Inspektion av Forsmarks hantering av tillstånd för arbete i anläggningen

Tillsynsrapport Datum: 2014-01-21 Er referens: Diarienr: SSM2013-279 Förrättningsdatum: 2013-11-07 Inspektera Forsmarks Kraftgrupp AB Ansvarig handläggare: Markus Forsberg Arbetsgrupp: Petra Hansson, Klas Idehaag Samråd: cka Charlotta Fred Godkänt av: ckd Leif Karlsson Inspektion av Forsmarks hantering av tillstånd för arbete i anläggningen Sammanfattning Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) har genomfört en inspektion på Forsmarks Kraftgrupp AB (FKA) i syfte att kontrollera hur FKA hanterar arbets- och skyddsanvisning utifrån kraven i Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:1) om säkerhet i kärntekniska anläggningar samt strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (2008:26) om personstrålskydd i verksamhet med joniserande strålning vid kärntekniska anläggningar. Inspektionen fokuserade på Forsmark 2 (F2) och genomfördes genom granskning av delar i FKA:s ledningssystem, intervjuer samt stickprov. SSM kan konstatera att systemet är komplext och har många inblandade aktörer, vidare kan det konstateras att en utvecklad praxis finns och att det finns många forum för kommunikation mellan drift och underhållsorganisationen. SSM bedömer att FKA uppfyller för inspektionen tillämpade krav inom det inspekterade området genom att; det finns ett system för att hantera tillstånd för arbeten i anläggningen, systemet täcker in tillämpliga aspekter så som reaktorsäkerhet, brand, strålskydd och arbetarskydd samt genom att systemet finns skriftligt dokumenterat och är känt i organisationen. Vidare fungerar systemet i praktiken men inspektionen visar att vissa delar kan förbättras avseende tydlighet i instruktioner. Dels för styrning av genomförande och dels avseende beskriven arbetsfördelning. Vidare har SSM funnit en brist i att systemet idag inte säkerställer att skyddsanvisning hämtas ut där sådan finns, något som skett vid flera tillfällen. SSM bedömer strålsäkerhetsbetydelsen av bristen som måttlig då den skulle kunna leda till oönskad strålningsexponering av arbetare. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE-171 16 Stockholm Tel:+46 8 799 40 00 E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax:+46 8 799 40 10 Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se

Sida 2 (17) Bakgrund Alla ingrepp i anläggningen innebär en ökad risk, dels för personerna som utför ingreppen och dels för anläggningen. För att styra ingreppen och minimera riskerna behöver tillståndshavarna ha ett system som säkerställer att ingreppen sker med så liten säkerhetspåverkan som möjligt både avseende anläggningens säkerhet och personsäkerheten. Denna inspektion är en kontroll av processen för tillståndsgivning för arbeten i anläggningen. Syfte Inspektionen syftar till att kontrollera hur FKA hanterar arbets- och skyddsanvisning utifrån kraven i Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:1) om säkerhet i kärntekniska anläggningar samt strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (2008:26) om personstrålskydd i verksamhet med joniserande strålning vid kärntekniska anläggningar. Metod inklusive avgränsningar Inspektionen genomfördes genom granskning av delar i FKA:s ledningssystem, intervjuer samt stickprov. Fokus för intervjuer och stickprov har varit F2 men vissa uppgifter har kontrollerats på de övriga reaktorerna. Inspektionen avgränsades till att omfatta en kontroll av samspelet mellan, ansvar för och tillämpning av de olika tillstånd som behövs för att genomföra arbeten i anläggningen ART/ARB (Arbetstillstånd/Arbetsbevis) BTÅ (Brandteknisk skyddsanvisning) ST (Skyddsanvisning). Ytterligare en begränsning var att SSM valde att titta på arbeten av typen underhållsarbeten, det innebär att genomförande av anläggningsändringar exkluderas. Inspektionen omfattade inte frågor som rör fysiskt skydd. Krav SSMFS 2008:1 2 kap. 8 - Den kärntekniska verksamheten ska ledas, styras, utvärderas och utvecklas med stöd av ett enhetligt ledningssystem som är så utformat att kraven på säkerhet, strålskydd och fysiskt skydd tillgodoses samordnat med övriga krav på verksamheten. Ledningssystemet, inklusive tillhörande rutiner och instruktioner, ska hållas aktuellt och vara dokumenterat. SSMFS 2008:1 2 kap 9 pkt. 2 Tillståndshavaren ska se till att ansvar, befogenheter och samarbetsförhållanden definieras och dokumenteras för den personal som arbetar med uppgifter av betydelse för säkerheten i den kärntekniska verksamheten. SSMFS 2008:1 2 kap. 9 pkt. 6 Tillståndshavaren ska se till att den som arbetar i den kärntekniska verksamheten ges de förutsättningar som behövs för att kunna arbeta på ett säkert sätt. SSMFS 2008:26 4 - Verksamheten vid kärnteknisk anläggning ska bedrivas så att alla stråldoser begränsas så långt som det är rimligt möjligt med hänsyn till ekonomiska och samhälleliga faktorer. För detta ändamål ska tillståndshavaren se till att mål och erforderliga styrmedel utformas och dokumenteras samt att erforderliga resurser tillhandahålls. SSMFS 2008:26 7 All personal med strålskyddsuppgifter, egen personal med arbetsuppgifter inom drift och underhåll, samt entreprenörspersonal med arbetsledande

