EN RAPPORT MED REKOMMENDATIONER FRÅN FORUM FÖR VÄLFÄRDS INTEGRERAD VÅRDPILOT forum för välfärd
Innehållsförteckning Förord 4 Sammanfattning 6 En hälso- och sjukvård i behov av ökad integration 8 Vad vi har gjort: Forum för Välfärds integrerade vårdpilot 10 Resultat och lärdomar 12 Rekommendationer och vägen framåt 16 Källor 18
4 Förord Sverige har en i grunden välfungerande hälso- och sjukvård. Internationella jämförelser visar att vi hamnar i topp när det gäller medicinska behandlingsresultat. Men allt fungerar inte väl; vi står inför omfattande utmaningar som kräver nya lösningar för att vi ska kunna utveckla en jämlik, personcentrerad, kunskapsdriven och kvalitetsstyrd hälso- och sjukvård. Forum för Välfärd lanserades under Almedalsveckan 2013. Vi är politiskt obundna och består av en rad aktörer med kunskap och erfarenheter från akademin, näringslivet, sjukvården, myndigheter och fackliga organisationer. Vår ambition är att bidra till en fördjupad diskussion och dialog och lyfta fram exempel på konkreta och genomförbara förbättringsarbeten inom prioriterade områden i svensk välfärd, med start i hälso- och sjukvården. Vårt arbete bygger på ett antal grundteser som vi som grupp skriver under på: Patienten är en resurs i vården och bör involveras och stå tydligare i centrum för vårdens organisation En förutsättning för att Svensk hälso- och sjukvård ska utvecklas i snabbare takt är att alla verksamheter mäts kontinuerligt och kongruent och att investeringar sker i kvalitet och produktivitet Att vården drivs och vidareutvecklas med hög kvalitet är viktigare än vem som är verksamhetens huvudman För befolkningens hälsa och för samhällsekonomiska vinster måste mer kraft läggas på att förutse och förebygga sjukdomar Vårdens stora förbättringspotential ligger inte inom varje enskild del utan i samordningen av dessa Teknikutveckling och -användning med inriktning på patientens roll i vården behöver stärkas betydligt Forum för Välfärd arbetar med kunskapssammanställningar och genomför konkreta pilotstudier för att testa nya idéer och modeller. Dessutom förs löpande diskussioner med nyckelpersoner, organisationer, myndigheter och grupperingar. I ett första steg har vi prioriterat tre områden i vårt arbete: Riktad prevention Integrerad vård Patientnära tekniklösningar
FÖRORD 5 Denna rapport sammanfattar resultat och slutsatser från arbetet med Integrerad vård. Arbetet har skett i samarbete med Stockholms läns landsting, Stockholms läns sjukvårdsområde, Södertälje sjukhus, Scania Hälsocenter, Aleris Vårdcentral Nykvarn, Capio Lina Hage vårdcentral och SLSO Luna Vårdcentral. Vi vill rikta ett stort tack för den tid, energi och kunskap som våra samarbetspartners har bidragit med under detta arbete. Ett särskilt tack går till Hilmar Gerber, Lennart Holmquist, Hans Johansson, Florean Pietsch, Mariana Ramselius och Dag Rönnberg som på många sätt gjort den här piloten möjlig genom att bidra med er rika erfarenhet, klokhet och stora engagemang. Vi vill slutligen tacka Inger Ekman med kollegor på Göteborgs Universitet Centrum för Personcentrad Vård (GPCC) för lärorika och givande diskussioner. Forum för Välfärd är en partipolitiskt obunden plattform, och består av ett antal organisationer och individer från olika delar av det svenska samhället, som förenas av en gemensam vilja att bidra till en vidareutveckling av den svenska välfärden. Denna rapport är initierad och finansierad av Forum för Välfärd med stöd av Vinnova. Forum för Välfärds styrelse Börje Ekholm Ordförande Forum för Välfärd VD Patricia Industries Carl Bennet Ordförande Getinge Anders Hamsten Rektor Karolinska Institutet Chris Heister Landshövding Stockholms län Eva Nordmark Ordförande TCO och Luleå tekniska universitet Anna Omstedt Lindgren VD MedUniverse, styrelseledamot Sveriges Radio och Hemfrid Håkan Sörman VD Sveriges Kommuner och Landsting Magnus Tyreman Senior Partner, McKinsey & Company Peter Wallenberg Jr Ordförande Knut och Alice Wallenbergs Stiftelse
