Delrapport uppdrag 15/14, En handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar uppmärksammas i vården

Landstingsdirektörens stab Planeringsenheten TJÄNSTESKRIVELSE Datum 2015-05-07 Ert datum Sida 1(1) Referens Diarienummer 150054 Landstingsstyrelsen Delrapport uppdrag 15/14, En handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar uppmärksammas i vården Förslag till beslut Landstingsstyrelsen godkänner delrapport över uppdrag 15/14, En handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar uppmärksammas i vården. Rapporten innebär att en landstingsövergripande arbetsgrupp kommer att bildas för att ta fram en handlingsplan för det fortsatta arbetet. Handlingsplanen ska redovisas i december 2015. Bakgrund Personer med psykisk sjukdom har, som grupp, översjuklighet liksom överdödlighet i flera somatiska sjukdomar. Orsakerna till översjukligheten och överdödligheten är flera. Ogynsamma levnadsvillkor och livsstilsfaktorer som rökning och stillasittande bidrar, liksom i vissa fall läkemedelsbiverkningar. Följder av den psykiska sjukdomen i sig kan också bidra. Kunskapen kring vilka åtgärder som har effekt mot denna problematik är begränsad. Medvetenheten om problemets allvarlighetsgrad är stor och ett flertal förbättringsprojekt pågår i länet liksom i övriga Sverige. Denna delrapport avgränsas till att beskriva bakgrund och nuläge inklusive kort analys av orsaker, redogöra för några pågående projekt inom liksom utom länet samt förslag till hur arbetet med framtagandet av handlingsplan planeras framåt. Christina Edward Enhetschef, planeringsenheten Bilaga Handlingsplan daterad den 4 maj 2015. Landstinget i Kalmar län Webbplats Ltkalmar.se E-post landstinget@ltkalmar.se Organisationsnr 232100-0073 Postadress Landstinget i Kalmar län Box 601 391 26 Kalmar Besöksadress Strömgatan 13 391 26 Kalmar Telefon 0480-810 00 vx Bankgiro 833-3007

Handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar uppmärksammas i vården Delrapport juni 2015 Datum: 2015-05-04 Version: 1 Dnr:

Sammanfattning Personer med psykisk sjukdom har, som grupp, översjuklighet liksom överdödlighet i flera somatiska sjukdomar som cancer och hjärtkärlsjukdom. Orsakerna till översjukligheten och överdödligheten är flera. Ogynnsamma levnadsvillkor och livsstilsfaktorer som rökning och stillasittande bidrar liksom i vissa fall läkemedelsbiverkningar. Följder av den psykiska sjukdomen i sig kan också bidra. Kunskapen kring vilka åtgärder som har effekt mot denna problematik är begränsad. Medvetenheten om problemets allvarlighetsgrad är dock stor och ett flertal förbättringsprojekt pågår i länet liksom i övriga Sverige. Att fånga upp patienterna och ge förutsättningar för en personcentrerad vård med fokus både på psykisk och somatisk hälsa ställer särskilda krav på hur vården organiseras liksom på samverkan mellan aktörer. Bland möjliga angreppsätt finns större hänsyn till aspekter kring somatisk hälsa vid samordnad individuell planering, intensifierat arbete med uppföljning av metabol risk och rökvanor liksom att erbjuda patienter somatisk rådgivning, uppföljning och vård i den miljö där de befinner sig. Utbildningsbehov bedöms också finnas inom de psykiatriska, somatiska, liksom primärkommunala verksamheterna. En landstingsövergripande arbetsgrupp kommer att bildas för att ta fram en handlingsplan för det fortsatta arbetet. Handlingsplanen ska vara färdig under hösten 2015 och börja implementeras därefter. Eftersom kunskaperna kring vilka åtgärder som har effekt är liten är det av stor vikt att kontinuerlig uppföljning och utvärdering kommer till stånd för att möjliggöra lärande och utveckling av arbetssätten.