Sida 3 (17) funktion ska ha genomgått fördjupad strålskyddsutbildning som bland annat omfattar grundläggande strålskyddsprinciper. Utbildningen ska vara anpassad till arbetets art och omfattning samt till den miljö i vilken arbetet ska utföras. Repetition av sådan strålskyddsutbildning ska genomföras i erforderlig omfattning. SSMFS 2008:26 10 lokala strålskyddsinstruktioner upprättade Observationer och bedömningar Förmöte Vid förmötet informerade FKA om att man benämner skyddstillstånd som skyddsanvisning eller SKY, då det tidigare skett missförstånd som lett till tillbud. Detsamma gäller för brandtekniska tillstånd som benämns brandteknisk skyddsanvisning eller BTÅ. Vid förmötet framkom att man ibland har problem med att SKY inte hämtas ut, något som SSM noterat i de månadsrapporter som FKA skickar in. Det framkom även att någon teknisk spärr som säkerställer att skyddsanvisning hämtas ut inte finns. FKA håller dock på att implementera ett nytt dosimetrisystem där man tror att man kommer att komma till rätta med detta problem. I det nya systemet kommer dosimeternummer, till skillnad mot idag, att registreras innan man går in på stationen. I samband med förmötet tog SSM stickprov för att kontrollera att samtliga tillämpliga tillstånd inhämtats. Detta skedde genom att vi besökte ABH och tittade vilka arbeten som pågick i anläggningen. Av de som pågick valdes tre arbeten ut som hade minst SKY eller både SKY och BTÅ. En kontroll gjordes att tillstånden hämtats ut vilket de hade. SSM besökte därefter platsen för arbetet som berörde två av tillstånden och kunde konstatera att tillstånden fanns på platsen för arbetet. Ett av arbetena pågick vid tiden för besöket, den arbetsansvarige fanns inte på plats men vid samtal med en av utförarna kunde denne visa på var tillstånden fanns. Beskrivning av processen Den största delen av beredning av arbeten samt hantering av tillstånd och anvisningar sker i FKA:s stödsystem FENIX-portalen, nedan kallad FENIX. Initiering och beredning Granskning av instruktioner Vid identifiering av en avvikelse i processen begärs underhållsarbete med en felanmälan (avhjälpande underhåll - AU) vilken efter bedömning resulterar i en arbetsorder (AO). Även vid begäran om ett förebyggande underhåll (FU) skrivs en AO. Vid AU gör underhållsavdelningen (FM) en beredning av AO:n enligt instruktion [1]. Med beredning avses en genomgång av arbetet där man klargör de uppgifter som har betydelse för personoch anläggningssäkerhet, tekniskt utförande samt tid- och resursplanering. Det övergripande ansvaret för att arbetet utförs korrekt ligger på arbetsledningen inom berörd sektion på FM. I beredningen tar beredaren bland annat ställning till om arbetet behöver ART eller ARB 1. Om det behövs ARB initieras vid behov framtagning av SKY och BTÅ. 1 Ett arbetstillstånd innebär ett tillstånd att inom driftledningsområdet få utföra ett bestämt arbete där inga kopplingar är gjorda av driftledningen för personsäkerheten. Ett arbetsbevis innebär att kopplingar genomförts i anläggningen och att kopplingarnas läge kommer att vidmakthållas till dess att arbetsbeviset avslutas av arbetsansvarig.

Sida 4 (17) Av [1] framgår att all beredning ska göras i enlighet med SAFEM 2 samt i samverkan mellan arbetsledning, arbetsansvarig, skyddspersonal, driftledning och planering. Instruktionen innehåller även en checklista för arbetsmiljöaspekter samt ett ifyllnadsstöd med exempel. Den beredda AO:n skickas för godkännande till berörd arbetsledning. Denne förvissar sig om att arbete kan utföras på ett säkert sätt. Av SAFEM [2] framgår även att det är arbetsledningen som ska tillse att riskbedömningar (utifrån ett personsäkerhetsperspektiv) genomförs och dokumenteras. Riskanalys Av [1] framgår att en så kallad Pre-Job briefing (PJB) 3 ska genomföras vid komplicerade arbeten eller arbeten där risk finns att personskador eller skador på anläggningen kan inträffa. Av instruktionen för PJB [3] framgår att PJB bör hållas i följande fall: Personalen är ny eller oerfaren Arbetet är nytt eller utförs sällan Arbetet innebär risk för personalen Arbetet är komplicerat Arbetet innebär risk för reaktorsäkerheten och/eller produktion Arbetet innebär en risk för miljöpåverkan När flera olika avdelningar är inblandade och skall samverka Om någon involverad i arbetet frågat efter en PJB Av instruktionen framgår vidare att PJB leds av arbetsledningen och PJB:n ska identifierade risker som finns i samband med genomförandet av arbetet. PJB i sin helhet ska dokumenteras enligt samma instruktion. Från intervjuer På frågan om bedömning avseende lämplighet att genomföra arbeten vid en viss tidpunkt uppgav planerare att en grov planering av arbeten görs på årsbasis och tremånadersbasis. Dessa tidplaner stäms av med driftledningen vid månadsvisa möten. Mötena leder till ändringar uppdaterade planer. Inget protokoll förs från mötena. Planerare uppgav att man vid beredning av arbete så kräver FENIX automatiskt skyddsanvisning om den berörda komponenten finns i gul eller rödklassat utrymme. I FENIX finns en checklista för stöd vid framtagning av SKY. Avseende beaktande av fysiskt skydds-aspekter i beredningen begränsar det sig till begäran om portöppningar. I beredningen är det arbetsledaren som utser arbetsansvarig vilken utför beredningen med stöd av arbetsledare som sedan även godkänner. Planerare uppgav och visade att behörighet att agera arbetsansvarig administreras av systemet. Behörighet erhålls för viss tid och förnyas då krävda kurser/återträningar genomförts. Konsulters behörighet ligger inlagda på årsbasis medan FKA-anställda ligger inlagda på tre år. 2 SAFEM står för Säkerhetsanvisningar för Elektriska och Maskintekniska arbeten och är en instruktion som syftar till att beskriva arbetssätt för arbeten i anläggningen för att säkerställa person- och elsäkerhet. Benämningen används även för en kurs som utifrån innehållet i instruktionen förmedlar hur arbeten i anläggningen ska administreras. 3 Pre job briefing är ett verktyg där man genom ett möte med inblandade aktörer går igenom ett arbetes genomförande, vilka risker som är förknippade med arbetet samt vad man ska göra om något går snett. PJB följs upp av en Post-Job Debriefing (PJD) för att ta tillvara på erfarenheter från genomfört arbete.

