HÄLSA SOM KAPITAL OCH POLITIK

HÄLSA SOM KAPITAL OCH POLITIK JOSÉ FERRAZ-NUNES En god hälsa för hela befolkningen är enligt Hälso- och sjukvårdslagen det övergripande målet för hälso- och sjukvården. Detta mål kan härledas ur den vikt som den enskilde individen fäster vid sitt hälsotillstånd. Hälsotillståndet kan ses som en tillgång eller förmögenhet som byggs upp under barn- och ungdomsåren, når ett maximum och därefter minskar det successivt med tiden. Hälsan utgör en del av det som ekonomer kallar det mänskliga kapitalet. Hälsokapitalet byggs upp genom investeringar i form av lämplig kost, motion och god miljö, såväl fysisk som psykisk. Det kan brytas ned genom olämplig livsstil, skadlig miljö, åldrande, sjukdom och olyckor. De individuella variationerna i hälsotillståndet kan vara mycket stora. Det är viktigt att skilja mellan sådana skillnader som är en följd av det naturliga åldrandet, och de skillnader som är betingade av sjukdom och olyckor. Hälsopolitikens syfte är att genom förebyggande och behandlande åtgärder påverkar sjukdomens naturliga förlopp. Utöver dessa behövs insatser för att lindra och trösta i de fall när sjukdomens förlopp inte kan påverkas. I praktiken är dessa två uppgifter många gånger intimt sammankopplade. Ett problem för hälsopolitiken är att begreppet hälsa har många dimensioner och inte enkelt låter sig mätas. Olika mått kan vara lämpliga vid olika sammanhang, t. ex: befolkningsstudier där man framför allt är intresserad av att beskriva utvecklingen av morbiditet och mortalitet och analys av behandlingseffekter. Syftet med följande översikt är att redovisa resultatet av befolkningens egna uppfattningar om hälsotillståndet. Denna redovisning skall bestå av beskrivande statistik som anger de viktigaste utmärkande egenskaperna hos den svenska befolkningen när det gäller hälsotillståndet. Dessa egenskaper beror på vilka definitioner som används och vilken data som samlas angående olika klassifikationer av befolkningsgrupper. 85

Att mäta hälsa En betydande forskning kring hälsobegreppet och mätning av hälsostatus har utvecklats de senaste tjugo åren, och praktiskt användbara mätinstrument har utarbetats. En av de mest intressanta forskningsinriktningarna utgår från begreppen livslängd och livskvalitet och mäter hälsa i antal kvalitetsjusterade levnadsår (Kaplan 1989). En behandling som ökar livskvaliteten och livslängden leder till bättre hälsa enligt denna definition. Såväl klassificeringen av en persons hälsostatus som värderingen av olika hälsostatus kan ske med hjälp av vetenskapligt utprövade metoder som utvecklar nyttomått. Nyttomått avser att mäta patienters hälsostatus med ett värde. Ett hälsoindex konstrueras genom att ta hänsyn till olika dimensioner i hälsostatus och vikten mellan de olika värdena i varje dimension. Standardisering i skalor ger värdet 1 för den "perfekta hälsan" och värdet 0 för död. Det finns olika metoder för att konstruera index som anger hälsostatus och därigenom kunna definiera en QALY explicit. Visuell analog skala (VAS) där man ber personer markera varje hälsostatus på en linje som anger en måttstock mellan 0 och 10 eller 0 och 100. De extrema värdena måste vara väl definierade, vanligtvis motsvarar 0 dödsfall och 100 den optimala hälsostatusen. VAS kan ange meningsfulla mått för preferenser (Andersson, 1990; Kaplan 1983) och är relativt lätt att använda. Den största nackdelen med VAS är att det inte görs något val vilket gör att resultaten kan vara svårtolkade. Standard Gamble (SG) är en annan metod för att få ett nyttomått. Den utgår ifrån nyttoteori under osäkerhet (Neumann och Morgenstern, 1947). Vid SG ges respondenten ett val mellan två alternativ: att leva med hälsostatus A med säkerhet eller att välja ett spel vid en behandling som kan leda till optimal hälsa med sannolikhet a. Det största problemet med SG beror på kognitiva svårigheter vid användning Time-Trade-Off (TTO) är en tredje metod för få ett nyttomått som utgör ett alternativ till SG och är också konsistent med Standard Gamble. Respondenten gör ett val mellan olika livslängder genom att välja mellan ett alternativ med optimal hälsostatus och en annan hälsostatus med en annan livslängd. Individen kommer att föredra till exempel att leva 10 år med optimal hälsostatus framför att leva 10 år med en annan hälsostatus. Man minskar därefter livslängden med optimal hälsostatus tills respondenten är likgiltig mellan de två alternativen. TTO anses vara en tilltalande metod eftersom det innebär mindre kognitiva problem vid användning och den är teoretiskt konsistent. 86

