DIAGNOS OCH BEHANDLING AV SÖMN- STÖRNINGAR

DIAGNOS OCH BEHANDLING AV SÖMN- STÖRNINGAR

Drygt 1/3 av befolkningen drabbas under året av störd sömn, men andelen med verkliga besvär av långvarig natur är mindre - drygt 10%. Resten är tillfälliga störningar. Det finns många orsaker till störd sömn, men den vanligaste är någon form av sjukdom: depression, ledbesvär, smärttillstånd, lunginflammation, astma och t o m vanliga förkylningar. Andra viktiga orsaker är förstås stress och udda arbetstider samt många typer av medicinering. Den rena sömnstörningen, sk primär (psykofysiologisk) insomni är faktiskt mindre vanlig. Man får heller inte glömma att antalet kvinnor som rapporterar störd sömn är ca 50% högre än antalet män och att andelen stiger kraftigt med ökad ålder från ca 10 % bland unga vuxna till ca 60 % bland pensionärer.

Den normala sömnen VAD HÄNDER UNDER SÖMNEN? Större delen av sömnen är en period av avslappning, nedvarvning, urkoppling av normalt medvetande och en kraftigt höjd perceptionströskel. Neurofysiologiskt sker en ökad polarisering i bl a thalamus och neuron i hjärnbarken och andra strukturer synkroniseras. Ämnesomsättning och blodflöde i de flesta delar av hjärnan sjunker. Även perifert sjunker ämnesomsättningen blodtryck, andningsfrekvens, hjärtfrekvens, kroppstemperatur sjunker, liksom muskelspänningen. Å andra sidan är sömnen en tid av uppbyggnad genom att immunsystemet aktiveras och insöndringen ökar av tex tillväxthormon, testosteron, prolaktin m fl, samtidigt som insöndringen av kortisol, thyroideastimulerande hormon undertrycks. Störs sömnen ökar kortisolinsöndringen, vilket bidrar till att vidmakthålla störningen. Vidare slutar delvis insulin att reagera på cirkulerande glukosnivåer blodsockernivån hålls konstant under sömnen. Det senare är rimligen funktionellt eftersom sömnen innebär en lång fasteperiod. Aldosteron och plasmarenin ökar under sömnen och leder till långsammare diures sömnen slipper störas av krav på blåstömning. Störd sömn innebär att diuresen upphör med åtföljande risk för störd sömn. REM-sömnen (se fig 1) innebär en plötslig ökning av ämnesomsättningen perifert och i hjärnan är framför allt pons, hippocampus, amygdala och associationskortex aktiverat, men inte frontalloben. Under REM-sömnen hämmas också muskeltonus i alla positionsmuskler; att sitta eller stå och drömma går inte. Dessutom slutar hypothalamus att reglera kroppstemperaturen, även däggdjuren blir kallblodiga. Kroppsvolymen och REMperiodernas relativa korthet förhindrar dock olämplig nedkylning. TYPER AV SÖMN Vi har fem olika typer av sömn definierad framför allt av EEG-mönstret men där ögonrörelser (via elektrooculogram - EOG) och EEG också används för att differentiera sömnstadier. Tre

Stadium 1 är en övergångsfas från vakenhet till sömn och saknar återhämtningsvärde. EEGs frekvens ligger strax under 8 Hz men har inslag av snabbare aktivitet. Ofta syns långsamma rullande ögonrörelser och EMG är något sänkt. Totalt bör inte mer än 5% av sömnen utgöras av denna typ. Stadium 2 är bassömnen som fyller upp hälften av sömnperioden. EEG har här en frekvens på 4-8 Hz med inslag av korta utbrott, spolar, med högre frekvens (14-16 Hz). Muskeltonus är tydligt sänkt och de långsamma ögonrörelserna har försvunnit. Här återhämtar vi oss, men inte maximalt. Stadium 3 och 4 är djup sömn med maximal återhämtning. EEGs frekvens har sjunkit ytterligare och muskeltonus är låg. Här är vi som mest svårväckta och förvirrade om vi väcks. Denna djupsömn utgör ca 15-20% av totalsömnen. Stadium REM betyder Rapid eye movement sleep (sömn med snabba ögonrörelser) och det är här vi drömmer (även om drömrapporter kan komma från andra stadier också). Hjärnan är delvis uppvarvad och övriga kroppen visar förhöjd aktivitet. Vi är också som mest muskulärt avslappnade. De muskelpartier som håller oss upprätta är urkopplade för att förhindra att den sovande agerar ut sina drömmar. Vi har också kopplat ur regleringen av kroppstemperaturen och är egentligen kallblodiga under REM-perioden. SÖMNENS FÖRLOPP Sömnen utvecklas i cykler (fig 2). Från insomnandet uppträder sömnstadierna i sekvens från 1 till 4 - en process på ca 20 minuter. Efter ca 50-60 minuter i stadium 4 inträder - plötsligt - REM-sömnen. Efter Figur 1 Sömnstadierna Vaket Avslappnad vakenhet Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3-4 Rem-sömn Fyra

