2014-10-20 Medicinsk grupp tandvård Gunnel Håkansson Kartläggning av antibiotikaförskrivningen Folktandvården Landstinget Kronoberg.
1 KARTLÄGGNING AV ANTIBIOTIKAFÖRSKRIVNINGEN I FOLKTANDVÅRDEN LANDSTINGET KRONOBERG... 2 1.1 SAMMANFATTNING... 3 1.2 BAKGRUND... 3 1.3 MATERIAL OCH METOD... 4 2 RESULTAT... 4 2.1.1 Felaktiga indikationer vid antibiotikabehandling... 5 2.1.2 Felaktiga indikationer vid antibiotikaprofylax... 5 2.1.3 Antibiotikaförskrivning recept.... 6 3 SLUTSATS... 6 1 Kartläggning av antibiotikaförskrivningen i Folktandvården Landstinget Kronoberg.
1.1 Sammanfattning Medicinsk grupp tandvård har kartlagt antibiotikaförskrivningen i Folktandvården Landstinget Kronoberg under förskrivningsperioden september 2013 till maj 2014. 200 förskrivningar som slumpmässigt plockats ur Cambio Cosmic har granskats. Motsvarande granskning genomfördes av Folktandvårdens förskrivning 2010 och november 2011 till maj 2012. Den första granskningen 2010 visade att kunskapen var god om rekommenderade preparat och dosering men att om Strama tandvårds rekommendationer följts fullt ut så hade antalet recept varit nästan halverat. Som en följd av resultatet genomfördes en utbildningsdag hösten 2011 för alla tandläkare i Landstinget Kronoberg, om korrekta indikationer för antibiotikabehandling och antibiotikaprofylax. För perioden november 2011 till maj 2012 genomfördes en ny kartläggning för att följa upp om utbildningsinsatsen bidragit till att förskrivningen av antibiotika minskat genom att Stramas rekommendationer följs. Den granskningen visade att antibiotikaförskrivningen totalt minskat med 24 procent vid en jämförelse mellan perioden januari till juli 2011 och 2012. Mängden klindamycin som skrivits ut under samma period minskade med 59 procent. Kartläggningen visade också att förskrivningar för antibiotikaprofylax på korrekt indikation förbättrats från 41 procent till 77 procent men att för förskrivningar gällande behandling var fortfarande endast 51 procent utskrivna på korrekt indikation vilket var samma procentsiffra som 2010. Uppföljningen 2014 visar att antibiotikaförskrivningen totalt fortsatt att minska liksom även förskrivningen vid antibiotikaprofylax i enlighet med gällande nationella rekommendationer. Den totala förskrivningen har under perioden augusti 2012 till juli 2013 jämfört med perioden augusti 2013 till juli 2014 minskat med ytterligare 11 procent. Förskrivningen av klindamycin har under samma period minskat med 9 procent och för amoxicillin är minskningen 33 procent. Kartläggningen visar också att förskrivningen för antibiotikabehandling på korrekt indikation har förbättrats från 51 till 59 procent. Antalet förskrivningar gällande antibiotikaprofylax var så lågt att det inte var möjligt att göra någon jämförelse med tidigare granskningar av förskrivning på korrekt grund. 1.2 Bakgrund Läkemedelsstatistiken från Läkemedelskommittén visade 2010 att tandvården stod för 10 procent av antibiotikaförskrivningen viket föreföll vara en oproportionerligt stor andel av den totala mängden. Om insatser för att minska förskrivningen ska sättas in måste arbetet inledas med en nulägesanalys. Som en del i patientsäkerhetssatsningen för att reducera förskrivningen av antibiotika gjorde därför medicinsk grupp tandvård en kartläggning av förskrivningen. Uppföljningen visade att om Strama tandvårds rekommendationer följts fullt ut så hade antalet recept varit nästan halverat. Som följd av resultatet genomfördes en utbildningsdag för alla tandläkare och tandhygienister såväl i Folktandvården som för de privata vårdgivarna. 2011 genomfördes en ny kartläggning för att se om utbildningsinsatsen bidragit till att förskrivningen av antibiotika minskat genom att Stramas rekommendationer följs. Den granskningen visade att antibiotikaförskrivningen totalt minskat med 24 procent vid en jämförelse mellan perioden januari till juli 2011 och 2012. Mängden klindamycin som skrivits ut under samma period minskade med 59 procent. Kartläggningen visade dock att vid
