Riskfaktorer vid nattarbete

Riskfaktorer vid nattarbete Författare: Lena Sahlin Boman Haluxa Bohushälsan Handledare: Ralph Nilsson Projektarbete vid Företagssköterskeutbildning 2008-2009, 60 hp, Örebro universitet och Arbets- och miljömedicinska kliniken Universitetssjukhuset, Örebro

Förord Föreliggande arbete har utförts som projektarbete i utbildningen till företagssköterska 60 poäng år 2008-2009 vid Hälsoakademin i Örebro universitet och Arbets- och miljömedicinska kliniken Universitetssjukhuset Örebro. Arbetet har utförts vid Haluxa Bohushälsan i Göteborg. Handledare vid Arbets- och miljömedicinska kliniken i Göteborg har varit Ralph Nilsson överläkare/med dr. Undertecknad står ensam ansvarig för innehållet i rapporten. Detta innebär att Arbets- och miljömedicinska kliniken inte ansvarar för innehållet i rapporten. Göteborg i augusti, 2009. Företagssköterska Lena Sahlin Boman, Haluxa Bohushälsan Otterhällegatan 2 411 18 Göteborg tele 031 727 67 00 fax 031-727 67 06 lena.boman@haluxa.se Utbildningsansvarig: Sofia Loodh Arbets- och miljömedicinska kliniken Ansvarig examinator: Carl-Göran Ohlson Arbets- och miljömedicinska kliniken Projektarbetets titel: Riskfaktorer vid nattarbete

Innehållsförteckning Sammanfattning----------------------------------------------------------------------------------------1 Bakgrund-------------------------------------------------------------------------------------------------2 Hjärt-Kärl sjukdomar Sömnbrist Stress Psykiska besvär Sociala störningar Vanebildande medel Syfte-------------------------------------------------------------------------------------------------------4 Studiegrupp---------------------------------------------------------------------------------------------4 Metod-----------------------------------------------------------------------------------------------------4 Resultat---------------------------------------------------------------------------------------------------5 Diskussion-----------------------------------------------------------------------------------------------11 Referenser-----------------------------------------------------------------------------------------------13

Sammanfattning Sahlin-Boman L. Titel: Riskfaktorer vid nattarbete Projektarbete i Företagssköterskeutbildning 60 poäng. Det är sedan länge känt att nattarbete/skiftarbete påverkar människans hälsa och sociala liv. Ca 1/3 av befolkningen har någon form av udda arbetstider och ca 8 % har någon form av nattarbete. Ju fler riskfaktorer man har i sitt liv, desto större risk för ohälsa. Nattjänstgöring ökar risken för att man skall drabbas av hjärt- kärlsjukdom eller magtarmsjukdom. Det vanligaste besväret är dock störd sömn och stark trötthet vilka tillsammans även höjer olycksrisken. Beträffande den sociala situationen tycker många skiftarbetare att de oregelbundna arbetstiderna inkräktar på umgänget med familj och vänner. Denna studie hade som syfte att undersöka förekomsten av olika riskfaktorer hos nattarbetare. Den undersökta studiegruppen arbetar nattjänstgöring på ett tryckeri och hade blivit erbjudna hälsoundersökning av arbetsgivaren. Studiegruppen bestod av 60 personer. Vid besöket fick man fylla i ett frågeformulär om olika livsstilsfaktorer samt ett formulär med frågor mer inriktade på sömnvanor, matvanor och sociala relationer. Provtagning utfördes även av de så kallade livsstilsproverna. Resultatet visar att en stor del av personalen med nattarbete har förhöjda totalkolesterolvärden men även att det är många i gruppen som har låga HDL värden samt förhöjda triglyceridvärden, vilket medför en ökad risk för hjärt- kärlsjukdom. Andelen rökare var stor och ¼ hade förhöjt blodtryck vilket också bidrar till en ökad risk för hjärt- kärlsjukdom. Studien visar också att nattarbetet påverkar familjeliv och sociala relationer negativt och att det försvårar fritidssysselsättningar och övriga aktiviteter. En stor del av de undersökta i gruppen har sömnsvårigheter efter att ha arbetat många år på natten och känner sig ej tillräckligt utvilade inför nästa arbetspass på natten. Olycksrisken är då framför allt kopplad till attacker av mikrosömn. Nivån på vakenhets och funktionssättningen vid nattarbete motsvarar blodalkoholhalter på 0,5 promille eller som efter intag av sömnmedel. 1