6 Sammanfattning Det har genom åren gjorts flera försök att skapa en bättre samverkan och ett närmare samarbete mellan sjukhuskliniker, specialistmottagningar i öppenvården samt primärvården. Det finns dock en rad svårigheter och hinder som fortfarande behöver övervinnas för att uppnå en bättre integrerad vårdorganisation. Undersökningar visar att patienter i Sverige, i högre grad än i andra länder, upplever problem på grund av en bristfällig samordning av vården. 1 Genomgripande reformer som vårdval i primärvården har kraftigt förbättrat tillgängligheten för patienter i svensk hälso- och sjukvård. Samtidigt visar rapporter från Riksrevisionen 2 och Konkurrensverket 3 att nuvarande utformning av vårdvalen lett till en fragmentering och att: Förutsättningarna för kontinuitet har försvårats Vårdkrävande patienter missgynnas, medan patienter med mindre vårdbehov och högre socioekonomisk status gynnas Analyser visar att en bristfällig samordning inte bara är kostsamt utan även riskerar att äventyra patientsäkerheten; många patienter får till exempel flera olika recept förskrivna av olika läkare, utan att någon tar det övergripande ansvaret för att läkemedlen är kompatibla. Var tredje akut inskrivning på sjukhus bedöms bero på läkemedelsrelaterade problem, varav nästan hälften (48 procent) bedöms bero på läkemedel som interagerar med varandra. 4 Det existerar idag också en betydande runtslussning av patienter mellan olika och flera vårdinstanser i samhället. Forum för Välfärd har som mål att bidra med underlag som kan stimulera till diskussion och ett mer integrerat vårdsystem för att rätt vård ska kunna ges till patienter med störst behov. Under hösten 2014 genomförde vi ett pilotförsök i Södertälje för att få en tydligare förståelse för några av de utmaningar som vården behöver hantera. Det är välkänt att en liten andel patienter står för en stor andel av sjukvårdskonsumtionen på våra akutsjukhus. Vår pilotstudie visar att det även gäller inom primärvården: I Södertälje kommun står 10 procent av patienterna för 50 procent av primärvårdsbesöken *, 25 procent av patienterna har kontakt med vårdcentralen vid sju eller fler tillfällen per år. Personer som ofta söker hjälp inom vården brukar kallas mångbesökare. Vi har utvecklat en metod för att kvantitativt beräkna vilka dessa är. Vår pilotstudie visade att mångbesökare i primärvården kan delas in i fyra olika grupper beroende på behov: * Definierat som samtliga fysiska besök där patienten träffar en vårdgivare på vårdcentralen. Kontakter med vårdcentralen via brev eller telefonsamtal är exkluderade.
SAMMANFATTNING 7 Patienter med en kronisk diagnos Patienter med flera kroniska diagnoser Patienter med icke-kroniska, övergående sjukdomar Patienter som ännu saknar tydlig medicinsk diagnos Vår pilotstudie visar även att en stor andel har en eller flera kroniska sjukdomar och många av dem har inte fått den vård och behandling som de varit i behov av. Det finns olika orsaker till det: bristfällig koordination mellan olika specialistläkare runt patienten, bristfällig remisshantering och missar i diagnostik och behandling. För en relativt stor grupp mångbesökare gäller att de inte är i egentligt behov av medicinskt omhändertagande, utan snarare annat stöd i form av till exempel kurator eller socionom. Mångbesökare är inte en homogen grupp och behoven mellan grupperna skiljer sig åt. Våra resultat visar att det finns möjligheter att väsentligt förbättra arbetssätt och vårdprogram. Genom en bättre integrerad vård och utökat samarbete över specialistsgränser kan följande vinster uppnås: Bättre vård och medicinska utfall Värdefullt kunskapsutbyte som bland annat resulterade i nya behandlingsrekommendationer Ökad och stärkt patientupplevelse och delaktighet För att möta utmaningarna och leva upp till den politiska ambitionen att primärvården, med ledord som helhet, kontinuitet och samverkan, ska vara navet i svensk hälso- och sjukvård samt ta det fulla ansvaret för att patientens vård är välkoordinerad och sammanhållen, krävs särskilda satsningar och åtgärder. Baserat på våra erfarenheter och lärdomar vill vi dela med oss av ett antal rekommendationer till regioner och landsting som bättre vill åstadkomma en sammanhållen vård för de patienter som behöver det mest: Identifiera och särskilj grupper med liknande sjukdomsbild bland primärvårdens mångbesökare genom att använda metoder för att tidigt hitta patienter som riskerar att konsumera en hög andel primärvård. Skapa förståelse för hur nuvarande struktur för omhändertagande möter patientgruppernas olika behov. Införa en automatiserad second opinion-funktion för patienter med hög vårdkonsumtion som tydligt fångar upp patienter med en vårdkonsumtion som överstiger ett förutbestämt antal primärvårdsbesök. Justera ersättningssystem så att dessa stödjer ett mer flexibelt arbetssätt som bland annat främjar samarbete mellan primärvård och somatisk och psykiatrisk specialistvård. Ersättningssystemet bör i de här fallen säkerställa att samtliga vårdgivare blir ersatta med samma belopp som de hade fått för motsvarande vårdinsats i egen ordinarie regi. Dessutom behöver ersättning utgå för patienter som bedöms vara i behov av till exempel socionom, kurator, arbetsterapeut eller sjukgymnastik.
