Rapport Beroendecentrum Stockholm Utveckling av barn- och föräldrastöd 2012 2013 Christina Scheffel-Birath 2013-08-16

Rapport Beroendecentrum Stockholm Utveckling av barn- och föräldrastöd 2012 2013 Christina Scheffel-Birath 2013-08-16 Arbetet med föreliggande rapport har skett utifrån ett uppdrag mellan Sveriges kommuner och Landsting (SKL) och Beroendecentrum Stockholm (BCS). Arbetet med uppdraget har utförts av BCS under ledning av Christina Scheffel Birath. Underlagen för datainsamlingen har diskuterats med Gunborg Brännström SKL och Cecilia Löfgren, regional processledare Kunskap till Praktik. I arbetet med datainsamling från journaler har Inger Kvissberg, Sölvi Eriksson och Amanda Kaba Liljeberg deltagit. Inger Kvissberg och Sölvi Eriksson har även utfört patientintervjuer och bearbetat intervjudata från dessa. Dessutom har personal och patienter vid BCS bidragit med information och kloka synpunkter. Christina Scheffel Birath svarar för den slutliga bearbetningen av data och innehållet i denna rapport.

Innehåll Bakgrund... 2 Frågeställningar... 2 Inledning... 3 Beroendecentrum Stockholm... 3 Uppdrag och verksamhet... 3 Dokumentation... 3 Metod... 4 Population... 4 Resultat... 4 Patientjournaler... 5 Metod... 5 Resultat... 5 Personalenkät... 9 Metod... 9 Resultat... 10 Patientintervjuer... 6 Metod... 6 Resultat... 6 Utvecklingsarbetet på Beroendecentrum Stockholm (BCS)... 12 BCS rutiner och samarbete innan utvecklingsarbetet startade... 12 Genomförda utvecklingsinsatser 2012 2013... 12 Aktuella utvecklingsbehov... 14 Sammanfattande diskussion... 14 Barns behov... 14 Föräldrar... 15 Beroendecentrum Stockholm... 16 Brister med kartläggningarna... 16 Förslag på utveckling... 17 Referenser... 18 Bilaga 1. Personalenkät... 19 Bilaga 2. Patientintervju... 26 Bilaga 3. Aktuella mallar i TC.... 29 1

Bakgrund År 2010 trädde en ny skrivning av Hälso- och sjukvårdslagen 2g i kraft. Lagen innebar en förstärkning av barns rättigheter att informeras om sin förälders sjukdom. I lagen beskrivs att minderåriga barn till patienter har rätt att få information, råd och stöd från den som behandlar förälderns sjukdom, alltså hälso- och sjukvården. I lagen framgår också tydligt att barns rättigheter gäller om föräldern har en psykisk funktionsnedsättning, allvarlig fysisk sjukdom, är missbrukare av alkohol eller annat beroendeframkallande medel, eller oväntat avlider. I samband med den nya lagen så har även rutiner och praxis kring den sedan tidigare gällande lagstiftningen om så kallad orosanmälan (Socialtjänstlagen, 14 kap. 1 ) aktualiserats. Ännu saknas implementerade metoder och rutiner för att uppmärksamma barns situation på ett tillräckligt bra sätt. Bakgrunden till denna rapport utgörs av en överenskommelse mellan Beroendecentrum Stockholm (BCS) och SKL (Sveriges Kommuner och Landsting), Kunskap till Praktik (2012-05-02) avseende utveckling av rutiner inom BCS när det gäller att beakta barns behov av information, råd och stöd. Delmål i överenskommelsen var att förstärka barn- och föräldraperspektivet inom missbruks- och beroendevården samt att stödja utvecklingen av en modell för utveckling av barn- och föräldraperspektiv inom missbruks- och beroendevården. BCS åtog sig att inom verksamheten kartlägga hur antal barn under 18 år, barnens situation och insatser till barnen och stöd till föräldrarna. Vidare utifrån en personalenkät kartlägga rutiner för att uppmärksamma barnen, behov av stöd till personalen för att kunna uppfylla lagen, samverkan med socialtjänsten och vanligaste problemen vid samtal om barn. Dessutom skulle intervjuer med ett mindre antal patienter genomföras avseende deras syn på behov av stöd i föräldrarollen och önskemål om insatser för barnen. Som ett resultat av ovanstående skulle ett förslag till implementering av rutiner för kliniken presenteras. Denna rapport innehåller dels resultat från tre olika kartläggningar, dels en beskrivning av de rutiner för BCS som utvecklats parallellt med studien. Frågeställningar Det huvudsakliga syftet med denna undersökning var att få ökad kunskap gällande omfattning och behov för såväl de anhöriga barnen, deras föräldrar (patienterna) och för personalen. För att kunna utveckla metoder och rutiner inom verksamheten på BCS behövde vi dels kunskap om föräldra- respektive barngruppens antal och deras livssituation, dels personalens befintliga kunskaper och behov av stöd för att kunna uppfylla lagen. Dessutom önskade vi få kunskap om vad ett mindre antal patienter med minderåriga barn ansåg om stöd i föräldraroll och insatser för barnen. Delsyften i studien var: Hur många barn berörs? Vilken ålder har de berörda barnen? Hur många bor med sin missbrukande förälder? Hur många patienter finns det uppgifter om rörande egna eller sammanboende med annans minderåriga barn? Vilka insatser har getts till familjen avseende förälders missbruk? Vad tycker personalen om uppgiften att ge information, råd och stöd till minderåriga barn samt föräldrastöd? Vilket stöd anser personalen att de behöver för att kunna utföra dessa arbetsuppgifter? Vilka problem respektive möjligheter ser personalen avseende lagen i behandlingsarbetet? 2

Hur ser några föräldrar/patienter på att deras barn kan komma att involveras i behandlingen? Vad tycker de om att BCS är skyldiga att uppmärksamma minderåriga barn? Vilka önskemål om barn- och föräldrastöd uttrycker patienterna? Hur ser befintliga rutiner ut på BCS? Vilka rutiner och andra behov finns för att BCS ska kunna uppfylla lagens skrivning avseende minderåriga närstående barn? Inledning I rapporten presenteras och sammanfattas resultat från tre kartläggningar och en ges en beskrivning av utvecklingsprocessen på BCS. Först ges en beskrivning av BCS uppdrag och verksamhet och hur behandlingsinsatser dokumenteras. Därefter kommer en kort inledande presentation av de metoder som använts i kartläggningarna. Varje kartläggning presenteras sedan med en inledande metod för respektive varefter resultaten presenteras. Efter resultatpresentationen beskrivs BCS verksamhet vid tiden före och under arbetet med att utveckla metoder och struktur för ett barn- och föräldraperspektiv. Avslutningsvis finns en sammanfattande diskussion med förslag på slutsatser. Beroendecentrum Stockholm Uppdrag och verksamhet BCS är en del av den specialiserade psykiatrin i Stockholms län och landets största för beroendevård. BCS uppdrag omfattar större delen av den öppna och heldygnsvården samt akutvård för länets patienter med beroendeproblem. De huvudsakliga målgrupperna är personer med beroende av alkohol, narkotika eller läkemedel. Många patienter har ett blandmissbruk av flera substanser. Totalt besöker drygt 20 000 patienter BCS varje år, varav ungefär en tredjedel är kvinnor. Totalt är cirka 700 personer anställda, varav cirka 600 personer med arbetsuppgifter som inkluderar behandling. Totalt finns sex sektioner för behandling samt en central administration (tre öppenvårdssektioner, en akut- och slutenvårdssektion, en sektion för substitutionsbehandling (metadon och subutex/suboxone) och Maria Ungdom). Varje sektion består i sin tur av ett antal lokala mottagningar eller mottagningar specialiserade på olika grupper eller behandlingar inom respektive område (BCS organisationsbeskrivning 2013-07-24). Verksamheten bedrivs på ett 70-tal platser i hela länet. Dokumentation Inom Stockholms läns sjukvårdsområde används datajournalsystemet Take Care(TC). I journalen dokumenteras information om respektive patient i journalmallar som i sin tur består av sökord med olika inmatningstyper. Exempel på journalmall kan vara återbesök hos sjuksköterska, behandlingsanteckning eller nybesök hos läkare. Som nybesök registreras det första besöket någonsin inom kliniken, det första besöket efter ett tidigare avslutat vårdtillfälle eller ett besök på en ny sektion, till exempel ett besök på akutsektionen, se Figur 1. 3

Figur 1 Exempel på datajournal i Take Care, journalmall Nybesök för en fiktiv patient Tolvan Tolvansson Metod I arbetet med del olika kartläggningarna har såväl kvantitativa som kvalitativa metoder använts. Avseende kvalitativa data har grounded theory använts för att omformulera text till abstrakta kategorier (Malterud, 2001). Mer information om metoden för de olika kartläggningarna presenteras i samband med resultaten för respektive. Population Flera delpopulationer studerades (i) Patientjournaler från 2852 patienter som besökt BCS under vecka 39 2012. (ii) 135 anställda vid BCS som i sitt arbete träffar patienter för behandling. (iii) 15 patienter med minderåriga barn och som går i behandling på en mottagning inom BCS. Resultat Nedan presenteras resultaten från de kartläggningarna: patientjournaler, personalenkäter och patientintervjuer, först metod och sedan resultaten. 4

Patientjournaler Syftet med att undersöka dokumentationen i patientjournalerna var att får kunskap om hur många av patienterna som hade minderåriga barn och beskriva omständigheterna under vilka dessa familjer och barn lever i. Metod Inledningsvis så gjordes en registeranmälan om personuppgiftshantering (PUH) för att kunna ta del av patienters datajournaler avseende patienter som besökt BCS under vecka 39 2012. Samtliga patienter i åldrarna 18 65 år inkluderades. En mall för registrering av information om patienterna upprättades. Följande variabler kodades: kön, ålder, missbruksdiagnos, antal egna minderåriga barn, sammanboende med annans minderåriga barn, gravid eller gravid partner, barns ålder och boende, dokumenterade insatser avseende barnen från beroendevård och/eller socialtjänst, typ av journalanteckning och använt sökord där informationen hittats och mottagning som besöket registrerats på. I första hand söktes informationen i journalmallen för nybesök. Om patienten hade fler än ett nybesök lästes det senaste först. Om information avseende minderåriga barn saknades lästes den näst senaste journalanteckningen i mallen nybesök, osv. Om nybesök saknades lästes först senaste anteckningen från mallen återbesök läkare. Besök som ligger till grund för denna rapports syfte kan ha ägt rum mellan 2009 och 2012. Patienternas personnummer ändrades till löpnummer (1 2852). Alla data från patientjournalerna infördes därefter och bearbetades i statistikprogrammet SPSS (IBM, 2012). Resultat Patientjournaler - Föräldrarna Totalt omfattar populationen 2 851 patienter i åldern 18 65 år, varav 989 (34,7 %) kvinnor och 1 862 (65,3 %) män. Av journalerna framgick att 765 patienter hade egna minderåriga barn, se Tabell 1. Det kan dock inte uteslutas att vissa av barnen hade två föräldrar som var patienter på BCS. I totalt 1 507 journaler framkom att patienten saknade minderåriga barn och för 579 patienter saknades notering om de hade minderåriga barn i journalmallen Nybesök. Totalt väntade 30 (25 kvinnor och 5 män) patienter barn vid tiden för senaste nybesöket, varav 21 av dessa inte tidigare hade några barn. För 46 patienter fanns notering i journalmallen om att personen levde tillsammans med annans minderåriga barn. Totalt 42 patienter bodde i tillsammans med minderåriga syskon. Totalt innebär detta att 853 patienter (30 %) som besökte BCS under vecka 39 någon gång under de senaste drygt tre åren varaktigt levde tillsammans med minderårigt/a barn. I medeltal hade patienterna 1,67 barn 1. Det var lika vanligt att kvinnliga och manliga patienter var föräldrar 2. Föräldrarnas medelålder var lite drygt 42 år, kvinnornas något lägre än männens. I tabellerna nedan presenteras endast resultaten för de 765 patienter som hade egna minderåriga barn då information om de övriga 88 var alltför knapphändig avseende minderåriga barn. 1 Patienter från de stora öppenvårdssektionerna hade fler barn (Medelvärde=1,71; Standardavvikelse 0,9) jämfört med patienter från sektionen för substitutionsbehandling (M=1,57; SD 0,75). 2 Variabeln att vara förälder skilde sig inte signifikant åt vid jämförelse mellan kön, typ av mottagning som nybesöket fanns registerat på eller typ av missbrukssubstans (Mann-Whitney U-test). 5