5-10 minuter är REM-sömnen slut och går över i stadium 1, osv. Detta upprepas 4-6 gånger per natt. Observera att djupsömnen alltid prioriteras och får dominera första halvan av sömnen (se fig 2). I början av sömnen är REM sammanpressad och släpps inte fram på allvar förrän mot slutet av sömnperioden. VET MAN ATT MAN SOVER? Förutom fysiologiska förändringar finns det flera viktiga psykologiska aspekter på sömnens förlopp. En aspekt gäller medvetenheten om att man sover. Det kan krävas uppemot en halvtimmes sömn för att en individ, om han väcks och tillfrågas om han sovit 1, verkligen skall kunna känna att han har sovit. Detta är av stor betydelse vid bedömningen av sömnstörningar som innehåller täta uppvaknanden. Bristen på medvetenhet om att man sovit mellan uppvaknandena medför nämligen en underskattning av den totala sömnmängden. Sömndjupet har också betydelse. Ju djupare sömn desto säkrare är man på att man sovit och desto längre tid tar det innan man börjar fungera efter en väckning. Ungefär samma fenomen gäller medvetenheten om uppvaknanden 2. För att man skall komma ihåg ett uppvaknande bör det vara flera minuter långt. De flesta uppvaknanden varar dock bara 5-20 sekunder och märks aldrig av den sovande. Individer som lider av sömnapné kan vakna 100 gånger per natt, men endast 10-20 sekunder åt gången. Den drabbade är i allmänhet helt omedveten om dessa uppvaknanden. Figur 2 Sömnens utveckling över tid 0 Sömnstadium 1 2 3 4 0 120 240 360 480 (min) Tid sedan sänggåendet Fem

Vad är det som gör att man sover? VAKENTIDENS LÄNGD Det är helt enkelt så, att man för varje timme av vakenhet måste betala tillbaka med en viss mängd sömn. Om vi inte varit vakna skulle vi inte behöva sova. Sömnbrist kompenseras framför allt med mer intensiv (djup) sömn. För varje timme man är vaken betalar man tillbaka med ca tre minuter djupsömn (stadium 4). Om man till exempel hoppar över en natts sömn så tar vi igen det förlorade genom att öka sömndjupet - längden spelar mindre roll. En överhoppad sömn kan faktiskt tas igen nästa natt utan att sömnen behöver förlängas! Det räcker med det ökade djupet och det är detta som gör att man klarar av nattsudd, nattarbete eller på annat sätt störd sömn. Man behöver alltså inte ta igen i tid vad man förlorat en sömnstörd natt; sömnmekanismen avläser behovet och ser till att man sover effektivare nästa natt i i stället. Man bör alltså framhålla för patienter att det inte finns någon större anledning att oroa sig om man förlorat ett par timmars sömn. Det är dessutom så att man faktiskt överdriver (omedvetet) sin sömnförlust - med störd sömn förlorar man en del av förmågan att känna av om man sovit eller inte. Man sover alltså betydligt mer än man tror. DYGNSRYTMEN Den andra orsaken till sömn är vår biologiska klocka, belägen i nucleus suprachiasmaticus i hypothalamus i hjärnan. Klockan styr dygnsrytmen genom att aktivera Figur 3 Dygnsrytmen för melatonin och kroppstemperatur 250 225 mel temp 37.2 Melatonin picomol/min 200 175 150 125 100 37.0 36.8 36.6 Rektaltemperatur C 75 36.4 16 0 8 16 0 16 0 Tid på dygnet Sex

