Falldiskussion Vibeke Bergmark Överläkare Medicinkliniken Nyköping Björn Lundahl Distriktsläkare, Informationsläkare Läkemedelskommittén Eskilstuna Mellansvenskt läkemedelsforum, 4 februari 2015
Fall I, kvinna 86 år Bakjourstelefonen ringer torsdag kl 19:09 Ny patient som flyttat in ifrån Norrland någonstans. Ej ansvarsövertagande gällande läkemedel. Finns ingen journal ännu. Inga anhöriga. Hemtjänsten ska ge insulin. De var där på morgonen och gav Novomix 12E hon ska ha Novomix 18E kl 17, men hon vill inte ha insulin. De får inga sticka henne. Hon är pigg och glad, hon satt och åt kl 17 då de var där första gången. Hemtjänsten kom tillbaka kl 19 men blev även då avvisade. I morse hade hon glukos 21.2 mmol/l tidigare värden ej kända. Mentometerfråga 1
Fall II, kvinna 78 år Bakjourstelefonen ringer torsdag kl 20:12 1177 ringer Kvinna som bor i lägenhet tillsammans med sin make har av maken som ser lite dåligt råkat ge sin hustru 67E Novorapid istället för 67E Insulatard. Hennes diabetesbehandling är: Metformin 500 mg x3 Novorapid 12E till lunch och 4E om sockret är över 20 mmol/l Insulatard 67E till kvällen Hon har även behandling mot högt blodtryck. Atenolol 50 mgx1. Kl 19, glukos 8.7 mmol/l Hon mår utmärkt men hennes man är orolig och ledsen. Hon ligger nu på 7.9 mmol/l Mentometerfråga 2
Fall III, Helene -77 På medicinmottagningen: Slumpdiagnos DM -04. Hereditet T2DM. Vikt 120 > 90 kg. Maxdos metformin. Proteinuri (njursten). Med klin sept -07. HbA1c 8.1%. Stor mage, smala armar och ben. Inte Cushing. Inte PCO. C-peptid 1.6 (0.3-0.8) Mentometerfråga 3
Fall III b, Helene -77 På medicinmottagningen: Avandia 4 mg Jan -08 HbA1c 6.8% Maj -08 HbA1c 6.8% Mentometerfråga 4
Januvia 100 mg Diabetes Fall III c, Helene -77 Maj -09 årskontroll HbA1c 5.4% Vikt 85 kg Sept -09 In akut med lungödem, metabol acidos, laktat >20, krea 819. Tagit diklofenac pga njursten. Pneumoni Kritiskt sjuk. Dialys, resp, ECMO? Återhämtar sig! Mentometerfråga 5
Fall III d, Helene -77 Novomix Dec -09 HbA1c 4.9% Vikt 86 kg Okt -10 HbA1c 91mmol/mol 102 kg Dec -10 HbA1c 81 Vikt 96 kg Vikt HbA1c upp och ner i två år Okt -12 HbA1c 96 igen vikt 110 kg Mer insulin? Glitazon? Metformin? Op? Actos 30 mg Mars -13 HbA1c 61 Fotledsfraktur! Okt -13 HbA1c 85 Mentometerfråga 6
Fall III e, Helene -77 Victoza 1.2 mg Dec -14 HbA1c 45, 124 kg Nöjd doktor?