Tabell 1 Information om totalt antal (%) patienter respektive kvinnor och män, patienternas ålder för totala antalet patienter respektive kvinnor och män, medelvärde (M) och standardavvikelse 3 (SD) Totalt N=2851 (%) Kvinnor N=989 Män N=1862 (%) (%) Förälder 765 (26,8) 306 (40,0) 459 (60,0) Ålder föräldrar M (SD) 42,3 (8,4) 41,3 (8,1) 43,6 (8,5) Uppgift om föräldraskap saknas 579 (20,2) 176 (30,4) 403 (69,6) Ålder M (SD) 46,2 (12,6) 48,6 (13,5) 45,0 (12,1) Avseende missbruks- och beroendediagnoser så har många patienter flera diagnoser både avseende symptom, konsekvenser av missbruket och i stor utsträckning också diagnoser för fler substanser. Nedan i Tabell 2 anges den huvudsakliga substansen som föräldrarna behandlas för. Vanligaste huvuddiagnosen för såväl kvinnor som män var alkohol, därefter opiater följt av blandmissbruk. En större andel av kvinnorna (48,7%) jämfört med männen (42,9 %) hade alkohol som huvudmissbruk. En grupp patienter (54 st) saknade uppgifter om missbruks- eller beroendediagnos. Merparten av dessa hade dock annan/andra diagnoser som kan relateras till BCS behandlingsuppgifter (ex. spelmissbruk). Tabell 2 Huvudsaklig substans som registrerats för gruppen föräldrar totalt (N=765), kvinnor (N=306) och män (N=459), antal (%) Totalt (%) Kvinnor (%) Män (%) Alkohol 346 (45,2) 149 (48,7) 197 (42,9) Opiater 146 (19,1) 56 (18,3) 90 (19,6) Cannabis 21 (2,7) 5 (1,6) 16 (3,5) Sedativa och hypnotika 26 (3,4) 13 (4,2) 13 (2,8) Kokain 7 (0,9) 1 (0,3) 6 (1,3) Stimulantia 41 (5,4) 20 (6,5) 21 (4,6) Blandmissbruk 124 (16,2) 35 (11,4) 89 (19,4) Missbruksdiagnos saknas och/eller enbart psykiatrisk diagnos 54 (7,1) 27 (8,8) 27 (5,9) Nybesöken skedde oftast på någon av de lokalt placerade öppenvårdsmottagningarna och fördelade sig som följer: Lokal öppenvårdsmottagning 345 (45 %), Beroendeakut och slutenvård 177 (23 %), Högspecialiserad öppenvårdsmottagning 168 (22 %), Metadon 60 (8 %), Maria Ungdom 6 (<1 %), information om nybesök saknas/mottagningen nedlagd 9 (1 %). 3 Standardavvikelse är ett mått på den genomsnittliga avvikelsen från medelvärdet 6

Patientjournaler barnen Totalt kunde 1 276 barn (patientens biologiska och födda) identifieras i journalmallen nybesök eller motsvarande. För drygt 16 % av dessa barn var ålder eller födelseår inte möjligt att läsa ut i förälderns journal. Medelvärdet för minderåriga barns födelseår var 2003, se Tabell 3. Tabell 3 Totalt antal minderåriga barns födelseår för barn nr 1 7, totalt antal (%) födda varje år Födelseår Barn 1 Barn 2 Barn 3 Barn 4 Barn 5 Barn 6 Barn 7 Totalt (%) 1994 53 - - - - - - 53 (4,1) 1995 57 4 1 - - - - 62 (4,8) 1996 55 11 - - - - - 66 (5,2) 1997 42 16 3 - - - - 61 (4,8) 1998 46 19 3 1 - - - 69 (5,4) 1999 48 23 3-1 - - 75 (5,9) 2000 44 23 3 1 - - - 71 (5,6) 2001 32 17 5-1 - - 55 (4,3) 2002 33 19 4 1 - - - 57 (4,5) 2003 25 27 3 1 - - - 56 (4,4) 2004 20 11 6 1 - - - 38 (3,0) 2005 25 21 6 1 - - - 53 (4,1) 2006 26 19 6 2 1 - - 54 (4,2) 2007 30 24 10 3 - - - 67 (5,3) 2008 34 20 8 3 1 - - 66 (5,2) 2009 25 20 6 1 1 1-54 (4,2) 2010 27 19 7 2 - - - 55 (4,3) 2011 15 3 5 2 - - - 25 (2,0) 2012 16 7 4 3 - - - 30 (2,4) Okänt 105 57 27 10 5 4 1 209 (16,4) Totalt 758 360 110 32 10 5 1 Barnens boendesituation var sällan tydligt beskriven men en uppskattning baserad på journalanteckningarna är att närmare hälften av barnen lever tillsammans med patienten. En del patienter hade barn i flera relationer och uppgav olika typer av arrangemang för barnen i de olika kullarna. Journalanteckningarna är sällan specifika när det gäller barnens boende och nedanstående Tabell 4 ger endast en summarisk beskrivning av hur barnens boendesituation är beskriven i journalerna. Med Annat boende så har patienten uppgett att det var osäkert var barnet befann sig (81), barnet var placerat enligt LVU (lagen om vård av unga) eller bodde i ett annat land. Barnens boendesituation skilde sig åt mellan män och kvinnor avseende om barnet bodde hos patienten eller hos den andra föräldern samt om barnet bodde i familjehem. Kvinnorna hade i mycket större utsträckning barnen boende hos sig jämfört med männen. 7

Tabell 4 Föräldrars självrapporterade huvudsakliga vårdnad om minderåriga barn, antal (%) och kvinnor respektive män antal (%) och skillnaden i medelvärden mellan män och kvinnor, p Totalt (%) Kvinnor (%) Män (%) P *,4 antal Hos båda 285 37,3 126 41,2 159 34,6 0,067 föräldrarna ** Enbart hos 86 11,2 62 20,3 24 5,2 <0,0001 patienten Enbart andra 215 28,1 37 12,1 178 38,8 <0,0001 föräldern Släktingar 21 2,7 12 3,9 9 2,0 0,104 Familjehem 45 5,9 33 10,8 7 1,5 <0,0001 Annat boende 88 11,5 25 8,1 68 14,8 0,001 Okänt 25 3,3 11 3,6 14 3,1 0,679 * p= probability, är en statistisk beskrivning på skillnad i medelvärden. ** Innebär gemensam vårdnad (föräldrarna lever tillsammans eller delar lika på barnens boende) Avseende insatser för barnen som dokumenterats i TC så framkom att den vanligaste dokumenterade insatsen var orosanmälan. Dock saknades dokumenterade insatser i 73,6 % av patientjournalerna. En reservation för att insatser ändå kan ha getts till familjen då många familjer har en kontakt med socialtjänsten utöver sin behandlingskontakt med BCS. De dokumenterade insatserna behöver heller ha inte omfattat alla barnen i familjen. Andelen kvinnor respektive män som fått stöd skiljer sig i liten utsträckning åt, dock fanns dokumenterat att kvinnor 5 i större utsträckning fått föräldrastöd jämfört med männen och en tendens till att fler män saknade dokumenterade insatser jämfört med kvinnor, se Tabell 5 nedan. Tabell 5 Dokumenterade insatser i journalen till familjen, antal (%) Insatser Antal % Varav kvinnor (%) Varav män (%) Föräldrastöd 31 4,1 6 2,5 Information, råd och stöd till barn 7 0,9 1,5 0,5 Barn medföljer vid besök 7 0,9 0,5 1 Familjeterapi 5 0,7 1,3 <0,5 Orosanmälan till socialtjänst 152 19,9 20 20 Inga insatser dokumenterade 563 73,6 38 62 En sammanfattande diskussion om genomgången av patientjournaler finns i rapportens avslutande diskussion. 4 Exempelvis så anger p < 0,05 anger att sannolikheten för att skillnaden är orsakad av slumpen är mindre än 5 %. Om p är större än 0,05 så anses skillnaden inte vara tillräckligt säker, det vill säga den är inte signifikant. 5 Andelen kvinnor respektive män som fått stöd skiljer sig i liten utsträckning åt, dock fanns en signifikant skillnad mellan kvinnor och män avseende dokumenterat erhållet föräldrastöd där kvinnorna erhållit insatsen i högre utsträckning (t=2,477; p 0,013), och tendens till signifikant övervikt för att män i större utsträckning saknade dokumenterade insatser jämfört med kvinnor (t=-1,877; p 0,06). 8

Personalenkät Syftet med personalenkäten var att få kunskap om personalens kunskaper om den aktuella lagstiftningen, det nuvarande arbetet med barn och föräldraskap, synpunkter på samarbetet med socialtjänsten och information om personalens behov för att kunna utveckla arbetet med barn och föräldraskap för BCS patienter. Metod Personalenkäten publicerades den via BCS intranät. Enkäten till personalen konstruerades för ändamålet, innehöll 31 frågor och tog cirka 20 minuter att besvara, se Bilaga 1. Enkäten innehöll såväl kvantifierbara frågor som öppna frågor med fria svar. Enkäten kunde ses under totalt sex veckor, tre under oktober 2012 och tre under december 2012. Den kunde besvaras direkt över intranätet eller skrivas ut och postas anonymt till Christina Scheffel Birath. Personalens svar numrerades (1 135) och infördes därefter och bearbetades i statistikprogrammet (Statistical Packages for Social Sciences, SPSS). Resultaten för kvantitativa data presenteras i frekvenstabeller. Insamlade kvalitativa data har lästs på individnivå och analyserats på gruppnivå utifrån meningsbärande enheter (grounded theory) i texten (Malterud, 1998). Resultaten från analyserna presenteras i tabeller med angivande av de kategorier som urskilts i materialet, antal personer som finns representerade i varje kategori samt två exempel som visar på vanligaste typsvaren i respektive kategori. Totalt besvarades personalenkäten av 135 personer. En beräkning är att det av klinikens 700 anställda har cirka 200 personer rent administrativa tjänster eller arbetar på sektionen Maria Ungdom och som därför inte berörts av enkäten då de endast arbetar med personer under 18 år. En ungefärlig svarsfrekvens blir då 33,7 %. Det innebär att resultaten måste tas för osäkra och endast som en indikation. De som besvarat enkäten återspeglar dock fördelningen av olika yrkeskategorier inom BCS, se Tabell 6. Ett försök att få kunskap om bortfallet gjordes: 15 personer som ej besvarat enkäten tillfrågades om orsaken. Samtliga 15 kände till att enkäten funnits på intranätet och varit möjlig att besvara. 8 svarade att de planerat att besvara den men på grund av tidsbrist inte hunnit under de perioder enkäten var öppen. 7 svarade att de börjat besvara den men eftersom de arbetade på en enhet/mottagning där alla frågorna inte var tillämpbara alt. de träffade inga föräldrar i sitt arbete under perioden så valde de att inte besvara enkäten. Tabell 6 Svarande och deras yrke, antal svarande (%) för respektive yrkeskategori Yrke Antal (%) Sjuksköterska 76 (56) Läkare 22 (16) Psykolog 14 (10) Annat 23 (17) Barnmorska 2 Psykoterapeut 5 Socionom/kurator 3 Mentalskötare 9 Övrigt 4 Totalt 135 9

