Patientsäkerhetsberättelse för Danderyds Sjukhus AB 2011

Patientsäkerhetsberättelse för Danderyds Sjukhus AB 2011 1

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 7 Uppföljning genom egenkontroll 9 Samverkan för att förebygga vårdskador 9 Riskanalys 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 11 Hantering av klagomål och synpunkter 12 Samverkan med patienter och närstående 14 Resultat 15 Övergripande mål och strategier för kommande år 19 2012-02-29, Åsa Hammar, Biträdande chefläkare 2

Sammanfattning Året 2011 har präglats av stort fokus på kvalitets och patientsäkerhetsarbetet på Danderyds Sjukhus AB, nedan förkortat till DSAB. Följande åtgärder för har vidtagits för att öka patientsäkerheten; Varje medarbetare har tagit fram en personlig utmaning som syftar till att öka patientsäkerheten och som följs upp av första linjens chef. En ny rutin för riskanalys vid överbeläggningar och överbelastad situation, som inkluderar både patientsäkerhets- och arbetsmiljöaspekter har införts. 25 st. nya slutenvårdplatser har skapats för att minska överbeläggningarna. Ett omfattande projekt har startats i syfte att utveckla ett mer systematiskt ledningssystem på sjukhuset samt för att anpassa arbetsprocesser till kommande krav och föreskrifter. Funktionsbeskrivningar för de nyckelpersoner som arbetar med patientsäkerhet inom verksamhetsområdena har utformats d.v.s. för patientsäkerhetscontrollers, patientsäkerhetsläkare och utbildningsansvariga. Flera sjukhusövergripande råd har skapats; läkemedelsråd med uppdrag att medverka till en effektiv och säker läkemedelsbehandling kvalitetsråd med uppgift att minska de vårdrelaterade infektionerna kvalitetsråd med uppdrag att förbättra dokumentationen i patientjournalen kvalitetsråd med uppdrag att stödja det fallpreventiva arbetet Risker för vårdskador identifieras genom sjukhusets IT-baserade avvikelsesystem, HändelseVis, som implementerades 2011. Andra vårdskador identifieras genom inrapporterade patientklagomål direkt eller via Patientnämnden eller Socialstyrelsen samt via strukturerade journalgranskningar enligt GTT (Global Trigger Tool) metoden. Egenkontroll av verksamhetsområdenas kvalitet och patientsäkerhetsarbete har skett via s.k. Verksamhetsuppföljningar, VUF tillsammans med VD, ekonomidirektör, personaldirektör, chefläkare och kvalitetsstrateg 2 ggr per år. De lokala patientsäkerhetsläkarna och patientsäkerhetscontrollerna har i uppgift att granska patientsäkerhetsarbetet lokalt. Införandet av ett nytt IT-baserat systemstöd 2011, HändelseVis, för hantering av samtliga avvikelser på sjukhuset, har inneburit att patientsäkerhetscontrollers har utbildat lokala systemstödjare för att underlätta för samtliga medarbetare att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. Patienternas skriftliga klagomål hanteras genom tidigare känd rutin med diarieföring och analys och därefter återkoppling. Det nyinförda IT- systemet för avvikelsehantering har också inneburit att personalen kan registrera muntliga patientklagomål direkt i avvikelsesystemet. 3

Målsättningen under 2011 har varit att patienter och närstående ska ha involverats i samtliga händelseanalyser som genomförs på sjukhuset. De viktigaste resultaten som uppnåtts 2011 Målen för samtliga 25 kvalitetsindikatorer framtagna av Stockholms Läns Landsting, SLL, uppnåddes 2011 förutom tillgänglighetsmålet på akutmottagningen med en önskad väntetid på max 4 timmar. 1:a linjens chefer har fått patientsäkerhetsutbildning Antalet avvikelserapporter har ökat med 25 % och det tolkas som mycket positivt då möjligheterna att åtgärda fel och brister i verksamheten ökar Antalet identifierade allvarliga vårdskador, eller risk för allvarliga vårdskador som föranlett Lex Maria anmälningar har ökat från 19 st. 2010 till 27 st. 2011 Fler handlingsplaner utifrån patientsäkerhetsdata har tagits fram jmf med tidigare år 4