Det finns olika instrument för att konstruera ett vägt index som motsvarar hälsostatus. I denna studie utgår vi från EUROQOL-instrumentet (EQ-5D) som har utvecklats av forskare i fem olika europeiska länder (Brooks, 1996). EQ-5D består av fem olika dimensioner: mobilitet, egenvård, normala aktiviteter, smärta/besvär och ängslan/nedstämdhet. I varje dimension finns det tre olika nivåer där 1 är det bästa stadiet och 3 det sämsta. Varje nivå i hälsostatus kan på grundval av detta definieras med ett femsiffrigt tal: 11111 betyder således den bästa tänkbara nivån, 33333, den sämsta tänkbara nivån och t ex 12123 en nivå av hälsostatusen med måttliga problem i dimensionerna egenvård och smärta, samt yttersta problem i dimensionen ängsla. EQ5D index bildas genom att man frågar ett visst antal individer som utgör ett representativt urval av hela befolkningen. Man får på detta sätt gruppens värdering av det relativa avståndet mellan olika hälsostadier. Vi använder värden som bygger på den så kallade TTO-metoden ("time trade-off") där man tar hänsyn till varaktighet i varje hälsostatus. Professor Allan Williams vid University of York har varit huvudansvarig för utvecklingen av denna metod (Williams, 1995). Värdena i indexsystemet anger de genomsnittliga preferenserna i samhället. EUROQOL-metoden bygger därför på en analys av gruppens värderingar. Information grundad på denna typ av mått är lämplig för att bestämma nivåer på hälsan i ett samhälle, liksom det blir möjligt att jämföra olika grupper av befolkningen, som kan vara till hjälp vid bedömning av behov och som information för resursfördelning inom hälso- och sjukvården. Periodiska värderingar av befolkningshälsan kan ge viktig information som är nödvändig för att kunna utröna om mål för befolkningshälsan uppnås, eller vilka förändringar som har skett. I viss mån kan denna information användas som ett sätt att utvärdera betydelsen av hälso- och sjukvården för befolkningen. (Torrance, 1985) Hälsomätningen i SOM-undersökningen 1998 Frågor från EQ5D-formuläret har använts i SOM-undersökningen 1998. Individernas egen bedömning av sin hälsostatus har använts för att beräkna ett allmänt hälsoindex. Detta betyder att vi ska kunna använda två typer av mått: En profil som definierar hälsostatus. Vi kommer att använda ett mått som anger den procentuella andelen individer som har rapporterat något problem i varje dimension. Till exempel en individ som inte anger svårigheter vid gång, inga 87