Bakgrund Under våren 2008 erbjöds de anställda på ett företag inom tryckeribranschen att genomföra hälsoundersökningar. Företaget har som ambition att genom förebyggande hälsoarbete minska arbetsrelaterad ohälsa detta innebär bland annat kontinuerliga hälsokontroller för de anställda baserade på olika åldersintervaller. Tryckeriet är utrustat för att trycka dagstidningar, periodiska tidskrifter samt direktreklam. Företaget är certifierat för miljö- och kvalitetskontroll enligt ISO 14001:2004 respektive ISO 9001:2000 samt svanenmärkta. Undersökningarna utfördes 2008-01-06 tom 2008-04-16. Arbetet på tryckeriet innefattar en del tunga lyft och upprepande arbetsuppgifter samt vibrationer, buller samt kontakt med pappersdamm, kemikalier och tryckfärg. Rubbningar i människans naturliga cykler kan leda till ohälsa. Huvudproblemet är vår biologiska klocka, det metabola systemet som sänker kroppstemperaturen kolliderar med produktionen av melatonin för den som arbetar natt och halten av kortisol ökar för nattarbetare vilket kan leda till sömnproblem. De vanligaste hälsoriskerna är. Hjärt- kärl sjukdomar En rad studier har visat ett klart samband mellan skift/nattarbete och hjärt- kärlsjukdom samt mag-/tarmsjukdom. Risken är drygt 40 % högre än hos dagarbetande och den ökar med ökad exposition för skiftarbete.[1] Mekanismen tros vara de ämnesomsättningsstörningar som störd/kort sömn orsakar. Vid sidan av skiftarbetet kan bidragande orsaker vara tobaksrökning, sämre kosthållning eller att arbetet är för stillasittande. Även stress kan bidra till att öka hjärtbesvären. Alla dessa faktorer kan leda till högre halter av skadligt fett i blodet och åderförkalkning i blodkärlen.[2] Däremot har det ej gått att bevisa att nattarbete orsakar ökad dödlighet. Men det kan vara så ändå. Det finns också ett klarlagt samband mellan risken att på sikt utveckla åldersdiabetes och antalet år med oregelbundna arbetstider. Sömnbrist Sömnen utgör en kraftfull återhämtningsmekanism som berör i stort sett alla biologiska och psykologiska funktioner i kroppen. Sömnen är en nödvändig förutsättning för de vakna aktiviteterna på kort sikt och för själva livet på lång sikt. Minimibehovet av sömn tycks vara omkring 6,5 timmar- på lång sikt. På kort sikt, från dag till dag har en sömnminskning från 8 till 6 timmar endast en marginell inverkan. Efter en minskning med tre timmar kan man dock märka vissa effekter på vakenhetsnivån och beteendet, och efter en helt utebliven nattsömn uppvisar man en märkbart nedsatt prestationsförmåga. Tre nätter utan sömn resulterar i en nästan total oförmåga att utföra vanliga sysslor som kräver uppmärksamhet, tankeverksamhet och beslutsfattande.[1] Brist på sömn hindrar kroppens celler från att repareras. Det gäller såväl hjärta och muskler som skelett och vissa nerver. Långvarig sömnbrist ökar därför slitaget på flera av kroppens inre organ. Blodkärlen dras samman och släpper igenom mindre blod vilket leder till sämre syretillförsel till hjärtat och nedsatt prestationsförmåga. En störd hjärtrytm är också vanligare bland människor som sover dåligt. Vi vet också att sömnbrist leder till att immunsystemet 2