Övergripande mål och strategier Danderyds sjukhus AB har som verksamhetsidé att bedriva akut och planerad specialistsjukvård, klinisk utbildning och patientnära forskning för dagens och framtidens patienter och uppnå utmärkta resultat genom ständig förbättring. Huvudstrategierna för 2011 har varit att; a) samverka för bättre flöden, bl.a. genom leanarbete i de interna processerna men även i samarbete med övriga vårdkedjan b) skapa ny utvecklingskultur, bl.a. genom att öka fokus på patientsäkerhetsarbetet, göra patienten delaktig genom dialog samt att sätta utmanande mål, mäta och följa upp c) planera för framtiden genom att kompetensutveckla och verka för en flexibel arbetsfördelning mellan yrkesgrupper För att uppnå ökad patientsäkerhet så har sjukhusledningen målsatt 2011 att samtliga medarbetare på sjukhuset ska ha tagit fram en personlig som berör hur de själva ska göra för att öka patientsäkerheten. Utmaningarna följs sedan upp av närmaste chef. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet. Danderyds Sjukhus AB (DSAB) är ett helägt dotterbolag till Landstingshuset i Stockholm AB, vilket i sin tur är ett av Stockholms Läns Landsting helägt dotterbolag. Styrelsen för Danderyds Sjukhus AB har det övergripande ansvaret för patientsäkerheten och som de har delegerat till sjukhusets VD. VD har utsett chefläkaren att ansvara för det övergripande kvalitets och patientsäkerhetsarbetet. Chefläkaren har utsett en biträdande chefläkare att ansvara för patientsäkerhetsfrågor exklusive läkemedelsfrågor. Tillsammans med patientvägledare och kvalitetsstrateg ansvarar biträdande chefläkaren för att patientsäkerhetsfrågor leds, planeras och följs upp. Den nya organisation som initierades 2010 för att öka patientsäkerheten på sjukhuset har under 2011 implementerats. Det innebär att ett nätverk med patientsäkerhetscontrollers från samtliga verksamhetsområden har bildats och dessa träffas varje månad för att arbeta fram och genomföra sjukhusövergripande projekt och för att vidare lokalt bilda patientsäkerhetsteam inom sina verksamhetsområden. Ett motsvarande nätverk med patientsäkerhetsläkare har formats och en gemensam uppdragsbeskrivning har tagits fram. Utbildningsbehov inom nätverket har identifierats. Dessa ovan två beskrivna nätverk har träffats tillsammans med motsvarande nätverk för kvalitetsutveckling under två heldagar, en per termin, för att utarbeta underlag till sjukhuset verksamhetsplan för 2012-2015 samt för att ta fram gemensamma aktivitetsplaner för grupperna. 5

Struktur för uppföljning/utvärdering Vårdskador mäts dels genom inrapporterade avvikelser i avvikelsesystemet, där det specialutbildade analysteamet inom varje verksamhetsområde, som inkluderar patientsäkerhetscontrollers, patientsäkerhetsläkare och kvalitetsutvecklare. De har som uppdrag att granska verksamhetsområdets avvikelser på en aggregerad nivå, men också att följa upp samtliga handlingsplaner inom kvalitet och patientsäkerhet följs upp regelbundet. Strukturerad Journalgranskning enligt GTT (Global Trigger Tool) Då samtliga vårdskador inte kommer fram genom ett avvikelserapporteringssystem så har Danderyds sjukhus sedan 2010 genomfört strukturerad journalgranskning enligt GTT (Global Trigger Tool metoden) för att identifiera vårdskador, och även tillbud, och kategorisera dem efter undvikbarhet. Granskningarna genererade 2011 två st. handlingsplaner per verksamhetsområde med slutenvård under året. Beskrivning av metoden för journalgranskning som används på DSAB; Sjukhuset har åtta GTT team bestående av en-två sjuksköterskor och en läkare. Alla slutenvårdskliniker genomför GTT granskningar, inte bara de kirurgiska klinikerna. Fem till tio slumpvisa journaler granskas varje månad, beroende på klinikens storlek, totalt 65 på hela sjukhuset. Journaler med indikation på skada eller tillbud går efter sjuksköterskornas granskning vidare till läkare för bedömning. Läkarna bedömer bl.a. allvarlighetsgrad, skattar undvikbarhet, bekräftar vilka triggers som tillhör respektive händelse och kategoriserar typ av skada enligt ett fastställt protokoll. All dokumentation sker i en databas för att underlätta bedömning och statistikuttag. På Danderyds Sjukhus inkluderas även tillbud i GTT arbetet vilket fungerar väl. GTT teamen har tillgång till statistik via ett statistikverktyg. Danderyds sjukhus har en central analysgrupp med ansvar för aggregerade GTT data och kommunikation och en kommunikationsplan har utarbetats under 2011. Regelbundna möten hålls för att utbyta erfarenheter mellan GTT team. Varje månad går den GTT ansvariga på sjukhuset igenom alla databaserna och återkopplar/diskuterar gjorda bedömningar med teamen för att säkerställa bedömningarna och utfallsdata samt öka lärandet. Under 2011 har den GTT ansvariga dubbelgranskat en kliniks journaler varje månad som ett led att validera sjuksköterskornas granskningar. Diskussioner sker med sjuksköterskorna vilka händelser som hittas och vad som ska inkluderas i databasen för vidare granskning av läkare. Utbildning av nytillkomna GTT granskare sker lokalt. Respektive GTT team redovisade och diskuterade resultat och några patientfall, med stöd från den GTT ansvariga och biträdande chefläkare om så önskades, under våren 2011 för respektive verksamhetsområdes ledningsgrupp och läkargrupp. 6

