Rapport - ansvarsfördelning första linjen och specialistnivån för barn och unga med psykisk ohälsa Västerbottens läns landsting 2010 Lena Sjöquist Andersson 2010-09-03 Bakgrund Enligt SKLs positionspapper ökar inte de allvarliga psykiska sjukdomarna hos barn och unga. Däremot ökar den psykiska ohälsan och tillgängligheten till barn- och ungdomspsykiatrin i landet är inte tillfredställande. En överenskommelse mellan Regeringen och SKL har ingåtts om en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Målet för denna är att öka tillgängligheten inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin och att alla landsting från och med 2012 ska kunna erbjuda tid för bedömning inom högst 30 dagar och därefter beslutad fördjupad utredning/behandling inom högst 30 dagar. Statliga stimulansmedel kommer att fördelas bland de landsting som lever upp till denna förstärkta vårdgaranti. För att BUP ska kunna leva upp till dessa krav behövs en förstärkning av första linjen för barn och unga med psykiska problem. Ett led i detta är att tydliggöra vilken typ av problem som kan hanteras av först linjen respektive av specialistnivån. Uppdrag Biträdande Närsjukvårschef har uppdragit åt Lena Sjöquist Andersson att bilda en arbetsgrupp som ska se över och komma med förslag på tydlig ansvarsfördelning mellan första linjen och specialistnivån för barn och unga med psykisk ohälsa. I uppdraget ingår att 1) Redovisa nuvarande arbetsfördelning i landstinget angående utredning och behandling av psykisk ohälsa hos barn och unga dvs. vilka verksamheter som har uppdrag att erbjuda specialistvård respektive första linjens vård. 2) Redovisa förslag till ny arbetsfördelning mellan första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa och specialistvården hos barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, barn- och ungdomskliniken och barn- och ungdomshabiliteringen. I detta uppdrag ingår att: Ge en omvärldsbild från övriga landsting i regionen Ta del av adekvat material kring t.ex. vårdgarantin, nationella riktlinjer för ångest och depression, Rätt insatser på rätt nivå från SKL, men även det redan gjorda arbetet runt Plan P1- Arbetsfördelning primärvård/psykiatri och innehåll i befattning för psykosocial personal vid hälsocentralerna. Beskriva hur första linjen kan se ut/organiseras Beskriva eventuella resursbehov Beskriva hur samverkan kan ske mellan första linjen och BUP 1
Arbetsgrupp En arbetsgrupp med följande deltagare har arbetat med ovanstående uppdrag. Lillemor Eriksson, samordnare Birgitta Jonsson, verksamhetschef Karin Kopparmalms, verksamhetschef Pirkko Langels, psykolog Ann-Christien Libelius Gunkajsa Lindström, psykolog Milly Marken, psykolog Ing-Marie Nilsson, distriktssköterska Eva Olsson, läkare Elisabeth Rhodin, kurator Lena Sjöquist Andersson, hälsoutvecklare Ungdomsmottagningen och Ungdomshälsan i Umeå BUP Vilhelmina sjukstuga Barn- och ungdomshabiliteringen Modellområdesarbetet, Umeå Ungdomshälsan, Skellefteå Barnhälsovården Mellanbygdens hälsocentral BUP Barn- och ungdomskliniken, NUS FoUU-staben Försök har gjorts för att få med någon deltagare från Skellefteåområdet och gärna någon distriktsläkare, men detta har inte lyckats. Förankring i läkargruppen och i Skellefteåområdet får därför göras i ett senare skede av arbetsprocessen. Nationella styrdokument och rapporter Följande dokument har spritts till alla deltagare och legat till grund för gruppens arbete. Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa en kunskapssammanställning. Sveriges kommuner och Landsting, 2009 Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010- Stöd för styrning och ledning, Socialstyrelsen. Socialstyrelsens kunskapssammanställningar om barn som har eller riskerar att utveckla psykisk ohälsa, Blyga och ängsliga barn, Ledsna barn, Barn som tänker annorlunda, Barn som utmanar och Barn som utsätts för fysiska övergrepp. APP-gruppens rapport om ansvarsfördelning för vuxna med psykisk ohälsa PM från BUP Barn och ungdomspsykiatriska länskliniken år 2010 och framåt Rapport om nuvarande ansvarsfördelning. Se bilaga 2. Arbetsprocess Arbetsgruppen har träffats vid fyra tillfällen och använt sig av videokonferens vid tre av dessa. Vid första träffen gick vi igenom uppdraget och inventerade vilka rapporter som kunde vara användbara. Vi diskuterade hur vi skulle ta oss an uppdraget och var överens om följande allmänna utgångspunkter. 2