hanterar olika virus sämre och ökar därmed risken för infektioner samt ger sänkta nivåer av tillväxthormon[2]. Nästan alla nattarbetare blir sömniga under nattskiftet och ca 20 % kan inte hålla sig vakna under hela arbetspasset.[3] Stress Ständiga omställningar mellan roterande skift och ledigheter orsakar inte sällan stress. Både kropp och psyke har en mer eller mindre begränsad förmåga till anpassning och när kroppen inte kan följa sin dygnsrytm uppstår ett tillstånd där allt fler stresshormoner produceras. Stressen höjer också koncentrationen av blodsocker i blodet. Detta genom att stresshormon påverkar levern att producera mer socker, vilket i sin tur ökar halten av insulin i blodet. Detta kan på sikt leda till en diabetes.[2] Kortvarig antecipatorisk ( man oroar sig för framtida händelseförlopp och vad som kan komma att hända ) stress är en av de faktorer som stör sömnen och på sikt leder till en etablerad primär insomni. Mycket talar för att långvarig sömnstörning är en bidragande orsak till utbrändhet/utmattningssyndrom.[4] Två viktiga faktorer är arbetskrav och möjligheten till inflytande över arbetet. Höga krav i kombination med att man inte kan påverka arbetsinnehållet och arbetstempot orsakar ofta starka stressreaktioner. Även den fysiska arbetsmiljön kan leda till stress. Att vara utsatt för höga bullernivåer, lösningsmedel, tunga lyft, ensidiga och enformiga arbetsuppgifter ökar risken. Psykiska besvär Även psykiska besvär är vanligare hos skiftarbetare. Enligt en svensk forskningsstudie löper skiftarbetare tre gånger så hög risk att drabbas av nedstämdhet jämfört med dagarbetande. Forskare har även konstaterat att en olycklig utveckling i tre steg kan drabba vissa skiftarbetare, särskilt vid roterande skiftgång. I början ser man mest de positiva delarna av skiftgång. Man är nöjd över att ha fått högre ersättning, kortare arbetsvecka och mer fritid. Under fas två glider man in i ett ekorrhjul i tillvaron. Man känner sig ständigt trött, nedstämdheten tilltar, en del höjer sin konsumtion av alkohol och tobak och många får svårt att sova. I fas tre har aggressiviteten tilltagit och irritationen ökat. Man känner sig alltmer isolerad och kan lätt hamna i sociala konflikter. Man kan vara på väg mot en depression.[2] Sociala störningar Att arbeta när andra är lediga och att sova när andra är vakna kan göra att man lätt får en känsla av utanförskap. Ofrivilligt nattarbete kan leda till social isolering och dålig integration i övriga samhälleliga aktiviteter. Det kan leda till familjeproblem och konflikter med de allra närmaste. I en studie av 1490 arbetare fann den amerikanske forskaren Donald Tepas år 1985 att skilsmässofrekvensen var 50 % högre bland nattskiftarbetare än bland dem som arbetade dag.[2] Vanebildande medel Sömnmedel och alkohol används av en del medarbetare med sömnbrist och det är ju i och för sig sövande men försämrar i längden både arbetsförmågan och hälsan. Alkohol gör ju också 3

att sömnkvaliteten försämras kraftigt framförallt den viktiga djupsömnen. Visserligen kan man somna lättare om man har druckit på kvällen/morgonen men alkoholen leder senare under natten till att man vaknar lättare och ofta snarkar. Tobak både som snus och cigaretter ökar graden av vakenhet.[2] Syfte Att undersöka förekomsten av flera olika riskfaktorer hos nattarbetare. Studiegrupp Antalet anställda var ca 200 personer och totalt så deltog 168 anställda i hälsoundersökningarna, ett fåtal av de anställda hade enbart dagtidstjänstgöring jämnt fördelat mellan administration och produktionspersonal och en stor del av gruppen arbetade tvåskiftstjänstgöring fördelade på morgon och kvällspass. Anställningstiden på företaget är lång 65 % har varit där > 15 år och 16 % har varit där 6-15 år. Medelåldern på de anställda var 45 år. Könsfördelningen totalt är 86 % män och 14 % kvinnor. Av det totala antalet personer som ingick i hälsoundersökningarna valdes alla 60 personer ut som arbetade enbart nattetid. I studien blev 3 personer exkluderade på grund av ofullständigt ifyllt frågeformulär. Medelåldern på de nattarbetande var 44 år och könsfördelningen var 88 % män samt 12 % kvinnor. Medeltalet av antal arbetade år på natten var 18 år. Arbetet på tryckeriet innefattar en del tunga lyft och upprepande arbetsuppgifter samt vibrationer, buller samt kontakt med pappersdamm, kemikalier och tryckfärg. Syftet med hälsoundersökningen var att få den enskilda individen uppmärksam och motiverad till förändringar i livsstil och hälsovanor där det behövs och därmed få en friskare personal. Samt att uppmärksamma och hörsamma fysiska och psykosociala problem i arbetsmiljön. Metod De anställda fick fylla i ett frågeformulär när de kom till mottagningen med frågor om olika livsstilsfaktorer såsom tobak, alkohol kost och motion samt om nuvarande hälsotillstånd och tidigare sjukdomar och eventuell medicinering samt ärftlighet. Frågor fanns även kring den fysiska arbetsmiljön såsom buller, ergonomi, damm, kemikalier mm. samt psykosociala faktorer. De som arbetade natt fick därutöver även fylla i ytterligare ett frågeformulär med frågor mer inriktade på sömnproblem, matvanor nattetid samt familjeliv och sociala relationer. Frågeformulären gicks igenom och diskuterades tillsammans med företagssköterskan. Hälsoundersökningen innefattade provtagning av livsstilsprover såsom Hb, blodsocker och lipider indelade i totalkolesterol, HDL, LDL samt triglycerider samt kvot av TC/HDL. Man fick ta del av sina provsvar och kunde diskutera sina värden samt få råd om kost och motion. Vid förhöjda värden erbjöds man att komma tillbaka för ytterligare en kontroll eller rekommenderades att kontakta sin husläkare/vc. Kontroll utfördes av blodtryck, puls, längd och vikt samt midjemått. Audiogram utfördes även på samtliga. 4