Resultat Nedan redovisas svaren för de olika enkätfrågorna. Först redovisas rutiner för att uppmärksamma och dokumentera att minderåriga barn finns (tabell 7 8). Därefter redovisas svar på frågor som avser att belysa kunskaper om barn- och föräldraskap (tabell 9 12). Därefter redovisas frågor som belyser behandlingsarbetet avseende barn- och föräldrastöd (tabell 13 20). Frågor om kunskaper om lagstiftningen redovisas i tabell 21 26, frågor som rör samarbetet mellan BCS och socialtjänst (tabell 27 28) och avslutningsvis personalens förslag på förbättringar i arbetet med att skapa rutiner för barns behov av information, råd och stöd (tabell 29). Antal svarande (N) är alltid 135 om inte annat anges. Information från öppna frågor har sammanfattats i kategorier (med två exempel för varje kategori) som urskilts i svaren. Dokumentation av minderåriga barn Att uppmärksamma att minderåriga barn finns görs såväl vid nybesök, på behandlingskonferenser och kontinuerligt i samtal med patienten, med en liten övervikt för att ställa frågan i kontakten med patienten, se Tabell 7. Tabell 7 De sätt som personalen får kunskap om förekomst av patienters minderåriga barn. Alternativen ofta och sällan kan anges, totalt (%) för respektive svarsalternativ Ofta (%) Sällan (%) Journalen 88 (71) 36 (29) I kontakten med patienten 123 (95,3) 6 (4,7) Nybesök 122 (93,1) 9 (6,9) Behandlingskonferens 57 (47,9) 62 (52,1) Från annan personal 57 (49,1) 59 (50,9) Av annan vårdkontakt 22 (19,5) 91 (80,5) Anhöriga 14 (12,2) 99 (86,1) Remiss 60 (49,6) 61 (50,4) Vanligast är att man använder en kombination av olika rutiner för att uppmärksamma barnens och familjens situation. Någon entydig rutin kan inte utläsas i Tabell 8 nedan, dock kan det vara positivt om informationen kan förstås som att man använder flera forum för att uppmärksamma barnen. Tabell 8 Rutiner som används på mottagningen för att uppmärksamma minderåriga barn och deras situation? (Flera alternativ kan anges) Ja % Nej % Behandlingskonferens 81 (69,2) 36 (30,8) Nybesök 106 (84,8) 19 (15,2) Kontinuerligt i samtal 102(81,6) 23 (18,4) Att dokumentera sin kunskap om patienternas barn sker dock inte alltid, drygt hälften 57,7 % uppger att de alltid dokumenterar och knappt hälften 42,3% uppger att de inte har detta som vana. Däremot är kunskapen god hos de svarande om HSL 2g, 89,6 % uppger att de känner till sjukvårdens skyldighet att beakta barns rätt till information, råd och stöd. 10

Personalens kunskaper om barn- och föräldrastöd För att få information om personalens kunskapsnivå inom området ställdes några frågor där inga fastställda svarsalternativ gav utan personalen fick ge egna synpunkter, se Tabell 9 12. Svaren delades in i kategorier utifrån de vanligast förekommande svaren. Frågorna om vilken typ av information, råd eller stöd som personalen svarade att de skulle ge kunde delas in i fyra kategorier: Information om förälderns sjukdom från ett barnperspektiv, från ett vuxenperspektiv, hänvisa till annan verksamhet, avlasta skuld samt vet inte. Information om förälderns sjukdom utifrån barnets perspektiv var vanligast förekommande förslag (35 personer). Dock svarade 45 personer att de inte visste vilken information, råd eller stöd de skulle ge till ett närstående barn, se Tabell 9. Tabell 9 Typ av information, råd och stöd som personal skulle ge till ett barn vars förälder går i behandling? (Öppna svar) Kategorier, antal och exempel (citat från enkäterna) Kategori Antal Exempel på personalens svar Information om förälders sjukdom från ett barnperspektiv förståeligt sätt. Information om förälders sjukdom från ett vuxenperspektiv 35 Visa lokalerna och miljön. Info om förälders sjukdom på ett för barnet 25 Info om hur förälderns svårigheter ter sig i deras vardag. Info om missbruk som sjukdom, återfall och lögner. Hänvisa till annan verksamhet 25 Berätta att det finns barngrupper i kommunen. Vi hänvisar till socialtjänsten. Avlasta skuld 5 Det är aldrig barnets fel att den vuxne missbrukar Vet inte 45 Personalens åsikter om vad som är viktigast för ett barn med en missbrukande förälder att få hjälp med från hälso- och sjukvården kunde delas in i 10 olika kategorier. Flest svarande hade kategorierna behov av vuxenstöd (29 svarande) och hjälp med att bearbeta känslor (26 svarande). 11

Tabell 10 Vad är viktigast att få hjälp med för ett barn till föräldrar med missbruk? (Öppna svar) Kategorier, antal och exempel Kategori Antal Exempel på personalens svar Behov av vuxenstöd 29 En nära kontakt med drogfri vuxen som kan förklara. Stöd från annan vuxen så att de inte känner sig ensamma. Bearbeta känslor 26 Få älska sina föräldrar trots att de inte är perfekta. Hantering av förälderns svek och egna skuldkänslor. Avlasta ansvar 14 Avlasta ansvaret för föräldern. Trygghet och vetskap om att föräldrarna får hjälp. Kunskap 14 Veta vart de ska vända sig. Att de har rätt att be om hjälp. Barngrupp 10 Träffa andra barn med samma bekymmer. Erbjuda grupper tidigt. Att bli sedd och hörd 10 Att bli lyssnad till och bli trodd. Frihet att yttra sig utan rädsla för bestraffning. Allmän information 9 Info. Lämna missbruksmiljön 8 I värsta fall omplacering. Socialtjänsten ska kopplas in. Rutiner och struktur 5 Skapa en trygg hemmiljö. Få hjälp att sköta sin egen skola mm. Annat/vet ej 10 Fråga dem vad de behöver. Väldigt individuellt. Totalt svarade 72 personer på vad de tycker är den största svårigheten med att ha barnsamtal. De fyra kategorierna ge ett bra psykologiskt bemötande, anpassa samtalet till barnets ålder, strukturella problem och vet inte/saknar erfarenhet kunde urskiljas, se Tabell 11. Tabell 11 Vad anser personalen vara den största svårigheten med att ha barnsamtal? (Öppna svar) Kategorier, antal och exempel, n=72 Kategori Antal Exempel på personalens svar Bra psykologiskt bemötande 21 Riskeras att barn få ta ansvar för konflikter hemma. Väcker man mer oro eller hjälper det barnen? Anpassa till barnets ålder 17 Barnet får inte vara för litet då blir det för svårt. Anpassa till barnets kognitiva och emotionella utveckling. Strukturella problem 18 Hur mycket får man säga om föräldern? Vi behöver specifik kompetens och rutiner för att följa upp detta. Vet inte/saknar erfarenhet 16 95 personer besvarade frågan om behov av stöd som personalen kan behöva för att ge information, råd och stöd till barn och inkludera föräldrastöd i behandlingssamtalen. Drygt hälften (53 %) efterfrågade specifik utbildning och/eller handledning inom området, se Tabell 12. 12

Tabell 12 Vilket behov av stöd behöver personalen för att kunna inkludera föräldrastöd och vid behov ge barn information, råd och stöd? (Öppna svar) Kategorier, antal och exempel, N=95 Kategori Antal Exempel på personalens svar Specifik utbildning och handledning 50 Utbildning i ämnet. Utbildning i relevanta lagar samt med fördel infomaterial för barn i olika åldrar. Riktlinjer 23 En gemensam plan, riktlinjer och en modell som har evidens eller annat rimligt stöd för sin relevans att använda till denna grupp. Manualer som sätter gränser för ditt ansvarsområde. Intern stödfunktion 10 Fler personal. Professionellt utbildad person för att kunna samtala med barn. Annan organisation 8 Jag tycker att det bör ligga på socialtjänsten. Orolig för stigmatisering, kanske en annan del av vården skulle passa bättre och normalisera barns sårbarhet. Inget behov 4 Ej relevant då jag inte träffar patienter som har barn. Betvivlar att ett barn skulle vara betjänt av att bli sammanlänkat med förälderns problematik. Behandlingsarbete riktat till barn och föräldrar Hur behandlingsarbetet vanligen går till på mottagningen avseende barn- och föräldrastöd beskrivs nedan, se tabell 13 20. Totalt angav nära hälften av de svarande (45,3 %) att initiativ till förekommande samtal med minderåriga barn aldrig har hänt, de samtal som inträffat har i störst utsträckning skett på patientens initiativ (34,4 %), se Tabell 13. Tabell 13 Om minderåriga barn deltar i samtal på mottagningen, på vems initiativ sker det vanligen? Totalt antal (%) för respektive svarsalternativ, N=128 Initiativ från Antal % Patient 44 34,4 Personal 4 3,1 Patient och personal 14 10,9 Annan förälder/anhörig 1 0,7 Patient och annan förälder/anhörig 6 4,7 Annan anhörig och personal 1 0,8 Har aldrig hänt 58 45,3 Endast 2 personer svarade att det ofta förekommer att minderåriga barn tillsammans med föräldern bjuds in till samtal i syfte att få information, råd eller stöd, se Tabell 14. Att bjuda in barnen till egna samtal utan föräldern sker mycket sällan, se Tabell 15. Om samtal med barn sker leds dessa vanligen av patientens behandlare, se Tabell 16. 13

Tabell 14 Förekommer det att minderåriga barn bjuds in till samtal med föräldern för att få information, råd eller stöd? Totalt antal (%) för respektive svarsalternativ, N=124 Antal % Aldrig 76 61,3 Enstaka fall 46 37,1 Ofta 2 1,6 Tabell 15 Förekommer det att barn bjuds in till egna samtal för att få information, råd eller stöd? Totalt antal (%) för respektive svarsalternativ, N=127 Antal % Aldrig 111 87,5 Enstaka fall 15 11,8 Ofta 1 0,7 Tabell 16 Om samtal med barn förekommer på din mottagning vem leder vanligen dessa? Totalt antal (%) för respektive svarsalternativ, N=39 Antal % Förälders behandlare 26 66,7 Personal med barnkompetens 6 15,4 Läkaren 2 5,1 Patienten 1 2,5 Annan (flera ovanstående leder) 4 10,2 Merparten av personalen (97,8 %)har besvarat frågan om de har tagit upp frågan om patientens roll som förälder i behandlingssamtal under det senaste året. Mindre än 10 % har aldrig gjort det under det att lika många personer svarar att de gjort det i enstaka fall (46,2 %)som att de har gjort det ofta (46,2 %), se Tabell 17. Enligt personalen tar patienterna upp frågan om att vara förälder sammantaget i något mindre utsträckning, enstaka fall (52,3 %) och ofta (33,3 %), se Tabell 18. Det stöd som patienterna efterfrågar mest är stöd på grund av oro för att relationen till barnet påverkas på grund av förälderns missbruk samt oro för barnets uppväxtmiljö på grund av känslor av otillräcklighet, se Tabell 19. Stöd på grund av oro för barnets uppväxtmiljö avseende våld och/eller kriminalitet efterfrågas minst. Vanligaste samtalsmetoden som används vid samtal om barn och föräldraskap var annan, och om den specificerades verkade utgöra en blandning av motiverande samtal (MI) (Forsberg, 2006)och användande av screeningformulär för alkohol och/eller drogvanor (AUDIT/DUDIT) (Berman, Wennberg, & Källmen, 2012), Tabell 20. Tabell 17 Personal som under det senaste året tagit upp patienters roll som förälder i behandlingssamtal? Totalt antal (%), n=132 Antal % Aldrig 10 7,6 Enstaka fall 61 46,2 Ofta 61 46,2 Tabell 18 Händer det att patienter tar upp frågan om att vara förälder i behandlingssamtal? Totalt antal (%), n=132 Antal % Aldrig 19 14,4 Enstaka fall 69 52,3 Ofta 44 33,3