Det är viktigt att ha ett patientperspektiv att kunna beskriva vägen in i och genom systemet. Barn och unga måste delas in i olika åldersgrupper eftersom vi har verksamheter för olika åldrar. Finns glapp eller överlappningar som behöver uppmärksammas? Insatser och verksamheter bör finnas på olika nivåer utifrån SKLs behovspyramid. Föräldrar är centrala resurser i arbetet med barn och ungas psykiska ohälsa Vi beslutade att vi skulle ha samma indelning av målgrupper som SKL använder i sin rapport Rätt insatser på rätt nivå. Ledsna barn Oroliga barn Barn med koncentrationssvårigheter Barn som tänker annorlunda Barn som far illa Vid andra och tredje träffen arbetade vi med att tydliggöra vem som gör vad utifrån dessa fem grupper och med utgångspunkt från de beskrivningar som samtliga deltagare gjort. I dessa beskrevs vad som görs inom respektive verksamhet för de olika grupperna ovan. Resultatet blev det förslag till ansvarsfördelning som finns bilaga 1. Avgränsningar Uppdraget innehåller i detta skede enbart landstingsinterna verksamheter. Detta kan i vissa avseenden vara en konstlad uppdelning eftersom t.ex. elev- och skolhälsovården är en viktig aktör som står för en stor del av första linjens insatser gentemot framför allt yngre skolbarn. Gruppen har dock ansett det vara bra att ha en tydlig intern ansvarsfördelning i samarbete med andra instanser. I detta uppdrag har fokus legat på indikerade insatser på individnivå, dvs. hur vi ska ta emot och behandla barn och unga som har problem och söker hjälp hos någon av landstingets verksamheter. En viktig förutsättning för att detta arbete ska fungera tillfredsällande är att det finns generella hälsofrämjande och förebyggande insatser som når alla barn och unga och riktade stödinsatser till barn och unga som tillhör någon riskgrupp, t.ex. barn till nysvenskar, barn till unga föräldrar, barn till föräldrar med sociala problem. Se modellen på sid. 11 i SKLs rapport Rätt insatser på rätt nivå. I och införandet av Salutsatsningens insatser läggs nu tydligare fokus på barns psykosociala utveckling inom BVC-verksamheterna och i förskola/skola. Ett annat exempel är den utåtriktade verksamheten som Ungdomsmottagningen i Umeå bedriver och som vänder sig till alla skolor i Umeå kommun. Fokus under arbetsprocessen har varit att tydliggöra första linjens ansvar och uppgifter och gränssnittet gentemot den specialiserade vården. Vi har därför valt att endast överskitligt och summariskt beskriva den specialiserade nivåns insatser. Nuvarande insatser Vi har under arbetets gång konstaterat att det ser olika ut i länet när det gäller tillgång till både första linjens insatser och specialistnivå när det gäller barn och unga med psykisk ohälsa. Till exempel finns det Ungdomshälsor i Umeå och Skellefteå som tar emot tonåringar med psykisk ohälsa. Dessa båda enheter har olika uppdrag, organisation och förutsättningar för 3
sina verksamheter. I Skellefteå finns också en öppenvårdsenhet (Klockarbergets kris- och behandlingscenter) inom psykiatrin som tar emot unga vuxna 18-25 år med allvarlig psykisk ohälsa. De orter som har er har andra förutsättningar för arbete och samarbete när det gäller målgruppen barn och unga med psykisk ohälsa än ställen där detta inte finns. Omvärldsbevakning Norrbottens läns landsting har under 2010 tagit fram ett förslag till uppdrag för barn- och ungdomspsykiatrin där även insatser och ansvar för basnivån ingår. Landstinget i Gävleborg har i en resultatrapport från 2009 redovisat det arbete man gjort för att tydliggöra första linjens uppdrag när det gäller barn och unga med psykisk ohälsa. En kartläggning av nuvarande verksamheter har gjorts och i rapporten föreslås förutom en ny ansvarsfördelning att man inrättar en psykosocial barn och ungdomshälsa inom primärvården. Vidare föreslås att man har en väg in genom en gemensam telefonrådgivning där en första bedömning kan göras och vid behov slussa vidare till rätt instans. Övergripande inriktningar och rekommendationer I SKLs positionspapper uttrycks behovet av insatser till barn och unga på följande sätt. För barn och unga med alla typer av psykisk ohälsa är det viktigt med god tillgänglighet till rätt insatser. Tydliga vägar för att underlätta kontakt med rätt instans vid både lättare och allvarligare psykisk ohälsa ökar ett effektivt utnyttjande av resurserna. Vidare beskrivs behovet av en första linje som följer. En tydlighet i ansvar mellan första linjen och specialistnivån är nödvändig för att uppnå vårdgarantins målsättning för planerad vård med tillgänglighet till: en första linjens vård som kan erbjuda en bedömning och behandling av lindrigare och okomplicerad psykisk ohälsa inom en vecka en specialistnivå inom barnmedicin, barnpsykiatri och habilitering med sinsemellan tydligt definierade uppdrag som tillsammans kan motsvara befolkningens behov av specialiserad vård där bedömning kan ges inom en månad och beslutad