HEMTANDVÅRD KARTLÄGGNING AV ANVISNINGAR FÖR OCH FÖRÄNDRINGAR AV ANVISNINGAR FÖR - NÖDVÄNDIG TANDVÅRD OCH MOBIL TANDVÅRD 2011 OCH 2008. (2011) AV OVE SJÖSTRÖM, LEG. TANDLÄKARE, SENIOR ADVISOR ORAL CARE.
Sida 2 av 15 Innehållsförteckning Sid Sammanfattning 3 Inledning 5 Uppdrag/avsikt 6 Resultat 6 Nödvändig tandvård 7 Hemtandvård 10 Ändringar i regelverket 2008 2011 12 Ändringar i regelverket efter 30 juni 2011 12 Källförteckning, referenser 13 Bilaga 1 15 Kartläggningen är genomförd för att förtydliga förutsättningarna för nödvändig tandvård i Sverige på uppdrag av Oral Care som är en av de största aktörerna inom nödvändig tandvård till äldre.
Sida 3 av 15 Sammanfattning År 1999 genomfördes en tandvårdsreform som innebar att landstingen fick skyldighet att medverka till att speciella grupper, främst äldre och handikappade, skulle erbjudas s k uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård.uppsökande verksamhet sköts av en utsedd vårdgivare. I den nödvändiga tandvården, en ibland med tanke på patientens (medicinska) tillstånd - något förenklad tandvård, har patienterna rätt att själv välja vårdgivare. Olika metoder för mobil tandvård utvecklats. Det har t ex kunnat röra sig om bussar eller släpvagnar som utrustats med tandvårdsutrustning och som transporterats till platser där tandvårdsefterfrågan förelegat. En variant har varit att hela tandvårdsutrustningen monterats på en kärra som kunnat tas med in till den plats där patienten bor och där vården således kunnat utföras i hemmet. Landstingen utformar regler för nödvändig tandvård och för ersättningen. Avsikten här har varit att kartlägga och jämföra hur landstingen har utformat sina anvisningar, sina regelsystem för nödvändig tandvård. En särskild uppmärksamhet ägnas åt landstingens regler och anvisningar för hemtandvård. Resultat Landstingen anger i sina anvisningar vad de anser kan ingå i nödvändig tandvård, alltså vad som kan ersättas inom reformen. Dessutom finns i alla landsting och ett system för förhandsgranskningar, alltså där vårdgivaren ska skicka in ansökan där man förklarar vilka olika åtgärder som ska göras och varför Landstingen gör ofta listor över åtgärder som accepteras inom den nödvändiga tandvården, t ex bastandvård, oralmedicinska åtgärder, temporär protes, proteslagning och rebasering, plattprotetik mm. Landstingen anger också åtgärder som aldrig, eller endast under vissa förutsättningar (t ex godkänd förhandsbedömning, jfr nedan) ersätts, t ex absoluta gränser för antal åtgärder för undersökningar, förebyggande åtgärder mfl, om protetisk ersättning är aktuell så ska det vara avtagbar, restriktivitet till fast protetik och ersättning vid borttappad protes Landstingen använder olika typer av krav på förhandsbedömningar (FHB) för att styra och kontrollera vårdutbudet inom den nödvändiga tandvården. Sådana regler finns för antal undersökningar per år, mängd förebyggande vård, sjukdomsbehandlande åtgärder, protetik och som kostnadsram. Vad t ex gäller förebyggande åtgärder har olika landsting satt gräns vid 2 ggr/år, 4 ggr/år, 6 ggr/år, om kostnaden överstiger ett givet belopp, om tidsåtgången överstiger ett givet antal minuter samt olika kombinationer av dessa. Kostnadsramen varierar från 7000 per år till 20000 kr år.
