Patientsäkerhetsarbete i Region Skåne 170228
Patientsäkerhetsarbete ett kontinuerligt arbete med att förhindra vårdskador och göra det säkert för våra patienter Vad innebär då en vårdskada (definition) Vårdskada lidande, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso och sjukvården Allvarlig vårdskada Vårdskada som är bestående och inte ringa eller har lett till att patienten fått ett väsentligt men eller avlidit
Vad innebär en vårdskada? Den genomsnittliga vårdtiden för patienter som inte drabbats av skador var drygt 6 dagar. Patienter som drabbats av vårdskador behövde i snitt vårdas i 14 dagar, det vill säga 8 dagar längre. I genomsnitt innebär en vårdskada att vårdtiden förlängs med 8 vårddagar, vilket innebär att det totala antalet extra vårddagar per år är cirka 800 000. Detta innebär att drygt 10 procent av alla vårddagar upptas av en patient vars vårdtid har förlängts i samband med en vårdskada. Hämtat ur SKLs rapport om markörbaserad journalgranskning för att leta vårdskador som kom aug-16
Patientsäkerhet - Uppdraget från Region Skåne Patientsäkerhet är av högsta prioritet Nollvision avseende vårdskador Bra säkerhetskultur Strukturerat förbättringsarbete God hygienisk standard Hög medicinsk kvalitet Chefer och medarbetare ska ha kunskap om rutiner för att identifiera, analysera, bedöma och åtgärda orsaker som kan leda till vårdskada samt följa upp dessa Aktivt riskförebyggande arbete Samarbete och kommunikation såväl inom som utom organisationen ska förstärkas. Utskrivningsinformation och läkemedelsgenomgångar ska öka Patienter och närstående ses som självklara aktörer i patientsäkerhetsarbetet.
Framgångsfaktorer för att öka patientsäkerheten 1. Säkerhetskultur 2. Hygienriktlinjer ses som självklara 3. Riskbedömningar ger ett proaktivt arbetssätt 4. Goda lokalmässiga förutsättningar skapas 5. Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling 6. Städningen som en viktig del 7. Samarbete mellan verksamheterna och vårdhygien 8. En fokuserad ledning som agerar via adekvata kanaler
Lönar det sig med patientsäkerhetsarbete?
Ja, det lönar sig att arbeta med patientsäkerhet! Ny SKL rapport om vårdskador Först en tillbakablick på SoS vårdskadestudie 2003-04 1 967 granskade slutenvårdstillfällen och tittade på patienter som fått vårdskador (undvikbara skador). Extrapolerat beräknade SoS skulle det bli ca1,2 miljoner vårdtillfällen under studieperioden. Cirka 10 000 patienter kunde då ha fått bestående men av varierande allvarlighetsgrad och i cirka 3 000 fall kunde vårdskador ha varit en bidragande orsak till att patienten avled.
Vårdskadestudien visar att: Antalet patienter som avlider eller får bestående men av vårdskador är avsevärt lägre än vid tidigare beräkningar. En vårdskada av varierande allvarlighetsgrad inträffar vid nästan 8 procent av alla vårdtillfällen vilket innebär att cirka 100 000 patienter drabbas årligen. Vårdskadorna var 20 000 färre under 2015 jämfört med 2013. Vårdskador förekommer dubbelt så ofta hos utlokaliserade patienter, det vill säga en inskriven patient som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten. Vårdskadorna inte ser ut att öka under sommarmånaderna. Vårdskadorna är vanligare hos män. Vårdtiden i genomsnitt ökar från 6 dagar till 14 dagar vid en vårdskada. Cirka 800 000 vårddagar per år till stor del beror på vårdskador. Den årliga kostnaden för vårdskador uppskattas till 7 miljarder/år. Den minskning av vårdskador som skett mellan 2013 och 2015 innebär en kostnadsminskning för hälso- och sjukvården på uppskattningsvis 1,5 miljarder.
Utveckling hur vi ser på säkerhet Gudsvilja Tekniska fel Mänskliga faktorn Organisationskultur Säkerhetskultur Komplexitet - variabilitet
Safety I (säkerhet 1) Lära av det som gått fel Säkerhet definierats utifrån sin motsats: Frånvaro av negativa händelser Utgångspunkten är att systemet i grunden är säkert och om vi eliminerar orsakerna till fel så blir det säkert När något gått fel identifieras orsaker till felhändelser på systemnivå och lär av dessa Hollnagel, Erik Safety-I and Safety-II; 2014
Safety II (säkerhet 2) Lära av det som gått bra Processer som går rätt utförs av samma personer och system som i processer som går fel Flexibilitet, justering och anpassning till aktuell situation bidrar till säkerhet De flesta vårdskador är lindriga. Ofta tack vare att personal upptäcker att en allvarlig händelse är på väg att ske och vidtar adekvata åtgärder som minimerar skadeeffekten för patienten Hollnagel, Erik Safety-I and Safety-II; 2014
Resiliens fyra hörnstenar Organisationens förmåga att anpassa sig till och hantera störningar. Denna är i sin tur beroende av mentala och tekniska färdigheter hos yrkesutövarna i frontlinjen och ledningens stöd Organisationens förmåga att: 1. Lära - Förstå vad som hänt 2. Svara - Veta vad man ska göra 3. Övervaka - Veta vad man ska observera 4. Förutse - Veta vad man kan förvänta sig Medarbetarna i frontlinjen inser när riskfyllda situationer börjar uppstå upptäcker och hanterar begynnande misstag och när misstaget är ett faktum arbetar för att återställa det som blivit fel (skadedämpning) Hollnagel 2011
Hur möter vi våra nya patientsäkerhetsutmaningar i framtiden? Tänk safety I & II och jobba med Scarves patientsäkerhetskulturen Jobba med vår värdegrund - Välkomnande, respekt, omtanke och bemötande