arbetet besöktes samtliga ledningsgrupper inom sjukvården samt flera samverkansgrupper. Projektledaren har deltagit på olika enheters arbetsplattsträffar och haft kontinuerlig dialog med fackliga företrädare för Vårdförbundet, Kommunal och Vision. Utöver den generella implementeringen har förvaltningen genomfört ett antal riktade insatser, fokusområden. Riktade insatser - fokusområden För att via riktade insatser omsätta RAK och LEON i det verksamhetsnära arbetet identifierades följande fokusområden. 1. Vårdnära service (VNS) 2. Tydliggöra formella förutsättningar för omfördelning av arbetsuppgifter(riktlinje för omfördelning av arbetsuppgifter i slutenvård) 3. Kompetenssäkring undersköterskor (RAK- utbildning) 4. RAK och Leon i primärvård (Tidsstudie primärvård) 5. Kompetensbehovsinventering inom tidigare resursområde Slutenvård (Aktivitetsstudie av arbetsuppgifter på vårdavdelning) 1. Vårdnära service (VNS) Under våren 2015 påbörjades utformningen av vårdnära service med Serviceförvaltningen som utförare. Två vårdavdelningar utsågs till testenheter och i maj 2015 startade vårdnära service. Valet av testenheter utgick från att dessa hade ett pågående arbete med Arbetsmiljöverket för att åtgärda den psykosociala arbetsmiljön. Angelägenhetsgraden att genomföra förändringarna bedömdes därmed som hög. Införandet av VNS inkluderades i den handlingsplan som arbetsgivaren ålagts upprätta för att förbättra den psykosociala arbetsmiljön. Under första halvåret modifierades uppdraget och tillgängligheten till vårdnära service för att optimera nyttan för testenheterna. Andra halvåret inkluderades även Akutmottagningen i VNS uppdraget. 2 (7)
Under hösten 2015 gjordes ett försök att via definierade nyckeltal följa upp effekten av vårdnära service. Vidare gjordes en medarbetarenkät för att identifiera effekt på medarbetarnas upplevelse på den psykosociala arbetsmiljön. Uppföljningen visade att medarbetarna på testenheterna upplevde att vårdnära service haft en positiv effekt på den psykosociala arbetsmiljön. Däremot visade uppföljningen ingen eller en ickesignifikant påverkan på övriga nyckeltal. Detta kunde delvis tillskrivas svårigheten att få ut relevant statistik från befintliga personalsystem och att uppföljningen gjordes i ett alltför tidigt skede efter införandet av vårdnära service. Effekten på den psykosociala arbetsmiljön bedömdes motivera fortsatt uppdrag av vårdnära service på testenheterna. Nuläge vårdnära service Vårdnära service bedrivs sedan årsskiftet 2017 i egen regi och är tillfälligt organiserad under en Slutenvårdsenhet men kommer under andra halvåret uppgå i Bemanningsenhetens uppdrag. Under mars 2017 införs VNS på ytterligare två vårdavdelningar och fem mottagningar på Visby lasarett och därmed utökas också antalet tjänster inom VNS. De enheter som tar del av vårdnära service behöver innan införandet ta ställning till finansiering av tjänsten inom befintlig budgetram genom även ekonomisk omfördelning och inte en utökning av den totala kostnaden för personal. Målbild vårdnära service Målbilden för vårdnära service 2017 är att uppdraget inkluderar samtliga vårdenheter inom RO Slutenvård/öppenvård med en färdig införandeplan för övriga vårdenheter på Visby lasarett under 2018. I målbilden ingår också fullständigt övertagande av tvätt och förrådslogistik där framtagande av BAS-sortiment för respektive enhet ingår. Effekten av att låta VNS överta hantering av förråd är främst att dessa arbetsmoment enligt nationella tidsstudier tar mycket tid från vårdpersonal samtidigt som professionell förrådslogistik minskar behov av förrådsutrymmen, ökar exaktheten avseende att det är rätt artiklar och antal som finns på hyllorna samt att följsamheten till upphandlat förbrukningsmaterial ökar. 2. Formella förutsättningar för RAK och LEON Under utredningen visade genomgång av det nationella läget, litteratur och