1(8) Socialförvaltningen Förvaltningens stab/kansli Iréne Eklöf, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 0171-528 87 irene.eklof@habo.se Patientsäkerhetsberättelse år 2013 Enligt 3 kap. 10 Patientsäkerhetslagen (2010:6599) ska vårdgivaren senast den 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Där ska det framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under förra året, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. Rubrikerna i patientsäkerhetsberättelsen kommer från den mall som Sveriges kommuner och landsting (SKL) rekommenderar. Enhetscheferna har fått mallen att fylla i utifrån hur de har arbetet på sina enheter. Sammanfattning Det viktigaste redskapet vi har i dag för att förbättra patientsäkerheten är avvikelsehanteringen. Flertalet enheter har regelbundna träffar med berörd personal för att hantera avvikelser. Nästan alla har utfört egenkontroll av basala hygienrutiner och klädregler, vilket är en förbättring jämfört med förra året då knappt hälften hade gjort det. Gruppbostäderna Lindegårdsvägen och Sjövägen/Biskops Arnö, samt korttidsboendet Ekan för barn har infört arbetskläder för personalen. En stor del av patienterna/brukarna (87 %) på särskilt boende för äldre har fått en riskbedömning om risk för tryckskada, undernäring eller fall. Drygt 60 % har också fått åtgärder och uppföljning registrerade. Bedömningar, åtgärder och uppföljning har registrerats i kvalitetsregistret Senior Alert. Alla patienter/brukare på Dalängen och knappt hälften på Solängen har ordinerats omvårdnadsåtgärder efter vägledning av registrering av symtom i kvalitetsregistret BPSD (beteendemässiga och psykiska störningar vid demenssjukdom). De patienter/brukare som bor i ordinärt boende och har fått intyg för nödvändig tandvård har inte erbjudits en kostnadsfri munhälsobedömning som ingår. Det är oklart varför, och frågan kommer att utredas. Övergripande mål och strategier De personer som får insatser av hälso- och sjukvård ska inte drabbas av vårdskada eller riskera att göra det. Den främsta strategin är vårt system med avvikelsehantering. Utifrån olika händelser kan förebyggande arbete och rutiner ändras för en ökad patientsäkerhet. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Socialnämnden ansvarar för ledningen av kommunens hälso- och sjukvård. De ansvarar också för att det finns ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9).
2(8) Socialnämnden godkände i juni Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, kvalitetsmanual 2013-2017. Dokumentet kan ses som ett ramverk för hur arbetet ska gå till. Tanken är att rutiner och andra dokument ska kopplas till dokumentet. En del finns i dag, men en hel del återstår att göra. Bland annat saknas i stort rutiner för egenkontroll och riskanalys. Socialchefen är verksamhetschef för hälso- och sjukvården i kommunen. Socialchefens ansvar Samordning med andra enheter Att det finns direktiv och instruktioner som verksamheten kräver Att personalens kompetens upprätthålls genom utbildningsinsatser. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har bland annat ansvar för (enligt 24 hälso- och sjukvårdslagen och 7 kap.3 Patientsäkerhetsförordningen) Att det finns rutiner för att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när patientens tillstånd kräver det. Att patienterna får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalité. Att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientdatalagen. Att rutinerna för läkemedelshantering är ändamålsenliga och väl fungerande. Enhetscheferna har ansvar för att det finns en ändamålsenlig organisation och att personalen har kompetens för sina arbetsuppgifter. De är vidare ansvariga för avvikelsehanteringen och basala hygienregler följs. Legitimerad personal är bland annat ansvarig för att arbetet utförs i överenskommelse med vetenskap och beprövad erfarenhet, att utforma vården så långt möjligt i samråd med patienten och visa patienten omtanke och respekt samt föra patientjournal. Omsorgspersonalen avses som hälso- och sjukvårdspersonal då de biträder en legitimerad personal. Det innebär att de anses som hälso- och sjukvårdspersonal då de utför delegerade arbetsuppgifter och har då ansvar för att de utförs korrekt. Struktur för uppföljning och utvärdering Avvikelser registreras i avvikelsemodulen i verksamhetssystemet Treserva. Alla enheter utom socialpsykiatrin kan nu hantera avvikelser i Treserva. Det förekommer dock fortfarande pappersavvikelser även från gruppbostäderna LSS och enheten för personlig assistans på grund av olika svårigheter med Treserva. Orsaken till att personalen från socialpsykiatrin inte kan hantera avvikelser i Treserva är att deras patienter/brukare kommer från individ- och familjeomsorgen och inte äldreomsorgen som de andra enheternas patienter/brukare. Det har inte funnits möjligheter att registrera avvikelser för den gruppen tidigare i Treserva, men i höstas så lanserade CGI (företaget som äger Treserva)en ny avvikelsemodul för avvikelser inom individoch familjeomsorgen. Socialförvaltningen har ännu inte tagit ställning till om modulen ska inköpas eller inte.