Innehåll 1 Bakgrund... 7 2 Uppdrag och syfte... 8 3 Beskrivning av nuläge... 9 4 Orsaker... 15 5 Åtgärder... 16 6 Pågående projekt... 17 7 Planerat arbete... 18 8 Tidplan... 19 9 Referenser... 20

1 Bakgrund I landstingsplanen 2015-2017 konstateras att personer med psykisk sjukdom har sämre hälsoutfall i flera somatiska sjukdomar än befolkningen i övrigt. Angelägenheten i att psykiskt sjuka personer ges en god vård så att sjuklighet och dödlighet kan minskas betonas, något som ställer krav på ökad medvetenhet om psykiskt sjukas levnadsvillkor och utsatthet med målsättning att vården erbjuds utifrån deras förutsättningar. Det uttalas vidare att området särskilt ska uppmärksammas inom arbetet för en jämlik sjukvård. Mot denna bakgrund har landstingsdirektören uppdragits att till landstingsstyrelsen redovisa en handlingsplan för att säkerställa att psykiskt sjuka med somatiska sjukdomar uppmärksammas i vården. 7

2 Uppdrag och syfte Syftet med detta uppdrag är att ta fram konkreta åtgärder för hur landstingets verksamheter ska uppmärksamma gruppen psykiskt sjuka och ta fram en handlingsplan. Denna delrapport avgränsas till att beskriva bakgrund och nuläge inklusive kort analys av orsaker, redogöra för några pågående projekt inom liksom utom länet samt till att beskriva hur arbetet med framtagandet av handlingsplanen planeras framåt. 8

3 Beskrivning av nuläge Personer med psykiska sjukdomar har överdödlighet och översjuklighet i flera vanliga somatiska sjukdomar som hjärt- kärlsjukdomar och cancer. Särskilt tydligt är detta för personer med psykossjukdomar vilka har en medellivslängd som är 10-20 år kortare än befolkningen i övrigt. Även om en stor del av överdödligheten kan förklaras av högre risk för våldsam död och självmord så har en inte oväsentlig del sin förklaring i somatiska sjukdomar. I Socialstyrelsens Öppna jämförelser jämlik vård 2014 Somatisk vård vid samtidig psykisk sjukdom redovisas ett antal indikatorer för dödlighet och vårdåtgärder för befolkningen som helhet samt för två olika kategorier av personer med psykisk sjukdom, personer med psykossjukdom respektive personer med annan psykisk sjukdom. Bland redovisade dödlighetsindikatorer finns till exempel sjukvårdsrelaterad åtgärdbar dödlighet, vilken påverkas i hög grad av dödligheten i stroke och diabetes samt dödlighet i ischemisk hjärtsjukdom, främst hjärtinfarkt. 9

Båda dessa indikatorer är mått på dödlighet som bedöms påverkbara med olika medicinska insatser, såväl genom tidig upptäckt som genom adekvat akut och sekundärpreventiv behandling. För båda indikatorerna är bilden mycket tydlig med kraftigt ökad dödlighet framför allt för gruppen med psykossjukdom. Könsuppdelade siffror visar att bilden är väsentligen den samma för båda könen. I rapporten redovisas utöver dödlighetsindikatorer även indikatorer som beskriver olika aktiviteter i vården. Nedan två sådana exempel, dels andelen patienter som sjukhusvårdats med förmaksflimmer och därefter hämtat ut antikoagulerande läkemedel, dels andelen som vårdats för hjärtsvikt som 12-18 månader senare hämtat ut betablockerarande och RAAS-hämmande läkemedel. 10

Båda dessa indikatorer visar att personer med psykiska sjukdomar i lägre grad än andra behandlas optimalt sekundärprofylaktiskt. Även här är skillnaden jämför med befolkningen som helhet störst för gruppen med psykossjukdom. Andra indikatorer visar inte någon skillnad i behandlingen mellan grupperna. Nedan visas två sådana exempel, båda avseende insatser i akut skede. 11

Socialstyrelsen har valt att endast redovisa indikatorerna på riksnivå, det vill säga utan landstingsjämförelser. Orsaken till detta är att det absoluta antalet personer med relevanta händelser är så lågt att det inte går att bryta ner data på landstingsnivå utan att få otillfredsställande låg statistisk säkerhet. 12

