Uppföljningsrapport vårdval höft- och knäprotesoperationer

Uppföljningsrapport vårdval höft- och knäprotesoperationer Preliminär analys, slutsatser och rekommendationer Sammanfattning På uppdrag av: Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms Läns Landsting Medical Management Center, Karolinska Institutet Institute for Strategy and Competitiveness, Harvard Business School Svenska Höftprotesregistret Jonas Wohlin, Holger Stalberg, Oskar Ström, Fredrik Borgström, Göran Garellick, Mats Brommels 2 mars 2012

Page: 2 / 12 FOREWORD Today, the United States and Europe face a common challenge: promoting population health as rising expenditures threaten the sustainability of their health systems and broader economies. Growth in health care spending has outpaced economic gains in almost all OECD countries for the last 40 years. Fueled by demographic shifts and costly advancements in medical technology, health expenditures will only continue to escalate, forcing every government to ask: is our health care system producing maximum value for patients? Value for patients is defined as the health outcomes achieved relative to the costs incurred. However, significant improvement in value for patients will require major changes in the way health care is presently delivered, measured, and reimbursed. Increasing value in health care will demand new delivery models organized around patient medical conditions, systematic measurement of outcomes and costs, and bundled reimbursement models that encourage integration and pay providers for producing value. Following the publication of the book Redefining Health Care in 2006, Michael Porter and his health care team at the Institute for Strategy and Competitiveness (ISC), based at Harvard Business School, began an international search for innovative care delivery systems that embodied value- based principles. In the spring of 2010, we first learned of the Stockholm County Council s (SLL) implementation of Vårdval höft- och knäprotesoperationer, a new bundled payment initiative for total knee and hip replacements. In recognition of the potential for significant learning that would arise from SLL s experience, a collaboration was established between the SLL, the ISC, the Karolinska Institute, and the Swedish Hip Arthroplasty Register to evaluate this initiative. Recently, there has been increased interest throughout the U.S. in bundled payment models. With Vårdval höft- och knäprotesoperationer, the SLL is at the leading edge of innovation in reimbursement, and the ISC has been very excited both to learn from SLL s experience in designing bundled payments and to review the early results of the implementation of Vårdval höft- och knäprotesoperationer as presented in this report. We look forward to the completion of the full analysis detailing the effects of the SLL s bundled payment model, and we will continue to support the County in its efforts both to revise and improve upon its original bundle and to spread this form of value- based reimbursement to other conditions. Sincerely, Jessica A. Hohman, MSc Research Associate, Value- Based Reimbursement Institute for Strategy and Competitiveness Harvard Business School

Page: 3 / 12 1. INLEDNING 4 1.1. BAKGRUND 4 1.2. GEMENSAM STUDIE MELLAN KI, HBS OCH SHPR PÅ UPPDRAG AV HSF: 5 1.3. RAPPORTENS SYFTE, BEGRÄNSNINGAR OCH DISPOSITION 5 1.4. DATA OCH METOD 6 2. PRELIMINÄR ANALYS 6 2.1. EFFEKTER AV VÅRDVALET 6 2.2. VÅRDGIVARNAS SYN PÅ VÅRDVALET 10 2.3. SLUTSATSER OCH DISKUSSION 11 3. REKOMMENDATIONER 12

