Bemötandeproblematiken i vården hur kan vi förstå den?

Bemötandeproblematiken i vården hur kan vi förstå den? Allt fler klagomål som rör professionellas yrkesutövande handlar om bemötande och kommunikation. Ett område där bemötandeproblematiken är ett faktum är svensk hälsooch sjukvård. Detta är något som bl.a. visar sig i klagomål och anmälningar till såväl patientnämnder som till Socialstyrelsen och också framkommer i ett flertal statliga utredningar (SOU 1996:134, SOU 1997:76, SOU 1997:154, SOU 1997:170, SOU 1999:21). Med utgångspunkt i dessa klagomål finns det all anledning att reflektera över vad de handlar om och hur de kan förstås och vad som kan göras för att uppnå förbättringar när det gäller bemötandet i vården. Som ett exempel inkom det under år 2005 totalt 677 anmälningar varav 152 handlade om bemötande och kommunikation till Patientnämnden i Halland. De 152 anmälningarna utgjorde grunden för den studie som artikeln bygger på. Studien är uppbyggd i två delstudier, en kvantitativ av patientnämndens dokumentation och en kvalitativ utifrån intervjuer med personer som lämnat klagomål till patientnämnden. Syftet med artikeln är att belysa vad klagomålen/anmälningarna handlar om, hur ett dåligt bemötande upplevs, vilka konsekvenser det kan få och vad vi lära kan av detta. Vad handlar klagomålen om? Analysen av patientnämndens dokumentation visar att anmälningarna handlar om olika dimensioner av dåligt bemötande. Anmälningarna kategoriserades efter vad det klagades på och resultatet visar att patienter och närstående upplevde sig ha blivit bemötta på ett otrevligt sätt, att de mött bristande förståelse, nonchalans, bristande information, bristande delaktighet, upplevt otrygghet med mera, enligt följande diagram: 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 otrevlighet b.förståelse nonchalans b.info b. delaktighet otrygg b.tid ej blivit todd ovilja våld orättvisa 1

Förståelsen för de kategorier av dåligt bemötande som framstod vid dokumentanalysen fördjupades i analysen av intervjumaterialet. Dessutom framkom ytterligare kategorier som handlade om att möta överdriven omsorg, att bli diskriminerad, att tvingas till meningslös sysselsättning samt att ställas inför förtryckande rutiner och bristande professionell samverkan. Dåligt bemötande leder till att personer/patienter blir ledsna, sårade, oroliga, irriterade eller arga. Att sådana känslor uppstår, påverkar människor på djupet och dessutom påverkar deras fortsatta relationer med vården visade sig tydligt i intervjustudien. Det gick också att utläsa vad som är kritiska situationer situationer där bemötandet blir särskilt svårt och viktigt samt vad dåligt bemötande kan få för konsekvenser på kort och lång sikt. Vem klagas det på? I materialet från Patientnämnden gick det också att utläsa vilka av vårdens professioner som stått i centrum för klagomålen. Som diagrammet visar är det mest läkare och sjuksköterskor som inte lyckas åstadkomma de goda möten som patienterna förväntar sig. 55 läkare 65 sjuksköter tandläkare övriga okänd 16 6 9 Att läkare och sjuksköterskor är överrepresenterade behöver inte nödvändigtvis innebära att de är sämre än andra i gott bemötande. Visst kan dåliga möten bero på bristande individuell kompetens, men det finns även andra förklaringar. En anledning är att läkare ofta försätts/försätter sig i svåra situationer då de av tradition är de som ska lämna de riktigt svåra beskeden till patienter och deras närstående. Att sjuksköterskor hamnar i situationer där de inte lyckas åstadkomma goda möten kan delvis förklaras med att de är den största yrkesgruppen och att de befinner sig i patienternas närhet dygnet runt. Både läkare och sjuksköterskor besitter likt andra av vårdens professioner en kunskapsauktoritet som medför en maktobalans som i sin tur medför ökad känslighet hos dem som befinner sig i underläge: patienterna och deras närstående. Detta diskuteras närmare senare i artikeln. 2

