Effekten av klinikblekning med Opalescence Xtra Boost på vitala tänder hos unga friska individer

Effekten av klinikblekning med Opalescence Xtra Boost på vitala tänder hos unga friska individer Jenni Smulter, Eva-Maria Stuns Odontologiska institutionen Karolinska institutet Huddinge Sammanfattning Syftet med denna studie var att utreda effekten av klinikblekning med Opalescence Xtra Boost samt registrera eventuella biverkningar som deltagarna upplevde under och efter blekningstillfället. Studien utfördes av två tandläkarstudenter på termin 10 på Odontologiska institutionens klinik i Huddinge. Samtliga försökspersoner uppfyllde förutbestämda inklusionskriterier som innebar att den deltagande var fullständigt frisk och inte intog några mediciner. Alla försökspersoner fick information om blekningsstudien innan de undertecknade sitt medgivande till deltagande i studien. Tandsten avlägsnades innan blekningstillfället vid behov, samtliga försökspersoner erhöll professionell tandrengöring. I studien ingick fyra besökstillfällen; undersökning, blekning, kontroll efter 2 dagar samt efter 8 veckor. Vid andra, tredje och fjärde besöket togs intraoral bild och färg registrerades på samtliga tänder som skulle blekas med Vita färgskala. Vid första, andra och fjärde besöket ifylldes ett frågeformulär bland annat angående upplevda biverkningar. Efter de kliniska momenten granskades resultaten från färgregistreringarna och man kunde notera att samtliga deltagare hade fått ljusare färg på sina tänder. Ett flertal av deltagarna uppgav övergående obehag av olika intensitet under och efter blekning. Abstract The purpose of this tooth bleaching study was to assess the effects of in Dental office tooth bleaching with Opalescence Xtra Boost and register eventual side effects that the participants experienced during and after the bleaching appointment. Two students of dentistry at term 10 at the Institute of Odontology, Karolinska institutet, Huddinge Sweden performed this study. All the participants complied with criteria of inclusion, for example they where completely healthy and did not have any medication. The participants where given thorough information about the bleaching study before entering, they also signed a written consent form. Professional tooth cleaning was performed and calculus was removed if needed. The study contained four visits; examination, bleaching, control day 2 and control week 8. At the second, third and forth visit intraoral pictures where taken and the colour was measured according to the Vita Shade Scale. At the first, second and forth visit questionnaires regarding for instance side effects where filled out. All of the participants teeth became whiter after in Dental office tooth bleaching with Opalescence Xtra Boost. Several of the participants declared brief discomfort of different intensity during and after the bleaching appointment. 273

Inledning Intresset för kosmetisk blekning av tänder är idag mycket stort, speciellt hos unga individer. En undersökning tyder på att patienter mellan 40-50 år efterfrågar mer tandblekning än annan tandvårdsbehandling (1). På marknaden finns en hel uppsjö av olika tandblekningspreparat för blekning av vitala och nonvitala tänder. Den aktiva substansen i dessa består antingen av karbamidperoxid eller av väteperoxid. Det finns preparat anpassade för både klinikblekning och hemblekning. Klinikblekning görs i regel med starkare preparat medan hemblekning sker med svagare och mer patientvänliga preparat. Vid hemblekning används individuellt framställd skena dag eller nattetid. I USA finns även hemblekning med strips som man klistrar på tänderna (2). Klinikblekning görs av tandläkare eller tandhygienist som isolerar gingivan med traditionell kofferdam eller med flytande kofferdam OpalDam (Ultradent Products, Inc.). Valet av metod görs efter en helhetsbedömning av patienten, individer med tetracyklin missfärgade tänder bör t.ex. alltid behandlas med hemblekning då det kan ta mycket lång tid att bleka tänderna. 