kroppen (framför allt genom ökad ämnesomsättning) dagtid och genom att varva ned kroppen nattetid för att befordra återhämtning. Ett typiskt dygnsrytmmönster för t ex melatonin (hormonet från pinelais, dvs tallkottkörtel) och rektaltemperatur illustreras i figur 3. Sömnen styrs på detta sätt till bottennivån i dygnsrytmen (natten). I praktiken innebär detta att benägenheten att somna ökar under dygnsrytmens fallande fas (se fig) för ämnesomsättningen. Under denna fas är uppvaknanden ytterst sällsynta - den fallande ämnesomsättningen gör det allt lättare att behålla sömnen, t o m när inget egentligt återhämtningsbehov föreligger. När ämnesomsättningen på sennatten slår om till stigande fas (se fig 4) ökar sannolikheten för att sömnen avbryts. Ju större sömnbrist man lider av desto längre kommer sömnen att kunna stå emot dygnsrytmens väckande effekt under den stigande fasen. Har någon form av extra uppvarvning av nervsystemet förekommit, genom t ex stress eller alkohol eller intensiv dröm, kommer den ökade ämnesomsättningen att öka sannolikheten för att sömnen avbryts. Detta leder till uppvaknanden i förtid. I samband med ökad ålder uppstår en likartad effekt p g a att sömnmekanismen blir något svagare och inte förmår att hålla emot den stigande ämnesomsättningen fram till sömnens naturliga slut. För att garantera att klockan är rätt inställd behövs ljus dagtid - annars börjar klockan dra sig och ställa till med sömnstörningar - framför allt en senareläggning som gör det svårt att somna. Den som sitter uppe för länge på kvällen i starkt ljus kommer att få klockan att senarelägga sin topp; man blir alltså kvällsmänniska och kommer att får problem med att somna vid normal sänggåendetid kl 22-01. Figur 4. Dygnsrytmen för ämnesomsättning Svårt att sova / hög vakenhet Ämnesomsättning/kroppstemp Lätt att sova / låg vakenhet 12 24 12 Tid på dygnet Sju

HUR MYCKET SOVER MAN OCH HUR MYCKET SÖMN BEHÖVER MAN? Normalsömnen för vuxna är sju timmar och 23 minuter under arbetsveckan och en timme längre på helgen. Genomsnittsmänniskan tål upp till två timmars akut sömnförkortning utan större problem. Över långa perioder räcker faktiskt fem till sex timmars sömn för att upprätthålla en rimlig funktion dagtid. Detta beror på att sömnen effektiviseras genom att djupsömnen ökar. Ofta finner man att kvinnor anser sig behöva 30-45 minuter mer sömn än män, men i själva verket får ca 10-15 minuter mer. Ålder tycks också ha betydelse för ett minskat sömnbehov eftersom sömnlängden hos äldre är ca en timme kortare än hos yngre. Effekten kan dock snarare bero på att sömnmekanismen försvagas något med åren och att dygnsrytmen därför bryter sömnen tidigare utan att full återhämtning uppnåtts. Behovet är alltså inte helt tillfredsställt och kan ofta ta sig uttryck i svårigheter att hålla sig vaken under eftermiddag eller kväll. TUPPLUREN En tupplur på 30 minuter ersätter ca två timmars förlorad huvudsömn och bidrar till att möjliggöra återhämtning efter nattoch morgonarbete. Detta är alltså ett mycket effektivt sätt att kompensera för en sömnförlust. Men, tuppluren kommer att reducera återhämtningstrycket på nästa nattsömn som alltså kommer att bli lite ytligare och mer lättstörd! Orsaken till att tuppluren är så effektiv är att man bygger upp ett visst sömnbehov under de 8-10 timmar som föregår tuppluren. Åtta

Thalamus Hjärnbarken Tallkottkörteln Synnervskorsningen SCN Säte för den biologiska klockan Hypothalamus Retikulära systemet Raphé Under flera decennier sökte forskningen fruktlöst efter ett sömncentrum i hjärnan. Idag försöker man istället beskriva sömnnätverket. Vad man vet är att cellgrupper i hjärnstammen, thalamus och hypothalamus är viktiga för normal sömn och är inblandade i ett vitt förgrenat nätverk av komponenter i hjärnans sömnreglering. Nio

Störd sömn Störd sömn handlar förstås normalt om att individen har svårt att somna eller ofta vaknar eller har svårt att somna om efter uppvaknanden. Den individuella variationen är stor men det finns ändock en relativt stor samstämmighet vad gäller kriterier. Det vanligaste sättet att klassificera sömnstörningar är triaden insomnier (för lite sömn), hypersomnier (för mycket sömn(ighet) samt parasomnier (avvikelser i det normala sömnmönstret - utan att sömnmängd eller liknande behöver påverkas). De två senare kommer inte att behandlas här, utan är värda ett eget kapitel. Hypersomnierna innehåller framför allt sömnapnésyndrom, snarkning, narkolepsi och idiopatisk hypersomni. Parasomnierna inkluderar mardrömmar, somnambulism, nattskräck, enures, bruxism m fl. INSOMNIER Insomni innebär alltså en oförmåga att sova och är den största gruppen av sömnstörningar. De flesta besvären är dock av tillfällig art och beror på oregelbundna arbetstider, stress/oro, miljö (buller etc), sjukdom och liknande. I de flesta fall varar de tillfälliga besvären endast några dagar och räknas alltså inte som klinisk insomni. Behandling i sådana fall förekommer i allmänhet inte annat än vid stark stress/oro eller sjukdom, men den som drabbas av svåra tillfälliga störningar bör vara försiktig med aktiviteter som kräver hög vakenhetsnivå, speciellt på eftermiddag, kväll och natt. SJÄLVRAPPORTERAD STÖRD SÖMN Svårare, kroniska sömnstörningar anses föreligga då besvären förekommer ofta och föreligger under en längre tidsperiod. Åtminstone ett av följande symtom måste föreligga: - Förkortad sömn (minst två timmars reduktion). - Lång insomnandetid (mer än 45 min). - Upprepade uppvaknanden (mer än fem, med svårigheter att somna om och med lång vakentid: mer än 45 min). - För tidigt morgonuppvaknande (> 60 min för tidigt). - Dessutom krävs även nedsatt funktion dagtid (trötthet, sänkt prestation eller något annat besvär). Störningarna måste uppträda de flesta (mer än tre) av veckans dagar under minst en månad. Om störningarna enbart förekommer några dagar till några veckor har patienten alltså ingen långvarig sömnstörning. Tio