Upplevelser av dåligt bemötande Under de olika rubrikerna presenteras fördjupande exempel på upplevelser från intervjustudien. Att möta otrevlighet När människor till vardags tänker på gott bemötande i vården så ses trevlighet som en självklarhet. Trots det så är det inom dimensionen otrevlighet som de flesta klagomålen hamnar. Det otrevliga bemötandet kan variera mellan snäsigt tonfall, tråkiga kommentarer och sådant som kan tolkas som ren elakhet Att möta otrevligt bemötande leder till upplevelser från förvåning till chock. En patient berättade hur chockad hon blev av att läkaren hon mötte förolämpade henne med svordomar och elakt ordval. Hon menade att det låg till grund för att hon senare utvecklade depression och självmordstankar. Ett annat exempel var när en läkare dikterade ett stycke som patienten skulle skriva detta för att på handstilen kunna se eventuella tecken på nervskada. Läkaren dikterade jag tycker det är skönt att ligga hemma på soffan och lata mig. Detta upplevdes förnedrande för patienten som i det läget helst hade velat slänga pennan på läkaren, men i rädsla för repressalier i stället valde att svälja förnedringen. Patienten protesterade men fick varken ursäkt eller gensvar och den kvarstående känslan var att läkaren roade sig med att använda sin makt i förnedrande syfte. En annan berättelse handlade om hur en man för 40 år sedan utsattes för ett ironiskt uttalande där han fick höra du är en ekonomisk förlust för landstinget. Detta upplevdes som ett dråpslag och etsade sig fast och har påverkat hans relationer med vården under alla år. Att ha en privat försäkring och få komma direkt till privat vård upplevdes till en början som oerhört positivt: bemötandet, tillgängligheten, väntetider allt var på topp. Men upplevelsen förändras när processen drar ut på tiden och det snabba tillfrisknandet uteblir; engagemang sviker, läkare känner sig sårade av att patienter är missnöjda, gör sig oanträffbara och kan till slut helt avvisa patienten. Hos den som mött detta blev resultatet trötthet och depression Att möta bristande förståelse De klagomål som handlade om bristande förståelse kunde uppfattas som bestående av tre former. Den första formen handlar om brist på empati: att de professionella inte visar förståelse och inlevelse för patienters oro och smärta. Den andra handlar om att patienter och närstående inte blir lyssnade på: att vårdpersonal inte lyssnar, visar intresse eller beaktar deras berättelser. Den tredje formen handlar om språkförbistringar: att man som patient inte får tid/utrymme att göra sig förstådd eller få tillgång till tolk. Att inte bli bemött med förståelse, deltagande och mänsklig värme i en svår situation av t.ex. obearbetad sorg, oklar smärta och utbrändhet leder till påspädning av hela den 3

negativa situationen. Upplevelsen av att inte få möta det man förväntar sig av professionella inom vården leder till misstro, slutenhet och hopplöshetskänslor. En patient berättade att hon var ensam på sitt patientrum och inte hade anhöriga vid sin sida när hon fick ett svårt besked. Detta gav en henne en känsla av att vara övergiven och att personalen var likgiltig för hennes situation. Att dessutom få ett svårt besked under en helgkväll, när en god måltid just serverats och maken var ute för att köpa något extra gott upplevdes som hänsynslöst, helt utan förståelse och inlevelseförmåga. Att uppleva sig icke förstådd och misstrodd av en handläggare på patientnämnden var också chockartat och ledde till en känsla av hopplöshet. Det upplevdes som skrämmande att även där möta bristande intresse och lojalitet. Att möta nonchalans Att möta nonchalans föder känslor av irritation och mindervärde. När det blir uppenbart att professionella i vården inte är pålästa och uppdaterade inför ett möte upplevs det som nonchalant och som ett uttryck för bristande intresse och engagemang. En patient berättade om hur irriterad han blev när personalen pratade om sina privatliv inne på vårdrummet. En annan upplevde sig nonchalerad av personal som nattetid surfade på nätet i stället för att ägna sig åt patienter eller något viktigare. Sådana saker uppfattades som egoistiska och illojala mot både patienterna och hela vårdsystemet. Att inte få information När anhöriga efter exempelvis en