Bästa vård för våra sköra äldre!

Relevanta dokument
Att etablera en resurs för äldre SVEA-teamet vid Boo vårdcentral

Mobila hemsjukvårdsteam överallt

Riktad primärvård för äldre

Samverkansrutin för mobil närvård i Fyrbodal

Metod Samma distriktssköterskor som Kontakterna har skett via hembesök och telefon.

ARBETSGRUPP FÖR DE MEST SKÖRA ÄLDRE I PRIMÄRVÅRDEN. Charlotta Borelius Per Karlsson Ann-Christin Kärrman Christina Mörk Maj Rom Sonja Modin

Projekt Multi7 -bättre liv för sjuka äldre

Att säkerställa patientens vardag. Gabriella von Gerber Wallbom Distriktssköterska HC Sandviken Södra

Multi7 bättre liv för sjuka äldre. Multi7. Sammanhållen vård och omsorg för äldre. Ett samarbete mellan Umeå kommun och Västerbottens läns landsting.

Mobil närvård nulägesrapport maj Karin Fröjd Regional projektledare

ARBETSGRUPP FÖR DE MEST SKÖRA ÄLDRE I PRIMÄRVÅRDEN. Charlotta Borelius Per Karlsson Ann-Christin Kärrman Christina Mörk Sonja Modin Maj Rom

Geriatrik från golvet/sip i praktiken

Husläkarmottagningen har öppet 8-17 på vardagar. Du bokar en tid genom att ringa till mottagningen eller genom att logga in på 1177.se.

Projekt in- och utskrivningsklar patient. - vårdkedjan för de mest sjuka äldre

Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2009

Landstinget och kommunerna i Västmanland. Yvonne Winroth. VKL:s styrelse

Mobil närvård Göteborg med kranskommuner

Fast vårdkontakt...och verktygen i Äldresatsningen! Skånes universitetssjukvård

Målgrupp. Primärvården

Intervjufrågor - Sjukhus - Återinskrivna

Samordningssjuksköterskan ett stöd till den äldre och den anhöriga

Uppföljning av SIMBAs handlingsplan

Mobila Geriatriska Teamet

Mobil närvård - nulägesrapport. Karin Fröjd Regional projektledare

Avtal om läkarmedverkan inom hälso- och sjukvård i ordinärt boende.

Patientfall i in- och utskrivningsprocessen

Uppföljning av SIMBAs handlingsplan

Tidig identifiering av mest sjuka äldre

Demensutredning för personer i ordinärt boende (inkl hemsjukvårdspatienter och korttidsboende/växelvårdsplats Fastställd av:

PSYKIATRISK HELDYGNSVÅRD

Mobila Geriatriska Teamet

Uppföljning av HS-avtalet

Rutin för personal som arbetar med patienter som är inskrivna i kommunal hälso- och sjukvård

sjukvård i hemmet m e d vå r ko m p e t e n s, på d i n a v i ll ko r

Hemsjukvård Kommunrehab Mölndal

Snabb uppföljning efter utskrivning från sjukhus. Uppföljande samtal inom timmar efter utskrivning från medicinavdelning 4 SkaS Lidköping, 2014

AHS AHS. Vårdsamordnare Vårdsamordnare. Vårdsamordnare. Din guide i vården

PSYKIATRISK HELDYGNSVÅRD

Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

Trygg hemma- förstärkt samarbete i öppenvård Jokkmokk

Geriatriska kliniken. Josefin Törn Mariette Gustafsson Patricia Herkel

Trygghetsteam i Linköpings kommun. En biståndsbedömd insats

Inför start. 3. Finns en avskild arbetsstation/arbetsplats med telefon och dator?

Har patienten behov av insatser efter utskrivning? använd bedömningsmallen

Rutin för kontakt med hälso-och sjukvårdspersonal när brukarens tillstånd kräver det

Bästa vård för multisjuka äldre hur gör vi inom primärvården?