publikationer att det finns en vedertagen tradition inom hälso- och sjukvården att tolka lagstiftning och föreskrifter snävt. Detta har lett till arbetssätt där många arbetsuppgifter tillskrivs legitimerad vårdpersonal utan att det finns formella krav på legitimering för att utföra arbetsuppgiften. Det är i realiteten få arbetsuppgifter som är reglerade i lagen. Chefläkare och kvalitetsstrateg i förvaltningen har tillsammans med projektledare genomfört översyn av formella förutsättningar för omfördelning av arbetsuppgifter inom RO Slutenvård/öppenvård. Översynen liksom utredningen Effektiv vård 3 (7)
visar att det finns stora möjligheter att omfördela arbetsuppgifter mellan yrkeskategorier förutsatt att den som utför arbetsuppgiften har formell och/eller reell kompetens. Chefer och medarbetare inom RO Slutenvård har varit inbjudna till seminarier i frågan och samtliga ledningsgrupper har muntligen tagit del av översynen. Nuläge formella förutsättningar för RAK och LEON Det finns en ökad medvetenhet bland chefer och medarbetare om att det finns stora möjligheter inom ramen för lagstiftning och föreskrifter att omfördela arbetsuppgifter mellan yrkeskategorier. Att genomföra förändringar i arbetssätt och strukturer handlar i nuläget snarare om att få fram arbetssätt som främjar att vårdpersonalens samlade kompetens används fullt ut. Här bedöms chefer på alla nivåer ha en stor påverkan även om det främst handlar om första linjens chefer. Målbild formella förutsättningar för RAK och LEON Under 2017 genomföra riktade utbildningar för första linjens chefer tillsammans med medarbetarrepresentanter för att öka och manifestera kunskap och kännedom om formella förutsättningar för att genomföra omfördelning av arbetsuppgifter enligt RAK och LEON. Okunskap om rådande lagstiftning och föreskrifter ska inte vara en anledning att inte tillämpa RAK och LEON. 3. Kompetenssäkring undersköterskor Huvudsyftet med de riktade RAK-aktiviteterna inom RO Slutenvård/öppenvård har varit att möjliggöra för samtliga yrkeskategorier att använda sin kompetens fullt ut. I ett tidigt skede identifierades arbetsuppgifter som utfördes av sjuksköterskor men som formellt kan utföras av undersköterskor med rätt kompetens. För att kartlägga kompetensen hos undersköterskor i slutenvården genomfördes hösten 2015 en kompetensinventering hos de nästan 100 undersköterskor med tillsvidareanställning. Det visade sig att kompetensnivån hos undersköterskorna var generellt mycket hög men att den inte var systematiskt dokumenterad. I samband med inventeringen systematiserades arbetsuppgifter som ska och kan utföras av undersköterskor i tre behörighetsnivåer, A- C där C är högsta behörighetsnivå. Behörighetsnivåer med kopplade arbetsuppgifter definierades i tre kompetenskort, ett för varje behörighetsnivå. Sammanställningen av kompetensinventeringen visade att drygt 90 % av samtliga undersköterskor hade fullständig B-behörighet och att nästan 60 % uppnådde högsta kompetensnivån. I den senare gruppen hade majoriteten tidigare utfört flera av de arbetsuppgifter som ingick i C-behörigheten och uppgav att de skulle kunna utföra dem om de fick uppdatera tidigare kunskaper och färdigheter. Utifrån definierade behörighetsnivåer och resultatet från kompetensinventeringen togs ett utbildningskoncept fram med syfte att formalisera undersköterskornas reella kunskap och utbilda i nya arbetsmoment som inte måste utföras av sjusköterskor. Nuläge kompetenssäkring undersköterskor Under våren 2016 utbildades undersköterskorna på de testenheter där vårdnära service införts. Efter första utbildningsomgången modifierades upplägget och i nuläget genomförs RAK- utbildningen under fyra heldagar med tio deltagare per vecka. Utbildare och föreläsare är medarbetare från den egna organisationen. Efter avslutad RAK- utbildning erhåller deltagarna broscher som signalerar kompetensbehörighet. Berörda enhetschefer får efter varje RAK-utbildning en 4 (7)