Page: 4 / 12 1. Inledning 1.1. Bakgrund Behov av nya ersättningssystem: Det övergripande målet för varje sjukvårdssystem är att maximera hälsan för sin population med de medel som finns tillgängliga. Inom sjukvård är dock variationen i både kvalitet och kostnad mellan olika länder, regioner och producenter större än inom de flesta andra sektorer. Samtidigt ökar i de flesta länder kostnaderna för sjukvård snabbare än BNP, vilket inte är en långsiktigt hållbar utveckling. Sjukvården har inte sett samma produktivitetsökning som flertalet andra sektorer. Detta kan bero på att vårdgivare enligt tradition ofta är organiserade kring medicinska specialiteter och inte kring sjukdomar och behandlingar, samt att ersättning och vinst för behandlingar traditionellt varit baserat på de aktiviteter som varit inkluderade i behandlingen och inte på behandlingsresultat. Detta har inneburit svårigheter för vårdgivare att koordinera och kontinuerligt utveckla sina behandlingsprocesser för att åstadkomma bästa möjliga hälsoutfall med lägsta möjliga resursförbrukning, vilket är nödvändigt för att understödja en värdeutveckling i sjukvårdssystemet. En relevant fråga är därför om betalare av vård kan utforma nya ersättningssystem som driver en sådan värdeutveckling inom sjukvårdssystemet och därmed skapa förutsättningar för en långsiktigt hållbar kostnadsutveckling och kontinuerligt förbättrade behandlingsresultat. Ett sådant ersättningssystem skulle premiera vårdgivare och andra aktörer i systemet som arbetar i denna riktning. Vårdepisodersättning / Bundled Payment: Ersättningssystem där vård- givaren ersätts med ett paketpris för hela eller större delen av en vårdkedjan anses kunna skapa förutsättningar för att driva värdeutvecklingen i sjukvårdssystem. Sådana ersättningssystem kallas internationellt för Bundled Payment och skulle på svenska kunna benämnas vårdepisodersättning. Principen för vårdepisodersättning bygger på en eller flera av följande komponenter: o Paketpris: Grundkomponenten i vårdepisodersättningen är att vårdgivaren erhåller ett paketpris för hela vårdkedjan. Detta möjliggör för vårdgivaren att reducera icke värdeskapande aktiviteter samt att skapa en mer integrerad vårdkedja. o Komplikationsgaranti: Genom att ge vårdgivaren finansiellt ansvar för potentiellt undvikbara komplikationer skapas incitament för vårdgivarna att fokusera på och investera i att reducera dessa. Lägre komplikationsfrekvens innebär bättre hälsoutfall och lägre kostnader. o Utfallsbaserad ersättning: Genom att basera hela eller delar av ersättningen på patientrapporterat utfall skapas incitament för vårdgivaren att finna metoder för att ytterligare förbättra hälsoutfallet. o Fri etableringsrätt: Genom att tillåta fri etablering för de vårdgivare som uppfyller av beställaren satta auktorisationskrav skapas förutsättningar för god tillgänglighet och värdeskapande konkurrens. o Informerade patientval: Genom att publicera information om vårdgivarna, deras resultat och väntetider kan produktionsvolymer styras mot de vårdgivare som har bäst hälsoutfall och mest nöjda patienter. Vårdepisodersättningssystem förutsätter en noggrann och systematisk uppföljning av hälsoutfall och de komponenter som beskrivs ovan kompletterar varandra för att säkerställa att effektivitetsvinster inte sker på bekostnad av hälsovinster.