14 dagars hemblekning (med 10 % karbamidperoxid) jämfördes med 60 minuters klinikblekning (med 35 % väteperoxid) i en studie av Zekonis et al (3). Man fann att hemblekning gav signifikant ljusare tänder än klinikblekning. Deltagarna rapporterade emellertid signifikant högre känslighet på gingivan efter hemblekning, däremot ingen signifikant skillnad i tändernas känslighet. Man bör skilja på över disk sålda hemblekningsprodukter och hemblekningsprodukter som en tandläkare ordinerat. Det senare innebär att en undersökning samt en eventuell diagnos har ställts för att kunna utföra adekvat behandling (4). I Sverige finns endast ett blekningspreparat ute i handeln. Detta preparat innehåller hushållsblekningsfärg dvs. klorin och kan orsaka minskad smakförnimmelse. I handeln finns även en stor mängd av olika whiteningtandkrämer. Ordet whitening får inte förväxlas med engelskans bleaching, vilket betyder blekning. Whitening-tandkrämer har enbart vitnande egenskaper och den effekten fås av att tandkrämen slipar på emaljen och gör tandytan glatt och hal. Dessa tandkrämer löser endast upp ytligt färgpigment, men de bleker inte tanden. Försiktighet bör iakttas vid långvarig användning av whitening-tandkrämer då dessa ofta har RDA runt 100 och då slipar kraftigt på tandytan. Den vanligaste biverkningen efter tandblekning är ökad tandkänslighet (4). Det är beräknat att upp till 25 % av befolkningen upplever dentin hypersensitivitet (5). Därav är det direkt kontraindicerat för många att bleka sina tänder och öka risken för obehagliga ilningar. Den rådande teorin bakom dentin hypersensitivitet är den hydrodynamiska teorin. För att minska obehag kan man antingen försöka täppa igen dentinkanalerna eller använda ett desensibiliserande medel. Desensibiliserande medel är bland annat kalium, fluor och strontium innehållande tandkräm (6). Tandblekning har utförts i Sverige sedan 1989. Till en början var blekningsgelerna inte vattenbaserade och den kemiska värmereaktionen, som skedde under blekningen, kyldes ner genom att vatten togs upp ur emalj och dentin. Detta var orsaken till att tänderna dehydrerades, vilket kliniskt kunde uppfattas som om tanden fått en ljusare färg. Den mycket ljusa färgen var dock övergående. Opalescence tandblekningspreparat innehåller idag 20 % vatten för att vara så skonsamt mot tanden som möjligt. Preparaten uppfyller den medicintekniska lagstiftningen, enligt klass IIa. För att kunna bleka tänder kommer tandblekningsmedlet att penetrera emaljen och in i dentinet. Vid blekning oxideras färgpigment både i emalj och i dentin. Medlet lämnar munhålan och är därmed en klass IIa produkt enligt domstol inom EU (7). Opalescence Xtra Boost rekommenderas av Reality till klinikblekning (8). 274

Frågeställning Den primära frågeställningen i denna studie var att utreda vilken effekt blekning med Opalescence Xtra Boost ger på vitala tänder på friska unga individer mellan 20-35 år samt att registrera eventuella biverkningar och deras intensitet. Den sekundära frågeställningen besvarades i ett frågeformulär där den deltagande bland annat fick svara på frågor om eventuell livskvalitetshöjning. Material och Metoder Protokoll Denna studie var en singelcenter studie utförd av två undersökare. Ett preparat för klinikblekning valdes för att kunna genomföra studien under kontrollerade former. Vid screening gjordes en klinisk undersökning och hälsodeklaration togs upp för att bedöma om personen var lämplig att delta i studien enligt förutbestämda inklusionskriterier (Tabell 1). Under samma besök fick de utvalda deltagarna information om hur studien skulle gå till samt kunskap om kända biverkningar vid tandblekning. Supragingival depuration utfördes vid behov. Alla deltagare fick även fylla i ett frågeformulär inför blekning (Bilaga 1: Frågeformulär första besöket). Tabell 1: Inklusionskriterier för studien 1. Individer 20-35år 2. Fullt frisk, inga mediciner 3. Ej gravid eller under amningsperiod 4. Inga besvär från tänderna eller munnen (t.ex. ilningar eller tandköttsblödning) 5. Icke-rökare 6. Inga synliga fyllningar på framtänderna 7. Inga frätskador på tänderna 8. Ingen känd allergi mot väteperoxid eller plastmaterial 9. Ej munsår vid blekningstillfället 10. Inga större mineralisationsstörningar eller fluoros på tänderna Det andra besöket inleddes med professionell tandrengöring med gummikopp på putsvinkelstycke och Profylaxpasta CCS RDA 170 (CCS AB, Borlänge, Sverige). Registrering av tändernas (14-24, 34-44) färg gjordes med Vitapan Classical skala (Vita Zahnfabrik, H. Rauter GmgH & Co. KG, Bad Sakingen, Tyskland). Vita färgskalan har rekommenderats för studier vid vilka man värderar tandblekningsprodukter. Den är också den mest inom området använda färgskalan (9). Intraoral bild togs innan blekning med digitalkamera (Canon, PowerShot S20, 3,3 megapixlar). Både försökspersonen och undersökaren bar skyddsglasögon under hela blekningsprocessen. Försökspersonen fick bära en läppkindhållare som höll undan läppar och kind från