Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni

Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni

Vad är Socialstyrelsens riktlinjer? Rekommendationer på gruppnivå Stöd till styrning och ledning av landsting och kommuner

Vem riktar sig riktlinjerna till? Politiker, tjänstemän och verksamhetschefer Övrig vård- och omsorgspersonal (Patienter, brukare och anhöriga)

Områden för Nationella riktlinjer Astma och kol (2004) Bröst-, kolorektal- och prostatacancer (2007) Missbruk och beroende (2007) Hjärtsjukdomar (1998, 2001, 2004, 2008) Stroke (2003, 2005, 2009) Diabetes (1996, 1999, 2010) Depression och ångestsyndrom (2010) Demens (2010) Psykosociala insatser vid schizofreni (2011)

Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser

Dokument nationella riktlinjer Stöd för styrning och ledning (rekommendationer) Vetenskapligt underlag från expertgrupp Ekonomiskt vetenskapligt underlag från ekonomisk expertgrupp Indikatorer för uppföljning av riktlinjerna (Patientversion av NR)

Vad innehåller riktlinjerna? Rekommendationer om prioriteringar 1 10 (rangordning) åtgärder som inte bör utföras (icke-göra) åtgärder som bara bör genomföras inom fortsatt forskning och utveckling (FoU) Nationella indikatorer för god vård (underlag för uppföljning)

Vad ska riktlinjerna leda till? god vård och omsorg evidensbaserad praktik stödja öppna och systematiska beslut om resursfördelning ett ordnat införande av nya metoder och insatser utmönstring av ineffektiva och skadliga metoder ge underlag för beslut om vårdens organisation ge underlag för regionala och lokala vårdprogram

Psykosociala insatser Bidra till att individen kan behålla eller öka sin delaktighet i samhället behålla eller förbättra sin funktion inom viktiga livsområden som boende, arbete och mellanmänskliga relationer behålla eller förbättra den subjektiva livskvaliteten samt minska symtom. Ges i tillägg till adekvat läkemedelsbehandling.

Det vetenskapliga underlaget Effekter av psykosociala insatser för personer med schizofreni. En sammanställning av systematiska översikter IMS 2006 Kompletterande nya systematiska översikter Alternativt nya primärstudier Avstämning av insatsområden med Internationella guidelines Referensgrupper

Psykosociala insatser Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Identifierade insatsområden Arbetslivsinriktad rehabilitering Daglig sysselsättning Boendestöd Psykoedukativa insatser patient/anhöriga Familjeintervention Social färdighetsträning Psykologiska insatser/psykoterapi Kognitiv träning Insatser för att öka deltagande i vård och stöd (stanna kvar i behandling) Brukarinflytande i vård och stöd Samordnade vård och stödinsatser (Case management) Tidiga insatser vid psykos

Sammanfattning evidens Evidensstyrka 1 Hög vetenskaplig evidens Arbetslivsinriktad rehabilitering (Supported employment) Psykologiska insatser (KBT) Familjeinsatser (ett flertal olika) Samordnade vård och stödinsatser (ACT) Kognitiv träning (Integrerad Psykologisk Terapi, IPT) Evidensstyrka 2 - Måttlig vetenskaplig evidens Social färdighetsträning (Liberman Ett självständigt liv ) Psykoedukativa program (anhöriga/patienter)

Sammanfattning evidens, forts. Evidensstyrka 3 - Låg vetenskaplig evidens Brukarinflytande i vård och stöd Tidig intervention/insatser för förstagångsinsjuknade Insatser för att öka deltagande i vård och stöd Eget boende och Boendestöd (Bostad först) Evidensstyrka 4 - Otillräckligt vetenskapligt underlag Daglig sysselsättning

Delkomponenter vid prioriteringar Människovärdesprincipen Behovs och solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen Hälsotillståndets svårighetsgrad Patientnytta (effekt av åtgärd) Kostnadseffektivitet E V *Aktuellt hälsotillstånd - symtom - funktionsförmåga - livskvalitet *Risk för - förtida död - permanent sjukdom/skada - försämrad livskvalitet *Effekt på aktuellt sjukdomstillstånd - symtom - funktionsförmåga - livskvalitet *Effekt på risk - förtida död - permanent sjukdom/skada - försämrad livskvalitet *Risk för biverkningar och allvarliga komplikationer av åtgärden *Direkta kostnader - medicinska åtgärder - ej medicinska åtgärder *Indirekta kostnader - produktionsbortfall - andra tidskostnader (patient, anhörig m. fl.) I förhållande till. Patientnytta (effekt av åtgärd) I D E N S