Page: 5 / 12 Stort internationellt intresse för vårdepisodersättningssystem: Att vårdepisodersättningssystem är värdeskapande i sjukvårdssystem är en hypotes som behöver testas och det internationella intresset för sådana ersättningssystem är stort. Därtill planerar stora betalare, såsom amerikanska Medicare och Medicaid att övergå till vårdepisodsersättning inom en snar framtid. Stockholm i framkant med Vårdval höft- och knäprotesoperationer: I januari 2009 införde Stockholms Läns Landstings Hälso- och Sjukvårdsförvaltning (HSF) ett nytt vårdepisodsersättningssystem för primära elektiva höft- och knäprotesoperationer i Stockholm. Tidigare utfördes majoriteten av dessa operationer vid akutsjukhus och ersattes enligt NordDRG- modellen. Komplikationsfrekvensen i Sverige var generellt låg, men en stor andel av patienterna fick vänta längre än vårdgarantins gräns för operation inom 90 dagar efter terapibeslut. Det nya ersättningssystemet innefattade de patienter som ej hade annan samsjuklighet som orsakade funktionella begränsningar (ASA 1-2), vilket utgjorde ca 74 % av den opererade populationen under 2009. o Paketpris: Vårdgivarna erhöll ett paketpris om 56 300 SEK för vårdkedjan inkluderande diagnostik, operation med eftervård, protestkostnad och nödvändiga för- och återbesök. o Komplikationsgaranti: Vårdgivarna fick åta sig en komplikationsgaranti och blev därmed finansiellt ansvariga för icke- akuta komplikationer som var relaterade till primäroperationen och som inträffade upp till fem år därefter. o Utfallsbaserad ersättning: 3.2% av ersättningen hölls inne och betalades ut om vårdgivarna uppnådde vissa givna mål (dock inte alla o utfallsrelaterade). Fri etableringsrätt: Vårdgivare som önskade utföra dessa operationer fick genomgå en auktorisering. Auktoriseringskriterierna inkluderade bland annat krav på rapportering av data, att opererande kirurg skulle genomföra minst 50 operationer per år, samt att operationssalen skulle uppfylla vissa krav på luftkvalitet. Auktoriserade vårdgivare gavs inga begränsningar i produktionsvolym. o Informerade patientval: HSF Patienterna var fria att välja bland auktoriserade vårdgivare. HSF planerade att publicera utfallsdata på www.vardguiden.se, men detta hade ännu inte skett vid slutet av 2011. Vårdgivarnas behandlingsutfall följdes genom SLLs egen produktionsdatabas VAL samt genom de nationella kvalitetsregistren. Patientnöjdhet med behandlingsprocessen mättes genom patientenkäter. 1.2. Gemensam studie mellan KI, HBS och SHPR på uppdrag av HSF: Under 2010 inleddes på uppdrag av HSF en gemensam studie mellan Medical Management Center vid Karolinska Institutet, the Institute for Strategy and Competitiveness vid Harvard Business School och Svenska Höftprotesregistret. Studiens primära syfte var att studera hur Vårdval höft- och knäprotesoperationer påverkat vårdgivarnas arbete samt om det haft värdeskapande effekter i sjukvårdssystemet. 1.3. Rapportens syfte, begränsningar och disposition Detta är en preliminär rapport som beskriver tidiga fynd och slutsatser samt rekommendationer som HSF tillsammans med den kommande fullständiga rapporten kan använda i utveckling av detta och framtida vårdval. Denna analys är begränsad med avseende på hälsoutfall samt case- mix- justering och

Page: 6 / 12 inkluderar endast patienter som behandlats vid vårdgivare belägna i Stockholm. Under 2012 genomförs större delen av forskningsprojektets kvantitativa analys, som kommer att redovisas i vetenskapliga publikationer under 2012-2013. 1.4. Data och metod Denna preliminära rapport är baserad på analys av data som inhämtats genom intervjuer, registerdata samt litteratursökningar. 2. Preliminär analys 2.1. Effekter av vårdvalet Temporärt ökad konsumtion: Konsumtionen av elektiv höft- och knäproteskirurgi i Stockholm ökade med i genomsnitt 8% per år mellan 2000 och 2008. Motsvarande trend kan konstateras även i övriga landet. När vårdvalet infördes 2009 ökade den totala elektiva höft- och knäproteskonsumtionen i Stockholm med 20 % (vårdval samt DRG- ersatta) för att därefter minska med totalt 4 % följande tvåårsperiod (den vårdvalsersatta delen av verksamheten minskade under perioden med 11 % medan de DRG- ersatta operationerna ökade med 18 %). Sett över tre- årsperioden 2008-2011 var den genomsnittliga tillväxten 5 %, dvs lägre än innan vårdvalet infördes. Inga väntetider för vårdvalspatienter: Den totala andelen patienter som väntat mer än 90 dagar på en primär höft- eller knäprotesoperation (vårdval samt icke- vårdval) minskade mellan 2008 och 2010 med 23 % - enheter. Under 2011 ökade dock andelen väntande igen med 3 % - enheter. Då vårdgivarna rapporterade att de inte hade köer för vårdvalspatienterna är det troligt att de patienter som idag rapporteras som väntande över 90 dagar till största del är icke vårdvalspatienter (dvs DRG- ersatta operationer). Två vårdgivare rapporterade även att de framgångsrikt börja låta patienten själv boka operationstid vid terapibeslutsbesöket. En av dessa rapporterade att detta resulterat i 30 % färre avbokningar. Konsum5onssvolym&&&andel&väntande&>90&dagar&& 5000% 4500% 4000% 33%% 35%% 30%% Konsum5on& 3500% 3000% 2500% 2000% 1500% 1000% 500% 2718% 2900% 3379% 3507% 3721% 3363% 3162% 13%% 10%% 1116% 1135% 2996% 13%% 1319% 25%% 20%% 15%% 10%% 5%% Andel&väntande>90&dagar& 0% 2004% 2005% 2006% 2007% 2008% 2009% 2010% 2011% Icke%vårdval% Vårdval% Andel%väntande>90%dagar%Sthlm% 0%% Figur 1. Konsumtion och väntande>90 dagar mellan 2004 och 2011. Figuren inkluderar samtliga elektiva primära höft- och knäprotesoperationer som konsumerades av stockholmare i Stockholm under tidsperioden. Vid beräkning av andelen väntande >90 dagar inkluderar totalt väntande både gruppen medicinskt orsakad väntan och patientvald väntan.

Page: 7 / 12 Vårdvalet verkar ej föranlett indikationsglidning: Då det i vårdvalet inte finns någon volymbegränsning för vårdgivarna är det relevant att analysera om vårdvalet påverkat på vilka indikationer som patienterna opereras. Vi finner i vår analys av konsumtionsvolymer inget som talar för att vårdvalet föranlett att patienter opererats på annan indikation än innan vårdvalet infördes. Vårdkonsumtionen efter införandet av vårdvalet har inte ökat snabbare än i övriga landet och vårdvalet verkar inte ha föranlett någon signifikant förändring av medelålder. Därtill kan konstateras att vårdkonsumtionen per invånare över 40 år sannolikt är lägre i Stockholm än i övriga landet. Landstingets revision och genomgång av journalhandlingar har kommit till samma slutsats. Det troliga är därför att produktionsökningen som noterades efter vårdvalets införande berodde på en tidigare ackumulerad kösituation vilket till del bekräftas av de minskade väntetider som observerats under 2008-2010. Under 2012 kommer forskargruppen att analysera förändringar i preoperativ smärta, funktionell förmåga och hälsorelaterad livskvalitet. Utifrån detta kan en ännu säkrare bedömning göras. Förskjutning av produktionsvolymer från offentliga akutsjukhus till privata vårdgivare: Samtliga åtta tidigare producenter samt två privata specialistkliniker som ej tidigare opererade offentligt finansierade Stockholmspatienter blev auktoriserade vid vårdvalets införande. Mellan 2008 och 2011 skedde en förskjutning av produktionsfördelningen för total elektiv primär höft- och knäprotesproduktion från akutsjukhus till privata specialistkliniker (18 % - enheter). Under 2011 skedde 55 % av operationerna i privat regi. Ökad produktivitet och ökat fokus på patientnytta/hälsoutfall: Fem av nio vårdgivare som utförde dessa operationer innan vårdvalet infördes uppgav att vårdvalets utformning resulterat i att de förändrat vårdkedjan eller arbetsmetodik för att öka produktiviteten och/eller för att minska risken för komplikationer. Tre av dessa, samtliga privata, rapporterade att de genomfört större förändringsprojekt inkluderande bland annat benchmarkingbesök hos andra vårdgivare i Sverige och utomlands, processkartläggning, utveckling av manualer, checklistor och patientinformation samt utbildning och certifiering av personal. Tre vårdgivare rapporterade att de infört extra, från HSFs sida icke obligatoriska, återbesök för att med för ändamålet utbildade sjuksköterskor ta sutur och då identifiera infektioner i ett tidigt skede. Tidigare togs sutur i primärvården. Och sedan skall man inte sticka under stol med att den här garantin pressar också fram, en medvetenhet. Man känner att det kostar att ha komplikationer. Så att det, det måste jag säga, det ökar kvaliteten. - Vårdgivare i intervju Tre vårdgivare rapporterade att de ökade antalet operationer per dag från tre till mellan fyra och fem. Därtill skedde en omfördelning av marknadsandelar till fördel för vårdgivare med högre produktivitet på operationssalen. Genomsnittligt antal operationer per dag, sal och team ökade därför från ca 3.1 2008 till ca 3.6 2010 (3.7 för vårdvalspatienterna och 3.2 för DRG- ersatta operationer). De vårdgivare som ökade antalet operationer per dag rapporterade att detta genomfördes genom förkortade bytestider och utan att förlänga arbetsdagen för de anställda.