blekningsområdet. Gingivan skyddades med OpalDam (Ultradent Products Inc., USA), ett ljushärdande resinmaterial. Den flytande kofferdammen applicerades över gingivan i direkt anslutning till tänderna från 14-24 och 34-44, samt 1mm upp på respektive tand och approximalt. Sedan ljushärdades resinmaterialet i 20 sekunder enligt tillverkarens anvisningar. Blekningsmaterialet som användes var Opalescence Xtra Boost (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, USA) vars aktiva substans består av 38 % väteperoxid. Materialet har ph 7. Opalescence Xtra Boost är ett sprutappliceringssystem som blandas vid stolen för aktivering före användning. Materialet ligger i två sprutor som kopplas samman och blandas med hjälp av pistongerna. Blekningsgelen lades i ett 1 mm tjockt lager över hela den labiala ytan med Inspirala Brushtippen (Bild 1). Gelen fick verka i 15 minuter och sögs därefter upp med högvakuumsug. För att avlägsna resterande gel spolades tänderna noggrant med vatten 275

vilket evakuerades med högvakuumsugen. Proceduren med blekningsgelen upprepades ytterligare två gånger. Tänderna blektes sammanlagt i 45 minuter. Vid fall där gel kom i kontakt med tandkött eller mjukvävnad, avlägsnades det med vatten och därefter lades Xylocain 5 % salva (Astra Läkemedel AB, Södertälje) på området för att lindra sveda. Bild 1: Blekningsgel applicerat på 14..44. Efter blekningen avlägsnades OpalDamen lätt genom att lyfta med en sond. Därefter fick försökspersonen skölja med 0,2 % fluorsköljning (Dentan 0,2 % munsköljvätska) i 2 minuter. Tändernas färg registrerades med Vita skalan och intraorala bilder togs med digitalkamera. Deltagaren fick besvara ett frågeformulär om biverkningar och den subjektiva upplevelsen av blekningsproceduren (Bilaga 1: Frågeformulär andra besöket). Försökspersonen fick en tub Opalescence tandkräm (Opalescence Whitening Toothpaste, 28,35 g, 1100ppm fluor, RDA 66, Ultradent Products, Inc., USA), till tandborstning, en ärtstor portion 2 gånger dagligen så länge tuben räckte. Opalescence tandkräm valdes som fluorprofylax efter blekningen. Enligt en studie ger Opalescence tandkräm ca 4,8 gånger mer fluorupptag än andra kända tandkrämer och därtill motverkas återuppbyggnaden av färgpigment i emaljen (10). Fluortandkräm användes i egenskap av fluorens bevisade ilningsmotverkande effekt (6). Vid tredje besöket, två dagar efter blekningstillfället, togs ånyo intraoral bild och färg av tänderna med Vita skalan. Det fjärde och sista besöket skedde åtta veckor efter blekningen. Då registrerades tändernas färg ytterligare en gång med Vita skalan och intraoral bild togs av försökspersonerna med digitalkamera. Deltagarna fick fylla i ett tredje frågeformulär med frågor om bland annat biverkningar efter blekningen samt om livskvaliteten hade förändrats på grund av blekningen (Bilaga 1: Frågeformulär fjärde besöket). Försökspersoner Innan den kliniska delen av studien gjordes en etiskprövning till forskningsetikkommittén vid Karolinska institutet. För att finna deltagare till studien sattes en annons upp på Tandläkarhögskolans anslagstavla. De intresserade fick höra av sig till undersökarna för att få komma på en screening. Deltagarna i studien skulle vara fullt friska och mellan 20-35 år (Tabell 1). Försökspersonerna fick underteckna ett informationsblad om studien (Bilaga 2). Till screening kom 11 personer varav en exkluderades på grund av rökning. Tio försökspersoner, varav 7 kvinnor och 3 män mellan 21 och 27 år gamla, deltog i studien. Samtliga deltagare slutförde behandlingen. Anledningen till att antalet försökspersoner begränsades till 10 stycken var ekonomiska realiteter samt brist på tillgång till kliniktid. 276

Statistisk analys Statistik beräknades enligt de registrerade värdena. Vita skalans steg från den ljusaste till den mörkaste färgen är: B1/A1/B2/D2/A2/C1/C2/D4/A3/D3/B3/A3,5/B4/C3/A4/C4 dvs. 16 steg. En färgförändring från B1 till A1 indikerar en förändring på +1, medan en förändring från A3,5 till A2 innebär en förändring på -7 (9). Färgförändringen på samtliga deltagare redogörs för i tabellformat (Tabell 2). För att belysa resultaten beräknades medianvärdet (Figur 1). Resultat Hos samtliga försökspersoner kunde en färgförändring noteras efter blekning. Alla deltagare fick ljusare tänder. Vid screening fanns att varje deltagare hade samma färg på incisiver och första premolarer, därav gjordes en indelning av tändernas färg i två grupper: grupp 1 incisiver och premolarer samt grupp 2 caniner. Resultaten granskades på