Sida 4 av 15 Landstingen fastställer den ersättning som vårdgivarna erhåller för den nödvändiga tandvården. Det vanligaste är att folktandvårdens taxa ska gälla men det finns landsting som tillämpar folktandvårdstaxan + 15%, folktandvårdstaxan + 20% och folktandvårdstaxan + 25%. Olika landsting har därtill lagt till särregler, t ex om narkos är nödvändig. Hemtandvård Landstingen har reagerat olika när det gäller inställning till hemtandvård. Några har inte givit några ytterligare regler än de som redan gäller för nödvändig tandvård. Andra landsting har dock lagt in regler. De är då generellt restriktiva. De motarbetar hemtandvård t ex genom att på olika sätt förbjuda den/delar av den eller genom att försvårad den t ex med ökade krav på förhandsprövningar. I anvisningarna för FHB står t ex När en tandläkare gör hembesök (ej uppsökande verksamhet) krävs intyg om behov av tandvård utfärdat av patientansvarig sjuksköterska. Reglerna är ibland icke odontologiska : Önskemål från kommunens personal om bedside dentistry av praktiska skäl är inte godtagbart motiv, Även regler informationen finns: Nödvändig tandvård ska erbjudas personligen till den berättigade, eller till nära anhörig eller personal. Kollektivt erbjudande i form av erbjudande till ansvariga för ett enskilt kommunalt boende eller privat boende är ej tillåtet. Ändringar i regelverken efter 30 juni 2011 Under denna höst har landsting beslutat (alt förbereder beslut) om nya regelverk. Vårdutbudet begränsas här till undersökningar, profylax, temporära och/eller enytsfyllningar och avtagbar protetik. I det därpå följande regelverket för förhandsbedömningar begränsas utbudet än mer, avseende antal undersökningsåtgärder per år, antal profylaxinsatser osv. En konsekvens av förslagen/besluten är att vårdutbudet till personer som är bundna till hemmet eller har svårigheter att lämna det kommer att begränsas starkt. starkt.
Sida 5 av 15 Inledning Tandvård har av tradition bedrivits i speciellt avsedda tandvårdsmottagningar. Det har gjort det möjligt att anpassa utrustning mm till uppgiften så att rationalitet, arbetsmiljö, hygien och säkerhet har kunnat ges ändamålsenliga lösningar. Ett problem har dock varit att personer/patienter som har svårigheter att förflytta sig (ev varit fullständigt omöjligt) till en tandvårdsmottagning ej fått tandvård. Av flera skäl, bl a de ovan angivna, har olika metoder för mobil tandvård utvecklats. Det har t ex kunnat röra sig om bussar eller släpvagnar som utrustats med tandvårdsutrustning och som transporterats till platser där tandvårdsefterfrågan förelegat. En än mer utvecklad lösning har varit att hela tandvårdsutrustningen monterats på en kärra som kunnat tas med in till den plats där patienten bor och där vården således kunnat utföras i hemmet, med patienten i en stol eller säng. Denna lösning har naturligtvis varit mycket ändamålsenlig för de vårdsökande. 1999 års tandvårdsreform År 1999 genomfördes en tandvårdsreform som innebar att landstingen fick skyldighet att medverka till att speciella grupper, främst äldre och handikappade, skulle erbjudas s k uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. I reformen fastlades att den uppsökande verksamheten skulle göras i personernas hem av en kontrakterad vårdgivare. I den nödvändiga tandvården, en ibland med tanke på patientens (medicinska) tillstånd - något förenklad tandvård, har patienterna rätt att själv välja vårdgivare. Flera har då valt att fortsätta få tandvård hos sin tidigare vårdgivare. Andra har önskat sig en annan lösning för sin tandvård. Det kan ha funnits flera olika orsaker. Ett vanligt skäl har varit att man inte haft någon tandvårdskontakt sedan lång tid, en annan att man har haft svårt, ev helt omöjligt, att lämna hemmet/sängen, en tredje att det varit förenat med många starka olägenheter att ta sig till en stationär mottagning: färdtjänst, personal ska följa med, ev premedicinering osv. För många av dessa har mobil tandvård, utförd i hemmet, varit en lösning på problemen. Benämningar Denna form av vård har flera olika benämningar; mobil tandvård, hemtandvård, bedside dentistry m m. I fortsättningen används här begreppet hemtandvård. Tandvård utförd i tandvårdsmottagningar benämns konventionell(-t utförd) tandvård. När begreppen landsting och landstingen används inkluderas även regionerna.