operation inte får besked - inte ens om de befinner sig på sjukhuset - av den opererande läkaren som över huvud taget inte kommunicerar något alls uppfattas som nonchalant och som att man inte är värd att kommuniceras med. Att inte att få information leder till känslor av nedvärdering och föder oro och misstankar om att det är hemska besked som undanhålls. Att inte få vara delaktig Att inte få vara involverad och uppdaterad i planerna kring den egna vården leder till en känsla av förtryck. Att inte få delta i vad som bör göras, var det ska ske och varför föder oro, otrygghet och negativa tankar. Exempel finns inom alla vårdformer och inkluderar även vårdplanering inom hemtjänst/hemsjukvård där förändringar i en väl fungerande vardag föder oro, men också sorg över att riskera mista en bekant och omtyckt person. Otrygghet och brist på tid Otrygghet beskrevs som en känsla av att vara övergiven och ensam. Att bollas mellan institutioner, långa väntetider och att inte få tillräckligt med tid bidrar till otrygghet. Både att inte få tid över huvud taget, uppleva långa väntetider samt att inte få tillräckligt med tid upplevdes som kränkande. Det fanns berättelser som visade att långa väntetider under en utredning uppfattades som tecken på bristande samverkan mellan olika institutioner men också på nonchalans och 4

slarv. Vid uppföljning visade det sig ofta att hela ärenden fallit bort och i sådana fall blev hela utredningar beroende av de vårdsökandes eget engagemang och envishet vilka har en förmåga att avta när man känner sig dåligt bemött. Både att behöva vänta, få ändrade besked och hamna i remisskaruseller innebär att man som patient får svårt att planera sin tid/sitt liv och hamnar i svåra situationer med familj, jobb m.m. Att bli utsatt för långa väntetider efter en cancerdiagnos upplevs som rent förfärligt då man för sin inre syn ser hur cancern sprider sig timme för timme. Att i det läget själv behöva tjata och påminna upplevs som att man är helt övergiven och värdelös. Att inte bli trodd Risken att inte bli trodd och bli tagen på allvar blir påtaglig i situationer med diffusa symtom som är svåra att diagnostisera. Att inte bli trodd innebär att man är tvungen att vara envis och ständigt återkomma för att söka hjälp för sina symtom/smärtor. Detta upplevs som förnedrande både att uppleva sig som tjatig och påträngande och att bemötas med ifrågasättande. Ointresse, nonchalans och arrogans leder till trötthet och maktlöshet. Att bli nekad vidare undersökningar skapar känslan av att man inte är värd att undersökas/satsas på. När det i ett senare skede visar sig att ifrågasättandet grundar sig i felbedömningar (inkompetens) och missar av cancerdiagnoser så blir det en fråga om liv och död. Det leder självklart till sorg, vrede och förtvivlan. Flera patienter vittnar om att det finns en påtaglig förändring av bemötandet före och efter diagnos. Före - särskilt om symtomen varit diffusa - har patienterna upplevt sig ifrågasatta och misstänkliggjorda, medan bemötandet efter diagnosen varit helt annorlunda. En patient blev förfärad över att hon som aktiv yrkesverksam kvinna i sina bästa år blev misstrodd efter en olycka i hemmet. Efter ett fall blev en arm obrukbar plus att det gjorde förfärligt ont. Att lyfta armen var omöjligt och när röntgen inte visade någon skelettskada uppmanades hon att börja träna att hon inte kunde röra armen togs inte på allvar trots att hon hade småbarn och husdjur hemma. Blotta tanken på att hon blev misstänkliggjord var oerhört kränkande plus att hon inte fick någon hjälp med sin obrukbara arm. Att möta överdriven omsorg Total frånvaro av inkännande och förståelse kan upplevas genom både tuffa attityder och överdrivet medlidande; ytterligheterna uppfattas som okänsliga och icke-professionella och föder irritation, ilska och känslan av att ha blivit kränkt. Att bli utsatt för överdriven omsorg i form av daltande och omhuldande kan alltså skapa irritation och en känsla av förödmjukelse. Att bli diskriminerad Att uppleva att man utsätts för diskriminering/nedlåtande bemötande på grund av livsstil eller vana, exempelvis rökning, upplevs som förnedrande vilket följs av ett hemlighållande av det som man blir diskriminerad för. 5