Sida 5 (17) Arbetsansvarig uppgav att det ibland var svårt att beskriva åtgärden i beredningen. I beredningen tar arbetsansvarig stöd av arbetsledningen som sköter en stor del av kommunikationen med andra enheter. Vidare uppgav arbetsansvarig att denne tillsammans med arbetsledningen identifierar risker avseende personsäkerhet och att arbetsledningen skriver avbrottsbegäran 4. Arbetsansvarig har som stöd i sin beredning en checklista, Gör din egen riskbedömning samt instruktionen FM-I-2956 [4]. På frågan om vilka utbildningar som den arbetsansvarige gått uppgav denne SAFEM samt återträning. Den arbetsansvarige ansåg att SAFEM kom lite väl tidigt i sin anställning för att innehållet skulle gå att ta till sig fullt ut. Arbetsansvarig uppgav att man i beredningen låter framgå vilken komponentprovning som ska göras. Vidare uppgav den intervjuade att komponenter provas av FM medan systemet provas av driften. I beredningen tar man hänsyn till komponentens historik genom att titta på vad som är inskrivet i FENIX. Erfka/PJB nyttjas mycket lite i detta syfte. Arbetsledning uppgav att det ibland görs en riskanalys avseende personsäkerhet och anläggningssäkerhet i beredningen och att denna skrivs in under fliken "Arbetsmiljö" i FENIX, t.ex. vid arbete i 1E-utrustning eller arbete i N2-rum. Vid beredning skrivs det in förslag till såväl avställning som skyddsanvisning. Vid godkännande av berett arbete tar arbetsledningen ställning till personsäkerhet och avbrottsbegäran. Som stöd uppgav arbetsledning att denne använder "plastkorten" 5, SAFEM[2], FM-I-016[1] samt FM-I-1053[5]. Planering och fastställande av plan för arbete Granskning av instruktioner När en beredning har godkänts av arbetsledningen bedömer planeringsfunktionen på FM (FMP) avbrottsbegäran utifrån krav i STF och SAR när det är lämpligt att genomföra arbetet avseende tidpunkt och driftläge. Som stöd för detta finns instruktion FM-I-029[6]. (Finns även övergripande beskrivet i [1]) Av LOK 4 F12 2.3.7 [7] framgår att alla arbeten inom driftledningsområdet ska bedömmas av driftledning eller av driftledning utsedd namngiven person avseende följande aspekter: Reaktorsäkerhet Arbetarskydd Strålskydd Brandskydd Yttre miljö Ordning, renhet, kontroll Driftklarhetsverifiering Dokumentation Planerade arbeten sammanställs i en tvåveckorsplan som uppdateras veckovis. Detta görs av FMP och regleras i FM-I-029[6]. Två-veckorsplanen granskas av driftledning och kontrollrum varpå den revideras och genomgår förnyad granskning av samma instanser innan den slutligen fastställs av driftledningen. Tidplanen behandlas sedan i den dagliga 4 Avbrottsbegäran är den beskrivning av i vilken status underhållsavdelningen vill ha ett objekt för att kunna genomföra tilltänkta åtgärder. Det kan t.ex. vara trycklöst eller jordad. Denna ligger sedan till grund för driftens avställning av systemet för att uppnå begärt status. 5 Plastkorten är kort som bärs i nyckelband kring halsen och innehåller stöd i form av olika checklistor och kom ihåg som ska tillämpas i vardagen.

Sida 6 (17) driftgenomgången (varje vardagmorgon). Driftgenomgången föregås av en avstämning mellan driftledning, planeringens representant och driftvakt, s.k. förbön [8]. Av instruktionen [8] framgår att ställning ska tas till följande vid kontrollrummets granskning: Vad ska göras? Kontrollera arbetsordern. Strider arbetet/avställningen mot STF? Är arbetet under rätt SUB-vecka? Finns det låsningar mellan jobb? Berörs Forsmark 1 av jobben? (Gemensam utrustning) Vilka 332 filter ska beläggas det närmaste två veckorna? Tillkommande arbeten, t.ex. prioriterat avhjälpande underhåll, lyfts på den dagliga driftgenomgången av representanter från bland annat driftledning, kontrollrum och underhåll. Enligt [6] noteras arbetets arbetsordernummer på den dagliga driftgenomgången som fastställs av driftledningen. Genom detta fastställande godkänner driftledningen även tillkommande arbeten [8]. Från intervjuer En för veckan utsedd planerare på FMP ("veckans planerare"), sammanställer arbeten för den kommande tvåveckorsperioden och gör en kontroll av beredningen av dessa. Denna innefattar även en bedömning huruvida det är lämpligt att genomföra arbetet nu eller vid ett annat tillfälle samt en avstämning mot STF. Som stöd för detta uppgav planeraren att denne använder FM-I-016 (beredningsinstruktionen). Det förekommer att underlaget är otydligt och att arbetsordern måste backas så att arbetsledningen får göra om. En av de intervjuade driftvakterna uppgav att ett utkast av två-veckorsplanen granskas av tjänstgörande driftvakt innan den revideras och godkänns av driftledningen. Driftvakten uppgav att man kontrollerar arbetet gentemot krav i STF, om arbeten krockar med annat planerat samt om arbetet är möjligt att genomföras driftmässigt. Driftvakten uppgav även att det inte blir så många justeringar och att arbetssättet där driftvakt kontrollerar planen är relativt nytt. Som stöd för kontrollen uppgav driftvakten att denne hade tillgång till instruktion, vilken instruktion framgick av systemet "Rodus". En driftvakt uppgav att han vid granskning noggrant tittar på allt och att han skriver kommentarer som bemöts av FMP på morgonbön. En annan driftvakt uppgav att denne tittar på synkning av arbeten, rätt sub, om det finns gemensam utrustning med annat block samt genomförbarhet avseende driftklarhet. Ingen driftvakt kände till några dokumenterade förväntningar på vad som ska granskas i två-veckorsplanen. Driftledning uppgav att driftvakt i samband med granskning av två-veckorsplanen även tittar på DKV-perspektivet. Vidare uppgav driftledningen att driftvakt i granskningen även tog ställning till vedervågning, produktionspåverkan samt om arbetet är lämpligt att utföras vid prioriterad driftperiod (kalla månaderna). På frågan om vilka kommentarer som brukar komma från tjänstgörande driftvakts granskning av två-veckorsplanen svarade planeraren att då en arbetsorder är skriven för flera subar brukar detta kommenteras. För att förtydliga låter man det framgå i planen att arbete ska göras "i aktuell sub". Nyckelhantering utgör sedan ytterligare en barriär som förhindrar arbete i fel sub. Andra kommentarer som berör förslag till samordning av flera aktiviteter samt arbeten som inte kan genomföras pga. beroende mellan system. Planerare uppgav att det förekommer att man ändrar föreslagna datum i planen. Då planen genereras i ett separat verktyg, skiljt från FENIX, innebär detta att man manuellt måste

