Raska fötter springa tripp, tripp, tripp Vilka patienter med fotproblem söker Årsta vårdcentral i Uppsala och hur tar vid hand om dem? Uppsats specialistexamen mars 2012 Cecilia Eich, ST läkare Årsta vårdcentral, Uppsala cecilia.eich@lul.se Handledare: Karin Lindhagen, distriktsläkare, fil. dr. karin.lindhagen@sfam.se 1
Sammanfattning Syftet med enkäten var att tar reda på vilken typ av patienter med fotproblem vi tar emot och handlägger vid Årsta vårdcentral. Studien/ enkäten var sprungen ur Fotkedjan, ett större gemensamt projekt mellan ortopeden (fotkirurgi) vid Akademiska sjukhuset, lasarettet i Enköping och primärvården samt SKL. En enkätundersökning gjordes med hjälp av mottagnings- och distriktssköterskorna samt sjukgymnasterna på vårdcentralen i samband med telefonkontakt med patienten eller vid drop- in. Resultatet visade att patienten sökte för varierande symtom som kunde ha många olika orsaker. Ofta fanns det behov av en läkarbedömning för symtomen. Studieresultatet pekade därmed även på svårigheten i telefonrådgivning samt behovet av samarbete kring patienten. 2
Raska fötter springa tripp, tripp, tripp Vilka patienter med fotproblem söker Årsta vårdcentral i Uppsala och hur tar vid hand om dem? Cecilia Eich ST läkare Årsta vårdcentral Uppsala cecilia.eich@lul.se I samarbete mellan SKL och Akademiska sjukhuset genomfördes under 2010-2011 Bättre Flyt III inom opererande specialiteter i syfte att förbättra patientflödet och säkerheten. [1] De uppsatta målområden var: 1. ökad kvalitet och patientsäkerhet 2. ökad produktion med befintliga resurser 3. minskat slöseri med patientens tid 4. ökad nöjdhet hos medarbetarna De positiva erfarenheterna från tidigare projekt (Bättre flyt II) i samarbete mellan primärvården, Enköpings lasarett och Akademiska sjukhuset angående artros i höft och knä utgjorde grunden för anmälan till Bättre Flyt III. Fokus i Bättre Flyt III var fötter och fotpatientens väg från första kontakt med vårdcentralen till en bokad operationstid på ortopeden. Fotkedjans grupp bestod av personal från både slutenvård och primärvård, till skillnad från övriga grupper i Bättre Flyt III som hade enbart medarbetare från slutenvården. Deltagare i fotkedjan var - undersköterskor/ tidsbokningspersonal från ortopedmottagningen Akademiska sjukhuset - fotkirurg Akademiska sjukhuset - ortoped Enköpings lasarett - röntgenläkare Akademiska sjukhuset - ST- läkare från Primärvården (jag själv) - sjukgymnast från primärvården - handledare via Bättre Flyt III 3
Grunden för vårt arbete var diagnoser av elektiv karaktär, med undantag av reumatism, diabetes och stroke. Detta då akuta fötter så som fraktur eller ledbandsskador hanterades annorlunda än de elektiva diagnoserna. Patientens väg genom vårdkedjan analyserades i en så kallad värdeflödesananlys, för att ta reda på hur fotpatienternas väg genom vårdkedjan såg ut samt tidsaspekten på detta. Målsättningen med Bättre Flyt III var att optimera för både patienten och vården. Genom värdeflödesanalysen såg vi att de flesta fotpatienter kom till ortopeden via remiss från primärvården, men även via akuten, andra kliniker så som reumatologen och som utomlänspatienter. Alla icke-akuta patienter som kom via remiss var röntgade. I analysen ingick även hur remisserna fördelades mellan ortopeden på Akademiska sjukhuset och Enköpings lasarett samt om patienten träffat sjukgymnast eller genomgått kompletterande undersökningar så som MR, CT eller neurografi. Vid ett optimalt flöde, när allt fungerade som det skulle, tog det patienten ca 6 månader från första kontakten via primärvården till ett bokat datum för operation medan tiden för samma moment i sämsta fall var så lång som 1 år och 9 månader. Enkätstudie vårdcentralen I diskussioner i gruppen Fotkedjan angående vilka diagnoser och därmed fotpatienter vi skulle analysera, visade det sig att vi hade olika åsikt om vilka patienter som är vanliga fotpatienter. Detta trots att många patienter, cirka 80%, kommer till ortopeden via remiss från primärvården och vi därmed borde se åtminstone delvis samma patienter. Samtliga deltagare i gruppen förvånades över hur olika vi tänkte, vilket även förde tankarna till nedanstående modell. Figuren är 50 år gammal, från ett annat sjukvårdssystem (Storbritannien), men väcker på ett bra sätt frågan angående vem som ser vilka patienter. 4