basen av denna indelning. Direkt efter blekningen var medianen på färgförändringen 3, värdet var samma efter åtta veckor (Figur 1). Hos en av deltagarna registrerades ett återfall av färg vid sista färgtagningen, vilket ej påverkade medianvärdet (Bild 2). Denna deltagare var en av de två försökspersonerna som hade störst färgförändring efter blekningen, den andra deltagaren fick dock inget återfall. Största förändringen var från C3 till A1 i grupp 1 och från C4 till A1 i grupp 2 (Tabell 2). Median färgförändring 0-0,5-1 -1,5-2 -2,5-3 -3,5 A B Figur 1: A) Efter blekning B) 8 veckor efter Direkt efter blekningen samt vid kontroll efter åtta veckor fick deltagarna svara på frågeformulär, där man bland annat frågade om personen upplevt några biverkningar och hur besvärliga de hade varit enligt VAS-skalan (Bilaga 1). Det rapporterades fyra olika besvär under blekningen varav den mest frekventa var svidande tandkött eller läpp (Tabell 3). Orsaken till denna biverkning var att blekningsgel kommit i kontakt med mjukvävnad. Efter blekningen rapporterades biverkningar i form av ilningar och sveda. 7 av 10 försökspersoner upplevde ilningar av olika intensitet från några timmar upp till fyra dygn efter blekningen, 2 deltagare hade inga besvär alls. En deltagare upplevde att det uppkommit en vit fläck på tanden som dock försvann efter ett tag (Tabell 3). På frågan om huruvida livskvaliteten hade höjts efter blekningen svarade 3 av 10 deltagare ja. Detta förklarades bland annat med att man var mera benägen att le och att det var roligt med vitare tänder. 277

Tabell 2: Färgförändring. 1:1 står för färgen på incisiver och premolarer på deltagare 1 medan 1:2 står för färgen på caniner på deltagare 1 osv. Deltagare Första besöket Direkt efter blekning 8 veckor Slutlig färgförändring numeriskt värde 1:1 A2 A1 A1-3 1:2 A3,5 A2 A2-7 2:1 A3 A1 A2-4 2:2 A3,5 A2 A3-3 3:1 B2 B1 B1-2 3:2 B2 B1 B1-2 4:1 B1 B1 B1 0 4:2 B2 B1 B1-2 5:1 A2 A1 A1-3 5:2 A2 A1 A1-3 6:1 C2 C1 C1-1 6:2 C2 C1 C1-1 7:1 A2 A1 A1-3 7:2 A3 A1 A1-7 8:1 A2 A1 A1-3 8:2 A2 A1 A1-3 9:1 A2 A1 A1-3 9:2 A3 A1 A1-7 10:1 C3 A1 A1-12 10:2 C4 A1 A1-14 Median -3-3 -3 Bild 2: Deltagare 2 vid första besöket, efter blekning och 8 veckor efter blekning. Bild 3: Deltagare 10 vid första besöket och 8 veckor efter blekning. Bild 4: Deltagare 9 vid första besöket och 8 veckor efter blekning. 278

Tabell 3: Upplevda biverkningar under och efter blekning. Deltagare Under blekning VAS 1 Efter blekning VAS 1 1 Svidande gingiva 3 Kortvariga ilningar i några dagar 6 2 Stickningar mellan tänderna i 2 Ilningar och svidande tandkött i ca 4 4 underkäken dygn 3 Brännande känsla på gingivan samt 1 Ilningar i underkäken och ömma 2 ömma tänder tänder i 1-2dygn 4 Svidande underläpp 3 Ilningar i en tand 3 5 Obehag från läppkindhållaren 1 Ilningar från uk-front i några timmar 4 6 Obehag från läppkindhållaren <1 Inga 0 7 Stickningar i tandköttet 3 Ilningar som varade ca 1 dygn 2 8 Inga 0 Vit fläck på tanden, försvann efter en 0 9 Obehag och sveda vid härdning av OpalDam Svidande tandkött 4 tid Inga 0 6 10 Obehag av läppkindhållaren 1 Ilningar från en tand 2 1 VAS är förkortning för Visuell Analog Skala och den används vid registrering av smärtintensitet där 0 står för ingen smärta och 10 för den värsta tänkbara smärta. Diskussion Tandblekning är idag mycket populärt och klassas av många som en skönhetsbehandling. Gränserna för vad som är möjligt när det gäller att förändra sitt utseende tänjs konstant ut. Skönhetsoperationer är nuförtiden allmänt accepterade och alltfler människor vågar prova på olika behandlingar. Steget till att bleka sina tänder är därmed inte långt. I denna studie ville man utreda om blekning av vitala tänder hos unga individer mellan 20 och 35 år ger någon synbar effekt. I den här åldern är tänderna oftast fortfarande mycket vita, men det är också då många efterfrågar tandblekning. Därför ansågs det intressant att utreda detta. Denna studie var planerad, utförd och rapporterad enligt god klinisk praxis. Man kunde ha utfört en dubbelblind studie med kontrollgrupp där man hade avlägsnat väteperoxid från gelen. Detta valdes ej att göra på grund av ekonomiska realiteter samt projektets tidsbegränsning. I studien kunde en betydande färgförändring noteras vilket kan tolkas som att även unga individer med redan mycket vita tänder får en effekt av blekning. För att dra denna slutsats borde man dock ha haft en färgbegränsning t.ex. ej mörkare tänder än A1 för att få ingå i studien. Vad som utan tvivel kan sägas är