Under 2011 har varje klinik upprättat två handlingsplaner utifrån GTT granskningarnas resultat i syfte att förbättra patientsäkerheten. Sammanlagt har 15 handlingsplaner upprättats. Som exempel på handlingsplaner kan nämnas förbättrad kommunikation enligt patientsäkerhetsverktyget SBAR, ökad samordning av patienter med hjärtsvikt, trycksår, fall, läkemedelsfel i samband med elektiv kirurgi, postoperativa sårinfektioner och överförskrivning av antibiotika. Respektive klinik har kommit olika långt i implementeringen av handlingsplanerna. Diskussioner förs med IVA och Bild- och funktion hur dessa verksamheter ska kunna börja med strukturerad journalgranskning då det finns ett starkt intresse för detta inom dessa enheter. GTT är ett viktigt komplement i sjukhusets patientsäkerhetsarbete för att identifiera skador och även tillbud. Utbildning, kompletterande manual och metodstöd är framgångsfaktorer för att öka validitet och reliabilitet i granskningarna. Genom att varje klinik har egna GTT team ökar sjukhuset antalet personer med metodkompetens samt att kliniknära data som ger underlag till handlingsplaner ackumuleras snabbare. Övrig journalgranskning Flera verksamhetsområden genomför strukturerad journalgranskning i sitt ordinarie kvalitetsarbete. Ortopedkliniken har t ex granskat läkardokumentationen för att utvärdera om patientens vårdförlopp kan följas i journalen, och uppnått en avsevärd förbättring. Mål och strategier följs upp 2 ggr per år i samband med de regelbundet återkommande verksamhetsuppföljningarna, s.k. VUF. Då går man igenom verksamhetsområdets hela arbete med kvalitet och patientsäkerhet och hur väl man når måluppfyllelsen. De tre olika nätverken med patientsäkerhetscontrollers, patientsäkerhetsläkare och kvalitetsutvecklare arbetar lokalt som internrevisorer för att säkerställa att varje verksamhetsområde följer de strategier och handlingsplaner som har tagits fram. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet En chefsdag, för samtliga chefer och medicinskt ledningsansvariga inom sjukhuset, med tema patientsäkerhet och personalens kompetens, som del i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har genomförts under december månad med goda utvärderingsresultat. Goda exempel från bl.a. Njurmedicin där man implementerat e-lärande som en del i kompetensutvecklingsplanen för samtliga medarbetare samt exempel från Kvinnokliniken där man utvecklat en systematisk simulatorträning i laparoskopisk kirurgi ( titthålskirurgi ) för klinikens samtliga 70 läkare för att öka säkerheten för patienter i samband med laparoskopisk kirurgi. 7

Exempel från verksamheterna; På Kvinnokliniken har kontinuerlig webbaserad CTG-utbildning blivit obligatorisk. Teamträning med fokus på övningar att hantera akuta förlossningssituationer med sugklocka och när skuldrorna fastnar kommer att återaktiveras under våren 2012. En operationsmetod har omvärderats och används inte längre vid kliniken. Vid förväntad komplicerad förlossning har man kravställt en viss kompetens på förlossningsrummet. Citratdialys På IVA, DS, har under året införts s.k. citratdialys vilket medför stor fördel för dialyskrävande patienter då den nödvändiga antikoagulationen inte längre sker systemiskt utan regionalt över dialysfiltret. Härigenom minskas morbiditet och troligen mortalitet bland våra svårast sjuka patienter. Man har också på Ane/IVA tagit bort en behandling med ett läkemedel mot postspinal huvudvärk efter att ha utfört en händelseanalys. Återhämtning efter kirurgi, ERAS Under 2011 har projektet för att systematiskt återinföra ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)som ett vedertaget arbetssätt på Kirurgkliniken slutförts. ERAS är ett behandlingsprogram för att skapa bästa möjliga återhämtning efter stora kirurgiska operationer. Målet var att genom att öka följsamheten till ERAS få en snabbare postoperativ återhämtning för patienterna, korta vårdtiderna och minska postoperativa komplikationer. Resultatet visar att hög följsamhet till vårdprogrammet ger kortare vårdtider Trombolys bakjour För att öka säkerheten för strokepatienter som söker akut på Danderyds sjukhus så har Medicinkliniken inrättat en s.k. Trombolysbakjour, som ständigt är i beredskap för att kunna rådfrågas när det gäller ställningstagande till trombolysbehandling. Medicinläkare på ortopedkliniken Med anledning av flera Lex Maria ärenden där äldre multisjuka patienter avlidit efter ortopediska operationer har man på Ortopedkliniken anställt en medicinläkare för att förbättra vården för dessa patienter. Kunskapsnivån har höjts hos sjuksköterskor och läkare. Patienterna är bättre förberedda inför operationer och tidigare varningstecken post-operativt uppmärksammas och behandlas. Dessutom har antalet konsultationer till Medicin- och Hjärtkliniken inom sjukhuset minskat väsentligt jämfört med föregående år. Minska Protesrelaterade Infektioner, PRISS Ortopedkliniken har under våren 2011 arbetat med att reducera infektionsfrekvensen vid ledprotesoperationer. En extern tvärvetenskaplig granskning av hela ledprotesverksamheten har utförts. Planen är att optimera rutiner på de punkter som i revisionen bedömdes ha förbättringspotential 8