behandling inom ytterligare en månad. I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 tas också behovet av en första linjens vård upp. Följande komponenter bedömer Socialstyrelsen vara centrala i ett effektivt omhändertagande i första linjens vård. Första bedömning med hög tillgänglighet. God kontinuitet under hela vårdförloppet, vilket inkluderar samverkan mellan primärvård och psykiatri. Interventioner med sammansatta vårdåtgärder, anpassade till den enskildes behov och utformade enligt principerna för stegvis vård. För att vårdåtgärdena ska ge avsedd effekt krävs Tillgång till personal med adekvat kompetens En vårdstruktur som främjar ett effektivt omhändertagande Tillgång till konsultinsatser i första linjens vård från såväl barn- och ungdomspsykiatri som vuxenpsykiatri Möjlighet till uppföljning och utvärdering av behandling 4
Vidare finns följande rekommendationer för depression och ångest hos barn och ungdomar. Vid depressiva symptom och vid symptom på ångestsyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda; aktiv uppföljning i form av stödjande kontakt och eventuell psykosocial intervention Vid lindrig och medelsvår egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med KBT, i grupp eller individuellt läkemedelsbehandling med antidepressiva läkemedel (SSRI) Vid generaliserat ångestsyndrom, separationsångest och social fobi bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med KBT kombinationsbehandling med KBT och antidepressiva läkemedel (SSRI) Vid medelsvårt tvångssyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med KBT läkemedelsbehandling med antidepressiva läkemedel (SSRI) Vid posttraumatiska stressyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med KBT SKL beskriver i Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa vad man anser vara första linjen respektive specialistnivåns huvudsakliga uppgifter. Första linjen Identifiering Barn med utvecklingsavvikelser som inte växer eller uppnår färdigheter som förväntat. En regelmässig bedömning av om tecken på psykisk ohälsa föreligger bör ingå i det ordinarie hälsoprogrammet för barn vid BVC-kontroller. Vid kroppsliga symptom som huvudvärk, ont i magen och sömnsvårigheter ska man kunna bedöma när orsaken är psykisk ohälsa. Det ska finnas beredskap att känna igen om ett barn far illa liksom kunskap och rutiner för hur man gör en anmälan till sociala myndigheter. Även tecken på alvarlig psykisk sjukdom som schitzofreni eller bipolär sjukdom (hos tonåringar) ska kunna kännas igen för att man sedan ska kunna lotsa vidare till specialistnivån. Utredning Grundläggande kartläggning av problematiken och beslut om vad som behöver göras och av vem. Vid misstänkt utvecklingsavvikelse göra en grundläggande kartläggning med hjälp av standardiserade formulär eller skattningsinstrument för att avgöra stödbehov och behov av fördjupas utredning. Vid misstänkt depression, ångeststörning, ätstörning eller missbruk göra en grundläggande kartläggning och en klinisk bedömning av svårighetsgrad samt behov av specialistbedömning. 5
Behandling och stöd Depressioner hos tonåringar ska åtgärdas om symptomen är lindriga och svarar på behandling. Lindriga ångesttillstånd åtgärdas med webbaserade program och i samarbete med familjen. Lindriga och okomplicerade ätstörningar utan medicinska komplikationer, t.ex. matmotstånd med liten viktpåverkan ska åtgärdas. Lindra form av Tics och Touretts syndrom Inlärningssvårigheter, lindriga koncentrationssvårigheter och okomplicerad ADHD kan behandlas. Förslag till ny ansvarsfördelning -första linjen Förhållningssätt Så mycket som möjligt av vård och stöd till barn och ungdomar med psykisk ohälsa ska ske i första linjens vård i närmiljön och i nära samarbete med föräldrar, skola och nätverk. Problem ska ses i sitt sammanhang och vård och stödinsatser ska ges med ett helhetsperspektiv. När barn och unga söker hjälp för psykisk ohälsa i första linjen anser arbetsgruppen att det i ett första läge är viktigt att ha ett hälsofrämjande synsätt som innebär att man ser och tar tillvara de resurser som finns hos den unge och i hans eller hennes omgivning. Det är viktigt att fråga sig hur barnet/ungdomen har det, om något hänt i barnets eller ungdomens liv som kan förklara de besvär som finns och att man försöker påverka yttre faktorer i barnets liv som kan påverka hälsan. Detta innebär också att undvika sjukdomsförklaring av normalreaktioner på yttre händelser och kriser. Bedömning För att ansvarfördelningen ska bli tydlig och lättkommunicerad krävs en enhetlig bedömning av barn och ungdomar som söker hjälp för psykisk ohälsa. I SKLs positionspapper står; En kompetent bedömningsfunktion