att alla deltagare fick en påtaglig lyster i tänderna efter blekningen. Undersökarna ställde sig kritiskt till om mycket vita tänder med hjälp av blekning skulle kunna bli ännu vitare, därför tros inte resultatet ha påverkats positivt utan snarare hållits objektivt. Det finns åtminstone tre metoder för att utvärdera färgförändring. En metod är att jämföra tänderna med en färgskala och göra en subjektiv bedömning av färgen. En annan metod är att använda colorimeter, som mäter tändernas färg baserad på CIELAB färg systemet, då får man en mer objektiv värdering. Utvärderingen kan även göras med hjälp av färgdiabilder. I två nyligen rapporterade studier har man använt samtliga tre metoder (3, 11), medan en något äldre studie använde enbart colorimeter (12). I den här studien hade man inte tillgång till en colorimeter, utan undersökarna använde sig själva som mätinstrument och gjorde en subjektiv bedömning av tändernas färg med färgskala. Resultatet kan ha påverkats av att studien utförts av två undersökare som vardera tog hand om blekning och färgtagning på 5 försökspersoner. I en studie med två olika klinikblekningspreparat genomförde två oberoende undersökare färgtagningen med färgskala. Man fann en 98 % överensstämmelse mellan de två undersökarna vad gäller färgtagning (11). 279

Därav bör inte färgregistreringarna i den aktuella studien variera mycket mellan undersökarna, dock torde tillgång till en colorimeter ha påverkat noggrannheten. Vid varje färgtagningstillfälle dokumenterades deltagarna även med intraorala bilder. Digitalkameran som användes till detta var dock inte anpassad till så exakt färgåtergivning att man noga kunde ha studerat tändernas färg på bilderna. Därför valdes att enbart utgå från registreringen med Vita skalan vid analysering av resultaten. Tandblekning är en behandling som skall upplevas positivt och inte orsaka obehag. Deltagarna i denna studie uppgav fem olika typer av biverkningar (Tabell 3). Den mest frekvent rapporterade biverkningen under blekning var sveda på tandkött eller läpp. Detta orsakades av att den under appliceringen flyktiga gelen kommit i kontakt med mjukvävnad, trots mycket varsam hantering av materialet. Den svidande känslan kunde dock effektivt hävas genom att torka det berörda området med bommullsrulle indränkt i vatten samt därefter applicera Xylocain salva. 30 % av deltagarna meddelade besvär orsakade av läppkindhållaren. 70 % upplevde ilningar i en eller flera tänder efter blekningen. Ilningarna beror troligen på att tändernas vätskebalans och därmed hydrodynamiken påverkats. Kliniskt noterades att tänderna var vitfläckiga direkt efter blekningen (Bild 5). Det kan ses som en indikator på att tänderna är något dehydrerade trots att Opalescence Xtra Boost innehåller 20 % vatten. Det fria syret som finns i tanden under blekning lämnar tanden först efter 48 timmar. Därför kan det slutliga resultatet ses först efter några dagar då tanden har fått en jämnare färg. Man bör avvakta med att göra restaurativ terapi tills två veckor efter blekningen. Bild 5. Vitfläckiga tänder direkt efter blekningen Vid fjärde besöket, åtta veckor efter blekning, registrerades tändernas färg en sista gång. Av 10 deltagare hade endast en fått färgåterfall, tänderna var dock fortfarande ljusare än innan blekning. I två nyligen gjorda studier, varav i den ena användes Opalescence Xtra Boost, rapporterades att färgåterfall började efter blekningen och fortsatte till femte eller sjätte veckan efter blekning, varefter inga signifikanta förändringar uppkom (3, 11). Deltagarna i dessa två studier följdes dock endast i 3 månader. En längre uppföljning rapporterades 1991 av Rosenstiel et al., där varaktigheten av färgförändring efter blekning hos unga personer mellan 20 och 24 år undersöktes. Man fann att klinikblekning vid ett tillfälle gav en statistiskt signifikant färgförändring mätbar med colorimeter efter 6 till 9 månader. Förändringen var dock liten och omärkbar för de flesta deltagare (12). Utifrån detta resultat kan man fundera på om det är meningsfullt att bleka tänder på unga individer, som fortfarande har mycket ljusa tänder, om förändringen är knappt märkbar för ögat efter ett halvt år. Hur länge blekningsresultatet varar torde dock vara mycket individuellt, beroende på kosten och övriga vanor. I en norsk översiktsartikel om tandblekning poängteras vikten av en korrekt diagnos innan man väljer blekning istället för restaurativ behandling. Man vill ej heller utföra blekning enbart på grund av patientens kosmetiska krav (13). Man bör som tandläkare tro på ett lyckat 280