Sida 7 (17) ändra datumen i FENIX. På frågan vad som gäller om datumen skiljer sig åt svarade planerarna att det är planen som gäller eftersom den är godkänd. En ABH-ingenjör uppgav att denne gör en kontroll av utkastet till två-veckorsplanen parallellet med driftvaktens kontroll. ABH-ingenjören kontrollerar planen avseende STF, arbete i rätt sub och samordning mot andra pågående aktiviteter. Som exempel nämndes att när en brandvattenpump på F1 ska ställas av för service ska F2 undvika att ställa av samtidigt. Som stöd för sin granskning har ABH-ingenjören en lathund, som beskriver arbetsgången för fastställande av planen och vissa frågeställningar. Generering av tillstånd Granskning av instruktioner När driftledningen godkänt att ett arbete får genomföras via två-veckorsplanen eller genom den dagliga driftgenomgången kan respektive ansvarig skapa tillstånd. Av instruktion [9] framgår att tjänstgörande driftvakt alltid är utsedd till kopplingsledare och att kopplingsledarens ansvar är detsamma som anges i SAFEM [2] under normaldrift. Utöver detta åliggande har driftvakten även ansvar för att se till så att arbeten i anläggningen inte strider mot STF. Av instruktionen framgår att driftvakten även har åliggande enligt övriga FX-instruktioner. Av SAFEM framgår att driftvakten ska: avgöra om begärda arbeten eller kopplingar kan utföras utifrån driftsynpunkt utföra kopplingar och driftåtgärder inom driftledningsområdet göra sig underrättad om konsekvenserna av de driftläggningar som utförs kontrollera och bekräfta mottagen Driftorder kontrollera erhållen Kopplingssedel utföra begärda kopplingar eller ta hjälp av kopplingsbiträde inhämta erforderliga Kopplingsbekräftelser från kopplingsbiträde lämna Kopplingsbekräftelse på utförda kopplingar till kopplingsledaren lämna Arbetstillstånd till arbetsansvarige när inga kopplingsåtgärder för personsäkerheten är vidtagna för arbetet notera på Arbetstillståndet eventuella begränsningar för arbetets genomförande Vidare framgår det att kopplingsledaren ska: kontrollera och bekräfta mottagen Driftorder upprätta Kopplingssedel om Driftorder ej är utfärdad tillse att Kopplingssedel kontrolleras av annan än upprättaren lämna Kopplingssedel till Driftvakt för utförande av kopplingar tillse att i Driftorder och Kopplingssedel angivna åtgärder verkställs inhämta Kopplingsbekräftelse från Driftvakt även vad avser urbleckning/överkoppling lämna Arbetsbevis till arbetsansvarige tillse att kopplingsbekräftelsen medföljer utlämnat Arbetsbevis Av instruktion [9] framgår att ställning ska tas till följande aspekter på arbetsorder respektive tillståndsnivå, det framgår inte vem som ska göra denna kontroll: Arbetsordernivå Granskning av motiv för arbetet Granskning av utförande avdelnings beredning och arbetsledningens godkännande Kontroll av samordning med ev. andra arbeten Granskning av ändringsärende Kontroll att arbetet utförs under rätt tid, ex subvecka, åtgärdsperioder Inskrivning av driftläggningsförslag

Sida 8 (17) ARB/ART-nivå Granskning av personsäkerhet Granskning av anläggningssäkerhet (STF-krav) Granskning av avställningsförslag Granskning av drifttagningsmetod och driftklarhetsverifiering Granskning av samordning med annan verksamhet Godkännande inför utförande Av instruktionen [8] framgår att driftvakten även ska ta ställning till utrustningens provbarhet och notera vald metod för driftklarhetsverifiering på tillståndsblanketten. Av instruktionen [10] framgår att ABH-ingenjör ska: Granska avbrottsbegäran från underhåll Kontrollera avställningar gentemot STF Kontrollera arbetssätt gentemot SAFEM Sköta den dagliga hanteringen av arbetstillstånd och arbetsbevis Vissa arbeten kan genomföras direkt på arbetsorder, dvs. utan att tillstånd eller bevis begärs. Denna hantering beskrivs i F12:s fall i instruktionen [9]. Av instruktionen [11] framgår att FMS 6 ansvarar för att bereda skyddsanvisning. Beredningen syftar till att ta omhand identifierade arbetsmiljörisker i samband med arbetets utförande och ge en vägledning till hur dessa ska minimeras. Här framgår även att beredningen sker i två steg, det första av beredare på FMS och det andra steget i samband med utlämnandet av skyddsanvisningen på strålskyddsexpeditionen, tillsammans med arbetsansvarig. Vidare framgår handhavandet av systemet vid skapande av anvisning. Brandskyddsledaren ansvarar för att skapa BTÅ i de fall detta behövs [12] dessa bereds enligt instruktionen [13]. Här framgår det att det för arbeten där BTÅ erfordras är ARB/ART inte giltigt förrän BTÅ utfärdats. Arbetsplats som kräver BTÅ ska som regel alltid besiktas av brandskyddsledare innan anvisningen fastställs. Vidare framgår att om arbetsansvarig byts ut under arbetets gång på ARB/ART kommer denna uppgift inte automatiskt till BTÅ. Från intervjuer Driftvakt uppgav att innan tillstånd ges så görs en kontroll av att arbetet är möjligt med hänsyn till STF och att det är driftmässigt möjligt. Driftvakten kände inte till någon instruktion för denna kontroll men trodde att det fanns. SSM ställde frågan hur arbetet mellan driftvakt och ABH-ingenjör är fördelat avseende förslag till avställning (utifrån avbrottsbegäran). En driftvakt uppgav att dessa i normalfallet upprättas av ABH-ingenjör och vidimeras av kontrollrummet som sedan godkänner att kopplingsbiträde kan verkställa avställningen. En annan driftvakt uppgav att tidigare tog ABH fram avställningsförslag utifrån avbrottsbegäran och CKR granskade. Idag sköts allt av CKR En ABH-ingenjör uppgav att denne utifrån avbrottsbegäran från underhållsavdelningen, tar fram ett avställningsförslag samt gör en bedömning av möjligheten till genomförande av arbete mot kraven i STF samt aktuellt driftläge. Vid felaktigheter i beredningen diskuterar ABH-ingenjören med arbetsledningen och lyfter även frågor till driftvakten. 6 Skyddsgruppen på Forsmark vilken är organiserad under FM