Tabell 19 Om ja på föregående fråga (Tabell 18), vilken typ av stöd efterfrågas då vanligen? Totalt antal (%), n=114 Typ av stöd Aldrig Enstaka fall Ofta Behov av avlastning 34 (25,2) 58 (43) 22 (16,3) Oro för relationen avseende förälders missbruk Oro för barnets uppväxtmiljö avseende våld och/eller kriminalitet Oro för barnets uppväxtmiljö avseende egen känsla av otillräcklighet Oro för barnets uppväxtmiljö avseende egen bristande omsorgsförmåga Behov av att sluta missbruka med omsorg för barnet 24 (17,8) 58 (43) 31 (23) 43 (31,9) 56 (41,5) 11 (8,1) 23 (17) 67 (49,6) 21 (15,6) 32 (23,7) 63 (46,7) 17 (12,6) 25 (18,5) 66 (48,9) 21 (15,6) Annan efterfrågat stöd (fri text): 1. Barnet kan ha svårigheter på grund av funktionsnedsättning, ADHD, andra diagnoser där föräldrarna utsätts för mer oro/stress. 2. Barns sömnsvårigheter eller hyper aktiv 3. Förekommer att föräldrar med omhändertagna barn är mycket upptagna och ledsna av separationen från barnen samt upptagna av upplevelsen av att blivit felbehandlade av socialtjänsten 4. Föräldrarna är ofta rädda att förlora sitt barn. 5. Om patienten är orolig för att förlora vårdnaden 6. Konsten att vara förälder 7. Man är missnöjd med den familjehemsplacering barnet fått. Man är osams med barnets andra förälder och man kan inte enas om vårdnaden. 8. Mobbning 9. Skuld/skam över hur det nu vuxna barnet har vuxit upp. Tabell 20 Använder du dig vanligen av någon specifik samtalsmetod för att uppmärksamma barn som far illa? Totalt antal (%), n=78 Motiverande samtal AUDIT/DUDIT 8 10,3 Annan 57 73,0 Antal % Antal % 13 16,7 Kombination av ovan 21 36,8 Samtal med patient 17 29,8 Samtal med anhöriga 3 5,3 Journal/klinisk blick 7 12,3 Ingen 9 15,8 1

Lagstiftningen Frågor som rör kunskaper och tillämpning om den aktuella lagstiftningen redovisas nedan i tabell 21 26. Tabell 21 visar att mer än tre fjärdedelar (78,8 %)av de som svarat anser att personalen behöver mer utbildning för att kunna ge föräldrastöd och information, råd och stöd till minderåriga barn. Tabell 21 Vad anser personalen om BCS skyldighet att även inkludera föräldrastöd och barns behov av information, råd och stöd i behandlingen? Totalt antal (%), n=132 Antal % Bra, vi har tillräckligt med kunskap 6 4,5 Bra, men vi behöver utbildning 104 78,8 Bra, och vi har tillräcklig kunskap 2 1,5 Någon annan organisation borde utföra den uppgiften 20 15,2 Frågor kring så kallad orosanmälan (SOL, 14 kap. 1 ) visar att kunskapen om hur denna äldre lag ska tillämpas är god. Nio av 10 (92 %)svarande känner till rutinerna för detta inom BCS, endast 8,3 % känner inte till de lokala rutinerna. Att följa rutinerna anser färre att man gör, se Tabell 22. Tabell 22 Om du svarat ja på föregående fråga: Är det din uppfattning att de rutinerna följs på den mottagning du arbetar på? Totalt antal (%), n=122 Ja 83 68,0 % Nej 5 4,1 % Ibland 34 27,9 % Ungefär en tredjedel (30,7 %) av bedömningar om en orosanmälan görs gemensamt av teamet på en behandlingskonferens, drygt en tredjedel (37,8 %) görs på annat sätt varvid det vanligaste är en kombination av alternativen, se Tabell 23. Ansvarig behandlare (39,8 %) är den som oftast står som ansvarig för en orosanmälan till socialtjänsten och anmälan görs oftast skriftligen (59,8 %), se Tabell 24 och 25. Den vanligaste orsaken till att en orosanmälan inte görs kunde sammanfattas i sex olika kategorier av svar, där det oftast förekommande svaret var att man inte bedömde att barnet var drabbat av förälderns missbruk i den omfattningen att en anmälan behövde göras, oftast i form av att det fanns en annan förälder utan missbruk som bedömdes som stabil, se Tabell 26. Tabell 23 Hur görs bedömningen om att en orosanmälan ska göras till socialtjänsten på den mottagning du arbetar på? Totalt antal (%), n=127 Antal (%) Gemensamt på 39 (30,7) behandlingskonferens Ansvarig behandlare 25 (19,7) Ansvarig läkare 15 (11,8) Annat sätt 48 (37,8) Kombination av ovanstående 39 Görs alltid 4 Annat 1 Vet ej 4 2

Tabell 24 Vem står vanligen som ansvarig för en orosanmälan till socialtjänsten? Totalt antal (%), n=123 Antal % Ansvarig behandlare 49 39,8 Annan behandlare 2 1,6 Läkare 28 22,8 Hela teamet 9 7,3 Annan (kombination av ovan) 35 28,5 Tabell 25 På vilket sätt görs vanligen en orosanmälan? Totalt antal (%), n=122 Antal % Via telefon 18 14,8 Skriftligen 73 59,8 Annat sätt 31 25,4 Kombination av ovan 25 Muntligt 4 Vet ej 2 Tabell 26 Vilken är den vanligaste orsaken till att en orosanmälan inte görs? (Öppna svar) Kategorier, antal och exempel, N=98 Kategori Antal Exempel på personalens svar Barn ej drabbat 33 Behandlingen pågår. Att det finns stabil förälder. Socialtjänsten är redan inkopplad 17 Att vi har vetskap om att barnen är aktuella på soc. Patienten kan redan ha stöd via soc. Då bjuds ofta dessa in till möjlighet till nätverksmöte på avdelningen. Följsamhet i behandling 15 Om patienten är följsam i behandlingen. Att pat följer vårdplanen o verkar må bra. Behandlingsalliansen 11 Obekvämt. Rädsla att missa alliansen med patienten. Till skada för barnet 3 Osäkerhet och rädsla för att åsamka familjen obehag/besvär/problem Pat med barn kommer på grund av påtryckning Annat 19 Detta görs alltid! Okunskap 3

Samarbete med socialtjänsten Dock finns upplevda svårigheter i samarbetet med socialtjänsten. Nästan en tredjedel (31,1 %) uppger att de aldrig får en återkoppling på orosanmälan från socialtjänsten, och merparten (87,3 %) att det behövs mer samarbete mellan socialtjänst och BCS än vad som sker idag, se Tabell 27 28. Tabell 27 Uppskattning av antalet anmälningar där socialtjänsten har gett återkoppling? Totalt antal (%), n=74 Antal tillfällen Antal % 0 23 31,1 1 2 15 20,3 2 5 24 32,4 6 10 10 13,5 11 20 2 2,7 >20 - Tabell 28 Anser du att det finns behov av samverkan mellan socialtjänsten och BCS kring barnens/familjens situation? Totalt antal (%), n=126 Antal % Ja, mer än idag 110 87,3 Tillräckligt som det är 14 11,1 Nej 2 1,6 4

Förslag på förbättringar Avslutningsvis efterfrågades i fri text förslag på förbättringar som skulle underlätta arbetet med att utveckla arbetet med barn- och föräldrastöd på BCS. Förbättringsförslagen sammanfattades i sex kategorier: Samverkan, rutiner, utbildning, särskilda resurser, tid, vet ej, se Tabell 29. Tabell 29 Förslag på förbättringar i arbetet med att skapa rutiner för barns behov av information råd och stöd? (Öppna svar) Kategorier, antal och exempel, n=55 Kategori Antal Exempel på personalens svar Samverkan 15 Form för att ge bra info behöver utvecklas för BCS och soc gemensamt. I min stadsdel är samarbete med barn- o ungdomsenheten obefintligt. Vi är två skilda enheter som arbetar var för sig, ibland gemensamma ärenden. Jag ska denna vecka ringa o bjuda enhetschefen för barn- o ungdom till dialog m oss Rutiner 14 Rutiner/utbildning för att förbättra/utveckla detta arbete på mottagning. Fler sökord i TakeCare ang. barnens situation. OBS, jobbar på avdelning. Utbildning 11 Utbildning kring samtalsteknik. Regelbunden handledning. Särskilda resurser 4 Skriftlig infobroschyr på flera språk där BCS olika barnombud finns noterade samt möjlighet gå i öppna träffar/föredrag utan att behöva registrera sig. Bör även innehålla info att kontakten inte innebär att man anmäls till soc. Socanmälningar bör ligga separat Eventuellt ngn "specialgrupp" för konsultation el. handläggning av mer komplicerade fall. Tid 3 Vi läggs på nya krav varje VÖK* med vitesföreläggande om de ej uppfylls. Läggs vi på ännu mer tvingande, glöm inte bort att personalstyrkan då bör utökas om ni inte ska ha anställda som far än mer illa av tidsbrist och stress. Mer tid i patientarbetet för denna fråga. Vet ej 8 Vet ej hur mycket samverkan vi har idag. Vore bra att veta. Samtidigt kan jag som psykoterapeut/psykolog ej initialt verka för orosanmälan som ej det är helt uppenbart att det är motiverat. Tror detta är mer aktuellt för pat på BAS, avdelningarna samt öppenvårdsmottagningarna. Gedigna utmaningar *VÖK - Vårdöverenskommelse En sammanfattande diskussion om personalenkäterna finns i rapportens avslutande diskussion. 5

Patientintervjuer För att få en bild av vad patienter på BCS anser om barn- och föräldrastöd så intervjuades några patienter tillika föräldrar. Metod Totalt intervjuades 15 patienter (9 kvinnor och 6 män) avseende deras syn på behov av föräldrastöd och deras barns behov av information, råd och stöd avseende förälderns missbruk. Patienter tillfrågades av sina behandlare tillika barnombud under tiden december 2012 mars 2013 om att delta i en anonym intervju. Inklusionskriterier för att intervjuas var en aktuell kontakt vid sin mottagning och egna minderåriga barn. Intervjuerna utfördes vid någon av BCS mottagningar och de patienter som deltagit fick en ICA-check som tack för sitt deltagande. En semistrukturerad intervju konstruerades avseende patienternas syn på behov av föräldrastöd från beroendevården och deras barns behov av information, råd och stöd avseende förälderns missbruk, se bilaga 2. Intervjuerna utfördes av två legitimerade psykoterapeuter anställda vid BCS och tog cirka en timme att genomföra. Patienternas svar antecknades på dator parallellt med att intervjun genomfördes. I slutet av intervjun lästes svaren igenom tillsammans varvid patienten hade möjlighet att korrigera sina uttalanden och slutligen godkänna att svaren användes. Patienterna numrerades (1 15) och deras svar infördes därefter och bearbetades i Open Code (ICT, 2013), ett dataprogram för att koda kvalitativa data. Insamlade kvalitativa data har lästs på individnivå och analyserats på gruppnivå utifrån meningsbärande enheter i texten (Malterud, 2001). Resultaten presenteras i tabeller med angivande av de kategorier som urskilts i materialet, antal personer som finns representerade i varje kategori samt två exempel som visar på vanligaste typsvaren i respektive kategori. De 15 patienterna hade totalt 35 barn och två av de intervjuade väntade dessutom barn. Ingen av de patienter som intervjuades levde tillsammans med någon annan av de intervjuade. Alla talade god svenska. Kvinnorna var föräldrar till totalt 20 barn varav 18 var minderåriga. Tolv av dessa barn hade sitt aktuella boende helt eller delvis hos mamman. De manliga patienterna hade totalt 15 barn varav 12 var minderåriga. Tre av männens barn hade sitt aktuella boende helt eller delvis hos pappan. Ett av de minderåriga barnen till en av männen hade eget boende. Resultat Frågorna som ställdes till patienterna fördelat på kategorier som urskilts i svaren, med antal personer och exempel på patienters svar i respektive kategori redovisas nedan. Av redovisningen framgår en och samma patient kan ha flera olika åsikter under respektive fråga. Att ha blivit uppmärksammad som förälder av sin behandlare tyckte merparten var positivt, en del beskrev dock att det inledningsvis hade varit negativt men sedan ändrats. Några har inte uppmärksammats som förälder initialt i behandlingen utan först senare och refererar till dessa i Tabell 30 nedan. Merparten av den negativa uppmärksamheten handlar om att socialtjänsten blivit inkopplad och att detta medfört problem för patienten. 6