resultat och erforderlig kunskap bör inhämtas innan man rekommenderar tandblekning till sina patienter. Det är viktigt att som behandlare vara medveten om att många patienter upplever obehag under och efter blekning, i denna studie uppgav 70 % besvär upp till värde 6 enligt VAS-skalan. Eftersom det är så vanligt med obehag, oftast i form av ilningar, bör man noga informera patienterna innan beslut om behandling tas. Personer som redan upplever ilningar från sina tänder och personer som är mycket smärtkänsliga bör avstå från blekning. Undersökarna har inte erhållit någon som helst arvode för att välja Opalescence Xtra Boost tandblekningsmedel som material till studien. Anledningen till valet var att Reality rekommenderar materialet till klinikblekning. Slutsats Syftet med denna studie var att utreda effekten av klinikblekning med Opalescence Xtra Boost samt registrera eventuella biverkningar som deltagarna upplevde under och efter blekningstillfället. En betydande färgförändring kunde noteras efter blekningen. 7 av 10 deltagare upplevde övergående ilningar av varierande intensitet efter blekningen. Broschyr För att utnyttja intagen kunskap samt resultat från denna studie utformades en informationsbroschyr om tandblekning. Det är viktigt att opartisk information om tandblekning finns tillgänglig för intresserade. I broschyren tas det upp vanliga frågor som dyker upp när man funderar över att bleka sina tänder (Bilaga 3). Tillkännagivande Vi vill tacka vår handledare Marianne Kjaeldgaard för uppmuntran och stöd. Tack till alla deltagare som visade stort intresse för vårt projekt. Stort tack även till Magdalena Blomqvist, Åhrén Dental konsult, för en intressant kursdag. Materialet till denna studie sponsrades av Åhrén Dental konsult. Referenser 1. Trends in dentistry: cosmetic demands drive development of materials and applications. Dental Products Report 1996; Dec: 1, 46-51. 2. Gerlach RW, Barker ML. Clinical response of three direct-to-consumer whitening products: strips, paint-on gel and dentifrice. Comp Contin Educ Dent 2003; 24(6): 458-466. 3. Zekonis R, Matis BA, Cochran MA, Al Shetri SE, Eckert GJ, Carlson TJ. Clinical evaluation of in-office and at-home bleaching treatments. Oper Dent 2003; 28(2): 114-121. 4. Blankenau R, Goldstein RE, Haywood VB. The current status of vital tooth whitening techniques. Compend Contin Educ Dent 1999; 20(8): 781-4, 786, 788 passim; quiz 796. 281

5. Schiff T, Zhang YP, De Vizio W, Stewart B, Chaknis P, Petrone ME et al. A randomized clinical trial of the desensitizing efficacy of three dentifrices. Compend Contin Educ Dent Suppl 2000; (27): 4-10, quiz 28 6. West NX, Addy M, Jackson RJ, Ridge DB. Dentin hypersensitivity and placebo response. A comparison of the effect of strontium acetate, pottassium nitrate and fluoride toothpastes. J Clin Periodontol 1997; 24: 209-215. 7. Åhrén Dental konsult. Broschyr: Opalescence. Stockholm, maj 2002. 8. Reality. The information source for esthetic dentistry. 2003 Reality Publishing Company, 2003; 17: 52-53. 9. Gallagher A, Maggio B, Bowman J, Borden L, Mason S, Felix H. Clinical study to compare two in-office (chairside) whitening systems. J Clin Dent 2002; 13(6): 219-224. 10. Schemehorn BR, Wood GD. Final Report: Enamel fluoride uptake. Study number 649 FDA method #40. Indiana University School of Dentistry, Oral Health Research Institute, Indianapolis, Indiana, 1994. 11. Al Shethri S, Matis BA, Cochran MA, Zekonis R, Stropes M. A clinical evaluation of two in-office bleaching products. Oper Dent 2003; 28(5): 488-495. 12. Rosenstiel SF, Gegauff AG, Johnston WM. Duration of tooth color change after bleaching. J. Am. Dent. Assoc. 1991; 122(4): 54-59 13. Dahl JE, Pallesen U. Blekning av tenner. Effekter, varighet, bivirkninger og etiske betraktninger. Norsk Tannlegeforenings tidskrift 2002; 112: 368-375. 282

Bilaga 1 Frågeformulär Första besöket Datum: Namn: Födelsetid: 1. Varför vill Du bleka Dina tänder? 2. Vilka förväntningar har Du av tandblekningen? 3. Tror Du att Din livskvalitet kommer att höjas? Frågeformulär Andra besöket Datum: Namn: Födelsetid: 1. Hade Du några biverkningar under blekningstiden? 2. Efter hur lång tid uppkom besvären? 3. Vilka biverkningar upplevde Du? 4. Enligt VAS-skalan hur besvärliga var biverkningarna? 5. Hur upplevde Du blekningstillfället? 6. Är Du nöjd med det uppkomna resultatet? Motsvarar det Dina förväntningar? Frågeformulär Fjärde besöket Datum: Namn: Födelsetid: 1. Upplevde Du några biverkningar efter blekningstillfället? 2. Efter hur lång tid uppkom besvären? 3. Vilka biverkningar upplevde Du? 4. Enligt VAS-skalan hur besvärliga var biverkningarna? 5. Är Du nöjd med resultatet? Motsvarar det Dina förväntningar? 6. Har Din livskvalitet höjts? 7. Har Din omgivning lagt märke till förändringen? 8. Kan Du rekommendera blekning av tänder till andra? 283