Särskilt gäller detta små landsting som Landstinget i Kalmar län. I Öppna jämförelser Hälso- och sjukvård redovisas dock årligen indikatorn undvikbar somatisk slutenvård för patienter med tidigare psykiatrisk vård. Även för denna indikator blir dock den statistiska osäkerheten betydande, vilket gör landstingsjämförelser svåra. Att personer med tidigare psykiatrisk vård har en kraftigt ökad risk för undvikbar somatisk slutenvård jämfört med befolkningen som helhet framträder dock tydligt. I en nationell utvärdering av vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni från 2013 redovisar socialstyrelsen data för dödlighet efter hjärtinfarkt och förstagångsstroke nedbrutna på landstingsnivå. 13

Trots att man samlat data över en treårsperiod så gör den statistiska osäkerhet som beskrivits ovan att landstingens resultat inte säkert kan skiljas från varandra. Sammanfattningsvis kan dock konstateras att inget talar för att situationen avseende dödlighet i eller vård av somatiska sjukdomar för personer med psykisk sjukdom i Kalmar län skulle skilja sig påtagligt från den i riket som helhet. 14

4 Orsaker Det finns flera orsaker till att situationen ser ut som den gör. Allvarlig psykisk sjukdom är inte sällan kopplad till ogynnsamma levnadsvillkor i övrigt som till exempel lägre utbildningsnivå, sämre ekonomi och svagare socialt nätverk. Likaså finns en koppling mellan psykisk sjukdom och ohälsosamma levnadsvanor som stillasittande, bristfällig kosthållning, alkoholöverkonsumtion och rökning. Rökning bör betonas särskilt. Personer med schizofreni röker i ungefär tre gånger så hög utsträckning som övriga befolkningen och schizofrena som röker förbrukar också fler cigaretter per dag än rökare i övriga befolkningen. Enligt en brittisk undersökning kan cirka 70 % av den somatiska överdödligheten i denna grupp förklaras av tobaksrökning. Den somatiska hälso- och sjukvården når också dessa personer i betydligt mindre omfattning än övriga grupper. Till exempel för personer med schizofreni är avsaknad av energi och motivation typiska så kallade negativa symtom som kan ingå i sjukdomsbilden. Dessa kan yttra sig som dålig initiativförmåga, inbundenhet och att personen inte bryr sig om eller orkar intressera sig för att leva ett hälsosamt liv eller delta i aktiviteter. Patienter kan därför ha svårt att ta till sig och följa ordinationer, råd och anvisningar, och söker heller inte vård vid somatiska åkommor i samma utsträckning som övriga befolkningen. Ibland kan kunskaperna om psykisk sjukdom inom den somatiska vården misstänkas vara otillräckliga för att bemöta personer med psykisk sjukdom på ett adekvat sätt. Kontaktvägar från den specialiserade somatiska vården till exempelvis socialtjänst och boendestödjare kan också vara svårfunna. Inom psykiatrin är man i mötet med patienterna framför allt fokuserad på den psykiska hälsan och risk att inte i tillräcklig omfattning fånga upp somatiska symtom och fynd kan föreligga. Många antipsykotiska läkemedel har också sidoeffekter som i sig ökar risken för hjärt-och kärlsjukdom. Bland annat är viktuppgång mycket vanligt och förhöjda nivåer av blodfetter och blodsocker förekommer. Antipsykotiska läkemedel har också visats kunna öka risken för uppkomst av livshotande rubbningar i hjärtats rytm och plötslig död. Läkemedlen är dock en hörnsten i behandlingen, utan vilken det som regel är omöjligt för dessa patienter att leva ett normalt liv. Det är också visat att adekvat läkemedelsbehandling vid schizofreni totalt sett minskar risken för död i förtid, huvudsakligen på grund av minskad risk för våldsam död och självmord. Trots korrigering för kända riskfaktorer som de ovan beskrivna har man i statistiska modeller inte kunnat förklara hela den överrisk som personer med psykossjukdom har för till exempel hjärt- kärlsjukdom. Gemensamma faktorer bakom utveckling av psykossjukdom och hjärt- kärlsjukdom är tänkbara som ytterligare delförklaring. Att genetiska anlag för vissa psykossjukdomar är belägna nära anlag för hjärt- kärlsjukdom på kromosomnivå är en förklaring som framförts. Sambandet mellan långvarig stress och hjärt- kärlsjukdom är också väl etablerat. Sådan negativ stress är ofta ökad vid psykisk sjukdom även av lindrigare art. 15