som initialt kan bedöma den psykiska hälsan ökar förutsättningarna till ett förbättrat hälsotillstånd och ökar även effektiviteten. Det är lika viktigt att med god precision kunna säga när ett tillstånd inte behöver hälso- och sjukvårdsinsatser som att hitta de individer som behöver kvalificerade insatser snabbt. Normala livsproblem eller sociala svårigheter ska inte sjukdomsförklaras. Barnets/ungdomens funktionsförmåga och symptombelastning är viktig för bedömning av behov av insatser. Fungerar livet i stort, kan barnet eller ungdomen äta, sova och delta i dagliga aktiviteter? Svaren på dessa frågor kan ge en fingervisning om allvarlighetsgraden av de besvär barnet eller ungdomen har. Några exempel som framkommit vid inventering av bedömningsinstrument är bland annat följande instrument. Ester light - ett screeninginstrument för barn i åldern 3-12 år som fångar barnets beteenden i 8 variabler; trots, överaktivitet, svårighet med medkänsla, bristfälligt språk, negativ problemlösning, nedstämdhet, normbrytande beteende och problematiska kamratrelationer. 6
SDQ- Sve skattning av styrkor och svårigheter. Finns som föräldra-, lärar- och barnformulär (4-16 år) och mäter variablerna emotionella symptom, uppförandeproblem, hyperaktivitet/uppmärksamhetsproblem, kamratproblem och prosocialt beteende. OSR-SRS används på vuxna och även på tonåringar. En självskattning utifrån variablerna; personligt välbefinnande, nära relationer, socialt och i livet i allmänhet. BOCS-tvång instrument för att bedöma graden av tvångstankar och handlingar samt graden av besvär. BDI mäter grad av depression. Becks inventorium mäter ångest, depression, ilska och självbild. Jag tycker jag är mäter självbild och självkänsla. HAD Används för att skatta ångest och depression bland vuxna. Kan även användas på tonåringar. AUDIT, DUDIT används för att fånga upp riskbruk respektive drogmissbruk bland vuxna. Kan även användas på tonåringar. BCFBI - är en manualbaserad intervju som kan göras per telefon och som tar ca 45 minuter. Med hjälp av detta kan graden av psykisk ohälsa bedömas. 5-15 mäter barnets utveckling i olika parametrar. Insatser Första linjen ska kunna erbjuda generella insatser som når alla, riktade insatser till riskgrupper och en första vård för lindriga och måttliga besvär som sker så tidigt som möjligt. Att tidigt uppmärksamma tecken på psykisk ohälsa och att tillsammans med föräldrar eller ungdomen själv utreda hur ofta dessa förekommer och i vilken grad ohälsan eller besvären påverkar barnet eller ungdomens liv är ett första viktigt steg. Här ingår också att kartlägga händelser i barnets eller ungdomens omgivning som kan tänkas påverka den psykiska hälsan och välbefinnandet. Den första insatsen är sedan att se till så att de vardagliga rutinerna fungerar för barnet eller ungdomen. Att barnet sover, äter och rör på sig samt har en normal dygnsrytm är en viktig grundförutsättning för all hälsa och kanske särskilt den psykiska. Om brister framkommer här kan t.ex. stöd till föräldrarna för mindre barn och livsstilskurser enligt Ungdomshälsans modell för tonåringar vara lämpliga insatser. Många tonåringar har idag en tendens att ständigt vara tillgängliga på mobiltelefon och dator och detta kan få negativa konsekvenser när det gäller möjligheten till ostörd nattsömn men också när det gäller koncentrationsförmåga och uppmärksamhet i t.ex. skolan. Korttidsbehandling i form av stödjande kontakt, psykosocial intervention alternativt KBTbehandling bör kunna erbjudas barn och ungdomar med lindrig och måttlig ångest och lättare depressiva besvär. För yngre tonåringar ska även visst familje- och kunna erbjudas. Vid behov ska även medicinering kunna förskrivas. 7
Följande problem bör också kunna tas om hand av första linjens verksamheter Ätproblem lindriga och måttliga besvär med liten viktpåverkan. Självskadebeteende lindriga besvär som inte påverkar livsföringen alltför mycket. Riskbruk av alkohol och droger tidiga stödinsatser till ungdom och familj i samverkan med skola och socialtjänst. Första linjens verksamhet bör också kunna identifiera barn med utvecklingsavvikelser eller barn som inte uppnår förväntade färdigheter så tidigt som möjligt. I samverkan med specialistnivån ska man även kunna göra vissa utredningar. BVC och Barnhälsovården kan erbjuda föräldrastöd till familjer som bedöms ha behov av detta. Vid kroppsliga symptom som huvudvärk och ont i magen ska man kunna göra en bedömning om orsaken är psykisk ohälsa. Liksom att utesluta somatiska problem vid psykisk ohälsa. Tecken på allvarlig psykisk sjukdom som psykos, bipolär sjukdom och självmordsrisk ska kunna uppmärksammas och hänvisas