8 En hälso- och sjukvård i behov av ökad integration Richard Cook, Sveriges första professor i patientsäkerhet, har liknat det svenska hälso- och sjukvårdssystemet vid en arkipelag av isolerade öar utan fungerande dockningsstationer. Han ser en vårdkedja med många svaga och brutna länkar som inte hänger samman; patienter tvingas paddla mellan öarna, vissa kan göra det av egen kraft, andra måste få hjälp. När de väl kommer fram visar det sig att de kommit till fel ö och blir ivägskickade till nästa. 5 Människor med komplexa behov, multisjuka äldre och människor med kroniska sjukdomar, behöver ofta vård och omsorg av många olika vårdgivare. Men, det saknas i regel incitament för att vårdgivare ska ta ansvar för det samlade vårdbehovet. Hinder för en sammanhållen vård Sverige har ett fragmenterat sjukvårdssystem där kostnadsansvaret för sjukdom och sjukvård delas mellan staten, landstingen och kommunerna; medan landstingen ansvarar för sjukvård och kommunerna för omvårdnad, har staten ansvar för indirekta sjukdomskostnader i form av exempelvis kort- och långtidssjukskrivningar samt förtidspensioneringar. Det uppdelade ansvaret mellan landstingen, kommunerna och staten försvårar helhetssyn, integration och en välfungerande kommunikation. Många patienter, inte minst äldre inom hemsjukvården, besöker både vårdcentraler och sjukhus och tvingas träffa flera olika läkare och sjuksköterskor som tillhör olika organisationer där det i regel finns brister i strukturer och rutiner för att dela kunskap och information. Dessutom finns det en otydlighet i vad som ingår i hemsjukvårdens uppdrag. I en internationell jämförelse genomförd av Organisationen för ekonomiskt samarbete och utveckling (OECD) framgår att endast 81 procent av de svenska patienterna, jämfört med 91 procent inom OECD, anser att de får tillräckligt bra information av sin läkare. 6 Bristerna i kommunikation och samverkan kan leda till allvarliga följder för patienterna. Enligt kvalitetsinstitutet Joint Commission är brister i kommunikationen den enskilt vanligaste orsaken till vårdskador. Världshälsoorganisationen (WHO) uppskattar att upp till 70 procent av alla händelseavvikelser beror på bristande kommunikation. Enligt Världshälsoorganisationen, (WHO), är en välfungerande primärvård den mest kostnadseffektiva formen av hälso- och sjukvård. Det finns flera belägg för att en väl utbyggd primärvård är kostnadseffektiv, förbättrar folkhälsan och ger en jämnare fördelning utifrån vårdbehov. 7 Trots detta har Sverige en förhållandevis hög andel slutenvård; sjukhusen producerar den största andelen hälso- och sjukvård medan primärvården står för en mindre del. 8 Vi har en god läkartäthet i Sverige, bland den högsta i Europa. Men fördelningen av specialistläkare är
EN HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I BEHOV AV ÖKAD INTEGRATION 9 ojämn. Sedan mitten av 1990-talet till 2012 har den verksamma läkarkåren i Sverige ökat med 24 procent medan antalet specialister i allmänmedicin endast ökat med cirka 4 procent. 9 I en internationell jämförelse är andelen allmänläkare mycket låg i Sverige. En kartläggning visar att det saknas cirka 1 400 (eller 30 procent) heltidsarbetande specialistläkare i primärvården. 10 Undersökningar visar även att de ersättningssystem som infördes i samband med att vårdval infördes i primärvården 2010, inte alltid uppmuntrar insatser som främjar kvalitet, effektivitet och koordinering av vården. 11 Ett exempel från vår pilotundersökning visar hur en av de deltagande vårdcentralerna, Scania Hälsocenter, tagit ett eget initiativ för att integrera vårdkedjan och på så sätt kunna erbjuda sina patienter bedömning av en specialist i ortopedi, trots att det inte finns utrymme i det nuvarande ersättningssystemet för ett sådant samarbete. Ortopeden är på plats på vårdcentralen en dag varje vecka och bedömer remitterade patienter (som till stor del också är anställda av Scania), vilket varit till stor hjälp för såväl patienter som allmänläkarna. Vårdformen möjliggörs i och med att företaget på eget initiativ tar ett ekonomiskt ansvar och finansierar ortopedens insats. Det finns även stora skillnader när det gäller landstingens utformning av primärvårdens ersättningssystem. I till exempel Norrbottens läns landsting är 99 procent av ersättningen baserad på kapitering (d.v.s. fast ersättning per listad patient), jämfört med 54 procent i Stockholms läns landsting (SLL). 