Slutrapport Multisjuka äldreprojektet

VGRs satsningar på sammanhållen vård för vuxna med komplexa vård- och omsorgsbehov Karin Fröjd

Mobila närvård nuläge och framtid Karin Fröjd Regional projektledare

Former för samverkan kring äldre i Stockholms län

BILAGA 1: FÖRSLAG PÅ ARBETSSÄTT VID PLANERING INFÖR UTSKRIVNING, UT- SKRIVNING OCH MOTTAGANDE I HEM- MET UNDER STORHELG

Vårdcentral / Hälsocentral

Trygg hemma- förstärkt samarbete i öppenvård. i Jokkmokk.

Trygg hemma- förstärkt samarbete i öppenvård Jokkmokk

Trygg hemma- förstärkt samarbete i öppenvård Jokkmokk

KAN DELEGERAS TILL REELLT KOMPETENT OMVÅRDNADSPERSONAL

KomUPP! En fördjupad uppföljning av KomHem

Akutmottagning. Frågetext. Välj kommun där personen är skriven:

Vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell. Solveig Sundh och Annika Friberg

Rätt vård på rätt nivå. Multisviktande. Multisjuk

Bättre liv för sjuka äldre

3. Läkemedelsgenomgång

Hemsjukvård Kommunrehab Mölndal

Regel för Hälso och sjukvård: Korttidsvård

Palliativ vård. Vård vid. slutskede

Årsrapport. Det goda livet för mest sjuka äldre i Skaraborg 2018

Hemvårdsenheten och Mobila Hembesöksteamet

Mobilt Öppenvårdsteam Östra MÖT. Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Carema Primärvårds hemsjukvårdsmodell

Annas Led för en trygg och säker demensvård i Halland. Vad har Annas Led inneburit för Halland?

Ärendets beredning Ärendet har beretts i programberedning för äldre och multisjuka.

Förbättrad hemsjukvård för Primärvårdens mest sjuka äldre

Hälso- och sjukvårdsenheten

Samverkansrutin Demens

Maria Granholm, MAS Tel

Kommunprodukter inom Äldreomsorgen Staden Jakobstad Social- och hälsovårdsverket Kort version

KAAK. KAAK uppdrag. Nätverksträff Allergi Astma KOL, april 2017 Föreläsare Birgitta Jagorstrand, KAAK. Nätverksträff Allergi Astma KOL 1

Skaraborgs Sjukhus. Mobil närvård. Gemensamt ansvar i praktiken utifrån individens fokus

Varför ville vi genomföra projektet?

Välkommen till Fyrklövern Ett boende för korttidsvård och platser i särskilt boende

Handlingsplan - norra länet i samverkan år Rapporterings nivå - delar som LDG inte "äger" utan följer löpande för kännedom.

Projektplan. Förstärkt läkartillgång i ordinärt boende Verksamhetsår: Upprättad

Länsgemensam ledning i samverkan. Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län

Framtidens Hälso- och sjukvård. Livskvalitet för dig, vårdkvalitet för oss

Intervjufrågor - Kommunal vård och omsorg

MÄVA medicinsk vård för äldre. Vård i samverkan med primärvård och kommuner

CHECKLISTA DEMENS DAGVERKSAMHET. Ett redskap för kvalitetsutveckling

Samverkansmöte 27/9. Agenda

Vägledning planeringsunderlag - somatisk vård

RIKTLINJE. Självskadebeteende, självmordstankar, självmordsförsök och misstänkt självmord

Arbetsmaterial webbutbildning i allmän palliativ vård

Nytt hälso- och sjukvårdsavtal

Plan för verkställande av landstingsfullmäktiges beslut om närsjukvård i Blekinge

Genomförandeplan - Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland

Lokal modell för samverkan mellan primärvård, minnesmottagning och kommun. Lokala samverkansrutiner för demenssamordnare

Minnesanteckningar Det goda livet workshop Vårdsamverkan SIMBA

Samverkansrutin Demens

Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

Förberedelser för nytt arbetssätt gällande samverkan vid in- och utskrivning från sluten hälso-och sjukvård

Transkript:

Bästa vård för våra sköra äldre! Lena Pomerleau Gun Lindgren Marianne Rudelius Magnus Nord Hur identifierar vi de sköra äldre? Vilka insatser är viktigast? Vad är primärvårdens roll? Hur vet vi vad som är bästa vård? 1

Äldre med stora vårdbehov Jan Marcusson 2017-10-09 2

Boo vårdcentral En stor vårdcentral som ligger i Nacka utanför Stockholm Omkring 80 medarbetare 25700 listade patienter 1350 patienter är över 75 år 210-220 patienter är inskrivna i hemsjukvården

Bakgrund Vi uppmärksammade att fr a äldre patienter bollades runt och sökte ofta vård på akutmottagningar, även vår egen Sjukvården inte organiserad för att möta äldre och sköra personers behov Tog initiativ till en organisationsförändring på vårdcentralen.

Vad skulle uppnås? Etablera en organisation för ett bättre omhändertagande av sköra patienter oberoende av ålder Ökat välmående hos patienterna Minskat behov av slutenvård Bättre fördelning av arbetet på vårdcentralen Hur skulle vi göra? En idé fanns oklart hur det skulle fungera Starta och låta tillströmningen av patienter forma arbetet Nestor FoU processtödjare från starten hösten 2014 till dec. 2015 Arbetsgruppen träffades 1 gång/månad under projekttiden.

Kriterier för SVEA-patient Personer som inte hör av sig själva, uteblir från besök Personer som har många besök på vårdcentralen av oklar anledning Något är fel -känsla, personal känner att något inte riktigt fungerar hemma Osäker hemsituation, socialt, psykiskt Personer med fallrisk Osäker läkemedelshantering, problem med medicinering Patienter som får behandling men det fungerar inte som tänkt Patienter med misstänkt demens Patienter i behov av tillfälligt utökad omvårdnad så som omläggning av sår efter operation, KAD-skötsel Patienter i alla åldrar som skrivits ut från sjukhus men fortfarande behöver vård

Ingång till SVEA Direkt från mottagningen, alla yrkesgrupper Via hemtjänst Via biståndsbedömare Via rehabiliteringen Utslussning från hemsjukvård Via Webcare Via närstående eller grannar Egenanmälan

Signaler Svårt ta sig till vårdcentralen Stroke Trött/Orkeslös/Svag Kognitiv svikt Uppföljning nutrition Allvarlig sjukdom Omläggning Minnesutredning Dålig aptit Mår inte bra Vanföreställningar Yrsel Många besök mottagning "Skör äldre" Behov av hjälp i Ledsen Linda ben/hjälp med hemmet(?) Osäker medicinering Injektion Oro hos anhörig stödstrumpor Hör dåligt Sömnbesvär Provtagning Tveksam följsamhet blodtryck Uteblivit från Oro Ramlat Ser dåligt Gasteroenterit bokat besök KAD Suturtagning/ Trycksår/sår Anemi Viktnedgång Make/maka agraffer Hemsjukvård? Hjälp med insulin orkar inte Läkemedel svårt Glömsk för patienten (?) Försämring Smärtor Många Stöttning/ Livsleda Alkohol besvär/sjukdomar Etyl planering Årsbesök Dosett Andfådd Förvirrad inför op Kontroll Provtagning Inkontinenshjälpmedel hemsituation Feber Andra hjälpmedel Urvätskning Allmän känsla Blod i urinen Läkemedel nyinsatt Demensdiagnos hos ssk/usk Anhörig slutkörd

För att underlätta kontakt Två olika telefonnummer för äldre ( Äldremottagning ) 75-84 år 1 timmes öppet för direkt inringning på morgonen, därefter telefonsvarare fram till kl 17. Återringning samma dag. Över 85 år öppen telefonlinje kl 8-17. Samma nummer till hemsjukvård och SVEA-patienter

Initial bedömning av distriktssköterskorna på SVEA. Hemsituation Prata med anhöriga Senior alert: fall, nutrition, trycksår Basal demensutredning vid behov Läkemedelsinventering, v b PHASE 20 läkemedelsbiverkningar mm