Tabell 30 Har du uppmärksammats på BCS som förälder? Typ av uppmärksamhet, antal och exempel, n=15 Kategori Antal Exempel på patienters svar Positiv till uppmärksamhet 14 Det var bra att de frågade. Bara positivt, det har hjälpt mig att veta hur jag ska stötta barnen Har uppmärksammats 12 Min behandlare har uppmärksammat att jag blivit förälder igen. Jag gillade Marte Meometoden*, man såg sig själv, såg sådant som Har inte uppmärksammats Negativ till uppmärksamhet Ambivalent till uppmärksamhet man inte visste att man gjorde, jag lyssnar mycket på mitt barn. 8 Skönt när barnet var litet. Barnen har inte uppfattat att de är uppmärksammade av ngn myndighet över huvud taget. 6 Det var ju jobbigt att soc blev inkopplad. Sen jag hade återfall, då ringde soc till mamman och nu har jag inte fått träffa barnet på flera månader. 6 När mitt barn var liten tyckte jag att det var skönt, ville inte att ngn myndighet skulle lägga sig i. Jag vågar inte prata med folk på mottagningen eller soc, fast BCS frågar ju lite hur det går Eget initiativ 4 Såg en lapp på BVC om mammor mot narkotika då sa jag till BCS att jag ville prata om att vara förälder Tog kontakt med mottagningen, har hela tiden själv legat steget före kring barnen *Marte meo är en form av samspelsbehandling som ska hjälpa föräldrar, lärare, och personal i vård och omsorg att stödja en positiv utveckling hos dem de ansvarar för. Den har använts i Sverige sedan 1990-talet. Alla patienter uppgav att de ville att barnen skulle få direkt stöd från vården vilket visar på föräldrarnas önskan att konsekvenserna av föräldrarna missbruk inte ska behöva drabba barnen. Tre patienter (alla män) uppgav att de inte efterfrågat någon hjälp, dock uppgav de att barn generellt kunde behöva stöd. Tabell 31 Vilken hjälp skulle du vilja ha som patient och förälder från BCS? Typ av hjälp/stöd, antal och exempel, n=15 Kategori Antal Exempel på patienters svar Stöd till barnet 15 Avlastningshem då och då så barnen får impulser från andra sunda människor. Visa för barnen att det inte är något att skämmas för och att det är många andra som är i samma situation. Stöd till föräldrar 13 Stöd att förbättra mitt mående så att jag bättre kan fungera som förälder. Stöd så att jag som förälder kan stödja och ge information till mitt barn Stöd till föräldrar och barn tillsammans Ingen hjälp efterfrågas 12 Samtal på BCS tillsammans med barnen om mitt missbruk. Bra att få veta att det är vanligt, att inte just deras förälder är den enda föräldern med problem och att man kan ha ett fungerande liv trots missbruksproblem. 3 Behövs inget fokus på föräldraskap för min del. När mina barn frågar mig så svarar jag hur det är. 7

I Tabell 32 beskrivs patienternas inställning till att ta emot hjälp från BCS som positiv, negativ och/eller ambivalent. Flera patienter beskriver att inställningen till hjälp har ändrats under tiden, såväl under pågående behandlingsinsats som påverkats av ålder och erfarenheter. Negativa eller ambivalenta känslor till att ta emot hjälp beskrivs i termer av oro för att det inte finns någon hjälp att få, osäkerhet om hur man ska berätta för sina barn eller oro för att bli kritiserad i sitt föräldraskap. Tabell 32 Vilken inställning har du till att ta emot hjälp från BCS? Typ av inställning, antal och exempel, n=15 Kategori Antal Exempel på patienters svar Ambivalens 9 Jag har blivit äldre och mer motiverad. Har nog velat ha hjälp hela tiden men fattade det nog inte förrän nu. Jag vill inte gärna säga det till mina barn, de har följt med mig till teamet och undrat varför jag kissar i mugg. Det är lite dubbelt, de är för små tycker jag. Negativ 6 Det finns inte de resurser som borde finnas. Det är så många barn som lever i dysfunktionella familjer med våld och föräldrar som inte bryr sig och där har man inte resurser att hjälpa barnen. Det är accepterat att dricka men inte att droga, helt sinnesjukt för alkoholen ställer till minst lika mycket. Orolig för att de skulle korsförhöra barnen ifall jag hade sagt till barnen vad de fick säga. Vi hade inte sagt någonting och var jätterädda att de skulle ta barnen. Positiv 7 Jag tycker jag får stöd och vågar prata med dem bättre. När jag gick i 12-stegsprogrammet blev de rädda för den definitiva synen som fanns där på alkohol, min minsta blev livrädd att jag aldrig skulle sluta dricka om jag tog ett återfall. Efter att barnet kom har jag haft ett enormt stöd från mottagningen. Alla patienterna som intervjuades har sin egen historia och i Tabell 33 nedan framträder de en och en. Sammanfattningsvis kan man säga att flertalet föräldrar efterfrågar information till barn om drogen/alkoholens verkningar med relaterade skador och problem. De anser också att barnen behöver få en bild av hur förälderns behandling ser ut, till exempel att veta hur det ser ut på mottagningen och att få träffa behandlaren och få reda på vad man pratar om i samtalen. Tabell 33 Vad tycker du som förälder att barn kan ha för behov av information, råd och stöd om förälders missbruk? Patient, råd och stöd och sammanfattning för respektive patient, n=15 Patient Sammanfattning av respektive patients svar 1 B* blev mer rädd och orolig efter att han fått info, kollade mig mer. Jag tror man kan väcka oro. Det hade varit bra om det funnits stöd på BCS dit man kunde ringa för att man ska ge stödet på rätt sätt, annars blir det hotfullt att ta hjälp. 2 Om jag sköter min behandling kommer inte B behöva oroa sig för mitt missbruk, men när B blir äldre och själv kommer i en ålder där missbruk kommer in kan B behöva veta och jag kan själv berätta om mig. Där jag går bör de ägna sig mer åt min behandling. Man kan väl inte berätta för en 5-7-åring att mamma eller pappa sitter i ett soprum med en spruta i armen! 3 Information behövs för barn förstår mer än man tror. Jag tror att barngrupp är bra. Stöd så att de inte behöver skämmas. 4 Alla mina B hade behövt information om hur droger och alkohol påverkar en som 8

förälder, att det är en sjukdom. Viktigt med info om droger, alkohol och ärftlighet. Att själva inte börja använda droger eller alkohol. Gruppverksamhet. 5 Tonåriga B skulle behöva info om mottagningen, vad man gör här vad mamma får för behandling, enkelt beskrivet. Det skulle ta bort oro. Tonåringen skulle behöva uppmaningen: Ta upp det du undrar över med mamma, hon tål det! Det mindre B: Du kan prata med mamma om allt! Sen beror det på barnets ålder och personlighet. 6 Jag tror att mitt B inte berättade för farmor o fröken om hur vi hade det Man skulle kunna beskriva situationer om hur det kan vara att leva i missbruk. B skulle behöva berätta hur de har det. Hjälpa B att förstå att föräldrar har skyldigheter att ge sina barn vissa saker. Fler vuxna att prata med. 7 Beror på ålder, tokigt att berätta för mycket för små barn men jättebra att det finns stöd och hjälp att få om man har en förälder med missbruk. Hade de varit tonåringar hade det varit en helt annan sak. 8 När min B frågade vad knark var så visste jag inte vad jag skulle svara, jag sa att det är något man blir konstig av. Jag har sagt att det bara är tillfälligt och att han blir frisk sedan. Jag vill inte att de ska veta, har själv vuxit upp med en mamma som var missbrukare och det var asjobbigt. Barn behöver få veta att det inte är deras fel och allt dåligt som missbruket för med sig. Små barn behöver inte veta 9 De hade kunnat känna sig lugnare om de fått svar på sina frågor men det är aldrig något som vi har pratat om. Individuellt vad barn behöver men bra om de får veta vad som händer med föräldern och varför föräldern beter sig som den gör. 10 Jag har jobbat mycket med att avlasta barnen så att de inte ska känna skuld och skam. De behöver tydlig och klar information. De ska kunna få tänka på sig själva, min B åker till sin pappa direkt om jag dricker. Fånga upp dem på en gång, de blir bortglömda för länge. 11 När Bs pappa var i missbruk så kunde han bara försvinna B förstod inte vad som hände. Jag fick råd att kontakta BUP och fick bra hjälp där. Beror på åldern; barn behöver information. När man kommer upp i skolåldern kan man ta in fakta om missbruket, personliga fakta om den egna förälderns missbruk. Behöver få info förankrad i den egna situationen. Råd om att uttrycka vad de känner. 12 B skulle hellre dö än att kompisarna fick veta. Det har blivit vardag nu och jag vet inte Bra om de vet att alkoholister inte bara är de som sitter på parkbänken, få bort skammen. Veta att man inte behöver berätta allt för alla. 13 Info om att det är en sjukdom, berätta om tokigheter som kan hända när man missbrukar, hur fel det blir när man inte själv inser sina problem. Man kan inte undanhålla sanningen, barn märker. I skolan får man ingen vettig information, det vore bättre om man skickade ut en ungdom som kan berätta om egna erfarenheter. Vad är alkoholism, hur ser sjukdomsbilden ut, genetiska risker, vad kan man påverka själv. 14 Utifrån förälderns problematik, inte så mycket generell information. Att B får träffa de jag har omkring mig och att det finns en spindel i nätet som B kan ringa så det inte blir så mycket hattande. Jag efterfrågar en mer offensiv hållning kring barnen men samtidigt inte att man för enkelt ska gå in och splittra familjer utan ge mer stöd. 15 Har inte pratat så mycket om återfall med B, tror inte att det kommer att ske. Jag hade behövt få veta att det inte var mitt fel utan att det är kroppen som begär substansen. Barn behöver få höra att det inte är deras fel och att det är normalt att barn känner vissa sake. Jag fick rådet att inte försöka ändra på min pappa. Det är en ganska stor börda att ta ansvar för förälderns missbruk. *Med B avses ett specifikt barn som ofta benämnts med namn i intervjun. 9

Att familjen och barnen påverkas av en förälders missbruk är alla överens om. I exemplen nedan, se Tabell 34, så framgår att patienterna kan beskriva konkret hur barnen påverka(t)s. Förälders egen oro kan beskrivas som mer vag. Tabell 34 Hur påverkas familjen av förälders missbruk? Typ av oro, antal och exempel, n=15 Kategori Antal Exempel på patienters svar Barn tar ansvar för föräldern 3 Han försvarade mig som förälder och sa att han inte märkte något av mina problem. Han behövde verktyg för att kunna släppa försöken att ändra på pappa. Barns oro för föräldern 6 Han var livrädd att soc skulle ta honom från mig. Hon frågar och luskar fortfarande hur jag tänker framåt när det gäller alkohol. Barns skuld för situationen 6 När jag mådde dåligt så sa hon att hon skulle vara snäll och lugn. Jag fick en känsla av att B tyckte det var hans fel att pappa försvann. Förälders oro för barnen 11 Jag ville att fröken skulle uppmärksamma om det hände något i skolan Jag minns ju själv hur jobbigt det var att mamma var olika, olika dagar. Förälders skuld för situationen 3 Jag hade kunnat dra in hans pappa lite mer. Jag hade mått bättre i hjärta och själ om jag vetat att de fått veta att de inte har någon orsak till mitt missbruk att de inte lever i ovisshet kring det. De intervjuade patienternas idéer om hur som vården bäst kan nå barnen är sammanfattade i tre kategorier: Direkt, via föräldern och via andra myndigheter. Många föräldrar föreslår barngrupp men ett annat vanligt råd är att vården gör föräldrarna delaktiga i alla insatser till barnen (Tabell 35). Rådet om föräldrars delaktighet kommer igen i resultaten för allmänna råd till vården i att förbättra arbetet med att nå barnen, se Tabell 36. Där lyfts också samarbetet med socialtjänsten som viktigt. Tabell 35 Hur kan BCS nå barnen? Typ av vägar för att nå barnen, antal och exempel, n=15 Kategori Antal Exempel på patienters svar Direkt 11 Barngrupper är bra, man känner sig mindre utpekad då. Vägen till barngruppen är det viktigaste får man väl dit dem så är det inga problem. Nätet, chattforum inte nödvändigtvis tillsammans med föräldern. Via föräldern 9 Man måste gå via föräldern till att börja med berätta för föräldern vad det finns för fördelar med att låta barnen vara delaktiga, det är inte alla föräldrar som tänker på det. Stödgrupper till de föräldrar som vill informera barnen. Via andra myndigheter 3 Inom BCS ska man koncentrera sig på att ta hand om patienten, de flesta som är tunga narkomaner har redan kontakt med soc och då har man redan fångat upp barnen. Genom att BCS engagerar sig utåt i samhället typ fritids och sportklubbar. 10