LABORATORIEMÅTT PÅ STÖRD SÖMN Den som anlitar ett fysiologisk laboratorium för polysomnografisk analys av sömnen får bara en ögonblicksbild av sömnen. Ofta kan sömnproblemen underskattas eftersom patienter har en tendens att sova lite bättre i laboratoriet än i hemmet, sannolikt p g a att den annorlunda omgivningen gör att sömnstörningen glöms bort. Av de parametrar som erbjuds av laboratoriet är: - den totala sömnlängden (TST) den viktigaste. - sömneffektiviteten (Sleep efficiency) följer därnäst,vilken anger procentoch andelen sömn av totala tiden i sängen. God sömn brukar ha en 90- procentig effektivitet. - antal uppvaknanden. Detta är mindre viktigt än den totala vakentiden efter insomnandet (wake after sleep onset). - Ytterligare en viktig parameter är sömnlatensen (Sleep latency), dvs tiden från det att lampan i sovrummet släcks tills dess att stabilt stadium 1 inträder. Under 15 min är en kort/normal insomnandetid. TYPER AV INSOMNI Den vanligaste typen av insomni är den som är kopplad till psykisk sjukdom (ofta depression) eller annan sjukdom (smärttillstånd mm) eller någon form av medicinering eller missbruk. Det finns också en typ av motorisk störning; myokloni som kännetecknas av kramp i benen med följande svårigheter att behålla sömnen. Här skall vi dock koncentrera oss på den klassiska, primära sömnstörningen - psykofysiologisk insomni. PSYKOFYSIOLOGISK INSOMNI Psykofysiologisk (eller inlärd) insomni kännetecknas av att individen är orolig, nervös eller spänd inför sänggåendet - utan att riktigt veta varför. Tankar virvlar runt i huvudet och tränger sig på. Detta gör individen ännu mer spänd, vilket ytterligare ökar svårigheten att somna. Ofta är störningen kopplad till den egna sovmiljön. Orsaken är ofta en traumatisk händelse, en utdragen stressperiod eller en olycklig negativ betingning till sovsituationen. Sömnstörningen leder ofta till en oro för att inte få tillräckligt med sömn, vilket i sin tur gör det svårare att somna och att vidmakthålla sömnen. Ofta har detta lett till en överaktivering av HPA-systemet med förhöjda nivåer av t ex cirkulerande kortisol och en generelllt höjd ämnesomsättning. Elva