Uppföljning genom egenkontroll Egenkontroll för ökad patientsäkerhet görs framför allt genom de lokala analysteam som byggts upp under året. De lokalt ansvariga bildar sedan sjukhusövergripande nätverk (patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare och kvalitetsutvecklare) som har i uppgift att analysera och granska patientsäkerhetsområden i ett sjukhusövergripande perspektiv. Dessa nätverk är sedan med och utformar förslag till sjukhusledningen om viktiga fokusområden att målsätta och satsa extra resurser på. Under året har fyra verksamhetsområden valt att genomföra den nationella patientsäkerhetkulturmätningen för att kunna arbeta med kulturförändringar för fortsatta förbättringar av patientsäkerheten. Enkäten har genomförts inom följande verksamhetsområden; Specialistklinikerna, Ortopedkliniken, Kvinnokliniken samt Kirurgkliniken. Några enheter har identifierat förbättringsområden, som t.ex. att förbättra kommunikation (samtliga), för stor arbetsbelastning/tidspress (Ortopedkliniken, Kvinnokliniken), högsta ledningen stöd (Specialistklinikerna, Kvinnokliniken) och stöd vid negativ händelse (Specialistklinikerna). Hjärtkliniken har påbörjat införandet av SBAR, en kommunikationsmodell, för att öka säkerheten vid överlämningar av patienter. Revisionsrapporter från Landstingsrevisorerna vid Stockholms Läns Landsting har visat i brister avvikelsehanteringen vid DSAB, då man granskat handläggningen av enskilda avvikelser. Det framkommer brister i framför allt uppföljning av åtgärder. Dessa brister har sjukhuset försökt förhindra under senare delen av 2011 genom att utbilda alla handläggare av avvikelser, dvs. 1: a linjens chefer, om vikten av att analysera, åtgärda och följa upp avvikelserna. Samverkan för att förebygga vårdskador Olika samverkansprojekt har under året initierats, framför allt från de olika verksamhetsområdena. Chefläkaren har tagit initiativ till en ny samverkansgrupp med representation från olika geriatriska kliniker i närområdet och representanter från flera olika verksamhetsområden på DSAB för att underlätta samverkan kring vården av äldre patienter Samverkan mellan olika processer har identifierat av de verksamhetsområden som genomfört patientsäkerhetskulturmätningen 2011. Detta har lett till att flera slutenvårdsenheter har infört en ny typ av tjänst som vårsamordnare/koordinator för att underlätta vårdplaneringsprocessen med andra enheter som bl.a. kommuner och geriatrik. På ortopedkliniken har man kunnat påvisa en markant minskning av vårdtiden, med ca ett vårddygn i genomsnitt efter införandet av vårdkoordinator. Akutkliniken har initierat en prehospital samverkansgrupp som har startat under hösten 9

På Ortopedkliniken har ett samarbete med Danderydsgeriatriken inletts med ett planerat projekt som syftar till direktövertag av höftfrakturpatienter från DSAB uppvakningsavdelning till Geriatriken. För att minska door-to-needle time för patienter med misstänkt stroke har Medicinkliniken tillsammans med ambulansföretaget Samariten infört BRA-IN larm, där man ringer direkt från ambulansen till strokejouren för att sedan kunna gå förbi akutmottagningen direkt till röntgen. Detta har successivt kommit igång och ska utvärderas i februari 2012. Riskanalys I det nyligen införda avvikelsesystemet bedöms samtliga avvikelser utifrån risk 1-12, där målet är att samtliga avvikelser med en risk på 8 eller mer utmynna i en händelseanalys. Utvärdering av det nya systemet kommer att ske under 2012. Chefläkare och arbetsmiljösamordnare har tagit fram en ny rutin för riskbedömning vid överbeläggning och överbelastad situation att använda för samtliga medarbetare. Riskbedömningsblanketten kan användas både för risker inom patientsäkerhet och arbetsmiljö och ska bedömas av arbetsledare på plats tillsammans med skyddsombud. Varje chef sammanställer sedan blanketterna och redovisar åtgärder lokalt och verksamhetschefen gör detsamma inom verksamhetsområdet. Samtliga riskbedömningar analyseras av arbetsmiljösamordnare och chefläkare varje kvartal för redovisning i sjukhusledningen. Resultatet av denna nya rutin är att bl.a. sjukhuset förbereder öppnandet av fler internmedicinska vårdplatser under 2012. Exempel på riskanalyser utförda 2011; En riskanalys har utförts på Ortopedkliniken där riskerna vid snabbverkande insulin som ges vid behov har minskats efter vidtagna åtgärder. Rutinen som utformades blev sjukhusövergripande. På akutmottagningen har man tagit fram en handlingsplan utifrån riskbedömningar vid överbelastad situation, där man bl.a. tagit fram flera åtgärder för att höja kompetensen samt utformat en s.k. högflödesplan för överbelastade situationer. 10

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser Under år 2011 har ett nytt IT-baserat verktyg för rapportering av avvikelser, s.k. nya Händelsevis, implementerats på samtliga enheter på Danderyds sjukhus AB. Projektet har genomförts med stort engagemang från både sjukhusets centralt ansvariga inom arbetsmiljö, miljö och patientsäkerhet och från aktiva patientsäkerhetscontrollers inom de olika verksamhetsområdena. I samband med införandet och utbildning i själv IT-verktyget har en 30 minuter lång utbildning i patientsäkerhet och avvikelsehanterings erbjudits samtliga första linjens chefer på sjukhuset. Lokala användarstödjare har också utbildats och en webbaserad utbildning i avvikelserapportering har tagits fram. Vi har sett en drygt 20 % ökning av antalet rapporterade avvikelser på DSAB under året och räknar med en ytterligare ökning under de kommande åren då den systematiska utbildningen av medarbetare i rapportering och för 1:a linjens chefer i handläggning av avvikelserapporterna intensifieras. Detta ger ett medeltal på ca 1,4 avvikelser per anställd och år 2011. Till exempel har man på Kirurg och Urologkliniken noterat en 8-faldig ökning av antalet rapporterade avvikelser 2011 (1061st.) jmf med 2008 (133st) DSAB totalt Avvikelser (2011 summa av gamla och nya HändelseVis) Utfall 2009 Utfall 2010 Utfall 2011 Förändring 2010-2011 3294 3880 4830 950 Patientnämnden 68 79 61-18 Enskilda klagomål Socialstyrelsen - - 50 nytt LÖF (tidigare PSR) 287 241 284 43 Händelseanalyser - 47 52 5 Riskanalyser - 15 6-9 Lex Maria 15 19 27 8 Anmälda riskindivider till Socialstyrelsen - - 2 nytt Analys Varje verksamhetsområde har fått i uppdrag under 2011 att skapa ett analys team, som inkluderar patientsäkerhetscontrollers, patientsäkerhetsläkare och kvalitetsutvecklare som har till uppgift att sammanställa och analyser verksamhetsområdets risker och händelser och återföra till medarbetare för lärande och till respektive ledningsgrupp för beslut om åtgärder. 11