till specialistnivå. Likaså när det gäller tecken på funktionshinder som kognitiv utvecklingsstörning, autismspektrumstörning och ADHD. För beskrivning av olika tillstånd och åldersgrupper samt vilka verksamheter som gör vad, se förslag till ansvarsfördelning i bilaga 1. Generellt kan man säga att om en försämring av besvären inträder eller om ingen effekt kan ses efter sex till åtta veckors behandling bör barnet eller ungdomen slussas vidare till den specialiserade nivån. I undantagsfall kan längre behandlingstider vara befogade, t.ex. när det gäller motivationsarbete för ungdomar med psykosociala problem. Specialistverksamheternas ansvar och uppgifter Specialistverksamheterna ska komplettera första linjens verksamheter med konsultation och kunskapsspridning samt ansvara för bedömning och utredning som kräver särskilda kunskaper i diagnostik och behandling. Specialistnivån ska bedöma, utreda och behandla allvarliga och komplexa tillstånd i dialog med vårdnadshavare och i samverkan med vårdgrannar. Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) Misstänkt utvecklingsavvikelse BUP gör diagnostisk bedömning och utredning av eventuell kombination av olika tillstånd och funktionshinder samt bedömning av behandling- och stödinsatser. Utredningsansvar fördelas utifrån frågeställning och BUP utreder i samband med psykiatriska symtom. Neuropsykiatriska funktionshinder med psykiatrisk tilläggsproblematik För barn och ungdomar med ADHD och utvecklingsstörning samt autismspektrumtillstånd finns ett gemensamt ansvar för BUP och BUH. Utrednings- och behandlingsansvar fördelas utifrån frågeställning. BUP utreder och behandlar i samband med psykiatriska symtom och är ett komplement vid psykiatrisk tilläggsproblematik. Medicinering vid komplicerad ADHD hör till specialistnivån. 8
Behandling av depression Samtliga barn under 13 år bör behandlas av specialistnivån. Hos tonåringar med depression av allvarligt slag, samt depressioner som inte svarat på 6-8 veckors samtalsbehandling i första linjen. På specialistnivån används psykoterapeutiska behandlingsmetoder, eventuellt i kombination med läkemedel. Ångesttillstånd Svåra, medelsvåra eller kvarstående lindriga besvär trots insats av första linjen, där symtom ger nedsatt funktionsförmåga och allvarligt påverkar livsföringen. Vid omfattande ångestproblematik med ett flertal samtida ångestdiagnoser och/eller komplicerad samsjuklighet med ADHD, Tourettes syndrom eller Aspergers syndrom, behövs specialiserad vård i form av psykoterapeutiska behandlingsmetoder, eventuellt kombinerat med läkemedelsbehandling samt samverkan med skola och socialtjänst. Ätstörning BUP behandlar ätstörningar av måttlig/allvarlig art, här ingår barn och tonåringar med stark misstanke om Anorexi, Bulimi eller Ätstörning UNS. Trots, aggressivitet och utagerande beteendeproblem där insatser på första linjen inte har varit tillräckliga. Behandling i samverkan med socialtjänst och/eller skola. Barn som uppvisar psykiatriska symtom och som lever i en utsatt situation och/eller varit utsatt för traumatiserande händelse/er Om barnet/ungdomen uppvisar allvarliga symtom eller om symtom kvarstår trots att adekvata åtgärder vidtagits på första linjen. Behandling sker i samverkan med socialtjänst. Komplicerade tillstånd Behandling vid samsjuklighet, annan komplicerande problematik, eller när det finns risk för självdestruktivt beteende eller suicidrisk, bör ske på specialistnivå. Psykos och bipolär sjukdom är ovanliga tillstånd i unga år, men sjukdomar med hög risk för kronisk utveckling och föranleder specialistvård. Barn- och ungdomskliniken (BUK) Vid allvarlig eller kronisk somatisk sjukdom Erbjuder individuellt stöd samt familje- och föräldrastöd. Remiss görs till BUP vid allvarlig depression. Lindriga och måttliga depressiva besvär hos tonåringar som vårdas tillfälligt på kliniken hänvisas till Ungdomsmottagningen, Ungdomshälsan eller hälsocentralerna. Misstänkt utvecklingsavvikelse BUK utreder när utvecklingsavvikelse är huvudproblemet. Barn- och Ungdomshabiliteringen (BUH) Misstänkt utvecklingsavvikelse Uppföljning av barn som är inskrivna i Habiliteringen. För barn och ungdomar med autismspektrumtillstånd har BUH ansvar för behandling. Vid samsjuklighet sker samarbete med fösta linjen och BUP. 9