DYGNSRYTMBETINGAD INSOMNI En annan form av insomni som lätt kan blandas ihop med den psykofysiologiska är dygnsrytmbetingad insomni. Detta gäller ofta kvällsmänniskor som låtit sovtiderna glida iväg till alltför sena tidpunkter för att tillåta tillfredsställande sömn före det obligatoriska uppstigandet. Detta får konsekvenser för förmågan att fungera dagtid - i vissa fall resulterande i direkta handikapp. Den extremt sena sömnfasen beror dels på individens ovanligt långa dygnsrytm och dels på att individen genom sena vanor låtit sömnen glida iväg mot allt senare tider. Detta har gått så långt att det är i det närmaste ogörligt att med enbart vilja och disciplin tidigarelägga sömnen. Orsaken är att en sådan tidigarelagd sömntid kommer att hamna nära dygnsrytmens maximum och ha en mycket kort föregående vakentid - vilka båda direkt motverkar förmågan att somna. Försenad sömnfas kan relativt enkelt skiljas från psykofysiologisk insomni genom att sömen under ledighet i allmänhet är tillfredsställande så länge man får gå till sängs vid den tid som upplevs som bäst. SKIFTARBETE Arbete på natten och tidig morgon innebär i allmänhet en sömnförlust på ca två timmar. Nattarbetet gör att sömnen förläggs till morgonen - den fas av dygnsrytmen då ämnesomsättningen stiger. Den ökade ämnesomsättningen stör sömnen och uppvaknandet sker tidigare. För morgonskiftet är det egentligen bara så att det tidiga uppstigandet inte kompenseras av ett tidigare sänggående. Skälet kan vara socialt men dygnsrytmen försvårar även här genom att ämnesomsättningen tidig kväll är för hög för att det skall vara lätt att starta en sömn. Ca 8% av befolkningen har arbetstider som innefattar natten. De flesta av dessa lider därför av tillfälliga sömnstörningar. I allmänhet kan dock underskottet i sömn kompenseras under ledig tid så att underskott knappast föreligger över längre tidsperioder. Det bör dock framhållas att konsekvenser vad gäller trötthet och olycksrisk är allvarliga problem som uppträder i direkt anslutning till natt- eller morgonskift. Otillräcklig sömn och trötthet är också den vanligaste orsaken att lämna arbeten med udda tider. KORTVARIG INSOMNI Den kortvariga övergående insomnin orsakas av tillfällig sjukdom, udda arbetstider, stress, resor över tidzoner etc. Stress behandlas i anslutning till insomnidelen ovan men det kan vara befogat att ta upp skiftarbete och jet-lag här. Tolv

JET-LAG OCH RYTM När man flyger över tidszoner förändras tidssystemet 3. Orsaken är att jorden roterar och ljuset kommer att färdas över den. Hastigheten är 15 meridianer (breddgrader) per timme. Varje grupp om 15 meridianer utgör en tidszon (med viss justering för nationsgränser). Vid resa österut kortas dagens längd och klockan ställs fram det antal timmar som motsvarar antalet avverkade tidszoner. Vid västflygning senareläggs tiden i stället. New York ligger t ex sex timmar efter svensk tid och Tokyo ligger åtta timmar före. Modernt jetflyg håller emellertid takt med solen, åtminstone ovanför 50:e breddgraden, där avståndet är tillräckligt mycket kortare än vid ekvatorn (ett snabbt passagerarplan av typen Concorde kan göra detta också vid ekvatorn vid en hastighet på 1600 km i timmen). I princip kan man alltså landa samma tid (lokal tid) som man startade. Destinationsortens sociala tidssystem kommer då förstås att vara ur fas med individens biologiska tidssystem som fortfarande är inställt på hemmaortens tid.vi råkar här ut för en eftersläpning (engelskans lag ) av vår biologiska rytm. Eftersläpning av kroppens biologiska klocka innebär att när vi anländer efter en västflygning till t ex USA så kommer vår dygnsrytms bottennivå att infalla omkring kl 22-23 amerikansk tid (i stället för runt 4-5 på natten). Detta leder till en extrem trötthet under kvällen, men dessutom till tidiga uppvaknanden eftersom dygnsrytmen redan vid 1-2 på natten är inställd på att väcka oss (kl 7-8 svensk biologisk tid). Vi märker effekterna också på den höga diuresen: man måste bryta sömnen p g a toalettbesök. Efter en östflygning uppstår liknande problem, men i t ex Tokyo kommer vår bottennivå att inträffa tidig eftermiddag, med åtföljande trötthet. Insomnandet på kvällen kommer att försvåras av att dygnsrytmen karakteriseras av en stigande ämnesomsättning. Figur 5. Tidszonerna -10-8 -6-4 -2 0 +2 +4 +6 +8 +10 +12 Tretton