Sjukhusövergripande så har fokus under året har varit att följa upp hur åtgärdsplanerna, som utformats 2010 utifrån uppkomna avvikelser, har genomförts. Många avvikelser har resulterat i införande eller justeringar av nuvarande rutiner som t.ex. på Anestesikliniken där man har infört standardiserad läkemedelshantering, på Kvinnokliniken har man infört ny rutin vid sätesförlossning, på Medicinkliniken inläggs numera intoxikerade patienter direkt på IVA, på Kirurgkliniken har man infört standardiserad kontroll av vitalparametrar (MEWS). Andra åtgärder som genomförts är t.ex. anställning av en specialistläkare i medicin på Ortopedkliniken och införandet av s.k. Brytpunktssamtal för svårt hjärtsjuka" på Hjärtkliniken. Kirurgkliniken har intensifierat traumautbildningen för läkare på akutmottagningen. Bild och Funktion har tagit fram checklistor för ID-kontroll av patienter för att minska risken för förväxlingar. På Njurmedicinska kliniken har antalet rapporterade avvikelser under 2011 var 834 vilket är en markant ökning jämfört med 2010 (468). Detta beror nästan uteslutande på tekniska bekymmer i samband med införandet av en ny dialysmonitor vid hemodialysmottagningarna. Dessa avvikelserapporter ledde till åtgärder från leverantören som nu avsevärt förbättrat situationen. Under 2011 har en allvarlig incident på Njurmedicinska kliniken föranlett händelseanalys. Denna rör en hem-hemodialyspatient som under dialys i hemmet gjorde en felkoppling och åsamkade sig själv luftembolisering som krävde upprepad tryckkammarbehandling. Händelseanalysen påvisade patientrelaterade faktorer som huvudsaklig orsak. Patienten var tillfälligt och av oklar orsak förvirrad i samband med sin dialysstart och detta var trolig orsak till felkopplingen. Analysteamets slutsats är dock att dialysmaskiner för hem-hemodialys som inte tillåter start med luft i blodslangarna borde vara prioriterat hos tillverkare av dessa maskiner, då det närmast osannolika beskrivna händelseförloppet faktiskt kan och har inträffat. Analysen har skickats till våra leverantörer som ett förbättringsförslag Hantering av klagomål och synpunkter Patienternas skriftliga klagomål på Danderyds sjukhus hanteras genom tidigare känd rutin med diarieföring och analys och därefter återkoppling lokalt inom verksamhetsområdena. Chefläkaren granskar kvaliteten i alla svar som skickas till Patientnämnden eller Socialstyrelsen. Återkoppling från chefläkaren sker också till verksamheterna om det finns anledning att utreda anmält klagomål med en risk eller händelseanalys samt vid behov av anmälan enligt Lex Maria eller anmälan till andra myndigheter såsom läkemedelsverket i samband med felaktigheter i handhavande av medicinsk teknisk utrustning. Det nyinförda IT-systemet för avvikelsehantering har inneburit att personalen kan registrera muntliga patientklagomål direkt i avvikelsesystemet, Nya HändelseVis, utvärderingen av den nya rutinen är ej genomförd ännu då IT-systemet infördes under sista kvartalet 2011. 12

Exempel från verksamheterna; På Klinisk fysiologi har man tagit fram ett särskilt klagomålsformulär som handläggs på chefsnivå. På Hjärtkliniken hanteras patientklagomål som inkommer genom Patientnämnden eller Socialstyrelsen, med telefonkontakt för patient/närstående, för erbjudande om ett personligt möte, som komplement till en eventuell extern utredning. Patient/närstående erbjuds i regel att få träffa patientsäkerhetsläkare och ibland blir det tillsammans med medicinskt ansvariga läkare. Patientsäkerhetsansvariga på Hjärtkliniken konstaterar att det ändrade arbetssättet under året genomgått en drastisk förändring, genom att vi i stor utsträckning har en direktkontakt med patient/närstående. Förändringen ses som väldigt positiv och vi upplever att patient/närstående blir mycket tacksamma då vi kontaktar dem. I de flesta fall kan vi konstatera att patientklagomålen har sitt ursprung i bristande information. På Anestesi/IVA erbjuds patienter direkta samtal med läkare per telefon eller inbjuds till samtal på kliniken. Klagomål besvaras även via brev. Enheterna har vid specifika möten lyft fram och diskuterat patientklagomålsärenden. På läkarnas planeringsdag diskuterades med anledning av klagomål från anhörig Etik och det svåra samtalet med Johan Frostegård som inbjuden föreläsare. Klagomålen analyseras centralt av patientvägledare och chefläkare, men även lokalt av analysteam eller motsvarande. Exempel på sjukhusövergripande analys som lett till åtgärder; Under året har klagomål från patienter när det gäller behandling av komplicerade handskador lett till att Ortopedkliniken har fått i uppdrag att analysera sin samarbetsprocess med Handkirurgiska kliniken på Södersjukhuset för att se över om man kan förbättra denna. Allvarliga händelser på Kvinnokliniken, där man har varit tvungen att transportera kvinnor med stora blödningar i samband med förlossningar till andra sjukhus, då Danderyds sjukhus saknar personal med emboliseringskompetens jourtid har lyfts fram. Frågan utreds 2012. 13