Page: 8 / 12 Vi har också ökat produktiviteten på operationssalen med trettiotre till femtio procent. - Vårdgivare i intervju Tre vårdgivare rapporterade att de minskat vårdtiden med i genomsnitt ett dygn och att patienter i större utsträckning skrevs in samma dag som ingreppet utförs istället för dagen innan. Därtill skedde en omfördelning av marknadsandelar till fördel för vårdgivare med kortare vårdtider. Kvantitativ analys visade att den genomsnittliga vårdtiden 1 minskade från 4.4 dagar 2008 till 4.0 dagar 2010 (3.7 för vårdvalspatienter). När vårdvalet infördes uppstod en signifikant minskning även justerat för förändringar i kön, ålder, operationstyp och tidstrender. Ingen trend på fortsatt sjunkande vårdtider kunde dock identifieras. Kortare vårdtid kan förutom lägre vårdkostnader innebära minskad risk att patienten infekteras av sjukhusbundna bakterier. Det bör noteras att vi ej studerat effekten denna produktivitetsökning har haft på hälsoutfall. Denna effekt kommer att studeras i detalj i den kvantitativa registeranalysen som genomförs under 2012. Ja, alltså vi tjänar mer pengar på dom [vårdvalspatienterna] nu jämfört med när vi startade precis, beroende på dom här förbättringarna då. Vi vet fortfarande inte hur det slår med dom här sena komplikationerna, upp till två år, det har vi ju inte sett riktigt då. Så det är svårare att förutsäga. - Vårdgivare i intervju Nöjda patienter: En patientenkät som genomfördes under 2010 visade att 98 % av patienterna värderade som helhet den vård/behandling de fick som bra, mycket bra eller utmärkt. Enkäten skickades ut ca en månad efter operation. Det bör noteras att detta är ett mått som mäter patientens upplevelse av behandlingsprocessen och inte behandlingsresultatet. här flyger det inte stekta sparvar in i munnen, utan vi måste faktiskt jobba. Vi måste skapa ett gott renommé ute på stan. Det är liksom en förutsättning för att vi ska fortsätta att ha våra jobb eller kunna göra dom här sakerna. - Vårdgivare i intervju Minskade kostnader för SLL: Trots att totalvolymen för primära elektiva höft- och knäprotesoperationer ökade med 16 % mellan 2008 och 2011 så minskade totalkostnaden för SLL under samma period med 4 % till ca 259 MSEK. Det berodde på att genomsnittskostnaden per operation minskade med ca 17 % under perioden som en konsekvens av vårdepisodersättningssystemets införande. 2 1 Beräkningar på vårdtid inkluderar endast vårdtid vid den enhet som utfört operationen samt de protestyper som ingår i vårdvalet. 2 Vid vårdvalets införande baserades sjukhusens minskning av total ersättning på vårdvalspriset och inte på det tidigare genomsnittspriset för dessa operationer. En del av kostnadsminskningen skall därför ses som en omfördelning av resurser vid sjukhusen.