Behandling Behandling av insomni handlar framför allt om sömnmedel eller olika typer av beteendeinriktad behandling. SÖMNMEDEL Receptbelagda sömnmedel är idag den vanligaste behandlingsformen vid insomni; 2-3% av befolkningen använder regelbundet sömnmedel och ungefär tre gånger så många använder sömnmedel under året. Effekterna vid korttidsanvändning är oftast goda, men i de flesta fall används sömnmedel kontinuerligt. Det förekommer också naturläkemedel som kan ha en viss effekt som insomnandehjälp, t ex extrakt av valeriana. Sömnmedel, framför allt s k bensodiazepiner verkar på de kemiska substanser som överbringar signaler mellan nervceller (i hjärnbarken och limbiska systemet). Detta sker via de mottagare (receptorer) som innehåller signalsubstansen GABA, som normalt hämmar hjärnans signaler. Effekten blir en hämning av kommunikationen till framför allt hjärnans vakenhetssystem, vilket underlättar insomnandet. Det bör dock betonas att denna sömn inte utlöses fysiologiskt eller naturligt. Man har länge sökt efter den kroppsegna sömnsubstans som ger naturlig sömn men har ännu inte funnit den. Bensodiazepinerna dominerar i dag behandlingen av sömnstörningar (t ex Mogadon, Nitrazepam,Apodorm, Rohypnol, Halcion, Flunitrazepam, Triazolam) men även andra medel som Imovane, Stillnoct, Sonata och Propavan har delvis börjat ta över marknaden. Biverkningarna av de senare förefaller mindre, speciellt gäller detta Propavan. Även om det sistnämnda är omdebatterat är det viktigt att inskärpa att sömnmedel inte skall tas dagligen och inte heller över långa tidsperioder även om man begränsar intaget till t ex varannan natt. Ett annat problem med daglig konsumtion är de så kallade reboundeffekter som kan uppstå när man slutar med medlet, det vill säga sömnstörningarna blir under en kort tid värre än före behandlingen. Detta beror bl a på de aktiverande motkrafter kroppen använder för att delvis balansera effekterna av sömnmedlet. När användningen upphör finns bara motkrafterna kvar, vilket leder till hög aktivering, ångest och sömnstörningar under övergångstiden. För att undvika detta skall dosen gradvis trappas ned. Observera att reboundeffekter kan uppstå också vid enstaka intag av sömnmedel med mycket snabb halveringstid, så kallade insomningsmedel. Till sist bör också betonas att sömnmedel i allmänhet har en dämpande inverkan på nervsystemet och därmed på prestationsförmågan. En del av effekterna försvinner över natten, men inte alla! Många sömnmedel (med lång halveringstid) har effekter på prestationsförmågan större delen av påföljande dag. Detta framgår av varningstexten på förpackningen och skall påpekas av förskrivande läkare. Även om effekterna av enbart sömnmedlet inte alltid Fjorton

behöver leda till t ex trafikfarlighet kan effekterna i kombination med andra faktorer (alkohol, sömnbrist, monotoni etc) göra det. Effekterna kan också förstärkas av långsammare ämnesomsättning - många äldre har t ex en lägre tolerans för sömnmedel. Hormonet melatonin från tallkottkörteln har de senaste åren fått omfattande uppmärksamhet. Det är dock snarare en dygnsrytmreglerare än ett sömnmedel. Effekterna ger en viss sömnighet och sänkning av kroppstemperaturen. Hormonet har prövats på blinda och senildementa grupper och vissa positiva effekter, t ex stabilisering av sömnmönstret, har konstaterats. Substansen har dock inte genomgått sedvanlig prövning för läkemedel och vi känner inte till de långsiktiga effekterna, bl a föreligger infertilitetsrisk vid höga doser BETEENDEBASERAD BEHANDLING Icke-farmakologisk behandling har gradvis utvecklats och de senaste åren nått goda behandlingsresultat. Ofta ingår i behandlingen en beskrivning av en polysomnografiregistrerad sömn, sömnhygieniska råd (se nästa avsnitt) och diskussion kring dessa, träning i stimuluskontroll (för att fokusera på sömnen), sömnrestriktion samt avslappningsträning. ÅTERFÖRING AV SÖMNDATA Baserat på anamnes och vid behov en polysomnografisk (EEG, EOG, EMG) sömnregistrering kan patienten informeras om hur den egna sömnen ser ut. Ofta kan man här visa att patienten överskattar sin sömnstörning och detta faktum, tillsammans med försäkran om att man inte alltid behöver åtta eller sju timmars sömn, utan kan klara sig med väsentligt mindre, kan ofta ge positiva effekter. SÄNGTIDSRESTRIKTION Sängtidsrestriktion används för att öka sömnbehovet. Metoden är baserad på att patienten för en sömndagbok med tider för insomnande, uppstigande och övriga uppvaknanden. Med hjälp av den uppskattade totala effektiva sömntiden kommer man överens om att begränsa tiden i sängen till just den effektiva sömntiden sällan dock mindre än sex timmar. Detta genomförs under ett par dygn, varefter en utvärdering genomförs. Om god sömnkvalitet uppnåtts kan man försiktigt öka på tiden i sängen tills en rimlig balans uppnåtts. STIMULUSKONTROLL Med stimuluskontroll avser vi här metoder för att eliminera stimuli som kan störa insomnandeprocessen. I samband med sänggåendet är det t ex viktigt att inte använda sovrummet till något annat än sömn (eller sex). Avsikten är att ställa in kroppen på att enbart sova. Detta innebär att man bör undvika att titta på TV, äta, arbeta, läsa, lyssna på radio o s v i sängen - såvida man inte hör till den grupp som kan använda en tråkig bok eller sövande musik för att somna. I detta ingår också att undvika att ta problem med sig i sängen. Många hävdar att sömnen är en pålitlig problemlösare och har förmodligen rätt i det, men metoden lämpar sig knappast för människor med insomningsproblem. Femton