Bilaga 2 Information till Dig som valt att delta i vår studie om kosmetisk blekning av tänder Intresset för kosmetisk blekning av vitala tänder är idag mycket stort, speciellt hos unga individer. Syftet med studien är att öka kunskapen om blekning av vitala tänder hos tandläkarstudenter, samt att dessutom få en inblick i en metod och dess effekter. Ett informationsblad till intresserade patienter kommer att utformas. Kriterier för att få ingå i studien: - individer 20-35år - fullt frisk, inga mediciner - ej gravid eller under amningsperiod - inga besvär från tänderna eller munnen (t.ex. ilningar eller tandköttsblödning) - icke-rökare - inga synliga fyllningar på framtänderna - inga frätskador på tänderna - ingen känd allergi mot väteperoxid eller plastmaterial - ej munsår vid blekningstillfället - inga större mineralisationsstörningar eller fluoros på tänderna Studien kommer att utföras under tre besök. Vid första besöket görs en undersökning och bedömning om Du är lämplig att ingå i studien. Tandstensborttagning i uk-front vid behov. Du får även svara på ett frågeformulär. Vid andra besöket görs en professionell tandrengöring. Bild och färgtagning på Dina tänder. Innan blekning isoleras Ditt tandkött med ett plastmaterial (OpalDam). Blekning kommer sedan att ske med Opalescence Xtra Boost (38 % väteperoxidgel). Blekningen tar 45 min. Efteråt får Du skölja med en fluorlösning (Dentan 0,2 %) i 2 minuter. En bild tas på Dina tänder. Du får även svara på ett frågeformulär. Efter blekningstillfället uppmanas Du att hemma borsta tänderna med en ärtstor portion av Opalescence tandkräm 2 gånger/dag så länge tuben räcker. Vid tredje besöket, som är 2-3mån efter blekningstillfället, sker en uppföljning. En bild tas på Dina tänder. Du får fylla i ett frågeformulär. Kända biverkningar efter behandling med tandblekningsmaterial är övergående besvär från tandkött och/eller ilningar från tänderna. Detta kan motverkas genom att man sköljer med en fluorlösning efter tandblekningstillfället. I och med att Du deltar i studien kommer blekningen att ske kostnadsfritt. Du får när som helst avbryta studien. Dina personuppgifter är konfidentiella. Jag har mottagit ovanstående information och vill delta i studien: Underskrift och namnförtydligande Handledare Marianne Kjaeldgaard Jenni Smulter Eva Stuns Leg. tandläkare Tandläkarstud. Tandläkarstud. Tfn 08-7288271 Tfn 0736476891 Tfn 0736272743 284

Bilaga 3 Broschyr Tandblekning är idag mycket populärt och klassas av många som en skönhetsbehandling. Gränserna för vad som är möjligt när det gäller att förändra sitt utseende tänjs konstant ut. Skönhetsoperationer är nuförtiden allmänt accepterade och alltfler människor vågar prova på olika behandlingar. Steget till att bleka sina tänder är därmed inte långt. Det är många frågor som väcks när man överväger blekning. Denna broschyr skall försöka besvara några av de vanligaste frågorna. Till vem passar blekning? Nästan alla kan bleka sina tänder. Ytliga beläggningar orsakade av mat och rökning kan putsas bort, men för att avlägsna inre missfärgningar i emalj och dentin krävs blekning. Man bör emellertid vara 18 år, ha ett friskt tandkött och karies måste vara åtgärdat. Man får inte heller vara gravid eller amma. Fyllningar och kronor kan inte blekas. Det är viktigt att beslutet tas i samråd med en tandläkare så att behandlingen blir så lyckad som möjligt och görs på ett säkert sätt. Att välja att bleka sina tänder endast som en kosmetisk behandling bör ifrågasättas och diskuteras. Man bör tänka efter noga innan man väljer att bleka sina tänder, det går inte att återställa färgen direkt om man skulle vara missnöjd. Vad skall man välja - hemblekning eller klinikblekning? Det är viktigt att tandläkaren gör en undersökning och bestämmer vilken typ av behandling som ska användas och hur länge den ska ske. På marknaden finns en hel uppsjö av olika tandblekningsmaterial. Det aktiva ämnet i produkterna består t.ex. av väteperoxid eller karbamid- peroxid. Klinikblekning görs i regel med starkare material medan hemblekning sker med svagare och mer patientvänliga metoder. Vid hemblekning