Meningslös sysselsättning Att bli hänvisad till meningslös sysselsättning i arbetstränande syfte känns förnedrande om både sysselsättningen i sig är tråkig och meningslös och att någon anser att man ska ägna sig åt detta för att få sin sjukpenning. Förtryckande rutiner Att på bokad tid uppsöka läkare på en mottagning och mötas av en korridor fylld av stängda dörrar och behöva ringa på och stå och vänta gav en känsla av att vara utlämnad, oönskad och förminskad. Förtryckande situationer Vårdplaneringssituationer och andra forum för möten mellan patienter/anhöriga och vårdens professionella kan upplevas som en förtryckande och frustrerande nedvärdering om antalet professionella känns fel, liksom det sätt på vilket de placerar sig i rummet. Att uppfatta valfriheten i vården som ett tomt begrepp skapar känslan av att vara utsatt för falska löften/strukturer; man upplever sig som en bricka i ett maktspel mellan till exempel kommunala och privata vårdgivare trots upphandlingar. Att ställas inför bristande samverkan När det gäller undersökningar/utredningar av diffusa symtom så framförs stora brister vad gäller samverkan. Vårdsökande hamnar lätt i remisskaruseller där ingen tar ansvar och följer upp. Särskilt dåligt blir det om remisser hanteras över landstingsgränser. Att behöva vänta, tjata och ta egna initiativ upplevs tröttande och som bristande engagemang från de professionellas sida. Att hamna i situationer där dessa baktalar varandra medför känslan av att vara en bricka i en prestigekamp, vilket leder till otrygghet och förvirring. Svåra situationer för att åstadkomma goda möten I patienternas berättelser framkom att vissa och i vården ständigt återkommande situationer är mer kritiska än andra. Kritiska i bemärkelsen att patienternas känslighet är större än vanligt och därmed blir det blir svårare för de professionella att åstadkomma goda möten. Diffusa symtom Diffusa symtom ökar risken för dåligt bemötande. Patienter upplever ryktesspridning, att de blir bollade fram och tillbaka, hamnar i remisskaruseller, utsätts för långa väntetider, får ingen eller bristfällig information. Väntetider vid cancer All väntan på behandling efter en cancerdiagnos är outhärdlig och ökar känsligheten för bemötandet. Ändrade operationstider Att oroa sig, förbereda sig (och anhöriga), lösa praktiska problem och sedan få veta att operationen är uppskjuten - ibland väldigt sent - är en situation som föder mycket frustration. 6

Svåra besked Att ta emot ett svårt besked kräver så goda förutsättningar som det är möjligt att uppbåda. Beskedet bör överlämnas av en person som patienten har förtroende för, det måste finnas väl tilltagen tid och anhöriga bör (vid önskemål) vara med. Tiden på dygnet, relationen till måltider och sömn bör beaktas. Svåra besked bör också, enligt patienterna, ges i ett avskilt och om möjligt trevligt rum. Felbedömningar, komplikationer När något misstag har begåtts ges exempel på att läkare har en tendens att gömma sig och låta någon kollega ta över. Detta innebär att patienterna förlorar möjligheten till att få ställa frågor och få svar, att få möta deltagande, en förklaring och helst en ursäkt. Felbedömningar och komplikationer kräver upprättelse: ett deltagande, en ursäkt och helst en garanti för att det inte ska upprepas. En patient fick upprättelse när hon spontant träffade den läkare som inte trott på henne på sjukhusets parkeringsplats. Hon frågade om han visste vad det var som var fel på henne, hur det hade gått och om han kände till cancerdiagnosen som ställts. Hon fick då svaret att han visste, att han var förtvivlad och han bad om ursäkt. Det blev en upprättelse för henne, men naturligtvis hade det varit bättre om mötet skett på läkarens initiativ och under organiserade former. Konsekvenser av dåligt bemötande I det stora materialet med patienternas berättelser framkom två väsensskilda sätt att reagera på dåligt bemötande i första skedet: Det ena är att bli nedslagen, ledsen, förtvivlad, orolig, trött, matt