[2] Fotkirurgerna såg mycket akuta skador beroende på trauma(ledbandsskador, frakturer), komplikationer hos patienter med reumatisk sjukdom och diabetes, komplikationer efter tidigare fotkirurgi, men naturligtvis också sådant som blir elektiv kirurgi exempelvis hallux valgus och artroser. På vårdcentralen såg vi bland annat patienter med oklar värk i fötterna, hallux valgus, akuta smärttillstånd, svullnader, knölar och enstaka frakturfrågeställningar. Vi såg även komplikationer vid diabetes och reumatism men mer sällan. Antalet akuta frågeställningar var ringa jämfört med ortopeden, men borde även kunna bero på var i länet patienten bodde och avståndet till akutsjukhus eller vårdcentral. Till följd av diskussionen och för att bekräfta min misstanke att de flesta fotdiagnoserna i primärvården var av elektiv karaktär så som oklara fotsymtom, hallux valgus, sår och artros, gick jag i genom min tidbok för att analysera vilken typ av fotproblem som bokats. Jag noterade att patienterna ofta var bokade med diffusa symtom så som brännande känsla, oklar smärta eller långvarig värk samt att jag vid genomgången inte fångade alla som jag vet med mig ha skickat för en fotbedömning eller röntgen av fötter. Troligen tas en hel del fotproblematik upp även i samband med att patienten söker för något annat. Då mönstret inte alls var så tydligt som förväntat beslutade jag att göra en enkät som skulle inkludera alla som sökte kontakt med vårdcentralen för någon som helst form av fotproblem. Syfte 5
Syftet med projektet var att se vilka patienter som sökte kontakt med vårdcentralen för fotproblem, hur de beskrev sina problem och till vilken vårdnivå de hänvisades utifrån denna bedömning och preliminära diagnos. Sjuksköterskor/ distriktssköterskor hade ett stort ansvar i sin telefonrådgivning för detta. Följande frågeställningar sattes upp: 1. Vilken typ av patient sökte primärvården och för vilken typ av fotproblem? 2. Vem hade kontakt med patienten och hur bedömdes patientens problem? 3. Sökte patienten med trauma/ akut åkomma till vår vårdcentral? 4. Hur många hänvisades genast till slutenvården och med vilka symtom? Metod Årsta vårdcentral är en av Uppsala läns största vårdcentraler med cirka 18000 listade patienter. De allra flesta av våra patienter kommer i kontakt med oss via våra sjuksköterskor eller distriktssköterskor per telefon. Dagligen har vi också en del patienter som kommer in på mottagningen, så kallad drop in. Via e- post når de oss på en funktionsbrevlåda, som dagligen läses av våra sjuksköterskor De listade patienterna på mottagningen utgör en heterogen grupp med stor spridning åldersmässigt, socialt och ekonomiskt. Vårt närområde har både höghus- och villaområden. Där bor såväl barnfamiljer som studenter och pensionärer. Därmed bedömdes patientunderlaget för en pilotenkät kunna vara tillräckligt stort och varierande. En enkät utarbetades utifrån mina frågeställningar som en del av mitt arbete i det större projektet Fotkejdan. Enkäten gjordes medvetet kort och med få uppgifter att fylla i, då den var tänkt som ett pilotprojekt för att ge en hänvisning angående vilka fotpatienter som tog kontakt med vårdcentralen. Tanken var inte att få in mesta möjliga data. Enkäten bedömdes också lättare att överskåda, och därmed att fylla i med få men tillräckliga uppgifter. Därmed skulle kvoten