Tabell 36 Vilka råd har du till beroendevården i arbetet med att nå barnen? Kategori Antal Exempel på patienters svar Möjligheter 3 Engagera båda föräldrarna. Jag skulle på sikt vilja hjälpa andra föräldrar med missbruksproblem. Farhågor 9 Jag skulle vilja ta hand om mitt barn bättre men ville inte släppa in någon annan som skulle se vårt hemska liv allt utifrån blev ett hot. Vi har blivit så svikna av soc hela våra liv så vi litar inte på någon. Det bästa är att inte ta barnen från föräldrarna! Förhållningssätt 12 Förtroendet för behandlaren är viktigast det måste kännas att de är ute efter att stödja mig. Ställa krav på föräldrarna men utan att skambelägga dem. Insats 15 Prata med föräldrarna om praktiska saker som tex budget. Individanpassat om man inte är så verbal kan det vara bättre att få teckna och måla. Tillvägagångssätt 13 Samarbete mellan BCS och socialtjänsten. Man hoppas att det ska gå automatiskt att föräldern tar med sig sitt barn till mottagningen. En sammanfattande diskussion om patientintervjuerna finns i rapportens avslutande diskussion. 11

Utvecklingsarbetet på Beroendecentrum Stockholm (BCS) I samband med att överenskommelsen mellan SKL och BCS gjordes så påbörjades också ett arbete vid BCS med att utveckla metoder och rutiner för att kunna uppfylla HSL 2g. Nedan följer en beskrivning av befintliga rutiner och funktioner före överenskommelsen maj 2012 samt utbildningsinsatser och förändringar under tiden maj 2012-maj 2013. Nedan avses med sektion de som har patienter äldre än 18 år: Norra Stockholms stads öppenvård, öppenvården Norra Södra länet, sektionen för akutoch heldygnsvård, metadonsektionen och sektionen för högspecialiserad öppenvård, totalt fem sektioner. BCS rutiner och samarbete innan utvecklingsarbetet startade Befintliga rutiner för så kallad orosanmälan avseende minderåriga barn till patienter fanns på alla sektioner. Rutinerna var utformade av respektive sektion och kunde därför variera något i ordalydelse. Tillämpningen av dessa skilde sig enligt muntliga uppgifter också åt. Vissa sektioner eller mottagningar inom sektioner gjorde regelmässigt en orosanmälan så fort de fick kännedom om att en patient hade minderåriga barn. Andra sektioner var mer restriktiva med anmälningar. De senare verkade resonera mer kring olika faktorers betydelse för det enskilda barnet och hellre fria än fälla. Faktorer som verkade ha betydelse var till exempel familjens övriga skyddsnät inklusive missbruksfri partner, patientens nykter/drogfrihet under behandlingen, patientens beskrivning av barnets situation och oro över att patienten skulle lämna behandlingen om en orosanmälan gjordes. Dokumentation av en orosanmälan gjordes på olika sätt varför information om det var utfört kunde vara problematisk att finna. De behandlingsresurser som fanns byggde i stor utsträckning på särskilt intresse och/eller tidigare yrkeskunskaper som innefattade minderåriga barn. Gemensamma resurser som kunde ha betydelse för arbetet med minderåriga barn på kliniken var ett nätverk där personal med familjeterapeutisk kompetens arbetade del av sin tid. Samarbetet med socialtjänsten skiljde sig åt mellan mottagningarna. Mest utvecklat samarbete hade troligen de lokalt placerade öppenvårdsmottagningarna som ofta hade delade/gemensamma lokaler med socialtjänsten. Metadonsektionen, sektionen för högspecialiserad öppenvård och sektionen för akut- och heldygnsvård behövde arbeta med fler och geografiskt spridda socialtjänster (totalt finns cirka 40 kommuner och stadsdelar inom Stockholms läns landsting). Genomförda utvecklingsinsatser 2012 2013 Under hösten 2011 presenterades ett förslag för BCS ledningsgrupp avseende behovet av att utveckla arbetet med barn till föräldrar med missbruk. I början av 2012 tillfrågades samtliga sektionschefer att utse barnombud inom sina sektioner och 2012-03-01 hölls det första mötet med barnombud på BCS, totalt sex personer. Det har sedan dess hållits cirka 2 barnombudsmöten per termin och antalet barnombud är idag 14 personer spridda inom verksamhetens olika sektioner. Information och dialog med BCS ledningsgrupp har skett kontinuerligt. Dokumentation i datajournalerna har ändrats och tydliga mallar avseende barnens situation finns nu för nybesök och orosanmälan (14 kap. 1 ) finns i TC. Se bilaga 3. 12

Representant från BCS finns med i flera olika grupper på lokal, regional och nationell nivå. Exempelvis i regionala samrådets 6 arbetsgrupp som samordnas av en regional utvecklingsledare för att stärka barn- och föräldraperspektivet i missbruks- och beroendevården i Stockholms län. Aktiviteter och händelser inom området Hösten vintern 2012 13 Alla barnombud genomförde Kunskap till Praktiks Nationella fördjupningskurs Att stärka barn- och föräldraperspektivet i missbruks- och beroendevården. Kontinuerlig information till BCS ledningsgrupp. Kunskapsunderlag om barn som närstående för Folkhälsoguiden i Stockholms http://www.folkhalsoguiden.se/kunskapsunderlagbsn. Våren 2013 Tema Barn och föräldraperspektiv på vårens Rådslag (lokalt samverkansmöte i Stockholm för alla inom landsting, kommun och kriminalvård). Tre personer har utbildats i metoden Föra Barnen på Tal (samtalsmetod för att stärka föräldraskapet och stödja barnens utveckling) Beslut på regionala samrådets möte att avsätta medel till missbruksvården för en satsning i länet att utbilda utbildare i Föra Barnen på Tal. Förbättrade möjligheter till dokumentation med ändrad mall i TakeCare avseende orosanmälan och berörda minderåriga (förekomst, födelseår, kön, tilltalsnamn och information om barnet vistas i patientens hushåll). Regionala samrådet planerar att uttala en gemensam hållning för regionen avseende orosanmälan. Fokus på samarbete mellan specialistmödravården inom BCS och socialtjänsten. BCS tilldelas medel från regionala samrådet i syfte att ordna en konferens för att förbättra samarbetet. Kontinuerlig information till BCS ledningsgrupp. Sommaren 2013 Slutrapport SKL om kartläggningarna inom BCS. 6 Regionala samrådet är ett råd inom KSL, Kommunförbundet Stockholms län. KSL är en politiskt styrd organisation med länets kommuner som medlemmar. Regionala samrådet består av cheftjänstemän från kommun, landsting, privata vårdgivare, kriminalvården och länsstyrelsen. Samrådet leds gemensamt av KSL och Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning. Uppdraget är att leda och utveckla länets förebyggande arbete och missbruks- och beroendevård samt att stödja implementeringen av policyn på lokal och regional nivå. 13

Aktuella utvecklingsbehov Flera viktiga områden har ännu inte påbörjats, andra kvarstår att avsluta. Nedan listas några av de som identifierats tillsammans med barnombuden (i) Behov av utveckling av funktionen som barnombud och en barnsamordnare inom verksamheten. (ii) Utveckling av och utbildning i metoder för att prata med patienter om föräldraskap och med barn om missbruk/beroende. (iii) Prioritering av särskilt tidskrävande samtal/besök. Till exempel extra planering vid barnsamtal för att undvika stökiga väntrum. (iv) Kontinuerlig översyn av mallar för dokumentation avseende såväl uppdatering av aktuell situation för patienten och dennes barn, och hur barns situation/berättelser formuleras. (v) Upprätthålla aktuella telefon och adresslistor. (vi) Kontinuerlig uppdatering på arbetsplatsträffar. Sammanfattande diskussion Nedan sammanfattas och diskuteras viktiga delar av rapportens ingående delar; journalinventering, personalenkät, patientintervjuer och processbeskrivningen av BCS. Alla resultat kommer inte att diskuteras här, men de som inte fått utrymme nedan kan förhoppningsvis leda till viktiga diskussioner i andra forum. Barns behov Kartläggningen visar att minst 1 276 minderåriga barn har föräldrar som är aktuella på BCS en typisk vecka. Kartläggningen av patientjournaler visar vidare att familjens och barnens situation är dokumenterat i liten utsträckning. Det behöver inte betyda att patientens behandlare/mottagning saknar kunskap om barnen och deras situation. Många barn och familjer är sedan tidigare uppmärksammade av socialtjänsten och kan till exempel vara placerade, ha en kontaktfamilj eller kontakt med BUP. Kännedom om detta hos personalen kan bidra till att man drar slutsatser om att barnens behov redan är tillgodosedda. Den låga graden av samlad kunskap om familjen och de minderåriga barnen försvårar dock en överblick av gjorda insatser och eventuella behov av nya och vid en ny behandlingskontakt finns liten information om barnen och familjens situation. Detta medför en ökad risk för att minderåriga barn att inte bli uppmärksammade i sina behov. För att få en komplett bild av hur många barn som är berörda behövs att en kartläggning som denna kompletteras med en sökning i folkbokföringen där det finns uppgifter om vilka som bor i Sverige och var de bor. En sådan sökning skulle även kunna innebära kompletterande data om barn som inte är biologiska men som är skrivna på samma adress som en patient. Dokumenterade insatser till barnen finns viss information om i patientjournalerna, i personalenkäterna (orosanmälan, barnsamtal, svårigheter) och i patientintervjuerna men 14