Page: 9 / 12 Total&kostnad&[TSEK]& Antal&opererade&pa+enter&och&kostnad&per&pa+ent& 80$ 72.3$ 4,479$ 67.9$ 4,297$ 4,315$ 70$ 60.9$ 59.8$ 59.9$ 60$ 3,721$ 3,507$ 50$ 40$ 30$ 20$ 10$ 0$ 2007$ 2008$ 2009$$ 2010$$ 2011$ 5,000$ 4,500$ 4,000$ 3,500$ 3,000$ 2,500$ 2,000$ 1,500$ 1,000$ 500$ 0$ Kostnad$per$paCent$ Antal$opererade$paCenter$ Totalt&antal&opera+oner& Total&kostnad&[MSEK]& 300$$ 250$$ 200$$ 150$$ 100$$ 50$$ 0$$ Antal&opererade&pa+enter&och&total&kostnad&per& ersä9ningssystem& 238$$ 3,507$ 269$$ 3,721$ 193$ 4,479$ 4,297$ 4,315$ 177$ 80$$ 80$$ 165$ 94$$ 2007$ 2008$ 2009$ 2010$ 2011$ Total$kostnad$DRG/övrigt$ Antal$opererade$paCenter$ 5,000$ 4,500$ 4,000$ 3,500$ 3,000$ 2,500$ 2,000$ 1,500$ 1,000$ 500$ 0$ Total$kostnad$vårdval$ Totalt&antal&opera+oner& Figur 2. Produktionsvolym och kostnad för primära höft- och knäprotesoperationer. Beräkningarna är baserade på produktionsvolym och genomsnittlig ersättningsnivå för samtliga primära höft- och knäprotesoperationer som konsumerats av stockholmare i Stockholm under tidsperioden. Kostnader är presenterade baserat på 2010 års LPI. Stora skillnader mellan vårdgivare: Som beskrevs ovan genomförde de privata vårdgivarna i regel mer omfattande förändringar än de offentliga vårdgivarna vid vårdvalets införande. Därtill kan konstateras att stora skillnader förelåg med avseende på hur vårdgivarna bedrev sin verksamhet efter vårdvalets införande. Rapporterat genomsnittligt antal operationer per dag, team och sal varierade för vårdgivarna mellan 2,5 och 5 och de privata genomförde i regel ett ingrepp mer per dag än de offentliga. En del av denna differens skulle kunna förklaras av akutsjukhusen utbildningsansvar. Genomsnittlig vårdtid vid den egna vårdenheten för höftprotesoperationer 3 varierade för vårdgivarna mellan 2.9 och 6.1 dygn. Privata vårdgivare hade ca 1 dygn kortare vårdtid än offentliga vårdgivare justerat för typ av ingrepp, ålder, och kön (P<0.001). Samtidigt kan konstateras att de privata vårdgivarnas patienter var lika nöjda med vårdtiden som de offentliga vårdgivarnas. De privata vårdgivarna hade en större andel nöjda patienter på 37 av 40 frågor i den patientenkät som beskrevs ovan varav 30 var signifikant större. Det bör noteras att detta ej är case- mix- justerade skillnader och att detta är ett mått som mäter patientens upplevelse av behandlingsprocessen och inte behandlingsresultatet. 3 Vårdvalspatienter, cementerade proteser och hybridproteser

Page: 10 / 12 2.2. Vårdgivarnas syn på vårdvalet Generellt sett positiva: En majoritet av vårdgivarna var generellt sett positiva till vårdvalet höft- och knä med reservation för de synpunkter som beskrivs nedan. Vårdvalet beskrevs som patientvänligt och patientcentrerat. Prisnivån upplevdes som låg: De flesta vårdgivarna ansåg att priset var för lågt. Privata vårdgivare rapporterade att de var tvungna att komplettera med patienter från försäkringsbolag samt patienter från andra landsting för att nå en vad de ansåg vara en rimlig vinstmarginal. Behov av differentiering av pris baserat på patientegenskaper: Vårdgivarna uttryckte också ett behov av att differentiera priset efter patientens egenskaper. Exempel som togs upp var patienter som inte talade svenska för dessa fick vårdgivaren ersättning för tolk men inte för den extra vårdkonsumtion som kunde förväntas när kommunikationen försvårades. Äldre patienter i behov av extra vårdtid var en annan patientgrupp som vårdgivarna ansåg bör ge