uppdaterad lista över sina medarbetares kompetensbehörighet. Fyrtiosju undersköterskor har i nuläget genomgått RAK-utbildning och fått sin kompetensbehörighet formaliserad enligt RAK- konceptet. Målbild kompetenssäkring undersköterskor Målbilden för 2017 är att 90 % av undersköterskor med tillsvidareanställning eller motsvarande ska ha genomgått RAK-utbildning och tilldelats behörighet. I nuläget är ytterligare tre utbildningstillfällen inplanerade. Målsättningen för det systematiska kompetenssäkringsarbetet är att samtliga undersköterskor som arbetar i RO Slutenvård/öppenvård ska ha minst kompetensbehörighet B, vilket bedöms vara den lägsta kompetensnivån som krävs. Vidare ska de enheter som fått undersköterskorna utbildade justera arbetssätt och strukturer så att de tillvaratar undersköterskornas kompetens fullt ut och det ska inte vara godtyckligt hur undersköterskornas kompetens används. 4. RAK och LEON i primärvård I arbetet med strukturutredningen identifierades arbetsuppgifter inom Primärvården som utfördes av läkare men som med bibehållen patientsäkerhet och till likvärdig kvalitet kunde utföras av annan yrkeskategori. För att mer exakt definiera vilka arbetsuppgifter det rörde sig om och i vilken omfattning de förekom samt skapa en samsyn hos läkargruppen kring vilka arbetsuppgifter som var lämpliga att agera på utfördes en tidsstudie av läkarnas mottagningsarbete. Tidsstudien genomfördes av en forskare från Uppsala universitet i samverkan med ansvariga chefer från Primärvården och omfattade drygt 2500 timmar mätpunkter som sedan analyserades och presenterades för Primärvården under december 2016. Det preliminära resultatet identifierade otillräckliga eller bristfälliga IT-system som det största förbättringsområdet jämte brister i det administrativa stödet för läkare. Resultatet indikerade att läkare i primärvården ägnar tid åt administrativa arbetsuppgifter som skulle kunna omfördelas till en annan yrkeskategori, företrädelsevis till medicinska sekreterare eller administratörer generellt. Flera av de identifierade arbetsuppgifterna kräver inte utbildning till medicinsk sekreterare. I samband med att projektledare och forskare var runt på samtliga vårdcentraler för att informera om tidsstudien initierades verksamheterna själva RAK-aktiviteter. På flera vårdcentraler har drop-in- mottagningarna differentierats och besök som tidigare alltid träffade läkare styrs om till distriktssköterska eller sjuksköterska utifrån principen om lägsta effektiva omhändertagandenivå. Nuläge RAK och Leon i primärvård Resultatet från tidsstudien ligger till grund för det pågående arbetet att se över möjligheterna att omfördela administration från läkare till administratörer. Förutom att tidsstudien identifierade vilka arbetsuppgifter som är lämpliga att omfördela ger också resultatet från tidsstudien information om det samlade värdet att omfördela en arbetsuppgift utifrån parametrarna frustrationsgrad och tidsåtgång. Det ger underlag för att genomföra de RAK-aktiviteter som får bäst bäring i den dagliga verksamheten. 5 (7)
Målbild RAK och Leon i primärvård Målbilden för RAK och LEON i primärvården under 2017 är att utifrån resultatet från tidsstudien använda läkarresursen mer ändamålsenligt och att överlåta arbetsuppgifter som idag görs av läkare men som bör utföras av exempelvis administratörer. Liknande översyn, exempelvis aktivitetsstudie bör utföras för övriga yrkeskategorier för att kartlägga vem som gör vad och använda det som underlag för att förändra arbetssätt utifrån principerna om RAK och LEON. 5. Kompetensbehovsanalys RO Slutenvård/öppenvård Enheterna i Ro Slutenvård/öppenvård bemannas utifrån uppskattat behov av antal sjuksköterskor och undersköterskor utifrån respektive enhets uppdrag. För att ge cheferna i Ro Slutenvård/öppenvård en