sammantaget så finns stora brister i dokumentationen av insatser till barnen. En tillräckligt bra journalmall med förtryckta rubriker kan hjälpa till att förbättra detta. Typ av insatser som kan behövas enligt personal och patienter är dels information om förälderns sjukdom, dels stöd till barnen ofta i form av barngrupper. Insatser ska kunna ges i ett åldersspann på 0 18 år och därmed behövs en anpassning till skilda åldrar där såväl kognitiva som känslomässig mognad skiljer sig både på individuell- och gruppnivå. Man vet från tidigare forskning att tidiga insatser till barn är av vikt för att främja en positiv utveckling därför bör insatser kunna ges till alla åldersgrupper (Lang, af Klinteberg, & Alm, 2002; Nordberg, Rydelius, & Zetterstrom, 1993; Socialstyrelsen, 2013). En slutsats är att extra uppmärksamhet bör ges åt de små barnen, vilket samtidigt kan vara svårast att nå. Insatser till barn i låga åldrar måste ges via föräldrarna som exempelvis familjeterapi eller andra insatser som Marte meo (Axberg, Hansson, Broberg, & Wirtberg, 2006)eller Beardslees familjeintervention (Pihkala, 2011). Begreppet info till barn förekommer flitigt i personalenkäten men också i patientintervjuerna. Om man undersöker närmre på vad patienterna avser med info så finner man att det handlar om att barnen behöver få en bild av: Vem är personen som träffar mamma/pappa? Var ligger mottagningen och hur ser det ut? Vad gör mamma/pappa där? Vad innebär det att ha alkohol/drogproblem? Hur påverkas man av alkohol/droger? Hur kan man skydda sig mot problemen? Detta är områden som personalen inom missbruks- och beroendevården generellt ska ha goda kunskaper om. Föräldrar Totalt identifierades 765 föräldrar med minderåriga barn i kartläggningen under en typisk vecka. Föräldrarna är i genomsnitt drygt 40 år och ungefär hälften av dem har den huvudsakliga diagnosen alkoholberoende. Näst vanligast förekommande huvuddiagnosen är opiatberoende följt av blandmissbruk. Även om alkohol/drogintaget kan vara periodiskt för många med perioder av avhållsamhet så är diagnoserna allvarliga. Olika substanser ger även olika konsekvenser som drabbar familjen i form av missbruksmönster, samsjuklighet och social belastning. Det finns fler män än kvinnor som är patienter inom missbruks och beroendevården. Dock är män och kvinnor i lika stor utsträckning föräldrar. I detta material finns en del tendenser som visar att män i mindre utsträckning ges tillfälle att också vara förälder inom missbruks- och beroendevården jämfört med kvinnor. Andelen män vars barn levde enbart med den andra föräldern var mycket högre för män (38,8) än för kvinnor (12,1) och en signifikant skillnad mellan olika typer av dokumenterat erhållet stöd i föräldraskapet fanns också, till nackdel för männen. Extra insatser för att uppmärksamma män som föräldrar kan därför troligen komma fler barn som anhöriga till del. Gemensamt i många av patientintervjuerna var en negativ förväntan på att rätt stöd till barnen kan ges. På flera sätt uttrycks en osäkerhet och rädsla för att barn och föräldrar inte ska bli bemötta på tillräckligt bra. Några patienter är till och med direkt negativa till barn- och föräldrastöd. Patienter som fått olika typer av stöd är generellt mer positiva till att barnen uppmärksammas, även om vissa medger att det i samband med insatsen (ofta en orosanmälan) så upplevdes det negativt. I personalenkäten kan också utläsas osäkerhet på hur ett barn- och föräldrastöd ska ges. Ett uttryck för detta är att fler än hälften av de svarande uttryckte behov av utbildning och handledning för att kunna utföra uppgiften och en tredjedel av de svarande visste inte alls vilken typ av information, råd eller stöd som personalen kan ge minderåriga barn. Man kan spekulera i om kunskap om patientgruppens diagnoser och konsekvenserna, i kombination med omsorg om minderåriga barn medför att det blir extra svårt att tillämpa ett barn- och föräldraperspektiv? 15

Beroendecentrum Stockholm I samband med att HSL 2g trädde i kraft 2010 började diskussioner föras på BCS om hur arbetet med lagen skulle bedrivas. Arbetet tog dock inte fart förrän den gemensamma överenskommelsen med SKL var sluten. Kunskaper från de olika kartläggningarna i denna rapport visar att det fanns brister i att uppmärksamma barn- och föräldrar. Kunskapen om vilka av patienterna som också var föräldrar befanns i många fall osäker och var spridd i olika journalanteckningar och sökord. I kartläggningen av patientjournaler saknades uppgifter från 20 % av patienterna avseende om de hade minderåriga barn. Under året har nya journalmallar tillkommit med mer säkra och tillämpbara sökord samt förhoppningsvis en högre medvetenhet om vårt ansvar att dokumentera barnens situation. Vanligtvis identifieras patienter som föräldrar i samband med nybesöket i verksamheten. Dessa sker i störst utsträckning på lokala mottagningar. Det är verksamheter som har ett högt patienttryck och samtidigt en liten personalstab. Hälso- och sjukvårdens ansvar för information, råd och stöd till minderåriga närstående gränsar i vissa fall även till socialtjänstens ansvarsområden. Målet för insatser till föräldrar och barn kan bättre uppnås med ett samarbete på lokal nivå. Implementering av nya metoder kräver ofta kombinationer av olika typer av insatser. I den implementeringsprocess som BCS för närvarande befinner sig i avseende minderåriga barn och föräldraskap, så har information spridits i organisationen, det har skett förändringar i dokumentationsmallar och utbildning av barnombuden har genomförts. Som nästa steg utveckling av tydliga rutiner inom verksamheten för såväl orosanmälan som för information, råd och stöd. Troligen kommer behov av praktisk träning i att möta patienter som föräldrar och att ge deras barn information, råd och stöd att behövas. Arbetet med ett barn- och föräldraperspektiv faller också väl inom ramen för BCS vision för verksamheten: Ökad livskvalitet för patienter och närstående. Brister med kartläggningarna Det finns alltid saker som kan göras bättre. Inventeringen av föräldrar och barn i datajournalerna ger inte en fullständig kunskap om gruppen föräldrar och barn. En kombination av information från journaler och en sökning i folkbokföringsregistret skulle troligen ha gett en säkrare uppskattning av antalet föräldrar och barn som berörs av lagstiftningen. En jämförelse mellan den aktuella kartläggningen och regionala data från den nationella enkäten vecka 39 2012 (Starke, 2013), visar dock att BCS har identifierat avsevärt fler antal föräldrar (765 respektive 441) och barn (1276 respektive 843), trots att den nationella enkäten även har hämtat uppgifter från andra vårdgivare i regionen än BCS som socialtjänstens öppna verksamhet inom kommunerna. Den sanna siffran saknas fortfarande. Ett stort bortfall i personalenkäten gör att inga säkra slutsatser kan göras avseende kunskaper och tillämpning om aktuell lagstiftning när det gäller personalen inom BCS. Resultaten som presenterats får tas som en fingervisning om personalens engagemang men också upplevelser av behov av kunskaper och rutiner för arbetet. Patientintervjuerna har inte inkluderats för att ge något vetenskapligt stöd utan för att få en bild av några patienters upplevelser. Att bearbeta och analysera kvalitativa data från ett litet antal individer ger osäkra svar som är svåra att generalisera till en större grupp. Dock ger metoden möjligheter till att formulera hypoteser som kan vara viktiga att undersöka vidare som till exempel om det finns 16

skillnader mellan könen när det gäller synen på föräldraskap. Intressant är att det inte var några problem att rekrytera patienter till en intervju med en främmande person som tog en dryg timmes tid. Förslag på utveckling Målsättningen för det fortsatta arbetet måste vara att BCS uppfyller lagens intentioner såväl avseende SOL 14 kap. 1 som HSL 2g. För detta krävs kompetens att genomföra svåra samtal med föräldrar och barn om förälders missbruk och föräldraskap. Förslag på områden som skulle kunna stärka organisationens framtida arbete med barn- och föräldraperspektiv är (i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii) Ett barnombud på samtliga mottagningar som med kunskaper som motsvarar den nationella fördjupningskursen Att stärka barn- och föräldraperspektivet i missbruks- och beroendevården och kunskaper i samtalsmetoden Föra Barnen på Tal eller motsvarande All personal på BCS har genomgått en kortare baskurs om lagstiftningen och barn- och föräldraperspektiv i missbruks- och beroendevården En samordnande funktion inom verksamheten för utveckling och vidmakthållande av kunskaperna om barn som anhöriga Möjligheter till återkommande handledning/utbildningsinstatser i arbetet med barn- och föräldrasamtal för barnombud och övrig personal Befintligt nätverk för familjeterapeuter stärks med kompetens för att ha samtal om och med barn och om föräldraskap med patienter som har särskilda behov Information till patienter (muntligt, skriftligt, internetbaserat) om BCS skyldigheter att ha ett barn- och föräldraperspektiv och om barns rättigheter till information, råd och stöd Kontinuerlig utvärdering av genomförda insatser Slutsatser Det finns fler föräldrar och barn än vi tidigare haft kunskap om inom missbruks- och beroendevården. Förhållandevis få insatser till barn och föräldrar har givits och/eller dokumenterats. Det finns en obalans mellan män och kvinnor där männen är underrepresenterade avseende insatser om föräldrastöd Såväl patienter som personal är osäkra på vad föräldrar och barn vill och behöver ha för stöd. Patienterna är misstänksamma mot inblandning av vården eftersom uppmärksamhet riskerar att leda till en orosanmälan, något som upplevs negativt. Utökat samarbete mellan vården och socialtjänsten kan minska oro från såväl patienter som personal om att en orosanmälan blir negativ. Patienter att det är bra att barn i allmänhet uppmärksammas i vården men försiktigare avseende de egna barnens behov. En tydlig överenskommelse mellan SKL och BCS har medfört en kraft i utvecklingsarbetets initiala skede. 17

Referenser Axberg, U., Hansson, K., Broberg, A. G., & Wirtberg, I. (2006). The development of a systemic schoolbased intervention: Marte Meo and coordination meetings. Family Process, 45, 375-389. Berman, A. H., Wennberg, P., & Källmen, H. (2012). AUDIT & DUDIT - Identifiera problem med alkohol och droger.. Mölnlycke: Gohtia. Forsberg, L. (2006). Motiverande samtal - bättre än råd. Läkartidningen, 42, 3178-3180. IBM. (2012). SPSS Statistics. ICT. (2013). OpenCode 4.0.: http://www.phmed.umu.se/english/divisions/epidemiology/research/opencode/?languageid=1. Lang, S., af Klinteberg, B., & Alm, P. O. (2002). Adult psychopathy and violent behavior in males with early neglect and abuse. Acta Psychiatr Scand Suppl(412), 93-100. Malterud, K. (2001). Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. Lancet, 358(9280), 483-488. Nordberg, L., Rydelius, P. A., & Zetterstrom, R. (1993). Children of alcoholic parents: health, growth, mental development and psychopathology until school age. Results from a prospective longitudinal study of children from the general population. [Research Support, Non-U.S. Gov't]. Acta paediatrica, 387, 1-24. Pihkala, H. (2011). Beardslees preventiva familjeintervention för barn till föräldrar med psykisk sjukdom. Svenska familjers erfarenheter. Umeå University medical dissertations,, from http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:umu:diva-40700 urn:nbn:se:umu:diva-40700 Socialstyrelsen. (2013). Barn som anhöriga: Konsekvenser och behov när föräldrar har allvarliga svårigheter, eller avlider. Starke, M. (2013). Föräldrar i missbruks- och beroendevården: En kartläggning för att stärka barnoch föräldraperspektivet: Sveriges Kommuner och Landsting, Kunskap till Praktik. 18

Bilaga 1. Personalenkät Enkät gällande barn- och föräldraperspektiv Till dig som i din tjänst bedriver behandlingsarbete med patienter på Beroendecentrum Stockholm. Enligt en överenskommelse som Beroendecentrum Stockholm (BCS) har slutit med Sveriges kommuner och landsting (SKL) så har BCS fått i uppdrag att utveckla rutiner för att beakta barns behov av information, råd och stöd. Överenskommelsen gäller barn till föräldrar med missbruk/beroende. Den här enkäten avser att ge svar på frågor om hur den aktuella situationen ser ut från personalens sida. (Parallellt med denna enkät så finns också den nationella enkäten som vänder sig till patienterna). Resultaten från enkäten kommer att ligga till grund för ett utvecklingsarbete på BCS genom att beskriva hur arbetet fungerar idag. Målen är att formulera enkla rutiner och föreslå metoder som kan hjälpa all personal avseende skyldigheten att se till barns och föräldrars behov i arbetet. Resultaten kommer även att tjäna som modell för enheter inom beroendevården i andra län när de bygger upp sin verksamhet. Det är därför viktigt att du tar dig de c:a 20 minuter som behövs för att svara på frågorna nedan. Enklast är att besvara enkäten via elektroniskt formulär på Insidan, men om du föredrar det kan du skriva ut enkäten, fylla i den på papper och posta den till Christina Scheffel Birath, se adress nedan. Resultaten från bifogade enkät kommer att presenteras för ledningen inom BCS men också presenteras för ansvariga på SKL och andra sammanhang där SKL är representerat. Alla data kommer att presenteras på gruppnivå, ingen chef kommer alltså att ha tillgång till enskilda personers data Har du några ytterligare frågor är du välkommen att kontakta mig: Christina Scheffel Birath, Beroendecentrum Stockholm, Olivecronas väg 7, 113 61 Stockholm. Telefon 0707 36 27 69 Frågorna tar c:a 20 minuter att besvara. 1. Vad är du anställd som? a. Läkare b. Sjuksköterska c. Psykolog d. Annat. 19