Sida 6 av 15 Uppdrag/avsikt Avsikten har varit att kartlägga hur landstingen har utformat sina anvisningar, sina regelsystem för nödvändig tandvård och att göra en jämförelse med utformningen tidigare, i första hand år 2007. En särskild uppmärksamhet ägnas åt landstingens regler och anvisningar för hemtandvård. Arbetssätt Samtliga landsting (deras tandvårdsbeställare enligt SKL:s sammanställning) har kontaktats via mail och uppmanats att skicka sina anvisningar till undersökningsledaren (bil 1). Svar Samtliga landsting har besvarat enkäten. Svaren har gällt situationen vid halvårsskiftet 2011. Vissa landsting har genomför, eller planerar att genomföra ändringar i regelverket för hemtandvård efter halvårsskiftet. En sammanställning av dessa ändringar finns i slutet av denna rapport. Resultat Allmänt kan sägas att anvisningarna för nödvändig tandvård ofta är likartat utformade. De bygger naturligtvis på riksdagsbeslut och anvisningar från Socialstyrelsen. Nio landsting hänvisar direkt till riksdagsbeslut, elva till meddelandeblad från Socialstyrelsen. De flesta har inte ändrats så mycket under de tre undersökta åren.
Sida 7 av 15 Nödvändig tandvård Landstingen anger i sina anvisningar vad de anser kan ingå i nödvändig tandvård, alltså vad som kan ersättas inom reformen. Det normala är att man anger (exempel på) vad som kan ingå i nödvändig tandvård, begränsningar och absoluta nej till vissa åtgärder. Dessutom finns i alla landsting och ett system för förhandsgranskningar, alltså där vårdgivaren ska skicka in ansökan där man förklarar vilka olika åtgärder som ska göras och varför. Landstinget har då bedömningstandläkare som godkänner eller avslår framställan. Åtgärder som ingår i nödvändig tandvård i olika landsting Landstingen gör ofta listor över åtgärder som accepteras inom den nödvändiga tandvården. Bastandvård ingår förstås, ofta dock med begränsningar. Nedan följer en sammanställning av andra områden som i olika anvisningar pekas ut speciellt. Oralmedicinska åtgärder Temporär protes, proteslagning och rebasering, plattprotetik Bettfysiologi/bettskena Rotbehandling, ej bakom position 5. Ofta tilläggs att kontraindikationer är vanliga. Begränsningar Landstingen anger också åtgärder som aldrig, eller endast under vissa förutsättningar (t ex godkänd förhandsbedömning, jfr nedan) ersätts. Absoluta gränser för antal åtgärder för undersökningar, förebyggande åtgärder m fl. Om protetisk ersättning är aktuell så ska det vara avtagbar. Restriktivitet till fast protetik Stark restriktivitet till implantat I Kronoberg kan fast protetik och implantat tillåtas (restriktivt) men då får patienten betala hela avgiften själv. Borttappad protes: - ny protes ersätts endast en gång - ny protes ersätts en gång (om personen bor i särskilt boende), - ny protes en gång om personen tillhör grp N1. Förhandsbedömningar Landstingen använder i stor omfattning olika typer av krav på förhandsbedömningar (FHB) för att styra, kontrollera och begränsa vårdutbudet inom den nödvändiga tandvården. Nedan följer en sammanställning av FHB-krav i olika landsting ovanför olika nivåer.