problem att tvätta och klä sig, vissa problem med den huvudsakliga sysselsättningen, måttliga smärtor och oro i högsta grad, bedöms att ha måttliga problem i två dimensioner och yttersta problem i en dimension. I detta fall definieras nivån på hälsostatus med ett femsiffrigt tal 11223. Ett vägt hälsoindex som beräknas utifrån varje definierad hälsostatusnivå. Detta görs med hjälp av en tabell som bygger på TTO-metoden. I denna studie kommer vi att använda medelvärdet för varje grupp av individer. Vi kommer att redovisa två typer av variabler som anger hälsotillståndet: den första är ett mått på det allmänna hälsotillståndet som anges av ett vägt hälsoindex, den andra är den procentuella andelen individer som har angivit ett hälsoproblem. Hälsoindex kan variera mellan 0 och 1 som förklaras ovan. Individer som anger problem härleds från svaren som förklarar profilen på hälsostatus. Detta mått indikerar vilka dimensioner som förklarar graden av ohälsan som anges i värdet på hälsoindexet. Värden på hälsotillståndet skall användas för att jämföra skillnader mellan olika undergrupper i befolkningen. När det gäller socio-demografiska variabler används kön, ålder, utbildning och socialklass. Åldern anges i sex olika grupper. Utbildning har tre nivåer, där hög nivå betyder att man har studerat vid högskola, medelnivå anger att de tillfrågade har minst treårigt gymnasium eller flickskola/realexamen och låg nivå de övriga individerna. Socialklass anges i tre eller fyra grupper. När vi använder fyra grupper utgör lantbrukare en grupp för sig. I den tredelade varianten är lantbrukare inräknade i en grupp tillsammans med arbetare och företagare med mindre än 10 anställda. Gruppen tjänstemän inkluderar också arbetare med arbetsledande funktioner. Ledare anger tjänstemän med företagsledande funktioner och företagare med mer än 10 anställda. Andra variabler som definierar speciella undergrupper är förenade med livsföring. Vi har här valt att presentera några vanor som verkar vara signifikanta för att förklara skillnader i hälsotillståndet. Dessa är grad av deltagande i idrott och sport, i motion, samt rökning. Vi utgår ifrån att typ av livsföring har betydelse för hälsonivån. Aktivitet antas ha en positiv betydelse för hälsan och rökning kommer att påverka den upplevda hälsan negativt. Ett problem är dock att hälsan idag har en lång bakgrundshistoria: de vanor vi har idag behöver därför inte nödvändigtvis ha ett direkt samband med dagens hälsostatus. 88

Hälsans grundmönster: ålder och kön I fyra av de undersökta hälsodimensionerna (mobilitet, egenvård, aktivitet, smärta/besvär) har intervjusvar visat att hälsoproblemen ökar med åldern. För dimensionen ängsla/oro förhåller det sig tvärtom. Denna dimension utgör ett relativt stort problem för befolkningen i de yngre grupperna. När man betraktar den svenska befolkningen i allmänhet är de vanligaste hälsoproblemen smärta/besvär och ängsla/oro. Figur 1 presenterar i vilken omfattning individer i vår undersökning upplever någon typ av problem i de olika hälsodimensionerna. När vi använder hälsoindexet visas en förväntad utveckling. Hälsotillståndet minskar med ålder. Skillnader mellan män och kvinnor är klara i nästan alla åldersgrupper. Enbart för individer över 60 år är skillnaderna mellan män och kvinnor ej signifikanta (P>0.01). Av figur 2 kan utläsas en minskning av medelvärdet för hälsoindex. Denna minskning är signifikant (P<0.01) när man jämför individer över 20 år. I jämförelse med liknande studier i Storbritannien verkar de yngre grupperna i Sverige ange en lägre hälsonivå och de äldre grupperna en högre hälsonivå än motsvarande brittisk befolkning. Skillnader mellan kvinnor och män i Sverige är större än i Storbritannien (Kind et al 1998). Skillnader mellan åldersgrupper anger inte enbart den naturliga minskningen av hälsokapitalet under livscykeln, utan också skillnader mellan generationer. Individer tillhörande en given åldersgrupp kan ha upplevt förhållanden som skiljer sig från andra i samma ålder. Dessa förhållanden kan ha haft påverkan på hälsan under en kort tid eller under hela livscykeln. Detta gäller också när man jämför olika länder. När det gäller skillnader mellan män och kvinnor visar sig att kvinnornas sämre hälsoindex motsvaras av fler rapporterade hälsoproblem i alla dimensioner (figur 3). Emellertid är dessa skillnader signifikanta (P<0.01) i dimensioner smärta/ besvär och oro/ängsla. Dessa skillnader är också mycket klara i de yngre åldersgrupperna. Skillnader mellan män och kvinnor är relativt små i den brittiska undersökningen. 89