Neuropsykiatriska funktionshinder För tillstånd som utvecklingsstörning tillsammans med ADHD samt autismspektrumtillstånd finns ett gemensamt ansvar för BUP och BUH. Utrednings- och behandlingsansvar fördelas utifrån frågeställning. BUH utreder och behandlar när funktionshinder är huvudproblemet. Läkemedelsbehandling sker på BUP. Barn med förvärvade hjärnskador Tas emot av neuropsykologiska rehabiliteringsteamet via HSL. Gör utredning och rehabilitering som regionuppdrag. Behov av samverkan mellan första linjens verksamheter och specialistnivån Det är viktigt att första linjen får en bra grund att stå på när det gäller detta utökade uppdrag att ta hand om barn och unga med lätt och måttlig psykisk ohälsa. Att känna till olika tillstånd och behandlingsmetoder för dessa är en viktig del i detta liksom att kunna avgöra när besvär är så allvarliga att de behöver slussas vidare till specialistnivån. De specialiserade verksamheterna har här en viktig uppgift när det gäller att förmedla kunskap och erfarenheter till första linjen. Att utifrån de behov som framkommer skräddarsy utbildningsinsatser kan vara en del i detta. Men också att utveckla former för konsultation och regelbunden samverkan mellan första linjen och specialistnivån. Modellområdesarbetet som pågår i Umeå och Vilhelmina kommun har som mål att ta fram praktiskt fungerade modeller för arbets- och samverkansmetoder som ska tillgodose tillgänglighet till rätt vårdnivå. Man ska även ta fram modeller och exempel på hur insatser till barn och unga med psykisk ohälsa kan samordnas på ett effektivt sätt. Resultaten av detta arbete förvänts ha stor betydelse och kommer att kunna användas och spridas i länet som helhet. Bedömning av behov av kompetens- och resursförstärkning av första linjens vård I bilaga 1 presenteras arbetsgruppens förslag på vilka verksamheter inom första linjen som förväntas ta ett ökat ansvar för insatser för barn och unga med psykisk ohälsa. BVC kommer här att ha en viktig uppgift när det gäller att uppmärksamma tidiga tecken på psykisk ohälsa och utvecklingsavvikelser. Arbetsgruppen bedömer att det här finns tillräcklig kompetens men att det är avgörande för arbetets kvalitet att BVC-verksamheten upplever att det finns tillräckligt med tid för denna uppgift. Barnhälsovårdens psykologer kan komma att behöva förstärkas för att kunna ge stöd i form av konsultverksamhet gentemot första linjen. När det gäller insatser till barn 7-12 samt för tonåringar på ställen där det inte finns UM eller UH kommer familjecentralerna, hälsocentralerna och sjukstugorna att behöva resursoch kompetensförstärkning för att klara av det utökade uppdraget kring barn och unga med lätt och måttlig psykisk ohälsa. Den utökning av psykosocial kompetens inom primärvården som påbörjats i och med APP-gruppens arbete med ansvarfördelning för vuxna med psykisk ohälsa kommer troligtvis att behöva ytterligare förstärkning. 10
Vikten av helhetssyn på barn- och ungas hälsa och utveckling av teamarbete kommer att vara viktigt i och med detta utökade uppdrag. Samarbetet på hälsocentralerna kan behöva utvecklas så att t.ex. barn till föräldrar med allvarlig sjukdom rutinmässigt uppmärksammas och erbjuds stöd. I ett initialt skede kommer också behovet av utbildningsinsatser, konsultationsinsatser och utarbetande av riktlinjer för arbetet att vara stort. Man kan t.ex. tänka sig att ett vårdprogram för insatser i första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa skulle kunna vara ett verktyg i detta skede. I och med detta kan därför behovet av förstärkning av specialistnivåns resurser vara aktuellt under denna period. Förslag till implementeringsprocess i första linjen Efter att detta förslag till ansvarsfördelning har behandlats i landstingsledningen kan ett utökat uppdrag till primärvården formuleras och kommuniceras ut till berörda chefer i Närsjukvårdens verksamheter. För att förutsättningar för arbetet ska bli gynnsamma föreslår vi från arbetsgruppens sida att ett förbättringsarbete genomförs med stöd från Memeologen och FoUU-staben. Inom ramen för detta kan verksamheterna få möjlighet att ta del av det utökade uppdraget och få formulera förbättringsområden när det gäller t.ex. organisation, ansvarsfördelning samt behov av resurs- och kompetensutveckling på den egna enheten. Detta förbättringsarbete föreslås vara en del av det arbete som sker inom ramen för Livskraftig organisation i Närsjukvården, så snart som möjligt. Behov av fortsatt utvecklingsarbete Några områden som arbetsgruppen ser behov av fortsatt utvecklingsarbete sammanfattas i nedanstående punkter. Inom ramen för detta arbete bör också organisatoriska förändringar övervägas, t.e.x möjligheten till en gemensam telefonrådgivning inom Närsjukvården. Arbetsgruppen som haft en relativt liten tid till sitt förfogande föreslår att arbetet med gränsdragning fortsätter och fördjupas under hösten 2010. Behov av förtydligande av nivåbestämning av problemen samt hur detta sak bedömas behöver genomarbetas ytterligare. Fortsatt utvecklig tillsammans med modellområdesarbetet kommer också att krävas. Utveckla samarbetet med kommunerna med utgångspunkt i landstingets förändrade ansvarsfördelning. 11