5 Åtgärder Avseende gruppen med lindrigare psykisk sjukdom saknas i stor utsträckning studier över hur hjärt- kärlsjukdom och annan somatisk sjuklighet specifikt kan förebyggas. Det kan dock antas att denna grupp är mer mottaglig för traditionell vård än till exempel personer med schizofreni. Gruppen är också så stor att det ter sig svårt att arbeta med riktade åtgärder. Sannolikt är en kombination av fortsatt hälsofrämjande arbete i befolkning och primärvård samt optimal behandling av den psykiska ohälsan i sig det mest effektiva sättet att minska den somatiska översjukligheten i denna grupp. Avseende personer med schizofreni publicerade Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) så sent som i mars 2015 en rapport Åtgärder för att stödja personer med schizofreni att förändra ohälsosamma levnadsvanor. I rapporten konstateras att många försök att förbättra levnadsvanorna hos personer med psykossjukdom har visat nedslående resultat. Man finner dock visst stöd för att en kombination av beteendepåverkande åtgärder för att främja fysisk aktivitet och hälsosamma matvanor kan ge en liten minskning av kroppsvikt samt en liten förbättring av livskvaliteten. Samtidigt konstaterar man att det saknas studier som undersökt om effekten kvarstår i mer än tolv månader. Avseende rökavvänjningsläkemedel finner man i samma rapport att sådan behandling ger ökad rökfrihet hos personer med schizofreni. Studier avseende kostnadseffektivitet saknas helt. Svenska psykiatriska föreningen har tillsammans med flera andra specialistföreningar utarbetat riktlinjer för att förebygga och handlägga metabol risk hos patienter med allvarlig psykisk sjukdom. Baserat på dessa har Psykiatriförvaltningen i landstinget tagit fram riktlinjer för metabol uppföljning av dessa patienter. Inom förvaltningen pågår arbete för att via utdata ur Cosmic kunna följa upp följsamheten till dessa riktlinjer. Sannolikt återstår också arbete med att arbeta upp kontaktvägar från psykiatrin till exempelvis primärvården så att noterade avvikelser kan tas omhand. 16

6 Pågående projekt I oktober 2014 deltog flera personer från landstinget i ett möte Somatisk sjukdom och psykisk ohälsa - helhetssyn för god och jämlik vård där bland annat Socialdepartementet, Svensk förening för diabetologi, Svensk psykiatrisk förening och Svensk förening för allmänmedicin medverkade. Efter mötet bildades en samverkansgrupp kring frågorna och ett projekt i samverkan mellan Primärvårdsförvaltningen, Psykiatriförvaltningen och Borgholms kommun har planerats. Projektet riktar sig till personer med allvarlig psykisk sjukdom i Borgholms kommun och syftar till att stödja hälsosammare levnadsvanor. Samverkan mellan alla inblandade aktörer är bedömt som en nyckelfaktor för framgång. Projektet är tänkt som ett pilotprojekt. Rekrytering av patienter pågår och planeras starta i september 2015. I norra länet har en arbetsgrupp; Soma-gruppen bildats inom psykiatrin och ett antal utvecklingsprojekt har initierats. Fokus för flera av dessa är att ännu bättre än idag kunna fånga upp somatiska frågeställningar hos patienter med svår psykisk sjukdom. Exempel som kan nämnas är regelbunden somatisk läkarundersökning, strukturerade hälsosamtal och samverkan med fysioterapeuter från Samrehab för att öka den fysiska aktiviteten hos inneliggande patienter. Samarbete med kommuner, specialiserad somatisk vård och primärvård betonas också. Från övriga Sverige har två pågående projekt identifierats och kontakt med ansvariga tagits. I Region Halland pågår LIV-projektet med undertiteln en individanpassad levnadsvaneintervention för personer med schizofreni. Projektet drivs i samverkan mellan Psykiatrin Halland och de halländska kommunerna och utvärderas vetenskapligt i samarbete mellan Högskolan i Halmstad och Psykiatrin Halland. Flera interventioner ingår i syfte att hjälpa studiedeltagarna till hälsosammare levnadsvanor. Som led i projektet har omfattande utbildning i metoder för levnadsvaneintervention givits till personal inom psykiatri och socialtjänst. En delrapport från projektet utan resultatdata finns från hösten 2014. I Visby har man sedan en tid arbetat med bland annat motiverande samtal, promenadgrupper och levnadsvanemottagning integrerad i den psykiatriska öppenvården. Erfarenheterna är huvudsakligen positiva, men systematisk utvärdering saknas. 17