12 Kritik som framförts mot modeller med hög rörlig ersättning är att de är alltför produktionsinriktade, vilket slår mot de patienter som är äldre och multisjuka och som kräver mer tid och resurser; patienter som är i störst behov av en samman- Det pågår ett Svarte Petter-spel där patienter skickas mellan sjukhusen och primärvården för att ingen riktigt vill ta ansvar för kostnaderna när det gäller dyra undersökningar och behandlingar hängande länk genom hela vårdkedjan, en länk som primärvården har som ansvar att axla. Socialstyrelsen har uppmärksammat problemet och konstaterar att en bättre integration i vården skulle leda till förbättrade vårdresultat och även sänkta vårdkostnader. 13 I diskussionen om framtidens primärvård framhävs betydelsen av att ersättningssystemen rättvist kan fördela ändliga resurser till de patienter som har störst medicinska behov. Ett viktigt steg i den riktningen, menar olika företrädare, är att justera finansieringen så att huvuddelen av ersättningen utgörs av kapitering, medan en mindre andel är målrelaterad för att på så sätt stimulera till kvalitetsutveckling och upprätt- 16; 17 hållande av god tillgänglighet. Primärvården har en nyckelroll i att koordinera och styra flödet av patienter som söker vård. Den rollen har blivit än mer viktig i takt med den medicinska utvecklingen, kortare vårdtider samt en kraftig minskning av antalet vårdplatser inom slutenvården; många som skrivs ut från sjukhusen har Lennart Holmquist, distriktsläkare vid Aleris Vårdcentral Nykvarn Enligt Hälso- och sjukvårdsförvaltningen inom SLL står 10 procent av befolkningen för cirka 79 procent av de totala sjukvårdskostnaderna inom somatiskt specialistvård, psykiatri, primärvård och geriatrik. Ännu mer anmärkningsvärt är att 1 procent av SLL:s befolkning står för hela 33 procent av landstingets totala sjukvårdkostnad. 14 Dessa patienter har typiskt sett flera olika kroniska diagnoser. I snitt är den årliga sjukvårdskostnaden för en person med över fem diagnoser 162 000 kronor per år. Motsvarande siffra för en individ utan någon kronisk diagnos är 7 000 kronor. 15 fortsatta behov av utredning, behandling och rehabilitering i primärvården och kommunerna. För att utveckla en hälso- och sjukvård som gagnar långsiktighet och som främjar såväl kontinuitet som samverkan mellan primärvård, den specialiserade vården och kommunerna, krävs gemensamma krafttag och åtgärder.
10 Vad vi har gjort: Forum för Välfärds integrerade vårdpilot Under hösten 2014 genomförde Forum för Välfärd en pilot där läkare från olika specialiteter samarbetade kring patienter som konsumerar mycket primärvård i syfte att fördjupa förståelsen för några av de utmaningar som vården behöver hantera, för att bättre kunna möta de här patienternas behov. Piloten har planerats och genomförts i samarbete med läkare vid Södertälje sjukhus och Scania Hälsocenter, Aleris Vårdcentral Nykvarn, Capio Vårdcentral Lina Hage och SLSO Luna Vårdcentral. Piloten lades upp på följande sätt (se Bild 1) 30 patienter med oklara eller flera diagnoser och som under 2013 hade kontakt med primärvården sju eller fler gånger erbjöds ett teambesök på vårdcentralen. Under en timme fick varje patient träffa den ansvarige allmänläkaren tillsammans med en specialist i geriatrik och smärtlindring från smärtkliniken på Södertälje sjukhus. Efter besöket fick både patienter och läkare göra en skriftlig utvärdering. Patienterna fick värdera hur teambesöken hade påverkat behandling, vård- Exhibit 1: PILOTDESIGN BILD 1: PILOTDESIGN MÅNGBESÖKARE MED OKLARA ELLER FLERA DIAGNOSER BJUDS IN ATT DELTA DELTAGANDE PATIENTER TRÄFFAR ETT MULTIDISCIPLINÄRT TEAM Läkare från Södertälje sjukhus smärtmottagning Ansvarig allmänläkare Observatör TEAMBESÖKET SYFTAR TILL ATT FÖRSTÅ OLIKA PATIENTGRUPPER OCH DERAS BEHOV INNAN BESÖKET Patienten får skriftlig information och samtycker till deltagande Kvantitativa analyser avseende patientvolym och -gruppering bland mångbesökarna TEAMBESÖKET 1 TIMME PER PATIENT 10-15 minuter förberedelser utan patient 30-45 minuter genomgång med patient 5-10 minuter sammanfattning och dokumentation (läkarutvärdering) EFTER BESÖKET Patienten fyller i en enkät kring upplevelsen av besöket Workshops med de deltagande läkarna för att urskilja patientgrupper med liknande vårdbehov