3(8) I bedömningen av en avvikelse ingår att ta reda på hur den kunde inträffa och vad som kan göras för att det inte ska hända igen. Det ingår också beskriva konsekvensen av en inträffad avvikelse. De olika nivåer som finns är: Ingen/obetydlig skada Mindre allvarlig skada Allvarlig skada Dödsfall Under hösten kom en ny version av avvikelsemodulen i Treserva med utökade möjligheter att analysera avvikelsen. Bland annat kan allvarlighetsgrad och sannolikhet anges. Vidare går att skilja på om det är en faktisk inträffad vårdskada/missförhållande eller risk för. Enhetschefen ansvarar för att tillsammans med teamet göra en helhetsbedömning av avvikelsen inklusive att bedöma konsekvensen av avvikelsen. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan sammanställer avvikelser till nämnden tre gånger per år. Hon utreder också allvarliga avvikelser och gör anmälan enligt Lex Maria till socialstyrelsen. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan skickar också vidare avvikelser som berör andra vårdgivare. I sammanställningen av avvikelser till nämnden ingår också en övergripande analys för att se förändringar och hitta orsaker. Medicinskt ansvariga sjuksköterskan MAS följer också upp mål och strategier för patientsäkerheten. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Avvikelsehanteringen Det grundläggande i patientsäkerhetsarbetet är hanteringen av avvikelser ute i verksamheten. Flertalet enheter har regelbundna träffar där avvikelser diskuteras, åtgärder förslås och vid behov ändras rutiner. Pomona hus 2 skriver protokoll på sina kvalitetsmöten där avvikelser behandlas. Nationell patientöversikt (NPÖ) Under året har arbete pågått med att ansluta kommunen till Nationell patientöversikt. Syftet är att ta del av information i de patientjournaler som landstinget gör tillgängliga och därmed få en mer säker och tillförlitlig information om patienten. Kommunen har slutit avtal Inera och CGI (de som äger Treserva). Rutiner har utarbetats och legitimerad personal har fått utbildning. Tyvärr är tekniken inte klar än så vi har ännu inte kunnat komma in i Nationell patientöversikt (NPÖ). Riskbedömningar Senior Alert Dalängen, Solängen Pomona hus 4, Pomona hus 2 och korttidsboendet har under året genomfört riskbedömningar och åtgärder avseende risk för tryckskada, fall och undernäring. Bedömningen och åtgärder görs av ett team bestående av sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast och omsorgspersonal. Uppgifterna registreras sedan i kvalitetsregistret Senior Alert. Alla enheter, utom korttidsboendet har utformat lokal rutiner för arbetet. Korttidsboendet började utföra riskbedömningar under hösten. Den privata utföraren av hemtjänst, Grannvård, har också påbörjat arbetet med riskbedömningar i registret. Pomona hus 2 har under året genomfört riskbedömningar avseende munhälsa som också ingår i kvalitetsregistret Senior Alert och registreras där.