Sida 8 av 15 Antal undersökningar m m per år, FHB krävs om Fler är en undersökning/år 1 landsting Fler är två undersökning per år 1 landsting 104 (Akut el kompletterande tandl), alltid 2 landsting 104, fler än en gång per år 1 landsting 104, fler än två gånger per år 1 landsting 105 (samma, av hygienist) fler än en gång per år 3 landsting 105, fler är två gånger per år 1 landsting Förebyggande vård, FHB krävs om Fler än 2 ggr per år 1 landsting Fler än 4 ggr per år 3 landsting Fler än 6 ggr per år (ofta kopplat till krav på paroddiagnos) 3 landsting Över 3 796 kr 1 landsting Mer än 240 min 1 landsting Olika kombinationer av ovanstående 2 landsting Sjukdomsbehandlande åtgärder Åtgärd 303 1 landsting Protetik, FHB krävs vid Fast protetik (obs, begränsningar finns redan ovan) 10 landsting All protetik 8 landsting Annat, FHB krävs vid Tidsdebitering 4 landsting Tandreglering 5 landsting Kostnadsram, FHB krävs om kostnaden överstiger 7 000 kr 2 landsting 10 000 kr 9 landsting 12 000 kr 2 landsting 15 000 kr 4 landsting Två landsting påpekar att vårdgivarna inte får ta ut mellanskillnad mellan landstingens ersättning och den egna prislistan. Ekonomisk ersättning
Sida 9 av 15 Landstingen fastställer den ersättning som vårdgivarna erhåller för den nödvändiga tandvården. Patienterna betalar enligt landstingets hälso- och sjukvårdstaxa direkt till vårdgivaren. Vårdgivaren debiterar därefter landstinget för mellanskillnaden. Det vanligaste är att landstinget fastställt att folktandvårdens tandvårdstaxa ska gälla vid nödvändig tandvård (det kan tilläggas att folktandvårdstaxan inte är enhetlig över landet). Ett antal landsting har dock beslutat att ersättningen skall överstiga folktandvårdstaxan. Vårdgivarna själva har förstås en egen tandvårdstaxa för sin verksamhet. Om den överstiger den av landstinget fastställda Nödvändig tandvårdstaxan så får vårdgivarna inte kräva patienterna på mellanskillnaden. Ersättning för nödvändig tandvård Enligt landstingets folktandvårdstaxa Folktandvårdstaxan + 15% Folktandvårdstaxan + 20% Folktandvårdstaxan + 25% 16 landsting 1 landsting 1 landsting 3 landsting Olika landsting har därtill lagt till särregler, t ex om narkos är nödvändig.
Sida 10 av 15 Hemtandvård Landstingen har reagerat olika när det gäller inställning till hemtandvård. Några har inte givit några ytterligare regler än de som redan gäller för nödvändig tandvård. Det innebär då att det inte finns några tillkommande regler eller begränsningar. Andra landsting har dock lagt in regler. De är då generellt restriktiva. De motarbetar hemtandvård t ex genom att: på olika sätt förbjuda den/delar av den, genom att försvårad den t ex med ökade krav på förhandsprövningar. Nedan följer exempel på specialregler för hemtandvård i fem olika landsting. Exempel 1 Tandvård utförd i ordinärt boendet ersätts i undantagsfall. Om hemtandvård ska godtas krävs FHB med bl a följande: Intyg från medicinskt ansvarig sjuksköterska eller områdesansvarig sjuksköterska, som styrker att patienten av medicinska skäl inte kan förflyttas utan hjälp av ambulans eller bårbil och därför önskar nödvändig tandvård i det ordinära boendet. Exempel 2 Ambulerande tandvård d v s då en tandläkare uppsöker ett boende med sin mobila utrustning och utför tandvård, kan i undantagsfall vara befogat t ex för sängliggande personer. Generellt gäller att kravet på patientsäkerhet skall följas. I detta kan inräknas t ex att vården i yttersta undantagsfall sker på annat sätt än i behandlingsrum anpassat för tandvård. Den mobila tandvården eller behandlingen skall utföras i en lokal där vårdtagarens och medföljande persons integritet värnas och där vårdpersonalen kan arbeta ostört. Vidare skall vårdgivaren leva upp till samma hygieniska villkor för den mobila tandvården som för den vård som ges på kliniken. Kan inte en godtagbar teknisk behandlingskvalitet upprätthållas, skall insatsen inte genomföras. Mobil tandvård skall alltid förhandsbedömas hos Beställarfunktionen för tandvård. I anvisningarna för FHB står bl a När en tandläkare gör hembesök (ej uppsökande verksamhet) krävs intyg om behov av tandvård utfärdat av patientansvarig sjuksköterska. Exempel 3 Tandvård skall utföras i stationär mottagning alternativt mobil mottagning med motsvarande utrustning och behandlingsmöjligheter som stationär mottagning. Endast i undantag, om