VAD VI HAR GJORT: FORUM FÖR VÄLFÄRDS INTEGRERADE VÅRDPILOT 11 plan samt förståelsen av den egna sjukdomsbilden. Läkarna fick bedöma grundorsakerna till patienternas höga vårdkonsumtion och även ange vilken vårdplan som de ansåg vara bäst för patienterna. Vid teambesök närvarade även en medicinskt utbildad observatör som ledde den efterföljande utvärderingen av teambesöket. Uppföljningen syftade till att urskilja och beskriva grupper av patienter som hade liknande vårdsituation och -behov. När samtliga teambesök var genomförda, ägde en serie workshops rum och en kvantitativ analys * genomfördes i syfte att validera resultaten. Med hjälp av analyserna, teambesöken och efterföljande utvärdering ville vi söka svar på fyra huvudfrågor: 1. Vad karaktäriserar de vanligaste patientgrupperna bland mångbesökare i primärvården? 2. Vilken är den mest fördelaktiga vårdformen för respektive patientgrupp? 3. Hur kan primärvård och sjukhusvård samarbeta för att förbättra kontinuiteten för de här patienterna? 4. Hur kan ersättningsmodeller riggas för att dessa samarbeten i större utsträckning ska kunna ske i praktiken? BILD 2: WORKSHOP PÅ SÖDERTÄLJE SJUKHUS * De kvantitativa analyserna som är gjorda utgår från Stockholms läns landstings övergripande databas över vårdkonsumtion VAL
12 Resultat och lärdomar Personer som ofta söker hjälp i hälso- och sjukvården kallas i regel mångbesökare. Många av dem har diffusa besvär och sammansatta problem. Ett exempel är patienter med smärta. Det är en av de vanligaste anledningarna till att människor söker sjukvård. I Sverige och Europa beräknas cirka 20 procent av befolkningen ha svår långvarig smärta. 18 Den drabbade upplever i regel ett stort lidande på grund av depression, ångest och trötthet. Hela livet påverkas. Många vandrar mellan olika vårdgivare och får inte den hjälp de behöver. Exhibit 3: Mångbesökare BILD 3: MÅNGBESÖKARE ANDEL PATIENTER SOM VARIT I KONTAKT MED VÅRDCENTRALEN VID MINST SJU TILLFÄLLEN UNDER 2013; PROCENT 1 Exempel från en i piloten deltagande vårdcentral Det är rätt att fokusera på mångbesökarna även i primärvården Det är välkänt att en liten del av patienterna står för en stor andel av sjukvårdskonsumtionen på våra akutsjukhus. Vår analys visar att det gäller även inom primärvården. Nyligen skrev jag ett intyg till en patient med svåra smärtor efter att ha råkat ut för en arbetsplatsolycka och fått sin ena arm förstörd. Det tog sju år för honom att komma till bedömning hos en smärtläkare. Det är förfärligt att det ska vara så, dessvärre är exemplet inte unikt Hans Johansson, specialist i geriatrik och smärtlindring vid Södertälje sjukhus 25% 25 procent av patienterna hade kontakt med primärvården vid minst sju tillfällen under 2013 Den här patientgruppen hade kontakt med vården i snitt 33 gånger under 2013, varav: 19 gånger via vårdcentralen 2 14 gånger via andra vårdgivare 1 18-65 år; Andel av de patienter som varit i kontakt med vårdcentralen vid minst ett tillfälle; Inkluderar alla typer av besök, även icke fysiska såsom telefonbesök eller brev 2 Varav 11 hos läkare eller sjuksköterska (Består av husläkarverksamhet av läkare och sjuksköterskor samt hemsjukvård, ~65% läkarbesök och ~35% sjuksköterskebesök ) och 8 hos andra vårdprofessioner (Rehabilitering och psykosociala insatser. Inkluderar bl a yrkeskategorierna Sjukgymnast (~57%), Kurator (~16%), Kiropraktor (~12%) och Arbetsterapeut (~11%) Källa: VAL data för en av deltagande vårdcentraler
RESULTAT OCH LÄRDOMAR 13 I Södertälje kommun står 10 procent av patienterna för 50 procent av primärvårdsbesöken *, 25 procent av patienterna har kontakt med vårdcentralen vid sju eller fler tillfällen per år och definierades i den här piloten som mångbesökare (Se Bild 3). Mellan 74 och 81 procent av den valda patientgruppen identifierades som mångbesökare inom primärvården även under nästföljande år. Mångbesökare är inte en homogen grupp och behoven mellan grupperna skiljer sig åt. Analysen visade att mångbesökare i primärvården kan delas in i fyra grupper med olika behov (Se Bild 4): A. Patienter med en kronisk sjukdom, exempelvis kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) eller diabetes. För denna grupp