Samverkan med patienter och närstående Under 2011 beslutades att patienter och anhöriga alltid ska erbjudas att delta i samband med händelseanalyser som leder till Lex Maria anmälan. Gruppen med patientsäkerhetscontrollers och patientsäkerhetsläkare har arbetat fram ett flödesschema för hur arbetet med händelseanalyser och riskanalyser ska gå till och där hela informationsflödet också är säkerställt. Exempel från verksamheterna; Processen BRA-IN har påbörjats på Akutmottagningen. Processen innebär att en anhörig- respektive kamratstödjare finns identifierad på varje arbetspass. Ett samarbete med kommunerna gällande anhörigstöd har just påbörjats. Till intensivvårdsavdelningen hör en post IVA mottagning, dit patienter som vårdats på IVA 5 dygn eller mer bjuds in för samtal och uppföljning av psykisk och fysisk hälsa. Till denna mottagning bjuds också anhöriga in som stöd och en möjlighet ges till återkoppling av IVA tiden ur en anhörigs perspektiv. Erfarenheterna återförs till berörd vårdpersonal. På Kirurg- och urologkliniken har kontaktsjuksköterska för urologi har haft samarbetet med patientföreningen för prostatacancer På Rehabiliteringsmedicinska kliniken slutenvård så får samtliga patienter vid inskrivning en personlig Portfoliopärm som följer med patienten under hela vårdtiden. I denna sker kontinuerlig dokumentation. En individuell rehabiliteringsplan upprättas och ges till patient i samband med planeringskonferens, som inträffar ca 2 veckor efter inskrivning, närvarande är patient och närstående samt hela teamet. Utskrivningsplaneringsmeddelande med läkemedelsberättelse, samt läkemedelslista ges till patient efter varje sluten- och öppenvårdsrehabiliteringsperiod. Förslagslådor har uppsatts i patientmatsalar där patienter och närstående kan lämna synpunkter på aktuell rehabilitering. Närstående erbjuds i möjligaste mån att vara med vid remissbedömning, planeringskonferenser och vårdplanering. Rehabkliniken har dessutom regelbundna mötesforum med patientorganisationerna inom Hjärnskada, t.ex. Hjärnkraft, Strokeförbundet, Afasiföreningen, Hjärnskadecentrum, Neurologiskt Handikappades Riksförbund. Neurorehab öppenvård ordnade en halvdags informationsmöte med föreläsningar och diskussionsforum för patienter och anhöriga. Man ordnar också klinikmöten med patientorganisationer hjärnkraft, RTP, afasiföreningen, DHR, Strokeförbundet halvårsvis. Flera av deltagarna är själva patienter eller anhörig till patient. Viktiga patientnära frågor diskuteras. 14

Sektion Smärt- och Stressrehab har man samarbete med patientens närstående via ett närståendemöte då rehabiliteringsprogrammet beskrivs och information om hur den närstående kan vara ett stöd för patienten ges. Sektion Smärt- och Stressrehab: Rehabiliteringen bygger på samverkan med patienten. Patienten är en aktiv del i sin egen rehabilitering. Personalen är experter inom sitt område och patienten bidrar med att vara expert på sin person, sina förhållanden och sina förutsättningar. Sektionen strävar efter att lyfta fram patientens kunskaper om sig själv genom att patienten tränar nya förhållningssätt i sin egen vardag. Konkreta exempel tas ur patientens eget liv. Patienten är också aktiv vid val av olika interventioner. Vid planeringen för arbetsåtergång är patienten delaktig i diskussioner om möjligheter i förhållande till de hinder och resurser som föreligger. Sektionen har samarbete med patientens närstående via ett närståendemöte då rehabiliteringsprogrammet beskrivs och information om hur den närstående kan vara ett stöd för patienten ges. Vid närståendemötet ges även tillfälle till de närstående att ställa frågor. Vid behov ges även enskilda möten med närstående individuellt eller Resultat Strukturmått (utgör förutsättningar för att nå definierade mål ).Samtliga första linjens chefer har erbjudits utbildning i systemstöd i samband med införandet av nytt IT-baserat system för inrapportering av avvikelser, och samtidigt utbildades i patientsäkerhet och nya patientsäkerhetslagen. Samtliga medarbetare har tagit fram en personlig utmaning som ska beskriva hur de personligen ska kunna bidra till ökad patientsäkerhet. Patientsäkerhetskulturenkät Enkäten har genomförts inom följande verksamhetsområden; Specialistklinikerna, Ortopedkliniken, Kvinnokliniken samt Kirurgkliniken. Några enheter har identifierat förbättringsområden, som t.ex. att förbättra kommunikation (samtliga), för stor arbetsbelastning/tidspress (Ortopedkliniken, Kvinnokliniken), högsta ledningen stöd (Specialistklinikerna, Kvinnokliniken) och stöd vid negativ händelse (Specialistklinikerna). Hjärtkliniken har påbörjat införandet av SBAR, en kommunikationsmodell, för att öka säkerheten vid överlämningar av patienter. Strukturerad kommunikation, patientsäkerhetsverktyg, SBAR Infördes 2010 på central-op anestesi. Följsamheten mäts regelbundet. I jämförelse med tidigare har vi blivit mycket bättre på att följa en struktur nu när vi har en tydlig mall att följa. SBAR-kort för de olika enheterna central-op., UVA och IVA är tillverkade som inplastade fickkort. IVA har infört SBAR under hösten 2011. Ett särskilt SBAR kort är framtaget 15