Det omvända är snarare att rekommendera. Man bör alltid se till att avsluta arbete och andra viktiga aktiviteter minst någon timme före sänggåendet. Den sista timmen behövs för att varva ned och ställa in kroppen på sömn. Lämpliga aktiviteter kan vara TV-tittande, läsning och liknande. För att bli av med envisa tankeproblem kan man lägga sig till med en rutin som t ex att formellt lägga av sig problem utanför sovrumsdörren. Man kan också ha en tid på kvällen då man skriver ned problem och tänker igenom dem ordentligt långt innan man går till sängs. På det sättet kan man hänvisa alla uppdykande problem till problemhanteringstiden för att slippa sysselsätta hjärnan med dem vid sänggåendet. Om insomnandet misslyckas bör man avbryta sömnförsöket, stiga ur sängen och göra något annat tills dess att sömnigheten infinner sig. Avsikten är att bryta den uppvarvningsprocess och oro som omger det misslyckade sömnförsöket. AVSLAPPNING Avslappning är ett effektivt sätt att befordra god sömn och de flesta metoder fungerar väl. Progressiv avslappning innebär att man går igenom muskelgrupperna en efter en; från panna till fötter. Man spänner och slappnar av, spänner och slappnar av. Det krävs flera dagars övning innan effekterna blir märkbara. Autogen träning innebär att man tänker sig in i muskel efter muskel och känner hur den blir tyngre och tyngre, alltmer avslappnad osv. Yoga och transcendental meditation är andra tekniker som kan användas för avslappning. RYTMOMSTÄLLNING Försenad sömnfas (att vara extrem kvällsmänniska) kan behandlas genom ljusbehandling på morgonen (1-2 timmar i 2000 Lux mellan 7-9 på morgonen. Detta kombineras med att patienten undviker ljus på eftermiddag/kväll (mörka solglasögon vid utevistelse) och försöker tidigarelägga sänggåendet jämfört med tidigare beteende. Tupplurar under dagen skall undvikas. Ljusbehandling kan också användas för att behandla problem orsakade av jet-lag. Vill man ställa om till amerikansk västkusttid (sex timmar efter svensk tid) kan man använda ljusbehandlingsmetoder två till tre dagar före avresan, men då sätta in behandlingen sent på kvällen 23-01 före avresa. Detta kombineras med att man förlänger morgonsömnen och undviker ljus de första timmarna på morgonen. Den som till exempel vill anpassa sig till japansk tid (åtta timmar före svensk tid) använder i stället ljusbehandling på morgonen tre dagar före avresa och flyttar tiden en timme tidigare per dag. På samma sätt måste starkt ljus undvikas på eftermiddagen och kvällen. Sexton

Sömnhygien Patienten informeras här om förutsättningarna för god sömn och i synnerhet om de åtgärder patienten behöver vidta för att förbättra den egna sömnen. SOVRUMMET Det finns en rad förutsättningar för god sömn och vakenhet som gäller för alla, oavsett arbetstider. - Det viktigaste rådet är sannolikt att sova i ett rum som är tyst. Ljudstörningar uppstår redan vid 40-50 db (lågmält prat) och har den största störeffekten om ljudet är oregelbundet och disharmoniskt. Ljudstörningar är förstås mest framträdande för individer med udda tider. - Sovrummet måste också vara mörkt under huvuddelen av sömnen. Mörkret är lätt åstadkommet med en högklassig och tättslutande rullgardin, kanske kompletterat med en sovmask (ett stycke tätt tyg som täcker ögonen). - Sovrummet måste vara svalt (+13-18 C) för att sänka kroppstemperaturen. Ett öppet fönster är sannolikt nödvändigt, även på vintern. En fördel är om sovrummet har separat värmeanläggning och/eller luftkonditionering. - Sängen bör vara av god kvalitet och lagom mjuk och följsam. Skumgummimadrasser på hårt underlag förefaller inte vara idealiska för god sömn. Storleken bör tillåta att man vrider sig utan att komma i kontakt med sängens kanter. Detta innebär att bredden skall vara minst kroppsbredden plus minst 40 cm och längden vara kroppslängden plus minst 20 cm. Syntetmaterial i lakan kan försvåra kroppens värmeavgivning - bomull eller linne är att rekommendera. Lakanen bör också manglas eftersom detta ger en bättre fuktupptagning och avkylning. SOVBETEENDET - Viktig är också attityden till sovandet. Den som anstränger sig att sova minskar därmed sina förutsättningar att somna. Detta, tillsammans med det faktum att man klarar sig långa perioder med mycket lite sömn, gör att man bör ta lätt på tillfälliga svårigheter att sova. Det gör inget om man inte får hela sin normala sömndos! Det man inte får en natt kan man ta igen nästa natt eller natten därpå. - En förutsättning för god sömn är regelbundna sömntider. Orsaken är att en god sömn förutsätter att ett visst sömnbehov byggs upp och man måste undvika att sova för länge. Detta orsakar ett minskat sömnbehov och därför en minskad hjälp med insomnandet nästa kväll. Av samma skäl är förstås tupplurar olämpliga för den som har svårt att sova. För dem som sover bra är dock tupplurar (på eftermiddagen) en god idé om man vill höja sin vakenhetsnivå. Sjutton