Samordnade vård- och stödinsatser Case management Intensiv case management - ACT Team med aktivt uppsökande arbetssätt Små case loads 10-15 klienter/cm Icke tidsbegränsade insatser Koordination av alla interventioner, merparten interventioner genomförs av teamet Interventioner i klientens miljöer Mobilt krisstöd dygnet runt Hög grad av tillgänglighet

Effekter ACT Färre inläggningar Kortare vårdtider Färre som avbryter kontakt Fler i självständigt boende Mindre risk för hemlöshet Fler i arbete Färre symtom

Rekommendation samordnade vård- och stödinsatser Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - erbjuda intensiv case management enligt ACTmodellen för personer som är högkonsumenter av vård, riskerar att ofta bli inlagd på psykiatrisk vårdavdelning eller avbryter vårdkontakter (prioritet 1)

Familjeinterventioner Gemensamma drag i effektiva familjeinsatser: Skapa en positiv allians med anhöriga Minska negativa aspekter i familjeklimat (fientlighet, kritik, överengagemang) Öka kunskaper om sjukdom, behandling, återfall, familjens roll Öka kapacitet för problemlösning och krishantering Skapa rimliga förväntningar på den sjuke familjemedlemmen Skapa ett system med ändamålsenliga gränser i familjen

Effekter Reducerar återfall med ca 1/3 (1-årsuppföljningar) Minskar återinläggningar på sjukhus Fler patienter stannar kvar i behandling Förbättrar det känslomässiga klimatet i familjen

Rekommendation Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - erbjuda familjeinterventioner till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har kontakt med sin familj eller närstående (prioritet 1)

Psykologisk behandling - Psykoterapi Kognitiv beteendeterapi Korrigera felaktiga uppfattningar/föreställningar om symptom Undersöka och ge stöd till alternativa tolkningar Förbättra coping/stresshantering Förbättra problemlösningsfärdigheter

Effekter KBT Minskar symtom positiva och negativa symtom stämningsläge och ångest Förbättrar psykosocial funktion

Psykologisk behandling - Psykoterapi Musikterapi Hjälper personen att kommunicera Personen behöver vara motiverad att arbeta aktivt med musik (som lyssnare eller medverkande) Kan ske i grupp eller individuellt Effekter Har positiva effekter på symtom och funktionsnivå

Psykologisk behandling - Psykoterapi Psykodynamisk terapi Kan inkludera en mångfald av flexibelt använda strategier och Kan vara utforskande, insiktsorienterande, stödjande Metod: att arbeta med överföring och motstånd Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av psykodynamisk terapi

Psykologisk behandling - Psykoterapi Bildterapi Hjälper personen att kommunicera Kan ske i grupp eller individuellt Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av bildterapi

Psykologisk behandling - Psykoterapi Stödterapi Syftar till att personen ska behålla sin nuvarande funktion Viktigt att skilja åtgärden stödterapi från de stödjande samtal som sker i samband med uppföljning av pågående behandling eller insats Effekter Stödterapi tycks vara mindre effektiv i jämförelse med KBT och jämfört med annan specifik behandling

Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör - erbjuda individuell kognitiv beteendeterapi till personer med kvarstående symtom (prioritet 3) Hälso- och sjukvården kan - erbjuda musikterapi till personer med kvarstående symtom när behov av icke-verbala terapiformer finns (prioritet 4) - erbjuda bildterapi till personer med kvarstående symtom när behov av icke-verbala terapiformer finns och musikterapi inte är lämplig (prioritet 8)

Psykologisk behandling forts. Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda personer med kvarstående symtom den ursprungliga metoden för psykodynamisk psykoterapi (prioritet 10) erbjuda stödterapi i syfte att minska kvarstående symtom vid schizofreni (prioritet 10)

Arbetslivsinriktad rehabilitering Två traditioner för arbetslivsinriktad rehabilitering Arbetsinriktade träningsmodeller Arbete med stöd (Supported employment/ Individual placement and support)