Ur frågeformuläret nattarbete valdes 8 frågor ut till studien som var intressanta och kunde ge svar på om det fanns eventuella riskfaktorer. Resultat Undersökningen visar att en stor del av de nattarbetande har förhöjda kolesterolvärden 72 % har ett värde > 5,0 (figur 1). För HDL värdet så var det 23 % som hade ett värde < 1,0 (figur 2). Vid mätningen av triglycerider så var det 39 % som hade ett värde > 2,3 som är gränsvärdet (figur 3). Vid beräkningen av kvoten totalkolesterol/hdl var det 61 % som har ett värde > 4,1 och av dessa var det 37 % som hade >5,2 (figur 4). Förhöjt blodtryck > 140/90 hade 23 % och 28 % av nattarbetarna var rökare och andelen snusare var 32 % ( figur 5). Beträffande sömn och vila var det 25 % som ofta känner sig trötta och sömniga under natten och 27 % som sällan eller aldrig känner sig utvilade inför nästa arbetspass (figur 6,7). 21 % har ofta svårt att somna efter nattpasset men en liten del endast 2 % använder ofta något medel för att kunna slappna av och 12 % använder det ibland (figur 8,9). Resultatet visar också att 63 % av gruppen upplever att familjeliv och sociala relationer har blivit sämre (figur 10). Och 46 % anser att nattarbetet har försvårat möjligheten till fritidssysselsättningar mm (figur 11). På frågan om man har råkat ut för något olycksfall/tillbud på grund av trötthet i samband med nattarbete, svarar 9 % ja. På frågan om man trivs med nattarbete och vill fortsätta med det svarade 32 % nej. Figur 1. TOTALKOLESTEROL 1 = TC < 5,0 2 = TC 5,1-6,2 3 = TC > 6,2 5

Figur 2. HDL 1 = HDL <1,0 2 = HDL 1,0-1,3 3 = HDL >1,3 Figur 3. TRIGLYCERIDER 1 = TRG < 1,7 2 = TRG > 1,7 3 = TRG > 2,3 6

Figur 4. KVOT 1= TC/HDL <4,1 2= TC/HDL 4,2-5,1 3= TC/HDL >5,2 Figur 5. TOBAK 1= Rökare 2= Snusare 3= Ingen tobak 7

Figur 6. Känner du dig utvilad inför nattarbete? 1= ofta 2= ibland 3= sällan 4= aldrig Figur 7. Känner du dig trött/sömnig under nattarbetet? 1= ofta 2= ibland 3= sällan 4= aldrig 8

Figur 8. Har du svårt att somna efter nattarbetet. 1= Ofta 2= ibland 3= Sällan 4=Aldrig Figur 9. Använder du något medel för att lättare somna eller slappna av för att kunna somna efter arbete? 1= Ofta 2= Ibland 3= Sällan 4= Aldrig 9