4(8) BPSD (beteendemässiga och psykiska störningar hos demenssjuka) Under året har Dalängen och Solängen anslutit sig till kvalitetsregistret BPSD. Patienternas symtom registreras och förslag fås att strukturera symtomen och därmed underlätta bedömningen av vilka omvårdnadsåtgärder som kan ordineras. Bedömningarna görs av ett team bestående av sjuksköterska och omsorgspersonal. Mot slutet av året har även arbetsterapeuter eller sjukgymnast deltagit i bedömningen. Arbetet har gett gott resultat bland annat i form av mindre oro och aggressivitet hos patienterna. Dalängen har också skapat ett sinnesrum för patienterna där de har möjlighet både stillhet och upplevelser i form av musik, porlande vatten med mera. Basala hygienregler Kärnhuset (kommunens hemtjänst) har utarbetat en lokal rutin för magsjuka. Syftet är bland annat att se till att det ska finnas tvål och pappershanddukar hemma hos varje brukare. Ekan, korttidsboende för barn, har också utarbetat lokala hygienrutiner med anledning av förekomst av multiresistenta bakterier hos ett barn. Arbetskläder har införts för personalen på Ekan samt för personalen på gruppbostäderna under året. Infektionsregistrering Under året har sjuksköterskorna registrerat infektioner som krävt antibiotikabehandling. De har också registrerat andra faktorer av betydelse för infektioner till exempel förekomst av multiresistenta bakterier och influensa. Sammanställningen visar att ingen av patienterna har haft multiresistenta bakterier under året. Vi har inte heller haft något utbrott av influensa. Läkemedel För att öka säkerheten kring hanteringen av läkemedel har gruppbostaden på Lindegårdsvägen samt gruppbostaden på Sjövägen/Biskops-Arnö köpt in läkemedelsvagnar. Pomona hus 2 har infört en ökad kontroll av att ordinerat läkemedel ges i rätt tid och till rätt patient. Antalet läkemedelsavvikelser har därmed halverats från år 2012 till år 2013. Dokumentation Om personalen i Grannvårds hemtjänst av olika skäl inte kan nå nödvändig information om brukarna i Treserva, så finns aktuella genomförandeplaner eller motsvarande utdraget på papper för att säkerställa en god vård och omsorg. Även Dalängens demensboende har genomförandeplaner utdragna på papper för att säkerställa att nödvändig information om patienten/brukaren finns tillgänglig. Rutiner Inom hemsjukvården har ett arbete med att öka medveten och vikten av riktlinjer påbörjats. Rehabenheten har påbörjat arbetet med en rutinhandbok för förskrivning av hjälpmedel. Den beräknas bli klar under år 2014. Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll av basala hygienrutiner och klädregler Nästan alla enheter har under året genomfört egenkontroll av basala hygienrutiner och klädregler..
5(8) Dokumentation Journalgranskning av sjuksköterskans dokumentation i patientjournalen Medicinskt ansvarig sjuksköterska har utfört en journalgranskning på ca 40 slumpvis utvalda journaler. Granskningen har genomförts utifrån Rutin för inskrivning i hemsjukvården samt Rutin om förebyggande insatser för att undvika fall, undernäring och tryckskada. Resultatet visar på bristande följsamhet. Berörda chefer och sjuksköterskor är informerade och diskussion kommer att vidtas om åtgärder för att förbättra dokumentation och följsamheten till rutinerna. Granskning av social dokumentation Enhetschefen på Pomona hus 4 har under året granskat ett antal journaler en gång i månaden. Efter granskningen har en återkoppling och diskussion skett med berörda. Enhetschefen på Dalängen har under året granskat alla genomförandeplaner och återkopplat till personalen i samband med lönesamtalet. Tekniska hjälpmedel Lyftselar inspekteras två gånger per år enligt instruktion. Elrullstolar kontrolleras 1 gång per år. Person- och taklyftar kontrolleras 1gång per år av leverantören. Inkontinenshjälpmedel För att säkerställa att ett utprovat inkontinenshjälpmedel till en patient/brukare fungerar som det ska så har Pomona hus 4 utarbetat ett system med uppföljning i form av anteckningar om avvikande händelser. Sjuksköterska och inkontinensombudet följer regelbundet upp hur det fungerar och vidtar vid behov förändringar. Samverkan för att förebygga vårdskador Samverkan med andra vårdgivare För att hantera information om patientens hälso- och sjukvårdsbehov vid in- och utskrivning på sjukhus finns det elektroniska programmet Prator. Det är till för de personer som redan har insatser från kommunens socialtjänst och/eller hemsjukvård eller bedöms behöva det efter utskrivningen. I länet finns gemensamma riktlinjer för detta och varje kommun ska utarbeta lokala rutiner. Under hösten har de lokala rutinerna för Prator godkänts. Medicinskt ansvarig sjuksköterska, biståndsbedömare och sjukgymnast eller arbetsterapeut från kommunen har regelbundet träffat representanter från Enköpings lasarett samt kommun för att diskutera frågor kring samverkan med Prator. Enhetschef för hälso- och sjukvård och medicinskt ansvarig sjuksköterska har träffat chefen för familjeläkarnas vårdcentral samt chefen för Bålstadoktorn för att följa upp samverkan med hemsjukvården. Gruppboendet Sjövägen/Biskops-Arnö har samverkat med habilitering vad gäller hjälpmedel för att säkerställa en god miljö på det tillfälliga boendet på Biskops-Arnö. Samverkan inom kommunen För att underlätta samverkan mellan yrkesgrupperna vad gäller riskbedömning för fall, undernäring och tryckskada på särskilt boende för äldre har en rutin utarbetats.