Efter första bedömningen Behov av hemsjukvård? Läkarbedömning och läkemedelsgenomgång? Åter till mottagningen med stöd från SVEA? Kontakt med kommunen? Biståndsbedömare? Hemtjänst? Hemrehab? Ny kontakt med anhöriga SVEA-besök SVEA-rond 1gång/vecka med läkare

Antal patienter SVEA-patienter Totalt 16 månader = 260 patienter Gemensam dokumentation = 118 patienter. 37% < 75 år! 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 23 50 52 53 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 Ålder

Patientgrupper hos SVEA 3% 26% 40% Sköra äldre Omläggning, stöd efter op Demens/kognitiv svikt Missbruk 31%

Erfarenheter från SVEA 20-25 nya bedömningar per månad Avlastning för mottagningens läkare och sjuksköterskor proaktivt förhållningssätt Kognitiv svikt/demens hittas tidigt Vårdplaner blir verklighet och med patientens agenda i fokus DSK och läkare i SVEA-teamet träffas regelbundet, bra samverkan Statistik på individnivå är svårt att få fram för att kunna se vårdens övergångar Samarbetet med kommun och vårdgrannar har ökat God telefontillgänglighet för patienter och vårdgrannar kontorstid En skör patient är inte alltid gammal Ersättningssystemet stödjer inte alls detta arbetssätt

Riktad primärvård för äldre

Mål för projektet Ökad livskvalitet Ny kunskap om sköra äldre Minskat behov av sluten vård

Observationsstudie 800 patienter ur riskgrupp för att behöva slutenvård på 9 vårdcentraler i Östergötland jämförs med 800 patienter på kontrollvårdcentraler. Gemensamt arbetssätt med bedömningsstöd, vårdplaner, ronder, ökat samarbete med kommunal vård och omsorg. Uppstart våren 2017, uppföljning efter 2 år Uppföljning av vårdkontakter (VDL) och livskvalitet (enkät) 8 parallella forskningsprojekt

Projektets vårdcentraler Vårdcentralen Ljungsbro Cityhälsan Norr Cityhälsan Centrum Vårdcentralen Brinken Vårdcentralen Valla Vårdcentralen Kneippen Vårdcentralen Ekholmen Vårdcentralen Valdemarsvik Vårdcentralen Kisa Urval av intresserade vårdcentraler utifrån: Geografi, storlek, länsdel 18

Digital metod att hitta sköra äldre- prediktion Riskscore för att behöva slutenvård Datasökning i vårddatalagret : Läkarbesök i öppenvård, ålder, utvalda diagnoser Lista på patienter med högst riskscore till VC för genomgång och prioritering Patienterna kontaktas och erbjuds besök på vårdcentralens äldremottagning 19

Bedömningsstöd screening, överblick, åtgärder Frågeformulär : telefon/brev Besök sjuksköterska Bedömnings rond Åtgärder vårdplan uppföljning 20

Bedömningsstöd Del 1-telefonintervju 21

Vad ingår i arbetssättet för vårdcentralerna? Samordnande sjuksköterska ansvarar för bedömning och uppföljning av patienter i projektet. Kontaktsköterska och vårdplan till alla patienter Regelbundna ronder för uppföljning Tid för hembesök akuta/planerade Fungerande kontaktvägar med kommunsjukvård Nätverk för riktad primärvård 22

Trappstege av insatser för riskpatienter Mobilt team / direktinläggning Hemsjukvård inklusive rehab + Vårdplan + Hembesök från VC Kontaktsköterska + vanliga kontroller på VC (+enkel vårdplan) 23

Hur får vi alla att arbeta koordinerat tillsammans med Evert när han blir sjuk hemma på kvällen? 112 Primärvårds teamet Hemjoursläkare 1177 Anhöriga Akutmottagning Hemtjänst SSK-kommun Alma/LAH Ambulans Vårdcentralen Vårdplan 24 Evert 87 år

Bästa vård för våra sköra äldre! Hur identifierar vi de sköra äldre? Vilka insatser är viktigast? Vad är primärvårdens roll? Hur vet vi vad som är bästa vård? 25