behöver man säkerställa att primärvården på ett enkelt sätt kan konsultera somatiska eller psykiatriska specialister. Alternativt att patienten själv kan träffa sjukhusspecialister i sin närmiljö på vårdcentralen särskilt i de fall patienterna drabbas av komplikationer som följd av sin kroniska sjukdom. B. Patienter med två eller flera kroniska sjukdomar, exempelvis KOL och diabetes. Här kan det finnas behov av att få en övergripande bedömning och sammanställd vårdplan av ett multiprofessionellt och multidisciplinärt team. C. Patienter med icke kroniska övergående sjukdomar, exempelvis infektioner. Om sjukdomsförloppet är det förväntade, är vårdcentralen i stor utsträckning rätt instans för fortsatt omhändertagande. Undantag är mångbesökare där behandling inte har önskad effekt eller de som får oväntade återfall. I det fallet ser vi vinster med att en automatiserad second opinion-funktion utvecklas som larmar vid upptäckt av mångbesökare, eventuellt i behov av ny bedömning. D. Patienter som ännu saknar tydlig medicinsk diagnos, men som vänder sig till sjukvården för hjälp. En longitudinell uppföljning vi gjort visar att patienter i den här gruppen i stor utsträckning hela 50 procent av fallen på en av de deltagande vårdcentralerna redan inom ett år får en eller flera tydliga medicinska diagnoser. Här ser vi vinster med en automatiserad second opinion-funktion, enligt ovan, för att säkerställa att patienterna snabbt kan få den behandling och omvårdnad de behöver antingen i vårdcentralens regi eller vid annan remissinstans såsom exempelvis arbetsterapeut, kurator eller sjukgymnast. BILD Exhibit 4: FYRA 4: Fyra GRUPPER grupper av AV primärvårdens PRIMÄRVÅRDENS mångbesökare MÅNGBESÖKARE som har olika SOM behov HAR av OLIKA omhändertagande BEHOV AV OMHÄNDERTAGANDE MÅNGBESÖKARE MED: A. EN KRONISK SJUKDOM ANDEL AV MÅNGBESÖKARNA 1 25-40% REKOMMENDERAT OMHÄNDERTAGANDE FÖR MÅNGBESÖKARE Enkla vägar att konsultera somatiska och/eller psykiatriska specialister alternativt för patienten att träffa dessa i sin närmiljö på vårdcentralen FINNS REKOMMENDERAT OMHÄNDERTAGANDE INBYGGT I NUVARANDE STRUKTUR? Finns ej idag Fullt utvecklad idag B. FLERA KRONISKA SJUKDOMAR 20-35% Övergripande bedömning och sammanställd vårdplan av ett multiprofessionellt och multidisciplinärt team C. ICKE-KRONISKA, ÖVERGÅENDE SJUKDOMAR D. AVSAKNAD AV TYDLIG MEDICINSK DIAGNOS 15-25% 25-40% Fortsatt omhändertagande i primärvården Vid behandlingssvikt alternativt oväntade recidiv: Automatiserad second opinion-funktion för ny bedömning Fortsatt omhändertagande i primärvården Automatiserad second opinion-funktion för att säkerställa att patienterna snabbt kan få den behandling och omvårdnad de behöver antingen i vårdcentralens regi eller vid annan remissinstans 1 Analys genomförd på en av de deltagande vårdcentralerna i piloten KÄLLA: VAL; Team-analys * Definierat som samtliga fysiska besök där patienten träffar en vårdgivare på vårdcentralen. Kontakter med vårdcentralen via brev eller telefonsamtal är exkluderade
14 RESULTAT OCH LÄRDOMAR Dagens system främjar inte tillräckligt ett integrerat arbetssätt. En stor andel av patienterna med en eller flera kroniska sjukdomar har en hög vårdkonsumtion. Detaljerade analyser av gruppens vårdhistorik visar att en stor del av patienterna inte fått den vård och bedömning som de varit i behov av. Några vanliga orsaker var: bristfällig koordination mellan olika specialistläkare runt patienten, bristfällig remisshantering och missar i diagnostik och behandling Pilotstudien i Södertälje visade tydligt att det inte är enkelt att åstadkomma ett integrerat arbetssätt, även om viljan finns. Även om det ser olika ut över landet, är våra erfarenheter sannolikt relevanta för andra landsting och regioner: Läkare och sjuksköterskor som arbetar i olika delar av sjukvårdssystemet har svårt att samverka kring patienter. Olika journalsystem försvårar ytterligare samverkan. Ersättning kan inte alltid ges för teambesök eller multidisciplinära åtgärder, även om det bedöms vara nödvändigt och även om det över tid leder till en lägre total resursåtgång. Vårdgivare är i stor utsträckning ovana att samarbeta med kollegor som arbetar under andra huvudmän, trots att det finns bestämmelser som säger att både kommuner och landsting ska samverka kring