Sida 9 (17) När ABH-ingenjör inte finns på plats tar skiftelektriker över arbetet med att bereda tillstånden samt ta fram avställningsförslag. ABH-ingenjören uppgav att denne inte hade någon instruktion för arbetet vid framtagning av ARB/ART. Vad gäller ART uppgav ABH-ingenjören att denne bara tittar igenom dessa. ABH-ingenjören använder historiken i FENIX för att ta tillvara på tidigare erfarenheter. Representant från FMS uppgav att en utbildning för beredning av arbetsorder tagits fram på grund av brister i beredningen. Utbildningen har varit efterfrågad under en längre tid och tagits emot väl. Då utbildningen är ny har man ännu inte sett några effekter av den i organisationen. I beredningen är det sällan FMS blir kontaktade av beredare, oftast är det FMS som tar kontakt med arbetsledningen då man fått ett undermåligt underlag. Beredning av skyddsanvisning bygger till stor del på erfarenhet och något riktigt stöd finns inte. FMS har dock så pass stor erfarenhet att man ofta kan ge ut en skyddsanvisning utifrån knapphändiga uppgifter från beredningen. Vidare uttrycktes att konventionella arbetsmiljörisker oftast är bättre beredda än strålskyddsrisker. Då FMS beredning av SKY kommer in sent i processen uppgav FMS att det var svårt att kunna backa då arbeten redan är tidssatta när begäran om skyddsanvisning når FMS. FMS har dock lagt som förslag till FMP att man i kontrollen av underlaget till begäran om skyddsanvisning bättre ska kontrollera innehållet, för att på så sätt kunna backa jobben tidigare i processen. Vid beredning av skyddsanvisning till komplicerade jobb uppgav FMS att man tittade efter tidigare erfarenheter i främst digilogg. FENIX användes inte i någon större utsträckning. Brandtekniker uppgav att det är beredaren av AO som bedömer om det behövs BTÅ samt att det finns en särskild ruta i FENIX för begäran av brandtekniskt tillstånd. Brandteknikerna ansåg att detta fungerade bra och att det var sällan beredaren av AO behövde ta kontakt med brandteknikerna vid beredning. I beredningen av BTÅ bedömer brandtekniker vilken åtgärd som ska vidtas, ibland tas kontakt med arbetsledaren för komplettering av underlag. Det kan t.ex. röra sig om vilken typ av svetsning som ska genomföras då olika typer kräver olika åtgärder. Vilka brandtekniska åtgärder som behöver vidtas anges i första hand i en mall med kryssrutor. Brandtekniker uppgav att behovet av att titta på historiska BTÅ inte var så stort. Arbete på arbetsorder Arbeten i anläggningen som sker utan att tillstånd eller bevis sker genom att berörd driftvakt skriver sin signatur direkt på arbetsorderna. Detta kallas i dagligt tal för arbete på kråka. Planerare uppgav att arbeten på kråka är av ringa art och att dessa inte får genomföras i gul- och röd-klassade utrymmen. En driftvakt uppgav att arbete på kråka oftast används av instrument och att detta är ett sätt att förenkla hanteringen. Vidare uppgav denne att arbete på kråka inte används om det rör gul- eller rödklassade utrymmen. Arbetsledningen uppgav att arbete på kråka även kan utföras i gul- och rödklassade utrymmen om man först kontaktar strålskydd.

Sida 10 (17) Arbetsledning uppgav att arbete på kråka i första hand får tillämpas för att titta på utrustning men att mätningar kan gå bra. Vidare uppgavs att arbetena kan göras när som helst efter överenskommelse med tjänstgörande driftvakt. Arbetsansvarig uppgav att arbeten kan genomföras på kråka i de fall man bara ska titta eller mäta. Detta går bra även i gul- och rödklassade utrymmen under förutsättning att man tar med sig strålskydd. Vidare uppgav arbetsansvarig att om ett arbete på kråka sträcker sig över flera skift måste förnyad kråka från den tillträdande driftvakten inhämtas, något som även framkom vid intervjuer med FMS. Utlämnande av tillstånd Granskning av instruktioner Av F12-I-1384 1.2.5 j-m [9]framgår övergripande vilka kontroller den som lämnar ut ett arbetstillstånd/arbetsbevis ska göra enligt nedan: - Att alla obligatoriska uppgifter och tillhörande handlingar föreligger - Att en kopia på kopplingsbekräftelse till arbetsbevis finns tillgänglig - Att mottagaren, arbetsansvarig, kvitterar mottaget tillstånd och samtidigt utlämnade specialtillstånd - Att arbetsansvarig är densamme som angivits i tillståndet eller på annat sätt är utsedd av arbetsledningen till arbetsansvarig för jobbet Av instruktionen [10] framgår också att ABH-administratör ska administrera arbetstillstånd och arbetsbevis genom registrering, utlämning och avslutande. Av instruktionen [11] framgår att den slutliga beredningen av skyddsanvisning sker i samband med utlämnandet, då genom dialog med den arbetsansvarige. Här framgår även att det kan vara lämpligt att FMS besöker platsen för arbetets genomförande för en genomgång av hur arbetet ska utföras. Vidare framgår att vid start av arbete ska skyddspersonal på plats gå igenom skyddsförutsättningarna och säkerställa att de som ska utföra arbetet använder föreskriven skyddsutrustning. Från intervjuer En driftvakt uppgav att man vid utlämning av ARB/ART kontrollerar om det finns med två-veckorsplanen, att arbetet är i rätt sub, att rätt person hämtar ut arbetet samt att man läser igenom vad arbetet innebär. Vid utlämning av arbetstillstånd/arbetsbevis lämnas samtidigt ev. BTÅ ut. ABH-ingenjör ansåg att brandtekniker borde lämna ut BTÅ då det ibland kommer frågor som denne inte kunde besvara. Arbetsledning uppgav att denne måste närvara vid utlämning om arbetsansvarig inte sedan tidigare utsetts i systemet. Om arbetsansvarig byts under arbetets genomförande ska detta noteras på ARB/ART samt ändras i FENIX. För att detta ska vara möjligt måste arbetsledningen närvara. Vid planerade långvariga arbeten i skiftgång kan flera arbetsansvariga utses genom särskild lista. Arbetsledning uppgav att det går att hämta ut arbetstillstånd/arbetsbevis utan att hämta ut skyddsanvisning även om sådan finns, det går även att skriva av ARB/ART utan att skriva av skyddsanvisningen och tvärt om. Det lyftes fram att det är problem att man på F1 måste till kontrollerad sida för att hämta ut skyddsanvisning även om arbetet ska utföras på okontrollerad sida. Arbetsansvarig uppgav att man vid uthämtande av tillstånd från ABH kontrollerar att tillståndet är skrivet på rätt komponent, om SKY ska inhämtas, om BTÅ finns samt att