för att passa verksamheten på IVA. Under 2012 är det övergripande målet i verksamhetsplanen att samtliga enheter på DSAB ska använda sig av SBAR som kommunikationsmodell. WHO:s Checklista för operation WHO:s checklista infördes på DS 2010. Efter en ca 3 månaders test hösten och vintern 2010/11 reviderades checklistan och registreras nu i Orbit. Den nya checklistan blev inlagd i LÖF:s databas över sjukhus som använder checklistan i Sverige. För att underlätta den praktiska hanteringen av checklistan i Orbit förenklades registreringen hösten 2011. Statistik kan nu lättare tas fram. Processmått (aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål) Läkemedelsavstämning, LMA LMA är infört vid 13 av 22 slutenvårdsavd (60 %), och under införande vid resterande 9 avdelningar. Följsamheten till metoden (kartläggning gjord vid inskrivning, aktuell läkemedelslista upprättad vid inskrivning, korrekt lista senast 24 h efter inskrivning) studerades under andra halvåret 2011 vid 10 av de 13 avdelningar som infört LMA. Mätningen visar att mycket god följsamhet (80 %) på de 4 hjärtavdelningar där LMA är en etablerad metod sedan två år. Mätningar vid övriga 6 avdelningar där arbetsprocessen var nyinförd gjordes på ett relativt litet patientmaterial (63 patienter) och visar varierande resultat. Överlag var andelen korrekta listor efter 24 timmar hög (60-80%) jämfört med före införandet av LMA (40-50%), medan exempelvis kartläggning och dokumentation visade sämre resultat. Sammanfattning: LMA är införd på majoriteten av slutenvårdsavdelningarna vid DSAB. Uppföljningsmätningar indikerar en klar förbättring avseende andelen korrekta listor efter 24 h där LMA är infört, men pekar också på ett behov av uppföljning, stöd, uppmuntran och regelbundna mätningar i förvaltningsfasen. Under 2012 planeras alla slutenvårdsavdelningar vid DSAB ha infört LMA, samt infört en rutin för regelbunden uppföljning. Läkemedelsberättelse, LMB LMB är infört vid fyra avdelningar vid DS, och kommer att breddinföras på hela sjukhuset med start 2012. Under 2011 har ett omfattande arbete gjorts för att framarbeta ett generiskt förslag till utskrivningsmeddelande, med anpassning motsvarande klinik- och avdelningsspecifika skillnader. LMB ingår som en obligatorisk del i detta utskrivningsmeddelande. Vid årets slut beräknas alla slutenvårdsavdelningar använda utskrivningsmeddelandet inklusive LMB.. Nutritionsbedömning 63 % av samtliga patienter i slutenvården med vårdtid över 48 timmar har en dokumenterad nutritionsbedömning avseende risk för undernäring inom 48 timmar. Resultaten är en signifikant förbättring jmf med år 2010 (54 %). En sjukhusgemensam inskrivningsmall har utformats för att förbättra journalföringen vilket sannolikt har bidragit till den positiva utvecklingen. 16

Centralvenösa infarter (CVI) Under året har mätning av följsamheten till en checklista som en centralarbetsgrupp på sjukhuset har tagit fram gjorts 4 ggr. Checklistan innehåller daglig kontroll och dokumentation av insticksställe, byte av slangar, byte av förband samt utvärdering av behovet av central venös infart, CVI. Följsamheten förbättrades under året. Följsamhet till basala kläd och hygienrutiner, BHK DSAB hade som nytt mål 2011 att 100 % av medarbetarna skulle följa de basala kläd- och hygienrutiner som finns i föreskrifter. Tanken är att följsamheten indirekt ska påverka de vårdrelaterade infektionerna så att de minskar. Då mätningarna är ett utbildningstillfälle, så har DSAB beslutat att försöka utbilda så många olika yrkeskategorier som möjligt som observatörer för att på det sättet öka lärandet i vårdhygieniska frågor.resultatet visar endast en liten förbättring jämfört med mätningen hösten 2010 med 35 % följsamhet till basala kläd- och hygienrutiner jämfört med 40 % våren 2011 och 39 % hösten 2011. Följsamheten till klädreglerna ligger på 90 %, problemet inom samtliga enheter är svårigheterna med korrekt handskanvändning och framför allt att klara av momentet att desinficera händerna innan handskpåtagning. Exempel från verksamheterna; På Anestesi/IVA kliniken har cheferna för de olika sektionerna har fotograferats med rätt klädsel. Dessa fotografier har satts upp vid entrédörrarna in till respektive chefs sektion i syfte att visa upp cheferna som förebilder och som goda exempel. På Bild och Funktion har man arbetat med hygienworkshops tillsammans med hygiensköterska för att öka följsamheten till rutinerna. Man har även utformat skyltar som hängs vid handskförvaringen där personalen påminns att sprita sina händer innan de tar på handskarna. Flera verksamhetsområden har som målsättning att samtliga medarbetare ska genomgå den prisbelönta e-utbildningen Basala hygienrutiner På ortopedkliniken har man sett över sina klädregler där läkare i ledplastiksektionen har bestämt att byta kläder mellan varje operation, att stoppa in bussarong och hjälm innanför midja respektive halslinning samt att aldrig använda operations kläder förutom på operationsavdelningen. Följsamheten för rutinen ej utvärderad ännu. Resultatmått (speglar utfallet) Vårdrelaterade Infektioner, VRI Under året har ett sjukhusövergripande kvalitetsråd tillsatts med uppdraget att på ett systematiskt sätt analysera och ta fram handlingsplaner för att minska de vårdrelaterade infektionerna. Förekomsten av VRI var 8,4 % (7,9 % år 2010) mätt med 2 st. punktprevalensmätningar. Av patienter med VRI hade över 60 % multipla riskfaktorer. Största andelen VRI består av urinvägsinfektioner där en 17