Sida 11 av 15 patientens allmäntillstånd så kräver kan behandling med mobil utrustning i patientens boende utföras. Exempel 4 All nödvändig tandvård ska präglas av kvalitet utifrån patientens behov. Kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ska baseras på Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:12. Vården ska bedrivas patientsäkert och uppfylla miljökraven i SFS 2001:1063 och SOSFS 2005:26 (M), samt de ev övriga miljökrav som respektive kommun ställer på denna verksamhet. Nödvändig tandvård ska erbjudas och genomföras vid stationär tandvårdsmottagning alternativt vid mobil mottagning som har undersöknings- och behandlingsmöjligheter (inklusive röntgen och salivsug i slutet system) motsvarande en konventionell stationär klinik. Planerad nödvändig tandvård utanför stationär klinik eller mobil klinik enligt ovan kommer inte att ersättas. Undantag från detta kan vara om det i enstaka fall finns särskilda/medicinska skäl att inte flytta patienten från dennes rum/lägenhet. Enklare tandvård kan då utföras som s k bedside dentistry. Detta undantag ska motiveras, journalföras och förhandsbedömas. Med bedside dentistry avses tandvård som genomförs utanför stationär tandvårdsmottagning eller mobil mottagning beskriven ovan. Nödvändig tandvård ska erbjudas personligen till den berättigade, eller till nära anhörig eller personal. Kollektivt erbjudande i form av erbjudande till ansvariga för ett enskilt kommunalt boende eller privat boende är ej tillåtet. I regelverket för förhandsprövning står sedan: Önskemål från kommunens personal om bedside dentistry av praktiska skäl är inte godtagbart motiv.
Sida 12 av 15 Ändringar i regelverket 2006-2011 Det har gjorts ändringar i regelverken för nödvändig tandvård under de senaste åren. Det är framför allt ändringar som syftat till att minska och försvåra för vårdgivare att erbjuda och genomföra hemtandvård men även ändringar av reglerna allmän har gjorts. Nedan följer exempel på ändringar som genomförts de senaste tre åren. Minskad profylax Det förekommer att man drar ner på profylaxen, normalt genom att man snävar in kraven när man ska förhandsgranska. För profylaxbehandlingar ersätts upp till 2 ggr/år när behov föreligger. År 2007 ersattes i detta landsting upp till 4 profylaxbehandlingar/år. Ändringar i ersättningssystemen Den också ändringar som man inte ser i regelverket. Exempel på sådana ändringar är att i ett landsting, där ersättningen för fyllningar över fler än en yta tagits bort, alla fyllningar ersätts som om de är enytsfyllningar. Hemtandvård De mest begränsande ändringarna har gjorts inom regelverken för hemtandvård. De regler som nämns som exempel 3 och 4 ovan är regler som lagts in under 2010 dessförinnan fanns inga sådana begränsningar. Ändringar i regelverken efter 30 juni 2011 Under denna höst har landsting beslutat (alt förbereder beslut) om nya regelverk. Vårdutbudet begränsas här till undersökningar profylax temporära och/eller enytsfyllningar avtagbar protetik I det därpå följande regelverket för förhandsbedömningar begränsas utbudet än mer, avseende antal undersökningsåtgärder per år, antal profylaxinsatser osv. En konsekvens av förslagen/besluten är att vårdutbudet till personer som är bundna till hemmet eller har svårigheter att lämna det kommer att begränsas starkt. starkt.