Figur 1 Självrapporterad hälsostatus efter ålder: andel av åldersgrupperna som uppger att det har något problem inom respektive hälsodimension (procent) 60 15-19 år 55 20-29 år 50 30-39 år 45 40-49 år 40 50-59 år 35 60-75 år 30 25 20 15 10 5 0 Mobilitet Egenvård Aktivitet Smärta/Besvär Oro/Ängsla n = 1810 Figur 2 1,0 Genomsnittligt hälsoindex för män och kvinnor i olika ålder (index) Män 0,9 0,8 0,91 0,91 0,85 0,88 0,88 0,86 0,87 0,83 0,85 0,82 Kvinnor 0,83 0,82 0,7 0,6 0,5 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-75 n = 1810 Kommentar: Om beräkning av hälsoindex se texten 90

Figur 3 Självrapporterad hälsostatus efter kön: andel av män och kvinnor som uppger att det har något problem inom respektive hälsodimension (procent) 50 45 40 Män Kvinnor 35 30 25 20 15 10 5 0 Mobilitet Egenvård Aktivitet Smärta/Besvär Oro/Ängsla Män n = 894 Kvinnor n = 916 Figur 4 1,0 0,9 0,9 Genomsnittligt hälsoindex för olika utbildningsgrupper i olika ålder (index) Låg Medel Hög 0,8 0,8 0,7 0,7 0,6 0,6 0,5 20-29 30-39 40-49 50-59 60-75 n = 1810 Kommentar: Om beräkning av hälsoindex se texten 91

Den socialt bestämda hälsan Utbildning och social klass utgör två av de egenskaper som betraktas i denna skrift. Det finns ett visst samband mellan dessa två variabler. Detta utgör ej så stort problem för att vi skall kunna betrakta dem var för sig. När man tar hänsyn till utbildningsnivå och ålder finns det en klar skillnad mellan lågutbildad och övriga för individer under 50 år. Efter 50 år är skillnaderna ej signifikanta (P>0.01) mellan individer med olika utbildningsnivå. Detta visas i figur 4. Resultaten visar tydligt att hälsotillståndet för gruppen med hög utbildning har minskat i högre grad än för de andra grupperna. När vi betraktar skillnaderna i hälsostatus mellan individer med olika utbildningsnivåer utan att ta hänsyn till ålder, kan vi konstatera följande signifikanta skillnader: Mobilitet och förmåga att klara de vanliga aktiviteterna anges vara ett större problem när utbildningsnivån minskar. Problem med smärta/besvär är signifikant större enbart för individer med lägre utbildningsnivå. För de övriga dimensionerna verkar det inte finnas några skillnader. Social klass visar sig vara en viktig faktor för att förklara olikheter i hälsan. Skillnader mellan olika sociala klasser som visas i figur 5 är klar och signifikant (P<0.01). Dessa skillnader i hälsoindex består när man betraktar kvinnor och män var för sig. Däremot är skillnader mellan män och kvinnor beroende av social klasstillhörighet. För lantbrukare är skillnaderna mellan män och kvinnor större än för andra grupper. För ledare finns ingen skillnad mellan män och kvinnor. Detta innebär att kön utgör en viktig men trots allt mindre viktig faktor än social klass för att förklara olikheter i hälsotillståndet. I figur 5 visas att hälsoindex skiljer sig mellan olika sociala klasser i alla åldrar över 20 år. Gruppen arbetare visar en signifikant ökning av hälsoindex över 60 år i förhållande till åldersgruppen mellan 50 och 59 år. Hälsostatus som visas i figur 6 visar att intervjusvar anger att arbetare har större problem än de andra grupperna i alla dimensionerna. Däremot när man jämför tjänstemän och ledare finns det enbart en signifikant skillnad till ledarnas fördel när man betraktar dimensionen oro/ängsla. 92