förskrivningen för antibiotikabehandling var endast 51 procent utskrivna på korrekt indikation vilket var samma procentsiffra som 2011. Medicinsk grupp tandvård har därför gjort ytterligare informationssatsningar där samtliga tandläkare och tandhygienister fått en genomgång av de nationella rekommendationer som gäller såväl för antibiotikaprofylax som för antibiotikabehandling. Denna informationssatsning har nu följts upp 2014. Kartläggningen visar att den totala förskrivningen gått ner ytterligare 11 procent mellan 2013 och 2014 och att förskrivningen för antibiotikabehandling på korrekt indikation har förbättrats från 51 till 59 procent. Målet 2016 är att följsamheten till riktlinjerna ska vara 80 procent. 1.3 Material och metod Kartläggningen av antibiotikaförskrivningen genomfördes genom att granska 200 slumpvis utvalda journaler i Folktandvårdens datajournalsystem T4. Personuppgifter på patienter och namn på tandläkare som förskrivit receptet togs fram via Business Objects. Granskningen har gjorts av recept förskrivna i Cambio Cosmic mellan 2013-11-01 och 2014-05-31. Urvalet gjordes med hjälp av en slumpgenerator. Granskning har gjorts av daganteckningar i T4 samt av förskrivningen av receptet i Cambio Cosmic. Varje journal har avidentifierats och numrerats i sammanställningen. För varje förskrivning och daganteckning har uppgift noterats om: Förskrivningen avser behandling eller profylax. Vilket antibiotika som har förskrivits. Orsak till förskrivningen. Dosering med styrka och mängd. Om förskrivningen skett på korrekt grund. Om doseringen varit korrekt. Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer för antibiotikaprofylax i tandvården 2012:(23) 5, Läkemedelverkets behandlingsrekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården 2014: (25)1, Tandvårdens Läkemedel 2014-2015 samt de nationella riktlinjerna för vuxentandvård 2011 har använts som underlag vid bedömningen Materialet har granskats av övertandläkare Johan Blomgren, kliniken för Oral Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. 2 Resultat I karläggningen granskades 200 slumpmässigt utplockade förskrivningar ur Cambio Cosmic. 6 journaler saknade eller innehöll ofullständiga journalanteckningar och har därför inte kunnat bedömas. Av journalanteckningen har det inte gått att avgöra om antibiotika förskrivits på korrekt grund eller inte. Fördelningen har gjorts utifrån de återstående 194 journalerna. Kartläggningen visar:
3 journaler saknade daganteckning i T4 och har därför inte kunnat bedömas. Två av dessa förskrivningar var utskrivna för eget bruk och en till tandpatient I 3 journaler var underlaget i journalen för litet för att säkerställa en korrekt bedömning. 181 (93 %) förskrivningar gällde behandling varav 59 % var utskrivna på korrekt grund. 13 (7 %) förskrivningar gällde profylax. Antalet bedöms för lågt för att bedöma hur många procent som skrivits ut på korrekt indikation. 172 förskrivningar (95 %) avseende behandling var korrekta avseende preparat/dos. 10 förskrivningar i Cambio Cosmic saknade anteckning om utfärdat recept i T4 men det fanns daganteckning. Av behandlingsrecepten är 59 procent utskrivna på korrekt indikation vilket är en förbättring med 8 procent från 2012. Antalet profylaxförskrivningar är få och det är därför svårt att dra några slutsatser. Liksom vid kartläggningen 2010 och 2012 är underlaget i journalen många gånger för litet för att säkerställa en korrekt bedömning 2.1.1 Felaktiga indikationer vid antibiotikabehandling Felaktiga indikationer har bland annat varit förskrivning vid mindre svullnad, akut svår värk, djupa kariesangrepp, postoperativa besvär, pericoronit utan risk för spridning eller allmänpåverkan, alveolit, fistel, perkussionsömhet, läkning vid parodontit, efter primärrensning, orolig för svullnad och trauma med mobilitet. Preparat/dosering I de fall där indikationen har bedömts vara rätt, används PcV vilket är enligt gällande rekommendation. Endast vid ett tillfälle har klindamycin skrivits ut där det enligt hälsodeklarationen inte förelåg någon överkänslighet mot PcV. 2.1.2 Felaktiga indikationer vid antibiotikaprofylax Felaktiga indikationer har bland annat varit förskrivning vid Defibrillator, hjärtklaff och tandbehandling utan blodigt ingrepp, perorala bisfosfonater, iv bisfosfonatbehandling och tandbehandling utan blodigt ingrepp, efter operation av höftled och knäled. Preparat/dosering I de fall där indikationen har bedömts vara rätt, används engångsdos amoxicillin, vilket är enligt gällande rekommendation.