Arbetslivsinriktad rehabilitering Arbetsförberedande träningsmodell Ursprung i institutionernas arbetsterapi Skyddade träningsmiljöer Stegvis arbetsträning för att nå konkurrensutsatt arbete Generalisering av färdigheter kan ske från träningssituation till arbetssituation Supported employment Baserad på individens personliga val Direkt fokus på konkurrensutsatt arbete med lön Inga krav på mer omfattande bedömningar Place then train Integrerad del av andra psykiatriska eller övriga stödinsatser Individualiserat stöd anpassat till den enskildes behov och förmåga Ej tidsbegränsat stöd

Effekter Arbete med stöd effektivare än arbetsinriktad träning Fler erhåller konkurrensutsatt arbete (65% vs 26%) Fler behåller arbete (34 vs 12 % vid 18 månaders uppföljning) Högre månadsinkomst, fler arbetstimmar Arbetsinriktad träning inte effektivare än vård som vanligt

Rekommendationer Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör inom ramen för sitt ansvar och i kontakt med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan erbjuda personer som står utanför arbetsmarknaden och som har en vilja och motivation till ett arbete med lön, individanpassat stöd enligt IPS-modellen (prioritet 1) Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan i undantagsfall erbjuda personer som står utanför arbetsmarknaden och som har en vilja och motivation till ett arbete med lön, arbetsförberedande träningsmodeller (prioritet 10)

Daglig sysselsättning Daglig aktivitet Inga effektstudier identifierade Socialtjänsten bör erbjuda dagliga aktiviteter med individuell målsättning och uppföljning och som är anpassade för personer med schizofreni (prioritet 3)

Kognitiv träning - Integrerad psykologisk terapi Manualbaserat program på KBT-grund som integrerar kognitiv träning och träning med psykosocial inriktning Effekter ger positiva effekter på psykosocial funktion, symtom och kognition

Rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda integrerad psykologisk terapi (IPT) till personer som har kvarvarande psykossymtom, kognitiva funktionsnedsättningar och nedsatta sociala färdigheter (prioritet 1)

Social färdighetsträning Syftar till att Förbättra sociala färdigheter Minska återfallsrisk Bli mer kunnig om egna reaktioner Minska kvarstående symptom Förbättra samarbete med vården Exempel på moduler: Hantera medicinering Förebygga/identifiera återfall Hantera/kontrollera symptom Vardagliga samtal med andra Konfliktlösning Missbruksfrågor Ett självständigt liv Robert Liberman s

Effekter Sociala färdigheter förbättras Färdigheter kan vidmakthållas (dock få långa uppföljningar) Social funktion förbättras Färre symtom (negativa symtom) Minskad risk för återfall

Rekommendation Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda social färdighetsträning enligt ESLmodellen till personer som har en nedsatt funktion i olika sociala färdigheter (prioritet 2)

Psykoedukativa insatser - Patient och anhörigutbildning Tre varianter av insatser Patientutbildning Patient + anhörigutbildning Anhörigutbildning Innehåll Kunskap om sjukdom Kunskap om behandling Tecken på försämring/återfall i sjukdom Familjens/Anhörigas roll

Effekter Enbart patientutbildning Inga effekter på återfall eller symtom Enbart anhörigutbildning tycks minska risk för återfall Patient och anhörigutbildning Minskar risk för återfall Minskar symtom hos patienten

Psykoedukativa insatser - Illness management and recovery Syften Nå personliga mål och återhämtning Öka kunskaper om sjukdom och behandling Minska symptom Minska risk för återfall och sjukhusvård Innehåll Återhämtningsstrategier Kunskap om psykisk sjukdom Stresssårbarhetsmodellen Betydelsen av socialt stöd Minska risk för återfall Effektiv medicinering Stresshantering Säkerställa individuella behov av stöd

Effekter Psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen tycks: ge personen ökade kunskaper om sin sjukdom och större möjlighet att nå personliga mål för återhämtning Psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen som tillägg till boendestöd tycks: förbättra personens vardagliga hantering av sjukdomen och förbättra livskvaliteten samt minska symtom

Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda: gemensam utbildning till personer med schizofreni och deras anhöriga (prioritet 1) utbildning till anhöriga där gemensam utbildning inte är möjlig (prioritet 3) erbjuda personer med schizofreni utbildning där gemensam utbildning tillsammans med anhöriga inte är möjlig (prioritet 7) psykopedagogiska insatser enligt IMR (prioritet 4)

Eget boende och boendestöd vid hemlöshet Vårdkedja/Boendetrappa Meritera sig för egen bostad Boende kopplat till vård Vårdgivare kontroll över boende Krav på deltagande i behandling Krav på drogfrihet Bostad först Egen bostad direkt Boende inte kopplat till vård Fastighetsägare kontroll över boende Inget krav på deltagande i behandling Inget krav på drogfrihet

Effekter Att erbjuda boende utan krav på behandlingsföljsamhet eller annan meritering enligt bostad först-modellen tycks avhjälpa hemlöshet i större utsträckning än om erbjudandet om boende följs av sådana krav.