Figur 5 1,00 0,95 0,90 Genomsnittligt hälsoindex efter social klasstillhörighet i olika ålder (index) Arbetare Tjänstemän Ledare 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50 20-29 30-39 40-49 50-59 60-75 n = 1810 Kommentar: Om beräkning av hälsoindex se texten Figur 6 Självrapporterad hälsostatus efter social klass: andel som uppger att det har något problem inom respektive hälsodimension (procent) % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Arbetare Tjänstemän Ledare Mobilitet Egenvård Aktivitet Smärta/Besvär Oro/Ängsla Arbetare n = 951 Tjänstemän n = 735 Ledare n = 124 93

Figur 7 Genomsnittligt hälsoindex efter rökning i olika ålder (index) 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50 n = 1810 Ej rökare Rökare 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-75 Ålder Kommentar: Om beräkning av hälsoindex se texten. Med rökare avses dem som röker minst flera gånger i veckan. Figur 8 Genomsnittligt hälsoindex efter regelbundenheten i självrapporterad motion (index) 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 0,55 0,50 Ingen Ibland år Ibland 1/2 Ibland kvartal n = 1810 Ibland månad Ibland vecka Ofta vecka Kommentar: Om beräkning av hälsoindex se texten 94

Livsstil Livsstil kan påverka hälsokapitalet på två olika sätt. En del aktiviteter är viktiga för att bygga upp hälsotillståndet och en del andra aktiviteter kan bryta ner hälsan. Vi kommer nedan att visa ett exempel av vardera typ. När det gäller rökning visas i figur 7 en jämförelse mellan hälsoindex för rökare och icke-rökare. Med rökare menar vi här personer som uppger sig röka flera gånger i veckan. Skillnaderna är konstanta för de olika åldersgrupperna utom för de yngre individerna. Man skall dock komma ihåg att individer i den lägsta åldersgruppen inte är så relevanta för denna jämförelse, eftersom många av dem har inte rökt under lång tid. Rökarna anger lägre hälsoindex i förhållande till icke-rökare. Dessa skillnader är signifikanta (p<0.01) för alla åldersgrupper. Hälsoindex ökar med större deltagande i motion. Men av figur 8 framgår att sambandet inte är entydigt. En analys efter hur ofta svarspersonerna uppger att de motionerat eller idkat friluftsliv ger visserligen en klar och signifikant skillnad (p<0.01) mellan individer som inte utövat någon sport, idrott eller motion och de som gjort det några gånger. Men däremot finns ingen signifikant skillnad mellan personer som är mycket aktiva och personer som är måttligt aktiva. Graden av motion har således inget linjärt samband med hälsoindex. Som inledningsvis påpekades behöver detta givetvis inte betyda att motion skulle sakna betydelse för hälsan: eftersom aktuell hälsostatus är en följd av individens livshistoria behöver den inte ha något direkt samband med individens aktiviteter idag. Slutsatser De redovisade analyserna ger en viktig förståelse av hälsostatus hos den svenska befolkningen. Trots alla problem med mobilitet och egenvård rapporterar svenskarna i relativt liten utsträckning, att de har problem med smärta/besvär eller oro/ängslan. Oro eller ängslan har dock visat sig särskilt i de yngre grupperna av befolkningen. Samtidigt finns det vissa klara skillnader finns mellan olika grupper av befolkningen. De samband som redovisas ovan verkar bestå på ett klart och signifikant sätt även under kontroll för andra faktorer. En regressionsanalys visar att ålder, kön, social 95