Sida 11 (17) tillståndsnumret stämmer överens med arbetsordern. Arbetsansvarig uppgav även att denne innan arbetet påbörjas oftast pratar med driftvakt och operatörer för att informera dessa. Arbetsansvarig uppgav att vid tillträde till vissa skåp, t.ex. relärum eller skåp i dieselutrymmet, måste stationstekniker följa med och öppna skåpet och göra en kontroll av skåpet efter att arbetet avslutats. FMS uppgav att utlämning av skyddsanvisning fungerade bra på det hela taget men att problem finns vid avskrivning. En gång i månaden kontrolleras om det finns icke utlämnade eller icke avskrivna skyddsanvisningar. Vid avvikelser tas kontakt med berörd arbetsledning. FMS uppgav att de problem som uppstod när man inte skriver av sin skyddsanvisning är att FMS inte får uppgift om när vidtagna åtgärder kan återställas, t.ex. av skogräns eller sanering. Brand uppgav att BTÅ med uppgift om krävda åtgärder lämnas ut i samband med ARB/ART av ABH. När åtgärderna sedan är vidtagna kontaktar arbetsansvarig brandtekniker som besiktigar arbetsplatsen på plats. Ibland kan det behövas ytterligare åtgärder. När brandteknikern är nöjd med vidtagna åtgärder utfärdar denne BTÅ genom att skriva på BTÅ. En ABH-ingenjör uppgav att denne vid utlämnande av arbete kontrollerar att driftvakt/kopplingsledare skrivit på ART/ARB och att det är rätt arbetsansvarig som hämtar ut. ABH-ingenjören brukar för arbetsansvarig påpeka att denne ska kontrollera att avställningen motsvarar avbrottsbegäran och att man gärna kan hänga på egna hänglås på frånslagna brytare. ABH-ingenjören brukade även nämna för den som hämtar ut arbetet att det finns skyddsanvisning i de fall det gör det. Vad det gäller BTÅ uppgav ABH-ingenjör att dessa lämnas ut tillsammans med ARB/ART men att de godkänns först efter att brandtekniker besiktat arbetsplatsen. Genomförande av arbete/avslutningsanmälan Granskning av instruktioner Genomförande av arbete styrs övergripande av instruktionen FM-I-2956 [4] där arbetsledning och arbetsansvarigs åligganden beskrivs. Här framgår även att arbetsansvarig ska genomföra en riskanalys med avseende på personsäkerhet innan arbetet startas. Vidare framgår att en PJB enligt överenskommen nivå ska genomföras och dokumenteras. Av instruktionen [4] framgår även att den arbetsansvarige som innehar ett tillstånd eller bevis är den ende som kan lämna en avslutningsanmälan. Om byte av arbetsansvarig måste ske under arbetets gång eller om arbetet sker under skiftgång med flera arbetsansvariga, ska detta göras i enlighet med reglerna i SAFEM [2]. Av instruktionen [8] framgår att det ingår i driftvaktens åligganden att Alltid vara väl informerad om omfattning av pågående arbeten i blocken Från intervjuer En driftvakt uppgav att man håller reda på pågående arbeten i anläggningen genom att titta i den s.k. "sidologgen" vilken utgörs av en manuell liggare inne hos driftvakten. Dessa kände inte till vilka kriterierna för att notera arbeten i loggen var utan att det var upp till varje driftvakt. De intervjuade kände heller inte till om denna hantering var instruktionsstyrd samt att denna hantering nyligen var införd.

Sida 12 (17) En driftvakt uppgav att pågående arbeten framgår av två-veckorsplanen, morgonbönen och sidologgen samt att uppgifter som noterades i sidologgen var avställda objekt, pågående arbeten samt kvarstående larm i pulpeter och i tavlor. Inte heller denna driftvakt kände till någon rutin som beskrev hur sidologgen skulle hanteras. Vidare uppgav driftvakten att han inte kunde säga vad som pågick varje minut men att han kunde söka i FENIX på vilka arbeten som hade status GO (vilket är en indikering på arbete som är avställda). Arbetsansvarig uppgav att denne kan lämna arbetsplatsen om säkerhetsman utses. Brandtekniker uppgav att ett problem som kunde uppstå var när arbeten förlängs eftersom en förlängning av ARB/ART inte automatiskt förlänger tiden för BTÅ. Arbetsansvarig uppgav att det ibland glöms bort att skriva av skyddsanvisning men att arbetsledningen då brukar påtala detta. Arbetsansvarig uppgav att arbetsansvarig och arbetsledning kan skriva av arbeten. Driftklarhetsverifiering (DKV) Granskning av instruktioner Av instruktionen [4] framgår att utförare av arbete ska genomföra en kontroll för att verifiera åtgärd och funktion på den berörda komponenten. I de fall det inte är möjligt att genomföra en funktionskontroll innan arbetet skrivs av ska kontroller som behöver genomföras i samband med driftens driftklarhetsverifiering framgå av arbetsordern. Det framgår även att utförande teknikgren bör närvara vid driftklarhetsverifiering. Av instruktionen [8] framgår att driftvakten i samband med tillståndsgivning även ska försäkra sig om provbarheten av utrustningen och ange vilken driftklarhetsverifiering som är nödvändig på tillståndet. Driftvaktens avslutningssignatur på ARB/ART utgör en kvittens att DKV är genomförd. Om ingreppet ska ske i säkerhetsutrustning ska en speciell blankett, driftklarhetsverifiering efter arbete fyllas i och åtgärder enligt denna ska vara genomförda innan utrustningen kan förklaras driftklar. Vid ingrepp i säkerhetsklassade system genomförs en redundant driftlägeskontroll i två steg. 1. Återställning till rätt läge, 2. Verifiering av rätt läge. Från intervjuer Driftvakt uppgav att vad det gäller DKV av komponent så beaktas detta alltid vid beredning av ARB/ART. Vidare uppgavs att det förmodligen var driftledningens ansvar att DKV för system genomförs. Arbetsledare uppgav att vid beredning är denne ansvarig för att ange hur provning av komponent ska ske efter ingrepp och att separat flik för detta finns i FENIX. Vad gäller prov av systemfunktion ligger det på driftens ansvar. Vid intervju med driftledning uppgav denne att driften är ansvarig för att identifiera behov av DKV och att underhåll är ansvarig för provning av komponent. Om avställning görs med HAGE finns DKV redan beaktat i denna. Om annan DKV bedöms nödvändigt finns särskild blankett för detta, i vissa fall används en s.k. mini- ÖDS.