och förvirrad Det andra är att bli irriterad, arg och stridbar en känsla som tenderar att avta med tiden. Efter upplevelser av dåligt bemötande är det förmodligen många patienter som kastar av sig de negativa känslorna och går vidare. Men i denna studies berättelser står det klart att negativa möten/dåligt bemötande i vården också kan etsa sig fast och leva kvar i flera år och påverkar då fortsatta vårdmöten i negativ riktning. Maktlöshet, rädsla och depression Att känna maktlöshet och till och med rädsla i relationen till vårdens professionella måste betraktas som allvarliga konsekvenser. Patienter berättade att de ibland undanhöll viktig information, till exempel återfall i rökning i rädsla för att bli dåligt bemötta och stämplade. Att vara tyst att inte klaga, protestera eller anmäla missförhållanden var en medveten strategi i rädsla för repressalier. Känslan av maktlöshet och rädsla ledde i flera fall till att patienterna upplevde sig som lamslagna, deprimerade och till och med funderade på att ta sina liv. I flera av berättelserna framkom också oro för andra vilket också var en anledning till att några av patienterna ville delta i studien. De hade en tanke om att deras berättelser skulle 7

kunna ligga till grund för förbättringsarbeten så att situationer där de upplevt dåligt bemötande inte skulle behöva upprepas och drabba andra sjuka människor. Misstro mot vårdsystemet och andra av välfärdssamhällets funktioner Patienterna berättade att de negativa upplevelserna fått dem att avstå från vidare vårdkontakter så långt det varit möjligt. De har av omtanke också avrått närstående att kontakta vården och med det att sjukdomstillstånd kan förbli oupptäckta och förvärras. De negativa upplevelserna leder till en misstro mot alla professionella inom vården och spiller även över på andra av välfärdssamhällets funktioner. Det föds en irritation mot byråkrati över huvud taget. Andra konsekvenser som kopplades till de dåliga mötena var att de kvarlevande negativa känslorna bidragit till försämrade arbetsvillkor och därmed också till försämrad personlig ekonomi. Vad kan vi lära av detta? Min förhoppning är att ovanstående fakta och exempel på upplevelser av dåligt bemötande ska ligga till grund för reflektion. Tillsammans med kunskapen om vårdens särskilt kritiska situationer och med eftertanke kring konsekvenserna vill jag gärna se artikelns innehåll som ett material för diskussion, lärande, kompetensutveckling och förbättring. Ömsesidiga problem med auktoritet och kunskapsmakt Av patientberättelserna framgår det tydligt att professionella relationer är behäftade med en maktobalans som grundar sig i att professionella har kunskap och inflytande som patienter inte har. Detta är ett faktum inom all professionell verksamhet men blir alldeles påtaglig inom hälso- och sjukvården. De professionella relationernas asymmetri är ett faktum som inte bör förnekas utan tvärtom måste beaktas och hanteras på bästa sätt. Till saken hör att människor som befinner sig i ett maktmässigt underläge ofta blir extra känsliga för just bemötandet och ofta tolkar de professionellas ord och handlingar på oförutsägbara sätt. Trots att människor i professionella relationer inte är jämbördiga beträffande kunskap och inflytande så är det viktigt att poängtera att vi alla har samma människovärde vilket innebär att vi måste sträva mot att förverkliga jämlikhet i mellanmänskliga relationer oavsett vårdsituation. Tänkvärt är också att asymmetriska relationer är behäftade med en större risk för kränkande bemötande än vad symmetriska relationer är (Croona, Jenner, 2001). Det finns också anledning att reflektera över den omvända situationen i de professionella relationerna. Med en alltmer medveten befolkning/patientgrupp, som med lagen på sin sida, förväntar sig och kräver delaktighet och inflytande föds också känslor hos de professionella. Berättelserna visar att professionella kan bli irriterade och frustrerade av att ställas inför ny (annan) kunskap av patienter och/eller anhöriga. Att bli, eller uppleva sig bli, ifrågasatt blir med en sådan inställning en prestigeförlust som också kan ligga bakom lusten att gömma sig och låta kollegor ta över. Det finns alltså all anledning att tro att de professionella också blir känsliga och gör oförutsägbara tolkningar i det som upplevs som en ny och hotfull situation. 8