patienter. Läkarna som deltog i pilotförsöket var överens om att alla vårdgivare behöver kunna samverka med varandra, känna till vilka kunskaper Det är skönt att veta att vi har en plan framåt och att jag har goda chanser att bli bättre En av patientdeltagarna i studien de andra har, samt veta hur man bäst använder varandras kompetens. Trots detta fanns tveksamheter och farhågor om att ett samarbete inte nödvändigtvis skulle fungera väl, eller vara till nämnvärd nytta för patienten. Ett integrerat arbetssätt möjliggör ett kunskapsutbyte vårdgivare emellan och en förbättrad upplevelse för patienten Det nära samarbetet mellan primärvården och sjukhusets specialistvård, resulterade i ett värdefullt kunskapsutbyte för specialistläkarna. De fick även chans att gemensamt dela tankar, erfarenheter och arbetssätt. Trots farhågorna som delgivits inför samarbetet var den gemensamma åsikten att samarbete av den här sorten bör ske i större utsträckning. Patienterna värdesatte teambesöken som främjade patientens integritet, självbestämmande och delaktighet (se Bild 5). De uppskattade även den utökade besökstiden på en timme och möjligheten som gavs att få tillgång till en fördjupad bedömning. Genom en bättre integrerad vård och utökat samarbete över specialitetsgränser kan följande vinster uppnås: Bättre vård och medicinska utfall Värdefullt kunskapsutbyte som bland annat resulterade i nya behandlingsrekommendationer Ökad och stärkt patientupplevelse och delaktighet
RESULTAT OCH LÄRDOMAR 15 Exhibit 4: Patienterna angav att teambesöken varit hjälpsamma för att förstå sin vårdplan BILD 5: PATIENTERNA ANGAV ATT TEAMBESÖKEN VARIT HJÄLPSAMMA FÖR ATT FÖRSTÅ SIN VÅRDPLAN PATIENTUTVÄRDERING EFTER TEAMBESÖK (ca 30 patienter) Mycket negativt/ Betydligt sämre förståelse Mycket positivt/betydligt bättre förståelse Fick du ökad förståelse av din sjukdom och medicinering? Fick du bättre rekommendationer för vart du ska vända dig för fortsatt medicinsk behandling än vid tidigare vårdcentralsbesök? 4,3 4,5 Vad är ditt helhetsintryck av mötet? 4,8
16 Rekommendationer och vägen framåt Utifrån erfarenheter och lärdomar vi fått från pilotundersökningen i Södertälje, vill vi gärna lämna några rekommendationer till de landsting och regioner som vill arbeta för en mer sammanhållen vård för de patienter som behöver det mest. Övergripande behöver primärvården ges förutsättningar för att i största möjliga utsträckning kunna vara navet i vårdkedjan och ta det fulla ansvaret för att patientens vård är välkoordinerad och sammanhållen. Vi rekommenderar att: Identifiera och särskilj grupper med liknande sjukdomsbild bland primärvårdens mångbesökare genom att använda metoder/algoritmer för att tidigt hitta patienter som redan i dag och i framtiden, riskerar att konsumera en hög andel primärvård. Skapa förståelse för vilka olika grupper som finns bland mångbesökarna och se över hur nuvarande struktur för omhändertagande möter deras respektive behov. Införa en automatiserad second opinion-funktion för patienter med hög vårdkonsumtion; landstingets beställare, som har utförlig data över vårdkonsumtion, rekommenderas att införa en larmfunktion som tydligt fångar upp patienter med en vårdkonsumtion som överstiger ett förutbestämt antal primärvårdsbesök. Justera ersättningssystem så att dessa stödjer ett mer flexibelt arbetssätt, exempelvis: Utveckla ersättningsmodeller som främjar samarbete mellan primärvård och somatisk och psykiatrisk specialistvård. Säkerställ att parterna blir ersatta med samma belopp som de hade fått för motsvarande vårdinsats i egen ordinarie regi. Skapa ekonomiska incitament för att erbjuda selekterade patienter i primärvården en bedömning av sjukhusspecialister på vårdcentral. Vid behov bör patienten erbjudas ett utvidgat teambesök med sjukhusspecialist i samarbete med specialist i allmänmedicin. Ta fram modeller där det utgår en ersättning för patienter som bedöms vara i behov av den kompetens som till exempel socionomer, kuratorer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster besitter. Forum för Välfärd har som förhoppning att stimulera till diskussion om hur vi på ett bättre sätt kan utveckla ett mer integrerat vårdsystem där de patienter som har störst behov kan tas om hand med högre kvalitet och på ett mer effektivt och säkert sätt.