Sida 13 (17) En driftvakt uppgav att denne skrev förslag på DKV och att driftledningen fastställde detta. Erfarenhetsåterföring Arbetsledning uppgav att PJB/PJD numer hanteras med eget systemstöd som bygger på samma plattform som ERFKA och att denne använder systemet, mest för att registrera erfarenheter men har även använt det för att titta på tidigare erfarenheter som denne registrerat själv. Övriga observationer från Intervjuer Initiering Arbetsledning uppgav att man varje morgon gör en genomgång av tillkommande felanmälningar. Arbetsansvarig utsågs och ett arbete med förberedelser kunde på så sätt inledas. I de fall utförande teknikgren var oklart så klarlades detta vid FM:s dagliga möten innan driftens morgonbön och alla tillkommande AO fördelades. Vid morgonbönen lyftes vilka AO som var prioriterade och i de fall det var det kunde arbetsledning meddela utsedd arbetsansvarig detta. Arbetsledning lyfte fram att denne såg det som väldigt positivt att representant med bred erfarenhet från FML (Stabsfunktion på FM) deltog vid underhållsavdelningens möten. Slutmöte FKA anser inte att ombyggnation dosimetri är anmälningspliktigt men kommer ändå att tillsända SSM uppgift om detta i form av anmälan. Det finns en checklista för utlämning av ARB/ART men denna finns inte omnämnd i någon instruktion. Problem att föra dialog med FM kring avbrottsbegäran Driftvakt uppgav att det vid frågor kring avbrottsbegäran från underhåll ibland kan vara svårt att föra en dialog med FM. Detta då driftvakten rutinmässigt gör dessa kontroller på eftermiddagsskift då FM inte är tillgänglig.

Sida 14 (17) Bedömning SSMFS 2008:1 2 kap. 9 pkt. 2 Krav på dokumenterat ansvar, befogenheter och samarbetsförhållanden Ansvaret för de ingående momenten finns beskrivet i ledningssystem och instruktioner och ansvaret är känt i organisationen. Därmed bedömer SSM att kravet är uppfyllt men att behov av förbättringar finns enligt nedan. ABH-ingenjörens roll Det är otydligt avseende ansvarsfördelningen mellan ABH-ingenjören och driftvakten. ABH-ingenjören är ett stöd till kontrollrummet för vissa arbetsuppgifter t.ex. framtagning av avställningsförslag utifrån avbrottsbegäran, dock ligger ansvaret för tillståndsgivning och godkännande av förslag till avbrottsbegäran på driftvakten. Beskrivningen av denna arbetsfördelning framgår inte tydligt i de instruktioner SSM tagit del av. SSMFS 2008:1 2 kap. 8 samt SSMFS 2008:26 10 Krav på ledningssystem samt lokala strålskyddsinstruktioner Processen och de ingående momenten för tillståndsgivning är i huvudsak beskrivna i aktuella instruktioner. Tillräcklig kännedom om instruktionerna finns i organisationen och det finns en dialog mellan drift och underhållsorganisationen genom både formella och informella kontakter. Därmed bedömer SSM att kravet på ledningssystem och lokala strålskyddsinstruktioner är uppfyllda men behov av förbättringar finns enligt nedan. Instruktionsfloran För att skapa en bild av processen för tillstånd för arbeten i anläggningen har SSM varit tvungna att ta del av fler än 30 instruktioner. Dessa varierar i omfattning och kvalitet varför en översyn av instruktionsfloran kan skapa bättre förutsättningar till de inblandade aktörerna att skapa en överblick av processen och öka förståelsen för sin egen och andra aktörers roller och behov. Vidare varierar tillämpning av och kännedom om instruktionerna. Otydligheter i instruktioner FKA behöver göra en översyn av instruktionerna. Bland annat följande otydligheter behöver förtydligas. Av F12-I-1384 1.1.2, framgår att vissa kontroller ska genomföras inför utfärdande av arbetstillstånd eller bevis. Det är dock inte klart vem som förväntas genomföra dessa kontroller. Av F12-I-1384 1.2.5 framgår att kopplingsledaren upprättar en förteckning över för avställningen erforderliga åtgärder. Inspektionen pekar på att det inte är kopplingsledaren eller driftvakten i sin roll som kopplingsledare under normaldrift som tar fram dessa åtgärder utan istället ABH-ingenjör och i dennes frånvaro skiftelektriker. Det finns en otydlighet avseende styrning av DKV då man samtidigt behöver läsa F12-I-1475 med instruktion F12-I-1384 för att det ska framgå att driftvakten även ska ta fram och dokumentera metod för drifttagning innan tillstånd till arbete ges. Beskrivningen av de kontroller som ska göras av den som lämnar ut ett tillstånd eller bevis i F12-I-1384 är oprecist beskrivna.