2. Hur många patienter är aktuella på den mottagning du arbetar på? (Gör en uppskattning) Antal... 3. Hur många av de patienter som du träffar denna vecka har barn under 18 år? (Använd din TC-kalender, även barn som är placerade ska räknas in) a. Totalt antal patienter med barn b. Antal barn under 18 år. 4. Hur får du vanligen kunskap om förekomst av barn hos patienter? Ofta Sällan a. Journalen b. Vårdkontakt med patienten c. Nybesök med patienten d. Via behandlingskonferens e. Från annan personal f. Från annan vårdkontakt g. Från anhöriga h. Remiss/anmälan i. Behandlingskonferens/rond 5. Använder ni på mottagningen någon eller några av nedanstående rutiner för att uppmärksamma barnen och deras situation? JA NEJ a. Behandlingskonferens b. Nybesök c. Kontinuerligt i samtal med patienten d. Annan, vad 6. Dokumenterar du barnens situation i TC? a. Ja b. Nej 7. Under vilken rubrik dokumenteras barnens situation i TC? a. 8. Känner du till att beroendevården är skyldiga att beakta barns rätt till information, råd och stöd enligt Hälso- och sjukvårdslagen? a. Ja 20

b. Nej 9. Eftersom vi ska utforma rutiner inom BCS rörande vår skyldighet att ge information, råd och stöd till barn under 18 år så undrar vi om du har förslag på: (Ange vilken ålder du avser i svaret om ditt svar är åldersanpassat) a. Vilken typ av information om skulle du ge till ett barn vars förälder går i behandling hos dig? b. Vilken typ av råd skulle du ge till ett barn vars förälder går i behandling hos dig?...... c. Vilken typ av stöd skulle du ge till ett barn vars förälder går i behandling hos dig?...... 10. Vad tror du är viktigast att få hjälp med för ett barn till föräldrar med missbruk? a. 11. Om minderåriga barn deltar i samtal på mottagningen, på vems initiativ sker det vanligen? a. Patientens b. Annan förälder/anhörig c. Personal d. Annan vårdkontakt e. Har aldrig hänt 12. Förekommer det att minderåriga barn bjuds in till samtal med föräldern på din mottagning för att få information, råd eller stöd? Aldrig Enstaka fall Ofta 13. Förekommer det att minderåriga barn bjuds in till egna samtal för att få information, råd eller stöd på din mottagning? Aldrig Enstaka fall Ofta 21

14. Om du på fråga 12 och/eller 13 svarat att det förekommer, vem leder vanligen samtalen? a. Förälderns ansvariga behandlare b. Personal med barnkompetens c. Läkaren d. Patienten e. Annan.. 15. Vad anser du vara den största svårigheten med barnsamtal? a.. 16. Har du under det senaste året tagit upp patienters roll som föräldrar i behandlingssamtal? Aldrig Enstaka fall Ofta 17. Händer det att patienter tar upp frågan om att vara förälder i behandlingssamtal? Aldrig Enstaka fall Ofta 18. Om JA på fråga 17, vilken typ av stöd i föräldrarollen efterfrågas vanligen? a. Behov av avlastning (t.ex. ensamstående förälder, problem med arbetsfördelning i relationen till annan vuxen) Aldrig Enstaka fall Ofta b. Oro för relationen till barnet avseende förälderns missbruk (t ex aggressionsutbrott, kontrollerande barn, andra problem som barnet har och som föräldern relaterar till sina missbruksproblem) Aldrig Enstaka fall Ofta c. Oro för barnets uppväxtmiljö avseende våld och/eller kriminalitet (t ex våld eller kriminalitet förekommer i hemmet p.g.a. förälders missbruk) Aldrig Enstaka fall Ofta d. Oro för barnets uppväxtmiljö avseende egen känsla av otillräcklighet (t.ex. svårt att sätta gränser, svårt att förstå barnets behov) Aldrig Enstaka fall Ofta 22

e. Oro för barnets uppväxtmiljö avseende egen omsorgsförmåga p.g.a. psykisk ohälsa (t.ex. ofta deprimerad eller ångestfylld eller egen aggressivitet och klarar då ej av att ta hand om barnet) Aldrig Enstaka fall Ofta f. Behov av att sluta missbruka med omsorg för barnet (t ex motivation för att avhålla sig, oro för placering av barnet) Aldrig Enstaka fall Ofta g. Annan oro för barnet på grund av omständigheter som ligger utanför familjen (t ex dagis/skolan fungerar inte, kamratproblem eller annat som föräldern inte relaterar till sitt eget missbruk) Aldrig Enstaka fall Ofta h. Annat 19. Vad tycker du personligen om BCS skyldighet att även inkludera föräldrastöd och barns behov av information, råd och stöd i behandlingen? a. Bra, vi har tillräcklig kunskap för att klara uppgiften b. Bra, men vi behöver utbildning för att klara uppgiften c. Föräldrastöd är bra och vi har tillräcklig kunskap för att klara uppgiften d. Barns behov är bra och vi har tillräcklig kunskap för att klara uppgiften e. Någon annan organisation borde ha den uppgiften 20. Vilket behov av stöd anser du att du behöver för att kunna inkludera föräldrastöd och barns behov av information, råd och stöd i behandlingen? a.. 21. Känner du till de rutiner som finns inom Beroendecentrum Stockholm angående anmälan till socialtjänsten om missförhållanden för minderåriga barn (orosanmälan)? a. Ja b. Nej 22. Om JA på fråga 21: Är det din uppfattning att de rutinerna följs på din mottagning? 23

a. Ja b. Nej c. Ibland 23. Hur görs bedömningen när en orosanmälan ska göras till socialtjänsten om missförhållanden för barn? a. Gemensamt på behandlingskonferens b. Ansvarig behandlare c. Ansvarig läkare d. Ansvarig chef e. Annat sätt 24. Använder du dig vanligen av någon speciell metod för att uppmärksamma barn som far illa? a. MI b. ASI c. AUDIT/DUDIT d. Annan.. 25. Vem står vanligen som ansvarig för en orosanmälan till socialtjänsten? a. Ansvarig behandlare b. Annan behandlare c. Medicinskt ansvarig läkare d. Chefsjuksköterska e. Hela teamet f. Annan.. 26. Görs en orosanmälan vanligast a. Via telefonsamtal b. Skriftligen c. Annat sätt. 27. Hur många orosanmälningar till socialtjänsten har uppskattningsvis gjorts det senaste året på den mottagning du arbetar på? Antal 24

28. Uppskatta antalet orosanmälningar där socialtjänsten kontaktat er på mottagningen efter att en orosanmälan har gjorts? Antal 29. Vilken är den vanligaste orsaken till att ni inte gör en orosanmälan om minderåriga barn finns i familjen? 30. Anser du att det finns behov av samverkan mellan socialtjänsten och BCS kring barnens/familjens situation? a. Ja, mer än vi har idag b. Ja vi har tillräcklig samverkan idag c. Nej 31. Har du några förslag på förbättringar eller annan information i arbetet med att skapa fungerande rutiner för barns behov av information, råd och stöd om föräldrars missbruk? Glöm inte att maila/posta enkäten! Tack för din medverkan! 25

Bilaga 2. Patientintervju Den här intervjun vänder sig till dig som är förälder till barn under 18 år. Syftet med denna intervju är att få information om vad patienter vid BCS som samtidigt är föräldrar till minderåriga barn önskar för stöd gällande barnen och föräldraskap. Bakgrunden är att det finns beskrivet i Hälso- och sjukvårdslagen att minderåriga barn till föräldrar som har problem med missbruk har rätt att få information, råd och stöd om förälderns problem/sjukdom. För att BCS ska kunna utveckla ett så bra stöd som möjligt till föräldrar som efterfrågar stöd till sig och sina barn kommer vi ställa ett antal frågor. Uppgifterna du lämnar kommer att avpersonifieras, det vill säga de kommer inte att kunna kopplas till dig som person. Information från denna intervju kommer sedan att sammanställas och presenteras på gruppnivå. Den kommer sedan att presenteras för beslutsfattare på olika nivåer för att både vi på BCS och andra missbruksenheter ska bli bättre på att tillgodose barns rätt till information, råd och stöd när det gäller förälders missbruk och för att missbruksvården ska arbeta mer med föräldraskapet och missbruket. Tack för att du tar dig tid för detta samtal. 1) Bakgrundsfaktorer (Frågorna om bakgrundsfaktorer ställs så att vi kan se om det finns skillnader mellan hur föräldrar till bland annat olika åldersgrupper uttrycker sina behov) o Hur många barn är du förälder till? o Hur gamla är barnen (när är de födda)? o Lever du tillsammans med barn under 18 år som inte är dina egna? o Bor barnen med (fråga för varje barn de uppger är deras egna och/eller som de lever tillsammans med) Båda föräldrarna Mamma Pappa släktingar I familjehem På institution Eget boende Annat 2) Har någon på BCS uppmärksammat att du är förälder? a) Om JA, på vilket sätt har det uppmärksammats? (beskrivning av händelseförlopp) Hur uppfattade du det? (Valör, typ av känsla, förändring av uppfattning över tiden) Hur uppfattade dina barn det, som du vet eller tror? (Besvaras om barn har haft kontakt med mottagningen på något sätt) 26

Förändrades din och barnens relation på något sätt som du tror har att göra med att det uppmärksammades? (I så fall, hur?) Förändrades din relation till mottagningen/behandlaren på något sätt? (I så fall, hur?) b) Om du svarat att ingen uppmärksammat att du är förälder, hur uppfattar du det? (Valör, typ av känsla, förändring av uppfattning över tiden) 3) Är du nöjd med det bemötandet du fått avseende uppmärksamhet som förälder? (Besvaras oavsett om patientens föräldraskap uppmärksammats eller inte) 4) I HSL beskrivs att barn som har föräldrar med missbruksproblem har rätt att få information, råd och stöd om förälders missbruk/sjukdom. (Be patienterna komma med konkreta förslag om de tycker att det finns behov). - Vad tycker du som förälder att barn kan ha för behov av information om förälders missbruk? - Vad tycker du som förälder att barn kan ha för behov av råd om förälders missbruk? - Vad tycker du som förälder att barn kan ha för behov av stöd om förälders missbruk? 5) Har du själv tänkt någon gång att ditt/dina barn skulle kunna ha behov av att få information, råd eller stöd från BCS angående dina problem och behandling? - Kan du beskriva så konkret som möjligt vad det rörde sig om? - Vad skulle det ha inneburit för dig om barnen hade fått stödet? - Vad skulle det ha inneburit för ditt/dina barn om stödet hade getts? 6) Hur tror du att man bäst kan nå barnen som har föräldrar inom missbruk-beroendevården 7) Har du fått stöd i din föräldraroll från annat håll? (Vi ska inte gå in så mycket i frågan men få ett begrepp om i vilken omfattning du har fått stöd/ insatser från annat håll) a) BVC b) Socialtjänsten c) Skolan d) Annat e) Vilket stöd har du i så fall fått? 8) Har du själv sökt stöd kring ditt föräldraskap 9) Vad tycker du att föräldrastöd från BCS ska innehålla och leda till? a)? (prata fritt) 27

b) Stöd för att förbättra mitt mående så att jag bättre kan fungera som förälder c) Stöd så att jag klarar av att ge bättre omsorg till mitt barn d) Stöd så att jag som förälder kan stödja och ge information till mitt barn e) Samtal på BCS tillsammans med barnen om mitt missbruk 10) Är det något du vill lägga till 28

Bilaga 3. Aktuella mallar i TC. 29