2.1.3 Antibiotikaförskrivning recept. Läkemedelsstatistiken för Tandvårdscentrum visar att den totala förskrivningen av antibiotika har under perioden augusti 2012 till juli 2013 jämfört med perioden augusti 2013 till juli 2014 minskat med ytterligare 11 procent. Förskrivningen av klindamycin har under samma period minskat med 9 procent och amoxicillin med 33 procent. 3 Slutsats Om man tittar allmänt till vilka preparat som tandläkare förskriver så är följsamheten till gällande rekommendationer fortsatt mycket god. Uppföljningen 2014 visar att antibiotikaförskrivningen totalt fortsatt att minska liksom även förskrivningen vid antibiotikaprofylax i enlighet med gällande nationella rekommendationer. Den totala förskrivningen av antibiotika har under perioden augusti 2012 till juli 2013 jämfört med perioden augusti 2013 till juli 2014 minskat med ytterligare 11 procent. Förskrivningen av klindamycin har under samma period minskat med 9 procent och för amoxicillin är minskningen 33 procent. Förskrivningen för antibiotikabehandling på korrekt indikation har förbättrats från 51 till 59 procent.detta är ett led i patientsäkerhetsarbetet. Endast i ett fall förskrivs klindamycin i situationer där PcV är förstahandsval, och detta utan kommentar i journalen. Om inte rekommenderat förstahandspreparat skrivs ut ska man motivera valet (t ex överkänslighet, tidigare PcV-behandling med risk för selektion, etc.) i journalen. Liksom vid kartläggningen 2010 och 2012 är underlaget i journalen många gånger för litet för att säkerställa en korrekt bedömning. I en daganteckning ska det framgå varför antibiotika har satts in. Svullnad är t ex i sig ingen indikation men om det föreligger allmänpåverkan och/eller spridningsrisk kan indikation föreligga. Denna bedömning journalförs fortfarande för sällan. Av behandlingsrecepten är 59 procent utskrivna på korrekt indikation vilket är en förbättring med 8 procent från 2012.
Vid en jämförels med kartläggningen 2010 och 2012 så har en förbättring skett av daganteckningen. I flertalet daganteckningar framgår preparatets namn, läkemedelsform (tablett/lösning) styrka samt dosering och behandlingstid. Antalet profylaxförskrivningar är så få och det går därför inte att dra några slutsatser. Kartläggningen visar dock att förskrivningen har minskat vilket är enligt gällande rekommendation. I de flesta fall används engångsdos Amoxicillin 2,0 gram, vilket är enligt gällande rekommendation. Antibiotikaprofylax som ges på plats på klinikerna och som rekvireras från apotek direkt till klinik har inte kommit med vid granskningen. Tandläkarna väljer rekommenderade preparat och har goda kunskaper om hur preparaten ska doseras. Det kan dock konstateras att Strama Tandvårds rekommendationer inte följts fullt ut även om en förbättring har skett. Detta visar på ett fortsatt behov av information och utbildning om korrekta indikationer för antibiotikabehandling och antibiotikaprofylax för att förskrivningen av antibiotika ska ske på korrekt indikation.