Sida 15 (17) Instruktionen FM-2010-0665, för skapande av skyddsanvisning, är till stor del på nivån lathund som beskriver hur systemstödet hanteras för att skapa anvisningen. Det framgår inte tydligt av instruktionerna hur den som skapar anvisningen går till väga. I de instruktioner SSM tagit del av är det otydligt vilka kontroller som ska göras av den som lämnar ut en skyddsanvisning. Kriterier för kontrollrummets kontroller av tvåveckorsplanen finns inte tydligt beskrivna Många instanser granskar planen och dessa granskningar bygger till stor del på erfarenhet. I och med att en tydlig förväntan eller instruktion över vad man förväntas ta ställning till saknas, finns en risk att något förbises. Två-veckorsplanen granskas av driftvakt i två steg. Det finns en övergripande beskrivning av vad denne förväntas titta på i granskningen, detta verkar dock inte vara känt av driftvakterna då inspektionen visar på att man tittar på olika saker. Vidare finns skillnader gentemot driftledningens förväntningar på vad driftvakten tar ställning till i sin granskning. Utöver driftvaktens granskning har inspektionen visat att även ABHingenjören genomför en granskning av planen med en lathund utan referens som stöd. Pågående arbeten Intervjuade driftvakters bild varierar av vilka hjälpmedel som finns för att hålla en aktuell bild av pågående arbeten i anläggningen. Vidare är det inte styrt i någon instruktion hur driftvakten ska tillämpa sin så kallade sidologg som hjälpmedel för detta. Styrningen av denna hantering behöver förbättras för att hålla en aktuell bild av pågående arbeten i anläggningen. SSMFS 2008:1 2 kap. 9 pkt. 6 samt SSMFS 2008:26 4 Förutsättningar att arbeta på ett säkert sätt samt begränsning av stråldoser Processens utformning säkerställer att reaktorsäkerhetsaspekter inklusive brand och elsäkerhet samt personsäkerhet i form av strålskydd beaktas och hanteras. FKA använder sig av skyddsanvisningar, som en del i begränsningen av stråldoser. Genom detta bedömer SSM att FKA uppfyller kraven men att det finns brister enligt nedan. Uthämtning av skyddsanvisning Det händer att arbeten genomförs utan att tillhörande skyddsanvisning hämtats ut. En administrativ spärr eller tekniskt hinder saknas för detta. SSM bedömer att FKA behöver vidta åtgärder för att säkerställa att skyddsanvisning hämtas ut där sådan finns så att utförare av arbete får bästa möjliga förutsättningar för att kunna genomföra arbetet på ett säkert sätt. Utöver ovanstående brist finns förbättringsbehov enligt nedan. Beredningsutbildning FKA har en beredningsutbildning för att skapa förutsättningar för en förståelse för helheten och andra aktörers roll i processen. Målgruppen för utbildningen är FM:s arbetsledning och arbetsansvariga. Utifrån intervjuerna ser SSM att även andra målgrupper har nytta av en motsvarande utbildning. Erfarenhetsåterföring FKA har flera olika system för att ta tillvara på erfarenheter från arbeten, olika system används av olika grupper. T.ex. PJB/PJD, historik i FENIX, Digilogg, Erfka. Vid slutmötet framkom att det finns ett gemensamt sökverktyg för alla elektroniska

Sida 16 (17) stödsystem, supersök. Detta nämndes dock inte i samband med någon intervju och SSM har heller inte sett detta omnämnas i den dokumentation vi tagit del av. SSM drar därför slutsatsen att detta används i begränsad omfattning. FKA behöver värdera vad det innebär att ha flera system för olika yrkesgrupper. SSMFS 2008:26 7 Fördjupad strålskyddsutbildning Ett av FKA:s krav för att få agera arbetsansvarig är att man genomgått den fördjupade strålskyddsutbildningen samt återträning av denna. Rättigheterna till att få agera arbetsansvarig styrs av systemstödet FENIX, vilket även tidsbegränsar rättigheterna till rollen. Därmed bedömer SSM att kravet på fördjupad strålskyddsutbildning är uppfyllt.

Sida 17 (17) Samlad bedömning av kravuppfyllelsen SSM bedömer att FKA uppfyller för inspektionen tillämpade krav inom det inspekterade området genom att; det finns ett system för att hantera tillstånd för arbeten i anläggningen, systemet täcker in tillämpliga aspekter så som reaktorsäkerhet, brand, strålskydd och arbetarskydd samt genom att systemet finns skriftligt dokumenterat och är känt i organisationen. Vidare fungerar systemet i praktiken men inspektionen visar att vissa delar kan förbättras avseende tydlighet i instruktioner. Dels för styrning av genomförande och dels avseende beskriven arbetsfördelning. Vidare har SSM funnit en brist i att systemet idag inte säkerställer att skyddsanvisning hämtas ut där sådan finns, något som skett vid flera tillfällen. SSM bedömer att strålsäkerhetsbetydelsen av bristen som måttlig då den skulle kunna leda till oönskad strålningsexponering av arbetare. Andra notervärda omständigheter F2 har infört ett elektroniskt nyckelsystem, än så länge för dörrar, men idéer finns även för skåp. Systemet medger full spårbarhet över vilka dörrar nyckeln har öppnat. Idéer finns även för hur man kan knyta nyckeln till ett arbetstillstånd/arbetsbevis och tidsbegränsa funktionen av denna. Ingen av de intervjuade brandteknikerna på F12 har varit inblandad i F2:s STF-ändring som följde efter införande av syrereducering i vissa rum. Referenser 1. Arbetsorderinstruktion samt beredning av arbeten, FM-I-016 rev. 18, 20130710 2. Säkerhetsanvisningar för Elektriska och Maskintekniska arbeten (SAFEM), F-I- 1020 rev. 4, 20120516 3. Forsmark Genomförande av Pre-Job Briefing (PJB) och Post-Job Debriefing (PJD), F-I-1197 rev. 4, 20130218 4. Genomförande av underhållsarbete och montage, FM-I-2956 rev. 0, 20130416 5. Provningsbestämmelser EI, PBE, FM-I-1053 rev. 2, 20100614 6. FMP planeringssektionen verksamhetsinstruktion, FM-I-029, 20121214 7. LOK 4 kvalitetssvar F12, LOK4-F12 rev. 6, 20130405 8. Forsmark 2 Regler och rutiner för kontrollrumsarbete, F12-I-1475 rev.24, 20130225 9. Arbetsbevis/Arbetstillståndshantering och Systemåtgärd, F12-I-1384 rev.9, 20130110 10. Arbetsbeskrivning för kopplingsledare, ABH-ingenjör och ABH-administratör, F12-I-2222 rev.1, 20130110 11. Anvisning för Skyddspersonal Beredning av skyddsanvisning, FM-2010-0665 rev.4, 20130106 12. Forsmark Brandskydd, F-I-124 rev.8, 20121112 13. FKA Utfärdande av Brandteknisk skyddsanvisning, F-I-2394 rev.2, 20121217