sjukhusgemensam rutin för förebyggande av urinvägsinfektioner genom korrekt urinkateteranvändning har utarbetats och implementerats under våren. Ett reviderat kompetenskort har utarbetats i syfte att kvalitetssäkra kompetensen vid urinkateterisering. Pilottest av det nya konceptet pågår. Förekomst av trycksår De nationella punktprevalensmätningarna visar på en förekomst av trycksår i kategori 2 4 hos 6,2 % av patienterna. Data är inte jämförbara med tidigare år då metoden för uppföljning har ändrats i enlighet med SKL:s anvisningar. Ytterligare satsning på riskbedömningar och insättande av förebyggande åtgärder har initierats inom många verksamhetsområden under året bl.a. med strukturerade vårdplaner som upprättas då riskpatienter har identifieras. Det pågår en stor aktivitet på sjukhuset med kvalitetsförbättringar av t ex användning/inköp av trycksårsförebyggande madrasser samt en viktig satsning på. Det fortsatta arbetet kommer att lägga mycket fokus på adekvata åtgärder för att förebygga uppkomsten av trycksår. Hjärtstopp 174 hjärtstopp rapporterades under året till Hjärtstoppsregistret, 10 st. av dessa (2,9 %) inträffade på Intensivvårdsavdelningen eller Operation jämfört med övriga landet 11 % 2010. 47 % av hjärtstoppen (44 % 2010) var vid liv efter avslutad HLR och 21,3 % skrevs ut levande från sjukhuset (23 % 2010) jämfört med rikssnittet 51 % och 28 % 2010. Oftast visade initialrytm en asystoli eller PEA (70,1 % resp. 38,9 % 2010). Endast 21,9 % av patienterna hade en dokumenterad Ventrikeltachycardi/Ventrikelflimmer, (rikssnitt 32 % 2010). Larm inom en minut har skett i 84 % (56,8 % 2010), start av HLR inom 1 minut i 95,4 % (77 % 2010), rikssnitt 81 % resp. 88 %. Första defibrillering utfördes inom 3 minuter vid Ventrikeltachycardi/Ventrikelflimmer hos 86,6 % (44 % 2010) av patienterna rikssnitt 84 %. Vi kan konstatera att en rejäl ökning av antalet medarbetare på sjukhuset som gått någon form av HLR (Hjärt-lungräddnings)-utbildning under 2011 har givit resultat vad gäller insatser vid hjärtstopp. Måluppfyllelse (dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier) Målet i DSABs Verksamhetsplan för kvalitet var att uppnå minst fastställd målnivå för alla resultatindikatorer fastställda av SLL, Stockholms Läns Landsting och det uppnåddes i sju av de åtta indikatorerna. Dock nåddes ej tillgänglighetsmålet på akutmottagningen med önskemål om en handläggningstid mindre än 4 timmar (länk till kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet 2011) För de övriga tolv kvalitetsindikatorerna var målet att nå fastställda krav till 100 % och det uppnåddes. Övriga mål i verksamhetsplanen var; 100 % följsamhet till basala kläd och hygienrutiner och där nådde sjukhuset 40 % (se mer information ovan under resultat processmått) 18

100 % av alla slutenvårdsavdelningar som ska ha infört Läkemedelsavstämningar, LMA och Läkemedelsberättelse, LMB. Resultat blev 60 % för LMA och 18 % för LMB, (se mer information ovan under resultat processmått) Övergripande mål och strategier för kommande år Verksamhetsplanen för DSAB 2012 innehåller flera nya strategier och mål då man har tagit fram en ny plan som sträcker sig från 2012-2015 (se Verksamhetsplan DSAB 2012). Nedan listas några övergripande mål och strategier som kommer att få bäring på patientsäkerhetsarbetet 2012. Vision; Norra Stockholms akutsjukhus, vänligt och proffsigt, smidigt och säkert Värderingar; Ta ansvar för att utveckla och förbättra vården Strategier; Skapa ett processorienterat ledningssystem Mäta, synliggöra, följa upp och agera på resultat Skapa delaktighet i våra gemensamma värderingar för ökad patientsäkerhet Mål 2012; uppnå minst fastställd målnivå eller krav för alla kvalitetsindikatorer som fastställs av SLL, Stockholm Läns Landsting (42 st.) -100 % av alla enheter på sjukhuset ska ha infört SBAR vid överlämnande av patient till annan enhet eller vårdgivare 19