extra ersättning. Frigjord kapacitet för hantering av svårare patienter: Fyra av fem offentliga akutsjukhus rapporterade att kapaciteten för svårare ingrepp, mer sjuka patienter och akutvård ökat efter vårdvalets införande. Detta uppfattades generellt som en positiv förändring då de ansåg att sjukhusets resurser nyttjades bättre när de fokuserade på svårare patienter. Vårdgivarna upplevde dock en svårighet att använda frigjord kapacitet för att öka produktionen av DRG- ersatta höft- och knäprotesoperationer på grund av akutsjukhusens interna volymbegränsningar kopplat till DRG- ersättningens utformning samt vad de upplevde som ett ökat akutflöde. Bra med transparens kring resultat men tveksamhet kring ranking: Vårdgivarna var generellt sett positiva till publicering av patientnöjdhet och hälsoutfall på www.vardguiden.se men ett flertal underströk vikten av att inte ranka vårdgivare sinsemellan om det inte finns statistiskt signifikanta case- mix- justerade skillnader. Komplikationsgaranti behöver definieras tydligare och ärendehanteringen effektiviseras: De flesta vårdgivarna var positiva till komplikationsgarantin men uttryckte en oro över att de komplikationer som ingår i garantin inte var tydligt definierade. Vidare var de oroliga över att någon övre gräns inte var definierad och att kostnader för en enskild komplikation skulle kunna komma att bli oproportionerligt stora i förhållande till vårdgivarens vinst och därmed sätta mindre vårdgivare i konkurs. Därtill uttryckte ett flertal att de ansåg att hanteringen av garantiärenden från HSFs sida behövde effektiviseras. Utbildning av ST- läkare behöver lösas snarast: Att vårdvalet medfört problem för akutsjukhusen att klara sitt utbildningsansvar då deras volymer minskat verkade vara den fråga som engagerade vårdgivarna mest. Den generella uppfattningen bland vårdgivarna var att utbildning också bör ske vid privata specialistkliniker och att en separat ersättningsmodell för detta behöver tas fram. Vårdgivarnas syn på patientens val av vårdgivare: Samtliga vårdgivare rapporterade att de upplevde att en klar majoritet av patienterna valde vårdgivare baserat på allmänläkarens rekommendation utan att själva söka information. Detta bekräftades i våra patientintervjuer. Allmänläkarens val av vårdgivare trodde vårdgivarna främst berodde på närheten till patientens hem och historiska relationer mellan vårdgivaren och allmänläkaren. Fyra privata och en offentlig vårdgivare rapporterade att de arbetat aktivt med patientrekrytering genom förbättrade hemsidor, samt brev och informationsmöten för allmänläkare och för sjukgymnaster. Ingen vårdgivare

Page: 11 / 12 rapporterade ha marknadsfört sina tjänster direkt mot patienter förutom genom förbättrad information till de som aktivt själva sökt upp dem. Vårdvalet har inneburit ökad administration: Fyra vårdgivare rapporterade att vårdvalet inneburit en ökad administrativ börda på grund av ökade rapporteringskrav. Två av dessa hade förändrat sina IT- system för att underlätta rapporteringsprocessen. HSF behöver mer resurser för hantering och uppföljning av vårdvalet: Sex vårdgivare uttryckte besvikelse över hur uppföljningen hanterats under de första 1,5 åren. Detta inkluderade hantering av komplikationsärenden, att patientenkäter ej sänts ut i enlighet med regelboken samt att den resultatbaserade ersättningen ej betalats ut i enlighet med regelboken. Fyra vårdgivare ansåg att HSF behövde sätta av mer resurser för uppföljning av vårdvalet. 