Bilaga 1 Förslag till ansvarsfördelning mellan första linjen och specialistnivå för barn och unga med psykisk ohälsa 2010-07-08, 2010-09-03 Tillstånd ålder Ledsna barn Små barn 0-6 år Skolbarn 7-12 år Tonåringar 13 år och äldre Första linjen BVC BHV Ungdomsmottagning Ungdomshälsa Insatser Uppmärksamma, utreda, föräldrastöd. Aktualisera till BHV. Samtalskontakt föräldrar Första kontakt och bedömning, föräldrastöd, kontakt med skola Första kontakt och bedömning, kortare individuell samtalskontakt, kursverksamhet, visst familje- och Medicinska insatser Kriterier för specialistnivå BUP Deprimerade barn under 13 år. Barn som inte svarar på 6-8 veckors behandling/insats Deprimerade barn under 13 år. Barn som inte svarar på 6-8 veckors behandling/insats Långvariga, återkommande besvär, vid suicidrisk, behov av medicinsk behandling, behov av längre terapeutisk behandling Insatser, specialistnivå BUP Familjeterapeutiska insatser, föräldrastöd, Familjeterapeutiska insatser, föräldrastöd, Familjeterapeutiska insatser, föräldrastöd, Individuellt samtalsstöd Medicinsk behandling Oroliga barn Små barn 0-6 år Skolbarn 7-12 år BVC BHV Familjecentr al Uppmärksamma, utreda, föräldrastöd. Aktualisera till BHV. Samtalskontakt föräldrar Första kontakt och bedömning, föräldrastöd, kontakt med skola Barn med svåra och medelsvåra besvär. Barn med lindriga besvär som påverkar livsföringen och inte går över. Barn med svåra och medelsvåra besvär. Barn med lindriga besvär som påverkar livsföringen och inte går över. Familjeterapeutiska insatser, föräldrastöd, Familjeterapeutiska insatser, föräldrastöd, Medicinsk behandling 12
Tonåringar 13 år och äldre Ledsna och oroliga barn Barn med koncentrationssvårigheter Små barn 0-6 år Skolbarn 7-12 år Tonåringar 13 år och äldre Ungdomsmottagning Ungdomshälsa BVC BHV Ungdomsmottagning Ungdomshälsa Första kontakt och bedömning, kortare individuell samtalskontakt, kursverksamhet, visst familje- och Medicinska ins. BUK BUH Uppmärksamma, utreda, föräldrastöd. Aktualisera till BHV Barnutredning, utvecklingsbedöm ning, visst föräldrastöd Första kontakt och bedömning. Föräldrastöd och behandling vid lindriga besvär. Första kontakt och bedömning, individuell samtalskontakt, kursverksamhet Basutredning, samverkan med skolan Vid generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom, tvångssyndrom Självskadebeteen de + saknar insikt, behov av längre kontakt, medicinsk beh. Vid allvarlig eller kronisk sjukdom eller trauma Barn och ungdomar med funktionshinder som redan har kontakt, lindriga och måttliga besvär. BUP Utredning och behandling i samband med psykiatriska symptom Medicinering vid komplicerad ADHD Familjeterapeutiska insatser, föräldrastöd, Individuellt samtalsstöd Medicinsk behandling Familjestöd Föräldrastöd Individuellt stöd Remiss till BUP vid allvarlig depression Hänvisa till UM/ U- hälsan, hälsocentral BUH Utredning och behandling i samband med utvecklingsstörning Neuropsykologiska rehab.teamet tar via HSL emot barn/ ungdomar med förv. hjärnskador 13
Barn som tänker annorlunda Små barn 0-6 år Skolbarn 7-12 år Tonåringar 13år och äldre BVC BHV Ungdomsmottagning Ungdomshälsa Uppmärksamma, utreda, föräldrastöd. Aktualisera till BHV Barnutredning, utvecklingsbedöm ning, visst föräldrastöd Första kontakt och bedömning. Föräldrastöd och behandling vid lindriga besvär. Första kontakt och bedömning, individuell samtalskontakt, kursverksamhet Visst familje- och BUP Utredning och behandling i samband med psykiatriska symptom Remiss till BUP vid allvarliga problem och samsjuklighet BUH Habilitering av autismspektrumstör ning Barn som far illa Små barn 0-6 år BVC/BHV Uppmärksamma och anmäla till socialtjänsten Skolbarn 7-12 år Tonåringar 13 år och äldre Ungdomsmottagning Ungdomshälsa Uppmärksamma och anmäla till socialtjänsten Uppmärksamma och anmäla till socialtjänsten Motivationsarbete samverkan, samtal- trauma BUP/ BUK Anmälan och samverkan med socialtjänsten och Barnahus BUH Remitterar till BUP och anmäler till Socialtjänsten. Uppmuntrar närmiljön till anmälningar 14