7 Planerat arbete Även om den vetenskapliga evidensen är svag för vilka åtgärder som har effekt mot den ökade somatiska sjukligheten hos personer med psykisk sjukdom finns det med tanke på den kraftiga riskökningen starka skäl att intensifiera arbetet. Att en del av problematiken är att patienterna inte ens får tillgång till den vård de behöver förstärker detta ytterligare. Det är dock osannolikt att det går att finna en enda eller ens några enstaka åtgärder som radikalt åtgärdar problemet. Eftersom livssituationen och förutsättningarna skiljer sig åt från individ till individ behövs sannolikt en stor grad av individualisering i behandlingen och uppföljningen. Ett personcentrerat förhållningssätt där åtgärder planeras och mål sätts tillsammans med individen har sedan lång tid praktiserats inom psykiatrin. Att i högre grad än hittills ta med aspekter kring kroppslig hälsa i detta arbete bedöms som nödvändigt. I det kommande arbetet med att konkretisera en handlingsplan kommer en grupp med representanter från samtliga sjukvårdande förvaltningar och Utvecklings- och folkhälsoenheten att bildas. Några faktorer som behöver arbetas särskilt med är: - Rökning inklusive kvalificerad rådgivning och eventuell läkemedelsbehandling - Samverkan mellan inblandade aktörer inklusive socialtjänst. Arbete med samordnad individuell plan (SIP) bör i högre grad innefatta dessa personers somatiska hälsa. - Att, på flera sätt, möjliggöra för personer med allvarlig psykisk sjukdom att få kontakt med somatiskt kunnig vårdpersonal även om personen själv inte klarar att ta ansvar för detta. - Följsamhet till riktlinjer för metabol uppföljning inom psykiatrin - Kunskap om personer med psykisk sjukdoms specifika risker och behov inom den somatiska öppna och slutna vården. - Kunskap i moderna metoder för levnadsvaneintervention bland de som arbetar närmast personer med allvarlig psykisk sjukdom Eftersom kunskapen kring vilka åtgärder som effektivt minskar den somatiska ohälsan i denna grupp är mycket begränsad är det av stor vikt att insatta åtgärder utvärderas systematiskt, att förändringar först testas i liten skala samt att kontinuerlig uppföljning kommer till stånd. Kontinuerligt lärande och därav följande modifiering av arbetssätten kommer att krävas. 18

8 Tidplan Maj-juni 2015: Start av arbete med handlingsplanen 31 oktober 2015: Handlingsplanen färdig inklusive modell för uppföljning/utvärdering 9 december 2015: Rapport till Landstingsstyrelsen Januari 2016: Implementering av åtgärder enligt handlingsplan December 2016: Rapport från första uppföljning 19

9 Referenser Landstingsplan, Landstinget i Kalmar län 2015-2017 http://www.ltkalmar.se/documents/politik%20och%20p%c3%a5verkan/landstingsplan/la ndstingsplan_2015-2017.pdf Öppna jämförelser Jämlik vård, Somatisk vård vid samtidig psykisk sjukdom, Socialstyrelsen 2014 http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19634/2014-12-26.pdf Öppna jämförelser Hälso- och sjukvård, Socialstyrelsen 2014 http://www.socialstyrelsen.se/oppnajamforelser/halso-och-sjukvard Nationell utvärdering av vård och insatser vid depression, ångest och schizofreni, Socialstyrelsen 2013 http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19150/2013-6-27.pdf Schizofreni, läkemedelsbehandling, patientens delaktighet och vårdens organisation, SBU 2012 http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/schizofreni/schizofreni_fulltext.pdf Åtgärder för att stödja personer med schizofreni att förändra ohälsosamma levnadsvanor, SBU 2015 http://www.sbu.se/sv/publicerat/vit/atgarder-for-att-stodjapersoner-med-schizofreni-att-forandra-ohalsosamma-levnadsvanor/ 20