Eget boende och boendestöd Boendestöd till personer i målgruppen som inte befinner sig i konkret hemlöshet - i ordinärt boende - bostad med särskild service Effekter Stabilitet i boendet oavsett boendelösning tycks minska inläggningar på sjukhus (psykiatrisk vård) Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra om stöd i ordinärt boende eller bostad med särskild service ger bättre resultat

Rekommendationer: Socialtjänsten bör - erbjuda en långsiktig boendelösning till hemlösa personer (prioritet 1) - erbjuda en boendelösning enligt bostad först - modellen utan krav på behandlingsföljsamhet eller annan meritering till hemlösa personer (prioritet 3) Socialtjänsten kan i undantagsfall - erbjuda hemlösa personer bostad enligt en trappstegsmodell där målsättningen på sikt är eget boende för (prioritet 10)

Rekommendationer forts. Socialtjänsten bör - erbjuda stöd i ordinärt boende som är individanpassat (prioritet 2) - erbjuda bostad med särskild service om personen har behov av sådant stöd för att klara boendet (prioritet 4)

Tidiga insatser Utbildning till allmänläkare i tidig upptäckt av psykostecken och direkt hänvisning till specialteam Effekter Tiden med obehandlad psykos tycks minska

Tidiga insatser Samordnade insatser i ett team enligt ACT-modell med case management, familjeinterventioner och social färdighetsträning i tillägg till sedvanlig behandling för personer som är nyinsjuknade i psykossjukdom Effekter Personerna tycks oftare ha tillgång till eget boende även efter avslutad insats Personerna tycks tillbringa färre dagar på sjukhus även efter avslutad insats Symtomen tycks minska så länge insatsen pågår

Rekommendationer Hälso- och sjukvården bör erbjuda utbildning till allmänläkare i tidig upptäckt av psykostecken och direkt hänvisning till specialteam (prioritet 3) samordnade insatser i ett team enligt ACT-modell med case management, familjeinterventioner och social färdighetsträning i tillägg till sedvanlig behandling för personer som är nyinsjuknade i psykossjukdom (prioritet 3)

Inflytande och delaktighet En modell finns beskriven och studerad: Delat beslutsfattande (Shared decision making) Innehåll hjälper patienterna/brukarna att spela en aktiv roll i beslut som rör deras hälsa förmedlar information om alternativ tydliggör patienternas/brukarnas preferenser Effekter Metoden tycks medföra att personen blir mer delaktig i beslut om sin egen behandling Personens kunskap om sin sjukdom och dess behandling tycks öka

Rekommendation Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - erbjuda metoden delat beslutsfattande när vård- och stödinsatser planeras (prioritet 4).

Högsta prioritetet Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser Psykopedagogisk utbildning till person och anhöriga 1 Familjeinterventioner 1 Integrerad psykologisk terapi kognitiv träning 1 Erbjuda långsiktig boendelösning till hemlösa 1 Intensiv case management enligt ACT-modellen 1 Individanpassat stöd till arbete IPS 1 Social färdighetsträning 2 Stöd i ordinärt boende 2 Utbildning av allmänläkare i tidig upptäckt 3 Åtgärder för nyinsjuknade personer enligt ACT-modellen 3 Modell för delat beslutsfattande 3 Psykopedagogisk utbildning enbart till anhöriga, 3 Individuell KBT 3 Sysselsättning, daglig aktivitet utanför hemmet 3 Erbjuda hemlösa bostad enligt bostad först modellen 3

Lägsta prioritet Bildterapi 8 Behandling med Basal Kroppskännedom 9 Psykodynamisk psykoterapi 10 Stödterapi 10 Arbetslivsinriktad rehabilitering enligt arbetsförberedande träningsmodeller 10 Hjälp till bostad enligt en trappstegsmodell 10 Mindre intensiv case management 10 Kognitiv beteendeterapi i grupp FoU

www.kunskapsguiden.se