- Man bör också exponera sig för starkt ljus (utomhusljus) minst någon halvtimme varje morgon för att förstärka sin dagorientering. På samma sätt bör man undvika att exponera sig för starkt ljus sent på kvällen. ÄTANDE OCH DRICKANDE - Några timmar före sänggåendet bör man undvika kaffe, te och coladrycker, som allihop verkar uppiggande. Människor är dock olika känsliga för koffein - redan morgonkaffet kan påverka nattens sömn hos känsliga individer. - Alkohol underlättar visserligen insomnandet men leder till sömnstörningar senare - framför allt uppvaknanden. Alkohol ger också genom avslappningseffekterna en större benägenhet för snarkning och sömnapné. Båda dessa tillstånd stör återhämtningen under sömnen. Alkohol i kombination med kaffe ger förvärrade sömnstörningar. - Man bör inte gå och lägga sig hungrig eftersom tom mage och låga blodsockernivåer leder till aktivering och minskade förutsättningar för insomnande. Vilken mat som ger den bästa effekten är inte övertygande påvisat, men den bör vara lättsmält och rik på kolhydrater. AKTIVITET/MOTION Fysisk aktivitet befordrar sömnen om den genomförs med måttlig intensitet och avslutas åtminstone två timmar före sänggåendet. En lång promenad är väsentligt mycket bättre än en kort, intensiv löprunda - åtminstone ur sömnsynpunkt - och en lagom dos fysiskt arbete under dagtid motverkar dålig sömn. Orsaken till motionseffekten är att ämnesomsättningen höjs och att den efterföljande vasodilatationen hjälper till att sänka ämnesomsättningen mer än vanligt. SAMMANFATTNING AV GRUNDFÖRUTSÄTTNINGARNA FÖR GOD SÖMN Ett tyst, mörkt och svalt rum med en god säng. Undvikande av koffeinhaltiga drycker, alkohol och tobak. Regelbundna sovvanor med måttliga mängder sömn. Fysisk aktivitet med ordentlig ljusexposition dagtid. Stresskontroll, sömnrutiner och stimuluskontroll i sovrummet. Arton

REFERENSER 1. Bonnet M H. Memory for events occurring during arousal from sleep. Psychophysiology 1983; 20: 81-87. 2. Bonnet M H and Moore S E. The threshold of sleep: perception of sleep as a function of time asleep and auditory threshold. Sleep 1982; 5: 267-276. 3. Wegmann H M and Klein K E. Jet-lag and aircrew scheduling. In: S. Folkard, T.H. Monk, (Eds). Hours of Work. John Wiley, Chichester, 1985: 539-552. LITTERATUR Kryger M H, Roth T and Dement W C. Principles and Practice of Sleep Medicine. Philadelphia, W.B. Saunders Company 1994:1067. Roth T. New trends in insomnia management. Journal of Psychopharmacology1999; 13 (4 suppl 1): 37-40. Morin C M, Hauri P J, Espie C A, Spielman A J, Buysse D J and Bootzin R R. Nonpharmacologic Treatment of Chronic Insomnia. Sleep 1999; 22: 1134-1156. Bonnet M H and Arand D L. Hyperarousal and insomnia. Sleep Medicine Reviews 1997; 1: 97-108. Illustratör: Lennart Molin Författare: prof Torbjörn Åkerstedt Innehållet uttrycker författarens egna åsikter och behöver inte nödvändigtvis överensstämma med Cederroths uppfattning. Upplands Väsby 2001.

Cederroth utvecklar, tillverkar och marknadsför bl a naturläkemedel och naturmedel. Dominerande behandlingsområden är prostata och urinvägarna, mage/ tarm samt sömnproblem och oro. Produkterna tillverkas enligt internationell läkemedelsstandard (GMP) vilket kontrolleras av Läkemedelsverket. Under begreppet Cederroth Utbildning erbjuder vi information och utbildning inom de områden som har anknytning till våra produkter inom hälsa och egenvård. Cederroth AB, Box 715, 194 27 Upplands Väsby. Tel 08-590 963 00. Admedia -2001