Bilaga 2 Redovisning av nuvarande ansvarsfördelning för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa, Västerbottens läns landsting 2010-04-30, reviderad 2010-09-03 Verksamheter i landstinget som erbjuder specialistvård till ban och unga med psykisk ohälsa i olika åldrar. Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP)ansvarar för att känna igen, bota, lindra och förebygga psykisk sjukdom och störning som utgör hinder för personlig tillväxt och mognad. Man har kompetens att bedöma, utreda och behandla allvarliga tillstånd och komplicerad problematik som kräver särskilda kunskaper i diagnostik och behandling. Målgruppen är barn 0-17 år. Barn- och ungdomshabiliteringen (BUH) ger råd och annat personligt stöd enligt LSS för barn och ungdomar med utvecklingsstörning och autism/autismliknande tillstånd (personkrets 1:1) samt för barn och ungdomar med omfattande behov av stöd i livssituationen på grund av stort och varaktigt funktionshinder (personkrets 1:3). Syftet är att underlätta det dagliga livet och förebygga psykisk ohälsa. Ansvarar även HSL-insatser till barn och ungdomar med rörelsehinder och samtidigt psykosocial problematik. Åldersgrupp 0-20/21 år, när man slutat gymnasiet. Barn- och ungdomskliniken (BUK) tar emot remisser från framför allt primärvården. Utreder och behandlar psykosomatiska besvär och tillhandahåller psykosocialt stöd i samband med kroniska sjukdomar, allvarliga sjukdomstillstånd och trauman. Åldersgruppen är 0-18 år. Enheter som utreder och/eller behandlar som idag inte finns med i den nationella väntetidsdatabasen. Barn- och ungdomshabiliteringen Verksamheten har tydliga mål för tillgängligheten (första kontakt inom 3 veckor och Individuellplan inom 3 månader) och bedömningen är att det inte finns behov av att denna verksamhet ska ingå i den nationella väntetidsdatabasen. Central Barnhälsovårdsverksamhet med mödra- och barnhälsovårdspsykologer Här görs barnutredningar av barn med misstanke om avvikelse i utvecklingen. Ställningstagande till diagnoser inom autismspektrum och uppmärksamhetsstörning görs inom andra verksamheter. (BUP). Inte heller här bedöms behovet av att ingå i väntetidsdatabasen finnas. Åldersgruppen är 0-6 år. Verksamheter i landstinget som har i uppdrag att erbjuda första linjens insatser till barn och ungdomar med psykisk ohälsa i olika åldrar. Barnhälsovården på erna som på flera håll i länet ingår i er. En hälsosatsning för barn och unga, Salutsatsningen har genomfört ett stort utvecklingsarbete där bland annat ökat fokus nu läggs på barnets psykosociala utvecklig. Åldersgruppen är 0-6 år. 15
Barnhälsovårdspsykologerna ger regelbunden konsultation till BVC-sköterskorna angående generellt, riktat och individuellt arbete. De handleder och deltar även i föräldrargruppsverksamheten samt initierar och delar i riktade föräldragrupper. Ungdomsmottagningar finns på tre orter i länet för ungdomar i åldern 13-22 år. Här finns psykologer, kurator och sjuksköterska som arbetar med främst stödjande insatser för att främja ungdomars identitetsutveckling och psykiska hälsa. Behandling av lindriga och måttliga psykiska besvär ingår också i detta arbete. Ungdomshälsor finns i Skellefteå och Umeå. Dessa drivs i samarbeten med kommunerna och i Umeå ingår även andra aktörer. I Umeå finns personal från BUP, vuxenpsykiatrin och primärvården och man erbjuder korta samtalsbehandlingar för ungdomar 16-25 som är i behov av flera psykosociala insatser. Viss behandling av psykiska och psykosomatiska besvär ingår. Man har ett tydligt hälsofrämjande perspektiv på all behandling och arbetar bland annat med kursverksamhet där levnadsvanor tas upp. BUP tar i vissa fall även emot barn och ungdomar som borde kunna tas om hand av första linjen. Inget remisstvång finns i dagsläget. Barnahus tar emot barn som utsatts för eller misstänks vara utsatt för allvariga brott. Aktualisering görs via anmälan till socialtjänsten. Verksamhet hos andra huvudmän som erbjuder först linjens vård Skolornas elev- och skolhälsovård erbjuder stöd till elever med psykosocial och psykosomatiska besvär. BUP erbjuder och tillhandahåller konsultativt stöd till dessa verksamheter. I Skellefteå har socialtjänsten ett öppenvårdsteam. I övrigt erbjuder de flesta kommunernas socialtjänst riktade och indikerade insatser till ungdomar i behov av olika former av stöd. Överenskommelser Finns mellan BUP och skolan i de 15 kommunerna i länet; Överenskommelse vid misstanke om psykiskt funktionshinder hos barn och unga. BUP och enskilda kommuners socialtjänst när det gäller samverkan och utbildning. En strategisk samverkansgrupp, ROBUST, har bildats i länet för att hålla samman strategiska samverkansfrågor som berör barn och ungas hälsa. Här finns representanter för kommunerna i länet, landstinget och Region Västerbotten. Ett övergripande mål är att stödja utvecklingsarbeten där olika myndigheter och organisationer samverkar för att förbättra barn och ungas hälsa. Insatser ska finnas på de tre nivåerna; hälsofrämjande insatser som når alla barn, tidiga insatser till riskgrupper och insatser till barn och unga med uttalade problem. 16