2.3. Slutsatser och diskussion Det är för tidigt att dra några definitiva slutsatser om vårdvalets effekter innan forskningsgruppens kvantitativa registeranalys är färdig under 2012. Mycket tyder dock på att vårdvalet har resulterat i de önskvärda effekter som teorin beskriver för vårdepisodersättningssystem, det vill säga bättre koordinering av vårdkedjan, lägre kostnader genom bättre resursutnyttjande och vårdgivare som i än större utsträckning fokuserar på hälsoutfall och att undvika komplikationer. Vidare kan vi konstatera att patienterna är nöjda, att deras valfrihet har ökat samt att de inte längre behöver vänta på operation. Detta i kombination med att kostnaden för SLL med stor sannolikhet har minskat trots att konsumtionen ökat får anses tillfredsställande från ett finansieringsperspektiv. Privata vårdgivare har i större omfattning än offentliga vårdgivare förändrat sitt arbete som konsekvens av vårdvalets införande. Möjliga orsaker kan vara att privata vårdgivare upplever sig vara mer exponerade för inkomstvariationer och finansiell risk och/eller att de har bättre kunskap sina kostnader för denna patientgrupp. En annan möjlig förklaring kan vara att de är organiserade på ett sätt som gör det lättare för dem att förändra sitt arbetssätt. Ca 30 % av de höft- och knäprotesopererade patienterna behandlas inom ramen för DRG- ersättning och har därmed inte kunnat dra nytta av vårdvalets alla fördelar. Det är viktigt att tillgängligheten även för denna patientgrupp säkras. SLL införde från och med 2012 böter för de akutsjukhus som inte behandlar patienter inom ramen för vårdgarantin. Det blir viktigt att följa vad detta får för effekter. Över tid kan det även vara relevant att studera möjligheterna att inkludera hela eller delar av den återstående patientgruppen i en för ändamålet anpassad vårdepisodersättningsmodell. Beställarorganisationer som framgångsrikt lyckas utforma, implementera och följa upp värdebaserade ersättningssystem, såsom det beskrivna vårdepisodersättningssystemet, kommer med stor sannolikhet att belönas med bättre hälsoutfall och lägre kostnader. Med vårdvalet höft och knä tar SLL en ledande position vad avser fullskalig implementering av värdebaserade ersättningssystem. Som beskrivits i denna rapport finns dock utrymme för förbättringar av detta och framtida liknande ersättningssystem. SLL bör med sina välutvecklade administrativa system och tillgång till de nationella kvalitetsregistren vara väl rustat för denna utveckling.

Page: 12 / 12 3. Rekommendationer En komplett rapport med rekommendationer kommer att överlämnas till HSF. De viktigaste punkterna är i denna är: o Säkerställ att vårdepisodersättningen täcker hela vårdkedjan. o Utöka den del av ersättningen som är baserad på hälsoutfall. o Riskjustera ersättning och resultatdata. o Definiera komplikationsgarantin tydligare och förbättra hanteringen av denna. o Undersök behov av att skärpa socialstyrelsens krav på kvalitetsledningssystem för auktoriserade vårdgivare. o Säkerställ utbildning för ST- läkare. o Fokusera HSFs uppföljning på hälsoutfall och kostnader på patientnivå. o Revidera hur sjukhusens DRG- ersättning justeras vid införande av vårdepisodersättningsmodeller. o Skapa en tvärfunktionell grupp på HSF som specialiserar sig på utveckling, implementering och uppföljning av värdebaserade ersättningssystem. Investera i nödvändiga IT- system för att hantera dessa.