Figur 10. Anser du att ditt nattarbete har medfört att familjeliv och sociala realtioner har blivit? 1= Bättre 2= Oförändrade 3= Sämre Figur 11. Anser du att ditt nattarbete har medfört att möjligheter till tex fritidssysselsättningar och föreningsarbete har blivit? 1= Bättre 2= Oförändrade 3= Sämre 10

Diskussion I studien är det hela 72 % som har ett högt totalkolesterol > 5,0 samt 32 % som ligger över 6,2 mmol/l. Ett högt totalkolesterol är en viktig riskmarkör för hjärt- kärl sjukdom. Men att enbart bestämma nivån av totalkolesterol kan vara missledande. Mängderna av och relationen mellan de olika värdena har en stor betydelse. Om nivån av HDL- kolesterol är låg kan även ett normalt totalkolesterol medföra ökad risk. Jag valde därför att även ta med HDL som markör för att få en klarare bild vid riskbedömning. I gruppen var det 23 % som hade ett HDL som låg under det önskade referensvärdet > 1,0. Ett annat av våra blodfetter är triglycerider. Studier har visat att även en ökad halt av triglycerider i blodet medför ökad risk för hjärtinfarkt, och då framförallt i kombination med en låg halt av HDL- kolesterol. Många slutar arbeta natt när de blir äldre och det är svårt att hitta jämförbara grupper som inte arbetat skift någon gång[7]. I studiegruppen var det 39 % som hade triglycerider > 2.3. Men det bästa måttet på balansen mellan de olika kolesterolvärdena borde vara att se på kvoten totalkolesterolet/ HDL, ju högre kvot desto större risk för hjärt- kärl sjukdom. Ett värde < 4,1 är bra och det hade 39 %, 4,2-5,1 hade 24 % och 37 % hade en kvot över 5,2. Vid egen jämförelse med lipidvärden på de med dagarbete är det främst låga HDL värden samt höga triglycerider som är utmärkande i gruppen med nattarbete. Förhöjda blodfetter kan bero på en störd måltidsrytm, en del uppger även att de äter riktiga måltider på natten, vilket inte är bra pga. att ämnesomsättningen då är annorlunda. Risken finns också att det är många i studiegruppen som har flera riskfaktorer eftersom 23 % hade förhöjt blodtryck och andelen rökare var stor 28 %. Om man jämför med övriga hälsoundersökningar som är utförda och sammanställda på olika företag så är andelen rökare högre vid natt/skiftarbetare än de med dagarbete. Kan kanske bero på att det ökar vakenheten något och att det blir en form av sysselsättning som gör att man håller sig vaken bättre under natten. När man tittar på andelen som känner sig trötta och sömniga under natten så är det 25 % som säger att de upplever det ofta, vilket också stämmer med övriga undersökningar som finns [ 2,6,7]. Det beror sannolikt på att väldigt många uppger att de har svåra sömnbesvär efter många år på natten. En allvarlig effekt av trötthet är ökad risk för olyckor. Anställningstiden för de flesta är mycket lång på företaget och antalet arbetade år på natten var i snitt 18 år. En faktor som också kan påverka tröttheten är förmodligen den bullriga miljön på vissa delar av tryckeriet. 21 % uppger att de ofta har svårt att somna efter nattarbetet. På frågan om man använder något medel för att kunna sova är det endast 2 % som använder det ofta och 12 % ibland, de medel som används är framförallt sömntabletter men även alkohol förekommer. På grund av sömnproblem och många nätter i rad är det 2 % som aldrig känner sig utvilade och 25 % som säger att de sällan känner sig utvilade. Det är samtidigt viktigt att påpeka att många skiftarbetare trivs alldeles utmärkt med sitt arbete även efter många år. De som lättast klarar av nattarbete är de som i sig själva är kvällsoch nattmänniskor med en god förmåga att förskjuta sin dygnsrytm. Deras biologiska klocka har bland annat en medfödd förmåga att lättare ändra tid för när ämnesomsättningen ska höjas. På frågan om man anser att familjeliv och sociala relationer har blivit sämre svarar 63 % ja, detta beror delvis på grund av att man även är trött på sin ledighet och att man måste sova på 11