klass och utbildning i hög grad förklarar varför vissa grupper i befolkningen är mer friska än andra. Detta gäller i genomsnitt i varje grupp. Vi måste dock vara försiktiga eftersom personer som har problem med rörlighet/mobilitet och psykiska problem troligen inte heller har haft möjlighet att svara på SOM-undersökningens frågor, liksom att undersökningens högsta åldersgräns är 80 år. De redovisade resultaten torde därför i viss utsträckning överdriva det allmänna hälsotillståndet hos hela befolkningen. I jämförelse med andra studier inom detta område är det viktigt att poängtera att liknande resultat har presenterats av forskningsprogrammet Ojämlikhet i hälsa (Socialvetenskapliga forskningsrådet, 1998). I detta program har man studerat risken för att dö, medan vår undersökning utgår ifrån hälsotillståndet under livet mellan 15 och 80 år. Om man kombinerar resultaten i dessa studier kommer man fram till slutsatsen att det är samma egenskaper hos befolkningen som leder till både lägre hälsorelaterad livskvalitet och kortare livslängd. Detta innebär att det nu finns ett relativt säkert underlag för att formulera mål för hälsopolitik och därmed påverka fördelning av resurser som används för hälso- och sjukvården. Den brittiska undersökningen som nämns ovan ger likartade resultat som denna. Två aspekter bör föras fram: Den unga brittiska befolkningen uppger en upplevelse av hälsa på en högre nivå än motsvarande grupp i Sverige. Tvärtemot de äldre grupperna i Sverige anger en högre nivå av upplevd hälsa i jämförelse med britter över 50 år. Sociala skillnader är lika eller större i Sverige. Kvinnor upplever hälsotillståndet på en lägre nivå i Sverige i förhållande till män. Denna skillnad verkar inte vara så stor i Storbritannien. Social klass betyder åtminstone lika mycket i Sverige som i Storbritannien. Några sammanfattande nyckelbudskap Mått på hälsoeffekter kräver kunskaper om hälsostatus i befolkningen. Befolknings egna värderingar utgör huvudelement när man skall utvärdera betydelse av sjukvården. 96

Instrument EQ-5D, som användes, visar variationer i hälsostatus som är överensstämmande med de få undersökningar som har gjorts i Sverige. Smärta/besvär och oro/ängsla utgör de viktigaste upplevda hälsoproblemen i befolkningen. Individer som är yngre visar ett förvånansvärt stort hälsoproblem när det gäller oro/ängsla. Befolkningen i stort visar en relativ hög nivå på hälsa som består utöver pensionsåldern. Litteratur Anderson, N. Ed., Contributions to Information Integration Theory 3 vols, 1990, Hillssdale, New Jersey Brooks, R. EuroQol: the current state of play, Health Policy, 37: 53-72, 1996 Kaplan, R., A general health policy model: update and applications, 1988, Health Services Research 23, pp. 203-35 Kind, P., Dolan, P., Gudex, C., Williams, A., Variations in population health status: results from a United Kingdom national questionaire survey, 1998, British Medical Journal, 316, pp.736-741. Neumann, J. Von, Morgenstern, O. Theories of Games and Economic Behavior, 1947, Princeton, New Jersey Torrance, G. Multi-attribute preference functions: Health utilities index, 1995, Pharmaco-economics, 7, pp. 503-20 Williams, A. The role of the EuroQol instrument in QALY calculations. 1995 Discussion Paper 136, York, Centre for Health Economics Socialvetenskapliga forskningsrådet 1998, Ojämlikhet i hälsa- ett nationellt forskningsprogram, 1998, SFR, Stockholm 97

98 hälsa som kapital och politik