Fall IV, kvinna 41 år Avdelningschef på en myndighet, stillasittande jobb BMI 31,5 Lipider LDL 3,7 mmol/l Kolesterol 5,9 mmol/l ASAT/ALAT normalt BT 132/82 HbA1c 65 mmol/mol Fasteglukos 8,2 mmol/l U-alb/krea-kvot 8 Fotstatus normalt Ej rökare Motionerar aldrig Söker pga trötthet och törst sedan 3 månader tillbaka Mentometerfråga 7
Fall IV b, kvinna 41 år HbA1c bekräftades vid ny provtagning Hon uppger att hon ej har tid att börja motionera och känner sig inte motiverad till kostomläggning. Vi börjar med läkemedelsbehandling. Vilket preparat ska vi välja? METFORMIN Mentometerfråga 8
Fall IV c, kvinna 41 år Så här gör jag: Skriftlig instruktion 1 st 500 mg i 2 veckor om allt fungerar väl öka till 1 st 500 mgx2 (totalt 1g/d) tills återbesök hos diabetessköterska (inom 1 mån)
DM dx -90, hälsokontroll Dålig kontroll i alla år Diabetes Fall V, Lars-Erik -48 Krea-stegring -05. Laserbeh. Fotsår. Remiss medicin maj -10 HbA1c 8.2% (9.5 i mars). BT 156/85. Kol 4.8 HDL 0.68 LDL 1.9. Krea 323. Makroalbuminuri. BMI 35. Ingen motion. Förändringsobenägen. Äter ingenting. Röker inte! Lipohypertrofier. Kardiovaskulär risk 5 år 28.7% Insuman Comb 150E/d, Glibenklamid Mentometerfråga 9
Juli -10 HbA1c 7.7% Nov -10 HbA1c 71 Diabetes Fall V b, Lars-Erik -48 Mars -11 HbA1c 88. 190E Ins Comb Inga sockerkurvor. Blodsockret svänger vid dosjustering. Lovar kurvor. April -11 Kurvor! Stiger kraftigt efter lunch. Vill INTE byta insulinsort. Tillägg Apidra till lunch HbA1c 77-71-75-127 (nov). Mentometerfråga 10
Fall V c, Lars-Erik -48 Accepterar fyrdos! Apidra+Insuman basal 230E/d. Januvia. Förbättrat men fortsatt höga värden. Svängande blodsocker trots dosjustering. Viktproblem, tilltagande njursvikt. Rem njurtransplantation och obesitasop. Insuman Basal 90+90 >> Lantus 60+60 HbA1c 102 >> 76 >>123 Op gastric bypass okt -14 Nov -14 HbA1c 82, halverat insulin
STD? Bokad på 15 min. Diabetes Fall VI, man 59 år Obehag vid vattenkastning. Röd och irriterad på förhuden och vit beläggning på glans. Återkommande besvär senaste halvåret. I övrigt mår han bra, känner sig kanske lite trött men det är ju synd att klaga. Gått upp cirka 20 kg i vikt senaste 4 åren. När han ändå är här på VC passar han på att berätta: Tycker att han är mer törstig än han varit tidigare, nog ökat sista halvåret.
Fall VI b, man 59 år Hans pappa hade typ 2 diabetes, dog av hjärtinfarkt vid 60 års ålder. Status: Balanit, utseende som vid Candida infektion Cor/Pulm ua BT: 168/104 BMI: 36,3 glukos (ej fastande) 18.2 mmol/l Förstorad lever Övrigt status hinner vi inte med.. Får vid besöket behandling med engångsdos Flukonazol 150 mg Veckan efter sätts han in av kollega på Metformin och senare även på insulin.
Fall VI, Anna -81 Usk äldreboende. Hereditet T1DM. Kraftig övervikt. Aug -06. Trött, hängig ngr mån. Törstig en vecka. Blsr 27, ketoner 4+ Fyrdos+metformin 500 mg ICA/GAD pos, C-peptid 0.67 (ua) Jan -07 HbA1c 4.0% Insulatard 12E + metformin 500 mgx3 Juni -07 endast metformin Jan -08 HbA1c 4.6%, C-peptid 0.59 Mars -09 efter kraftig viktuppgång HbA1c 7.3% Mentometerfråga 11
Fall VI b, Anna -81 Lantus 8>12E > HbA1c 58mmol/mol > feb -11 65 mmol/mol Åtgärd? Fyrdos > HbA1c 61 > 59 > 55 2012 HbA1c 80-65-83-72-77 Jan -14 HbA1c 82 Kan ej motiveras till blodsockerkontroller. Småäter, tar ej insulin då. Prickar doserna bra. Igångsättningssvårigheter. Upprepade träffar med diabssk och dietist HbA1c 67-72-69-82 jan -13 Mentometerfråga 12
Remiss kurator Diabetes Fall VI c, Anna -81 Känns bra. HbA1c 53-48-54 Kuratorn fick mig att förstå att jag inte mådde bra och sedan hjälpte hon mig.