av ifyllda och kompletta enkäter öka. Sköterskornas arbetsbelastning skulle heller inte påverkas i alltför stor grad. Alla mottagningssköterskor, distriktssköterskor samt sjukgymnaster på vårdcentralen fick information om projektet Fotkedjan och om syftet med enkäten. Alla tillfrågade tackade ja till att delta. Samtliga sköterskor (mottagningssköterskor samt distriktssköterskor) samt receptionisten på sjukgymnastmottagningen (bokninsansvarig) fick var sin mapp med enkäter att fylla i efter varje samtal med en patient som hade sökt kontakt på grund av någon form av fotproblem Under den period som enkäterna skulle fyllas i var bemanningen på distriktssköterskesidan inte optimalt. Det ledde till att distriktssköterskorna inte 6
prioriterade enkäten så högt. Klart färre enkäter inkom också via distriktssköterskemottagningen. Enkäten pågick december 2010- februari 2011. Anledningen till att just denna tidsperiod valdes var mest av praktiska skäl, då jag var åter på vårdcentralen i december 2010- februari 2011 efter/ innan sidoutbildning och därmed kunde informera och stödja personalen. Inklusionskriterier: Alla som sökte vårdcentralen för någon form av fotfrågeställning under tiden december 2010- februari 2011. Etik Enkäten fylldes i direkt efter telefonsamtalet/ kontakten. Individuella patienter kunde inte identifieras via enkäten. Därmed bedömdes att inget tillstånd behövdes från etikkommissionen. Vårdcentralschefen godkände enkäten. Resultat Under perioden lämnades 21 stycken enkäter in, varav 19 stycken var komplett i fyllda. 18 enkäter inkom via mottagningssköterska och tre stycken via distriktssköterska. Via sjukgymnasterna inkom ingen enkät, då ingen fotpatient sökt via dem under denna tidsperiod. Könsfördelningen var relativt jämn med 11 kvinnor och 8 män (i en enkät saknas uppgift om kön.) 7
Äldsta patienten var född 1941 och den yngsta 1997, vilket utgör en åldersfördelning mellan 14 och 70 år samt medelålder på drygt 43 år. Födelseår var angivet på 20 av 21 enkäter. I en enkät saknades uppgift om födelseår. De vanligaste symtomen patienten sökte för var svullnad, värk och rodnad. Totalt sett är dock det allra vanligaste symtomet ont på något sätt (ont, värk, ömt, smärta). Besvären satt påtagligt ofta vid tårna. I tre fall fanns trauma angivet. Skadan beskrevs som form av gammal fotskada, veckogammal fotbollsskada (ont efter träning men utan trauma) samt ett fall med en patient som trampat på en gammal spik två veckor tidigare. Ingen patient sökte med akut frakturfrågeställning, trots att det var det en svår vinter med mycket halka 2010/ 2011. Det stärkte hypotesen att personer med akut trauma i Uppsala stad oftast inte söker via sin vårdcentral utan direkt på akutmottagningen. Under denna tid rapporterades även i medier kring överbelastning på ortopedakuten Akademiska sjukhuset. [3] 8
Den som satt i rådgivningen/ tidsbokningen och fyllde i enkäten fick ange preliminär diagnos utifrån de symtom som patienten angivit. Sju av 21 angavs till misstänkt infektion/ inflammation, vilket var den klart vanligaste preliminära diagnosen. Samtliga dessa patienter bokades också för läkarabedömning. Utifrån symtom/ preliminär diagnos fick patienten egenvårdsråd alternativt bokades patienten till läkare eller sköterska ppå vårdcenralen för ytterligare bedömning. 16 av 21 patienter bokades till läkare på vårdcentralen. De som bokades till läkare hade symtom som rodnad, smärta och svullnad. Två av de tre patienter som kom via distriktssköterskor bokades till sköterskan själv för sår och såromläggning. En av de tre patienterna hänvisades till vårdcentralens mottagningssköterska som i sin tur bokade läkartid. 9