Behov av upprättelse Berättelserna visar tydligt att patienter som blivit dåligt bemötta har behov av upprättelse. Det gäller upplevelser av dåligt bemötande i alla former. Det krävs upprättelse i form av förståelse för vad som hänt, ett deltagande, en ursäkt och, allra helst, ett löfte om att det inte kommer att hända igen varken för egen eller andras del. Begreppet och användningen av reparativ rättvisa återfinns främst inom straffrättsliga processer mellan brottsoffer och förövare - men kan överföras på andra verksamheter där upprättelse är centralt. Det handlar om att mötas, gemensamt skapa förståelse, lära och binda sig moraliskt (Nehlin, 2003). De som drabbas behöver få riktiga svar på sina frågor. Detta kräver då oftast ett direkt möte med den person som ses som ägare av denna information. Att få möjlighet till att återberätta sin historia flera gånger ger en terapeutisk effekt för den som känner sig kränkt. Det är genom återberättandet som den drabbade kan få ett erkännande och det är i mötet med den som är orsak till kränkningen som ett rättfärdigande blir möjligt. Tillsammans bidrar det till upprättelse. Bemötandets etik vad handlar det om? Med detta som bakgrund kan man fråga sig _ vad är då ett gott bemötande i vården? I min avhandling Etik & Utmaning (Croona, 2003) definierade jag det goda bemötandet i vården på följande sätt: Det goda bemötandet i vården kännetecknas av att vårdpersonal möter människor på ett sätt som värnar om deras integritet och autonomi och svarar mot det behov av förståelse och trygghet som uppstår i kontakt med vården. Dessutom framstår förväntningarna om tid och delaktighet, tillsammans med önskemål om glädje, som aspekter som inte kan förbises. Av detta framgår tydligt att ett gott professionellt bemötande handlar om så mycket mer än vanlig artighet och trevlighet; det som krävs är en medveten etisk värdegrund. Det man då kan fråga sig är: Vad är det för värden som ligger till grund för att värna om andras integritet och autonomi? Vad är det som bidrar till upplevelser av förståelse, trygghet, tid, delaktighet och glädje hos dem som söker vård. Med en fördjupad analys går det att förstå att alla dessa aspekter grundar sig i två olika etiska värden som båda värnar om den mänskliga värdigheten: omsorg och respekt. Att visa omsorg handlar om att förverkliga det etiska värdet omsorg genom att bry sig om, engagera sig och vilja hjälpa. Det handlar också om att skydda, skyla och ibland ta över bestämmandet för den andres bästa. Att visa respekt handlar om att förverkliga social rättvisa genom att respektera andra, försöka förstå andra och nå samförstånd genom att låta människor komma till tals, bli lyssnade på, få vara delaktiga och ha inflytande i sina egna liv. Omsorg och respekt kan i sina ytterligheter ses som på kollisionskurs med varandra. För mycket omsorg leder till ett förtryck av den andres autonomi och för mycket respekt leder till ett övergivande av den andre. Det är just därför som balansen mellan dessa värden är 9

så viktig. Trots olikheterna är det, enligt min mening, möjligt att sammanföra och benämna dem med ett och samma begrepp nämligen solidaritet. Solidaritet kan alltså i praktiken handla om att bemöta människor på ett sätt som värnar om deras värdighet genom att se till både deras sårbarhet och utsatthet. Detta gör man genom att visa omsorg och respekt som innebär att inte överge och inte förtrycka. En fråga om kultur, klimat och diskursivitet Naturligtvis kan dåligt professionellt bemötande ha sin grund i personliga kompetensbrister och/eller olämplighet för yrket. Men det kan också handla om organisatoriska kulturer och mellanmänskliga klimat som påverkat den professionella värdegrunden i negativ riktning. Kultur, och särskilt klimat, är det som ofta får epitetet att sitta i väggarna och är av stor betydelse för de attityder och