används en individuell sked som fylls med blekningsmedel och sätts in över dina tänder, vanligtvis under 3-8 dagar eller nätter. Klinikblekning görs på kliniken i 30-60 minuter av tandläkare eller tandhygienist under en eller flera besök med minst en veckas mellanrum. Blekning av tänder kostar runt 3000-5000 kronor. Blekningsmaterial ute i handeln I Sverige finns endast ett blekningspreparat ute i handeln. Detta preparat innehåller hushållsblekningsfärg dvs. klorin och kan leda till att man tappar smaken. I handeln finns även en stor mängd olika whitening-tandkrämer. Ordet whitening får inte förväxlas med engelskans bleaching, vilket betyder blekning. Whitening tandkrämer har enbart vitnande egenskaper och den effekten fås av att tandkrämen slipar tandytan och gör tandytan glatt och hal. Dessa tandkrämer löser endast upp ytliga färgpigment, men de bleker inte tanden. Försiktighet bör iakttas vid långvarig användning av tandkrämer med mycket slipmedel då dessa kan slita på tandytan. Värmelampa vid blekning Det finns blekningsmetoder som använder värmelampa som komplement. Det sägs att blekningsprocessen påskyndas av värme, men aktsamhet bör iakttas då hög värme är skadligt för tanden. En nyligen gjord studie visar att värme från härdljuslampor eller laser inte ger någon tilläggseffekt på blekningsresultatet. Rökning Rökning är den vanligaste orsaken till missfärgade tänder. Tobak orsakar ytliga beläggningar som kan putsas bort och även med tiden inre missfärgningar som endast kan avlägsnas med 285

hjälp av blekning. Tobak innehåller som känt skadliga, cancerframkallande ämnen som utsätter användaren för stora faror. Blekningsmaterial avger också skadliga ämnen så kallade fria radikaler. Man kan tänka sig att blekning kan vara skadligt för rökare. Blekningens kemi Färgpigmenten som gör tänderna missfärgade består av långa proteinkedjor. Vid blekning spjälks bindningarna mellan proteinkedjorna med hjälp av det fria syret, som bildas då väteperoxid bryts ner, och färgmolekylerna blir kortare. Detta gör så att ljuset kommer lättare in i tanden och därmed ser också tanden ljusare ut. Färgpigment från kaffe, te, rödvin och rökning är lätta att spjälka, däremot är karoten som finns i morötter svårt att spjälka. Rotfyllda tänder blir ibland missfärgade då hemoglobinet som funnits inne i tanden bryts ner. Då bildas järnoxid som kan spjälkas med blekningspreparat men processen är reversibel och den rotfyllda tanden kan snabbt bli mörk på nytt. Besvär under och efter blekning Ca 70 % av patienter som behandlas med tandblekningsmaterial får övergående besvär i form av ilningar. Även irriterat tandkött har noterats. Hur kan besvären lindras? Ilningar beror på att vätskebalansen i tanden påverkas och då retas tandnerven. Genom att behandla tänderna med fluor eller något annat preparat som täpper igen de små porer som finns på tandytan kan ilningar motverkas. Din tandläkare hjälper alltid dig om du har problem. Hur påverkas fyllningar? Det fria syret som finns i tanden under blekning lämnar tanden efter 48 timmar. Därför kan det slutliga resultatet ses först efter några dagar. Nya fyllningar får tidigast göras 14 dagar efter blekning så att rätt färg kan väljas och för att få hållbara fyllningar. Man bör tänka på merkostnaden för att eventuellt justera gamla fyllningar efter blekning. Är blekning farligt? Tänder är levande organismer som kan påverkas av yttre stimuli t.ex. blekningsmaterial. Undersökningar har visat att blekning inverkar negativt på tandytans hårdhet dock har saliven förmågan att återställa detta till en viss del. Blekning har även effekt på tandnerven vilket ger sig till känna som ilningar. Hur skadligt det är vet man inte. Blekningsmaterialet skall innehålla tillräckligt mycket vatten så att tänderna inte torkas ut, Det är viktigt att tandläkaren känner till materialets egenskaper. Man har studerat väteperoxids toxicitet och cancerframkallande egenskaper genom djurförsök, men man har ej kunnat bevisa skadlighet hos människa. Blekning anses inte farligt om det görs under uppsikt hos tandläkare. Säkerhetsföreskrifter finns för att göra blekningsmaterialen så trygga som möjligt. Blekningens varaktighet Hur länge blekningsresultatet varar är mycket individuellt, beroende på kosten och övriga vanor. All blekningsbehandling är reversibelt med tiden. Det kan ta många år att komma tillbaka där man startade färgmässigt. Man vänjer sig snabbt vid den ljusare färgen och det kan vara svårt att själv urskilja förändringen efter ett tag. 286