Två av de totalt 18 patienterna som tog kontakt via mottagningssköterskorna fick egenvårdsråd (fotvård). Till sjukgymnastiken hänvisades ingen patient under denna tid. Ingen patient sökte heller direkt till sjukgymnastiken på grund av fotproblem under denna period. Ingen patient hänvisades vidare till närakut eller akutsjukhus i detta första skede. 10
Diskussion Via enkäten visade det sig att 16 av 21 patienter fick träffa läkare på vårdcentralen för bedömning av sina fotproblem, vilket var fler än förväntat. Glädjande nog behövde ingen patient hänvisas utanför primärvården, åtminstone fram till första läkarbesöket. Frågeställningarna/ troliga diagnoser inför mottagningsbesöket var mer oklara och mer brett fördelade än förväntat, men det är inte förvånande när man ser antalet relativt snarlika symtom som patienten beskrivit för sköterskan i telefon. Många av patienterna sökte för symtom som kan ha många olika orsaker, både akuta och icke-akuta. Detta belyser att samma symtom kan vara del i väldigt olika fotdiagnoser, ha en avgörande betydelse för handläggning, diagnos och prognos och mycket svårt att avgöra i telefonrådgivningen. Exempel på denna svårighet är rodnad över led, som kan bero på både irritation, gikt eller septisk artrit. Mottagande sjuksköterska var också beroende av hur patienten skildrade sina symtom och vad som hade hänt för att kunna göra en korrekt och bra bedömning. Överraskande nog var det endast två av 21 som sökte och behövde egenvårdsråd för symtom/ diagnoser som vårta och förhårdnader. Detta var färre än förväntat. Förklaringen till att vi inte såg/ hjälpte fler, var kanske bra råd och stöd via apotek och egenvårdsguider samt receptfria preparat. En del fotpatienter som fått egenvårdsråd via distriktssköterskemottagningen tros inte finnas med, då enkätunderlaget från distriktssköterskemottagningen är mycket litet. Enligt distriktssköterskorna själva har de fler fotfrågor än detta material visar. Trots blixthalka och lång och svår vinter hade vi inte någon akut frakturfrågeställning, vilket borde tyda på att vårdcentraler i närheten av akutsjukhus sällan har denna typ av frågeställning. Patienten sökte direkt via akutmottagningen/ närakuten. Utanför stadsområde eller där det är långt till akutsjukhus skulle det troligen se annorlunda ut. Intressant vore att genomföra en studie med motsvarande enkätundersökning på vårdcentraler även utanför stadsområde för att kunna utvärdera om de här diskuterade fotdiagnoserna av framförallt akut karaktär handläggs direkt på vårdcentralen eller via akutsjukhusets försorg. Under tiden enkäten pågick var bemanningen hos distriktssköterskorna lägre än normalt, varför enkäten nedprioriterades. Således fanns misstanke om ytterligare fotpatienter, som tyvärr inte ingick i mitt material. En svaghet var att inte ange datum när patienten kontaktade vårdcentralen och därmed se hur snabbt de som bokades till läkarbedömning fick sin läkartid Studien gav mer information än förväntat. Aspekten telefonrådgivning och dess svårighet fanns inte med från början. Studien visar hur vi arbetar på Årsta vårdcentral med fotfrågeställningar. Generellt bekräftar även denna studie med relativt litet material att allmänmedicin har ett stort medicinskt område att arbeta mot. Studien har relevans för vårdcentralen.?????????????????? länet. Den visade vilken typ av fotpatienter som sökte primärvården/ Årsta vårdcentral och hur de lotsades till rätt vårdnivå. Projektet visade även på vikten av gott samarbete mellan olika professioner för ett optimalt omhändertagande av patienten. 11
Litteratur 1. www.uas.se (sökord SKL-projekt, Bättre Flyt, Akademos) 2. White, Williams, Greenberg 1961. Citerad i McWhinney 2004 3. Sveriges Radio december 2010 12
Bilagor: Enkät Bättre Flyt III FÖTTER Datum:.. Sjuksköterska Distriktssköterska Sjukgymnast Man Kvinna Födelseår:. Patientens symtom: Diagnos: Egenvårdsråd Sjukgymnast Läkare VC Närakuten Ortopedakuten Akutmottagningen UAS I fylld åter till Cecilia. Tack för hjälpen! 13