dagarna när andra är lediga. Många nattarbetande på tryckeriet har skilt sig under de senaste tio åren, vilket stämmer med övriga studier. Beträffande frågan om möjligheten till fritidssysselsättningar, föreningsarbete och olika aktiviteter har blivit sämre svarar 46 % ja. Om man någon gång har råkat ut för olycksfall/tillbud på grund av trötthet på natten, svarar 9 % ja, vanligast är skär och klämskador. Risken ökar redan efter midnatt men är vanligast mellan 04.00-06.00. Arbetsskadestatistiken för skiftarbetare som grupp visar att dessa råkar ut för många gånger fler olyckor än dagarbetande inom samma yrkesgrupp. Nämnas bör att arbetet innebär en del tunga lyft och mycket stora maskiner med vissa farliga moment, men att man arbetar mycket noga med säkerhetsfrågor och uppföljning av alla olycksfall och tillbudsrapporteringar. På frågan om man trivs med nattarbete och vill fortsätta så svarar 32 % nej. Den vanligaste orsaken till det är att man sover sämre med åren och känner att det sliter på kroppen. De flesta på företaget har arbetet natt i många år. Tryckeriet är en arbetsplats som alla trivs mycket bra på, löneläget är högt och personalomsättningen är mycket låg. Men de senaste åren har medfört längre pass och att flera raster har slopats. Vid 50 års ålder är det många som önskar gå över till dagarbete, men det är svårt att tillgodose. Under undersökningens gång är det en del dagarbetare som åter måste gå över på nattskift på grund av att verksamheten kräver det. Intressant hade varit att ha jämförbara grupper med både dag och skiftarbetare. Men många av skiftarbetarna har tidigare även arbetet nattetid och det gäller även de med dagtid numera så det blir svårt att göra en jämförelse och dra slutsatser av den. Två av riskfaktorerna i studien verkar vara vanligt förekommande bland nattarbetare såsom höga blodfetter och rökning. Förhöjda blodfetter kan bero på en störd måltidsrytm. Man kan misstänka att nattarbetare är mer känsliga för en osund livsstil. Kanske är det viktigare för en natt/skiftarbetare att inte röka, att motionera regelbundet, att äta sunt och ha måttliga alkoholvanor. Med tanke på resultatet och det man vet från tidigare studier är det av stor vikt att arbetsgivaren är noga med att erbjuda hälsokontroller regelbundet samt att den medicinska kontrollen vid nattarbete som arbetsgivaren skall erbjuda kanske borde vara en obligatorisk kontroll för att man skall kunna arbeta mer preventivt med varje individ och förhindra att ohälsa uppstår. 12

Referenser 1. Åkerstedt T. Arbetstider, hälsa och säkerhet. En sammanfattning av en översikt av aktuell forskning. Institutet för psykosocial medicin (IPM) Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet Stockholm, Sverige Stressforskningsrapporter nr 300, 2001. 2. Grafiska miljörådet, Dag och natt, Handbok i skiftarbete, Stockholm 2004. 3. Kecklund G, Lowden A, Axelsson J, Åkerstedt T, Sjökvist E. Skiftarbete, sömn och hälsa, En skrift om orsaker och åtgärder. Institutet för Psykosocial Medicin, Stockholm 1998. 4. Åkerstedt T, Sömn som återhämtning efter stress. Institutet för psykosocial medicin och institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm. Läkartidningen nr 17, 2004, 1501-1505. 5. Åkerstedt T, Vi behöver sova. Institutet för psykosocial medicin(ipm) och Karolinska institutet, Stockholm, Läkartidningen nr 3, 2002, 150-152. 6. Haraldsson P-O, Åkerstedt T, institutet för psykosocial medicin och Karolinska institutet, Stockholm. Vakenhetsstörning - en större trafikfara än alkohol. 7. Åkerstedt T, Nattarbete kan göra dig sjuk. Sjukhusläkaren nr 6, 2007. 8. Axelsson J. Long shifts, short rests and vulnerability to shift work. Stockholms universitet, Samhällsvetenskapliga fakulteten, Psykologiska institutionen.2005. 9. Karlsson B. Metabolic disturbances in shift workers. Umeå universitet, Medicinsk fakultet, Folkhälsa och klinisk medicin.2004. 10. Lennernäs M, Wiberg K. Kosten, Kroppen och Klockan- att äta sova och arbeta på udda tider, Stockholm 2006. 11. Åkerstedt T, Vaken på udda tider, om skiftarbete, tidzoner och nattsudd, Uppsala 1995. 13