förhållningssätt som visar sig i bemötande och annan kommunikation. Maltén (2000) beskriver det organisatoriska klimatet som arbetsplatsens personlighet, en inre själ, som anger atmosfären mellan människor. Om man, som jag, dessutom har intresse för diskursteori så står det klart att det inte sitter någonting i väggarna, utan att det sitter i språket. Språk och språkbruk är enligt bl.a. Chouliaraki & Fairclough (1999) av största betydelse för organisationskulturer och klimat då språket medierar och konstituerar värden. Ett förslag till förbättringsstrategi Ett första steg för att förbättra bemötandekultur /klimat är att skapa en etisk medvetenhet med fokus på attityder, värderingar och språkbruk (Croona, 2008, 2011). Det intressanta med en förståelse för språkbrukets betydelse och hur det påverkar våra verksamheter är också att man förstår hur man själv med sitt språk kan påverka, utmana och grundlägga olika värden. Det blir tydligt att man med sitt sätt att tala med och om människor kan påverka kulturer och klimat. Som en följd av detta är nästa steg att samtala och utmanas och lära i relation till varandra. Samtal och berättelser innebär inte bara att ta del av och förstå andras perspektiv, det innebär också att framstå i tal och handling. Larsson (2002) framhåller vikten av att tala i sammanhang där åsikter bryts mot varandra. Det innebär att det finns unika möjligheter i organisatoriska möten: möjligheter i att framstå, lyssna, ta andras perspektiv och i det utveckla den gemensamma kompetensen. Både genom att ta del av patienters/närståendes berättelser men också genom att låta professionella tala, lyssna, berätta, fråga, svara, samtala, samråda, diskutera, argumentera och kritisera värdegrundsfrågor läggs basen för en gemensam förståelse. Att samtala med en inriktning mot samförstånd innebär i praktiken en framåtskridande dynamik som, i öppenheten för goda argument, både kan utmana och erkänna andra genom att acceptera eller ta avstånd från argumentens kvaliteter. Det lärande som sker i sådana samtal är ett tillägnande av kunskap som uppstått av ett möte med något nytt och som av en inre övertygelse och med viss stabilitet innebär en förvissning om att den nya kunskapen är bättre än den gamla. När ett sådant lärande skett i gemenskap är det också möjligt att se det, inte bara som en kunskapsutveckling utan också som en form av gemensam solidaritet och kompetens. 10

Att på så sätt bearbeta patientmöten som slutat olyckligt blir ett helt annat sätt än en i syndabockskulturer där man inte vill/vågar stå för sina misstag och ingår kollegiala pakter med varandra. Att samtala och lära tillsammans lägger också grunden för tilltro och trygghet kollegor och medarbetare emellan och därmed också möjligheten att på allvar arbeta i team. Att samtala och lära tillsammans är också grunden i att se patienter och deras närstående som fantastiska resurser med unik kunskap och väl värda att inbjuda till delaktighet och samarbete. Referenser Chouliaraki, L., Fairclough, N. (1999) Discourse in Late Modernity Rethinking critical discourse analysis. Edinbourg: University Press. Croona, G., Jenner, H. (2001). Om makt och jämlikhet i professionella relationer. Tidskrift for Socialpǽdagogik (7) Croona, G. (2003) Etik & Utmaning. Om lärande av bemötande i professionsutbildning. Växjö: Växjö University Press. Croona, G. (2008) Om lärande av etik i professionsutbildning - ett förslag om en deliberativ pedagogik. I Fritzell, C. (red.) Att tolka pedagogikens språk perspektiv och diskurser. Växjö University Press Croona, G. (2011) Den diskursiva organisationen. I Croona, G. (red.) Perspektiv på förnyelse och ledarskap inom hälso- och sjukvård. Växjö: Linneus University Press. Larsson, B. (2002) Att gå på besök. Arendtska samtal i en pedagogisk kontext. I U. M. Holm (red.), Om samtal. En nordisk antologi. Göteborg: Ulla M. Holm (Utgiven på eget förlag). Maltén, A. (2000) Det pedagogiska ledarskapet. Lund: Studentlitteratur. Nehlin, C., Lindström, P., Svanberg, K. (1998) Medling vid brott: om mötet mellan unga gärningsmän och brottsoffer. Stockholm: Kommentus. 11