bild av kompetensbehovet hos bemanningen genomfördes en aktivitetsstudie av de vanligaste förekommande arbetsuppgifterna under ett nattpass och i hur stor omfattning de förekom på respektive vårdenhet. Det visade sig att mindre än 50 % av antalet arbetsuppgifter under ett nattpass kräver sjuksköterskekompetens. I sammanhanget bör poängteras att aktivitetsstudien inte fångade hur mycket tid en arbetsuppgift tog. Resultatet ska därmed inte förväxlas med tid utan ses som en indikation att potential att omfördela arbetsuppgifter finns. Ytterligare faktorer behöver dock beaktas, se även resonemang nedan. Motsvarande aktivitetsstudie genomfördes på en enhet under dag- och kvällspass. Sammanställningen visade liknande resultat som för nattpassen. Nuläge kompetensbehovsanalys RO Slutenvård/öppenvård De flesta vårdavdelningar har en grundbemanning på två sjuksköterskor per natt. En halvering av sjuksköterskebemanningen på en sådan enhet skulle ge en otillräcklig sjuksköterskebemanning vid akut försämring redan hos enstaka patienter. Enheternas litenhet och begränsade möjligheter att samverka får antas motivera sjusköterskebemanningen trots att aktivitetsstudien visar att många arbetsuppgifter på natten inte kräver sjuksköterskekompetens. Möjligheterna att se över kompetensbehovet får anses större hos de enheter som har tre eller fler sjuksköterskor i tjänst under nattpassen men även här bör andra faktorer såsom erfarenhet och kompetensnivå hos sjuksköterskorna beaktas. Vid rekrytering är det viktigt att den föregås av en behovsinventering och att verksamheterna inte per automatik rekryterar en viss kompetens utan att kartlägga behovet, detta gäller hela förvaltningen. Målbild kompetensbehovsanalys Målsättningen är att inom Ro Slutenvård/öppenvård genomföra en kartläggning av kompetensbehovet och därefter fastställa lämplig kompetensmix. Detta både för att säkerställa att kompetensresurserna fördelas utifrån behov snarare än tradition. Motsvarande arbete bör göras inom Öppenvården. Där är möjligheterna att använda undersköterskekompetensen större och innefattar även möjlighet att delegera läkemedelshantering enligt lagen om delegering. 6 (7)
Reflektioner och lärdomar RAK arbetet under 2015-2016 har bedrivits inom ramen för Struktur 2015 och haft en tilldelad projektledare. Från 2017 övergår RAK- arbetet helt till förvaltning i ordinarie verksamhet. Det fortsatta arbetet ska därmed initieras och drivas av chefer och medarbetare. Efterfrågan av stöd för att genomföra RAK-LEON insatser har under projektiden varit genomgående hög och även om det funnits avsatt resurs i form av projektledare har det funnits små möjligheter att stödja enheter som inte omfattats av de riktade insatserna - fokusområdena. Framåt behöver förvaltningen ta ställning till hur det fortsatta RAK- LEON arbetet ska följas upp och stödjas. RAK processer handlar till stor del om att kartlägga, identifiera och förändra arbetssätt. Som i flera andra frågor handlar detta dock ytterst om en resursfråga. En viktig lärdom från tidsstudien är att det som uppfattas vara aktiviteter som skulle vara lämpliga att omfördela visade sig vara av litet värde att förändra medan andra arbetsuppgifter som inte hade identifierats utan kartläggning är de aktiviteter där RAK-LEON gör störst skillnad. Motsvarande bild sågs vid aktivitetsstudien av nattpass i slutenvården. Förförståelsen om att vissa enheter hade ett mer eller mindre behov av sjuksköterskekompetens visade sig inte stämma överens med det som kartläggningen visade. Kartläggning ger viktig information om nuläge och ökar chanserna att rikta RAK-insatserna så att de agerar på rätt aktiviteter. Projektet har resulterat i ett stort arbetsmaterial som kan användas brett för att stödja verksamheter som vill initiera RAK-arbete. Beslutsunderlag 2017-02-13 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör 7 (7)