6(8) Rehabenheten har under året bjudit in alla rollatoranvändare i kommunen till rollatorcafé vid två tillfällen. Syftet är att minska risken att trasiga och utslitna rollatorer används och därmed minska risken för skada på grund av det. Riskanalys I arbetet med att hantera avvikelser ute på enheterna ingår att också bedöma risker, både för att en händelse ska upprepas samt att nya händelser kan inträffa till följd av till exempel en ändrad organisation. Några frågor det gjorts en riskanalys på har dock inte angetts av enhetscheferna. Arbetsledning jourtid För att lösa behovet av arbetsledare för omsorgspersonalen på kvällar och nätter har socialchefen föreslagit att sjuksköterska i tjänst ska fungera som arbetsledare. Medicinskt ansvarig sjuksköterska, enhetschef hälso- och sjukvård samt Vårdförbundets lokala representant har gjort en riskanalys utifrån förslaget. Konsekvenserna av förslaget innebär att sjuksköterskan får ytterligare en arbetsuppgift. Det innebär en ökad arbetsbelastning, både i form av konkreta samtal och i form av oro att det ska ringa och därmed risk att ordinarie sjuksköterskeuppgifter blir lidande. Förslaget medför en risk för försämrad arbetsmiljö och risk för bristande patientsäkerhet. Socialchefen delar inte den bedömningen och förslaget genomförs 2014-02-01 med utvärdering efter 3 månader. Insatser av sjuksköterska i ordinärt boende I förra årets patientsäkerhetsberättelse presenterades en riskanalys av hur patientsäkerheten ser ut för patienter som får insatser av hemsjukvården i ordinärt boende. Riskanalysen beskrev situationen för år 2012. Den visade på en ökad risk för bristande patientsäkerhet jämfört patienter som bor på särskilt boende. Ett resultat av analysen blev en ökning med två sjukskötersketjänster, varav en började i november 2013 och den andra är än så länge osäker på grund av ekonomin. Situationen för patienterna har alltså inte ändrats under året. En positiv trend kan dock urskiljas och det är att ökningen av nya patientärenden mattats av. Antalet nya och avslutande ärenden går i princip jämt upp. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Enligt riktlinjen för avvikelser så är varje personal som upptäcker en icke förväntad händelse i verksamheten som medfört eller skulle kunna medföra risk eller skada för den enskilde, skyldig att rapportera det som en avvikelse. Avvikelsen registreras i avvikelsemodulen i Treserva. Riktlinjen reglerar vidare att legitimerad personal regelbundet går in och åtgärdar avvikelser i Treserva. Enhetscheferna ansvarar för avvikelsehanteringen. De har regelbundna teamträffar med berörd personal och går igenom åtgärder och beslutar om eventuella ändrade rutiner för att öka patientsäkerheten. Avvikelser år 2013 Under året har totalt 913 avvikelser inträffat. Det är en liten ökning jämfört med föregående år då 899 avvikelser inträffade. Ett nytt äldreboende, Solängen, har också öppnat med 20 lägenheter under året, vilket kan bidra till ökningen av avvikelser. Drygt hälften av avvikelserna bestod av fall (52 %), medan avvikelserna om läkemedel stod för 32 %.