REKOMMENDATIONER OCH VÄGEN FRAMÅT 17 VI ANSER ATT MAN PÅ NATIONELL, LANDSTINGS- OCH KOMMUNAL NIVÅ TILLSAMMANS BEHÖVER BELYSA FRÅGOR OM: Kan ett ersättningssystem med radikalt ökad andel kapitering stimulera till ökad kontinuitet för primärvårdens mångbesökare? Vilka komponenter behöver byggas in för att upprätthålla hög tillgänglighet, god vårdkvalitet och kostnadseffektivitet? Hur kan vi utveckla pilotprojekt som testar innovativa ersättningsmodeller som syftar till ett mer integrerat vårdsystem? Hur kan man på nationell nivå initiera till utvecklingsprojekt för integrerad nivå som löper horisontellt över stat, landsting och kommuner? Kan regeringen stimulera till satsningar på integrerad vård och samarbete mellan huvudmän, vårdgrenar och -instanser genom en statlig samverkansmiljard? Kan träning i teamarbete tvärs professioner och specialiteter ingå redan i vårdens grundutbildningar för att bygga de lämpliga kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som behövs för att en välfungerande samverkan i klinisk verksamhet?
18 Källor 1. Vårdanalys Rapport (2012:5). Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård 2. Riksrevisionen (2014:22). Primärvårdens styrning- efter behov eller efterfrågan? 3. Konkurrensverket (2014:2). Etablering och konkurrens bland vårdcentraler 4. Fryckstedt et al. (2008). Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten Läkartidningen nr 12 13 2008 volym 105 5. Eva Nordin (2013). Som en arkipelag av isolerade öar Sjukhusläkaren 1/2013 6. The Commonwealth fund (2010). International health policy survey 7. Saltman et. al (2006). Better knowledge for safer care 8. Sveriges Läkarförbund (2014). Kostnader och produktion i primärvårdens vårdval 9. OECD (2012). Health at a Glance: Europe 2012 10. Sveriges Läkarförbund (2013). Primärvårdens läkarbemanning 11. Riksrevisionen (2014:22). Primärvårdens styrning- efter behov eller efterfrågan? 12. Svenskt Näringsliv (2014). Värde i välfärden Ersättningssystem som främjar kvalitet och effektivitet i primärvården 13. Socialstyrelsen (2014). Tillståndet och utvecklingen inom hälso-och sjukvård och socialtjänst 14. Hälso- och Sjukvårdsnämndens Förvaltning (2009). Utveckling av beställarhantering av innovativa och fokuserade beställarstrategier för bättre vårdtunga patienter 15. Vårdanalys (2014). VIP i vården? Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom 16. Svensk Förening för AllmänMedicin (2014). Ersättningssystem som främjar god vårdkvalitet i primärvården 17. Svenskt Näringsliv (2014). Värde i välfärden Ersättningssystem som främjar kvalitet och effektivitet i primärvården 18. Statens beredning för medicinsk utvärdering (2010). Rehabilitering vid långvarig smärta
För mer information kontakta Forum för Välfärds kansli genom: Oscar Stege Unger 0706-242059 oscar.stege.unger@forumforvalfard.se Stefan Stern 0706-367417 stefan.stern@forumforvalfard.se
Copyright Forum för Välfärd Omslagsillustration: Barbara Bachhuber www.forumforvalfard.se