7(8) Klagomål och synpunkter Inga synpunkter som rör hälso- och sjukvård har inkommit under året. Socialförvaltningen har överlag fått in få synpunkter. Det är oklart vad det beror på, men en uppfattning kan vara att det är svårt att lämna synpunkter eller klagomål till en enhet som man är beroende av på olika sätt. Samverkan med patient och närstående Dalängen och Solängen har informerat om BPSD-registret på anhörigträffar. Vid inflyttning på särskilt boende tas alltid frågan om möblering av rummet upp. Till exempel frågan om mattor eller inte kopplat till risken att ramla. Gruppbostäderna och Ekan har kontakt med närstående, gode män inklusive brukarna själva vid planering av vården och omsorgen. Även aspekter på patientsäkerhet behandlas där. Pomona hus 2 informerar om sitt kvalitetsarbete på träffar med närstående 2 gånger per år. Vid en inträffad vårdskada bjuds patient/brukare och närstående in för att delta i händelseanalysen. Patienten/brukare och närstående informeras också om möjligheten att vända sig till patientnämnden och Socialstyrelsen. Resultat Måluppfyllelse kopplat till de mål och strategier som sattes för år 2013 Mål 2013 Resultat för 2013 Arbeta för en fortsatt utveckling av Avvikelserna har hanterats enligt riktlinjen, avvikelsehanteringen, både ute på enheterna men ingen enhetschef har angivet att och i sammanställning och analys av utvecklingen har skett. Medicinskt ansvarig medicinskt ansvarig sjuksköterska.. sjuksköterska har inte heller påbörjat något utvecklingsarbete. Egenkontroll av basala hygienrutiner och klädkontroll genomförs av varje enhet två gånger per år. Nästan alla enheter har utfört egenkontroll av v basala hygienrutiner och klädkontroll. Förebygga vårdskador genom att göra riskbedömningar för fall, undernäring och tryckskada på patienter/brukare på särskilt boende för äldre. Riskbedömningen görs Senior Alert. För äldre som har risk ska även åtgärder och uppföljning göras. d 87 % av de som bor på särskilt boende har fått en riskbedömning. I mätningen från september 2013 finns 62 riskbedömningar med åtgärder. Det totala antalet platser på särskilt boende och korttidsboende är 104. Förebygga vårdskador genom att registrera symtom för demenssjuka personer i kvalitetsregistret för beteendemässiga och psykiska symtom för demenssjuka (BPSD) och på så sätt få vägledning till olika omvårdnadsåtgärder. Totalt 27 bedömningar av symtom har gjorts i registret, varav 18 på Dalängen och 9 på Solängen.
8(8) i Patienter/brukare ordinärt boende som har rätt till intyg om nödvändig tandvård ska få en kostnadsfri munhälsobedömning årligen Ingen person i ordinärt boende med intyg för nödvändig tandvård har blivit erbjuden en kostnadsfri munhälsobedömning. Övergripande mål och strategier för år 2014 De personer som får insatser av hälso- och sjukvård ska inte drabbas av vårdskada eller riskera att göra det. Strategier för år 2014: Arbeta för en fortsatt utveckling av avvikelsehanteringen, både ute på enheterna och i sammanställning och analys av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Föra in de utökade möjligheterna att analysera avvikelser via Treserva i verksamheten. Förebygga vårdskador genom att göra riskbedömningar för fall, undernäring och tryckskada för patienter/ brukare på särskilt boende för äldre och för delar av hemtjänsten. Riskbedömningen görs i Senior Alert. För de äldre som har en risk ska även åtgärder och uppföljning göras. Förebygga vårdskador genom att registrera symtom för demenssjuka personer i kvalitetsregistret för beteendemässiga och psykiska symtom för demenssjuka (BPSD) och på så sätt få vägledning till olika omvårdnadsåtgärder. Egenkontroll av basala hygienrutiner och klädkontroll görs av varje enhet 2 gånger per år. Patienter/brukare i ordinärt boende som har rätt till intyg för nödvändig tandvård ska få en kostnadsfri munhälsobedömning årligen. Se över rutiner samt kontakta berörda yrkesgrupper för att säkerställa att patienter/brukare får en munhälsobedömning och hjälp/stöd att sköta sin munhälsa. Ökad kännedom och följsamhet till hälso- och sjukvårdens riktlinjer. Det sker bland annat genom att enhetschefen för sjuksköterskegruppen och enhetschefen för rehabgruppen har regelbundna möten med legitimerad personal och går igenom riktlinjerna. För att öka tillgängligheten till riktlinjerna kommer medicinskt ansvarig sjuksköterska att lägga ut dem på intranätet och senare under året även på det publika nätet.