Sida 13 av 15 Källförteckning, referenser Prop 1997/98:112 Reformerat tandvårdsstöd SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen SFS 1985:125 Tandvårdslagen SFS 1988:1338 Tandvårdsförordningen SFS 1993:387 Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade Socialstyrelsen (2004) Meddelandeblad: Vägledning för landstingens särskilda tandvårdsstöd enligt tandvårdslag och tandvårdsförordning samt samverkan mellan kommuner, primärvård och tandvård Landstingens råd och anvisningar enligt lämnade svar Stockholms läns landsting, HSN 0901-Tandvård med öppenvårdsavgift, avsnitt Nödvändig tandvård Landstinget i Uppsala län, HSS 2010-0060 Anvisningar för landstingets tandvårdsstöd Landstinget Sörmland, Nödvändig tandvård 2009-01-01 Landstinget i Östergötland, PM Anvisning för landstingets tandvårdsstöd inom Nödvändig tandvård till vissa äldre och funktionshindrade Jönköpings län, Praktiska instruktioner för den del av tandvårdsreformen som avser tandvård för äldre och funktionshindrade 2010-03-18 Landstinget Kronoberg, Tandvårdshandboken, 1.2 Nödvändig tandvård i samband med munhälsobedömning 2011-03-02 Landstinget Kalmar län, Regler och riktlinjer för tandvård som ingår i hälso- och sjukvårdens avgiftssystem, April 2009 Blekinge läns landsting, Anvisningar för nödvändig tandvård, Personligt meddelande Region Skåne, Tandvårdsstöd, Råd och anvisningar 2010 Region Halland, Nödvändig tandvård, reviderad 2010-12-13 Västa Götalandsregionen, Nödvändig tandvård, Tandvårdsenheten
Sida 14 av 15 Landstinget i Värmland, Anvisningar, Nödvändig tandvård 2009-02-04 Örebro läns landsting, Nödvändig tandvård 2011-01-01 Landstinget Västmanland, Tandvårdsstöd Gäller fr o m 2010-08-23 Landstinget Dalarna, Lokala anvisningar för landstingets tandvårdsstöd Landstinget Gävleborg, Tandvård med vårdavgifter som för öppen hälso- och sjukvård Landstinget Västernorrland, Tandvårdsreform 1999 Råd och anvisningar Uppsökande verksamhet, nödvändig tandvård och tandvård som led i sjukdomsbehandling Jämtlands läns landsting, Reformerat tandvårdsstöd till äldre och funktionshindrade samt tandvård som led i sjukdomsbehandling under begränsad tid, Reviderade anvisningar fr o m den 1 april 2010 Västerbottens läns landsting, Landstingets tandvårdsstöd Anvisningar 2010:2 Norrbottens läns landsting 2010, Landstingens särskilda tandvårdsstöd enligt 1999 års tandvårdsreform Allmänna råd Gotlands kommun, Åtgärder inom nödvändig tandvård och tandvård som led i en sjukdomsbehandling
Sida 15 av 15 Bilaga 1 Mail till tandvårdshandläggare/-beställare på landstingen resp regionerna. Anvisningar om nödvändig tandvård Ove Sjöström Skickat: den 9 juni 2011 15:50 Till: Jag önskar få översänt den senaste versionen av de instruktioner/anvisningar/motsv som finns i landstinget/regionen gällande nödvändig tandvård, särskilt tandvårdsstöd. Begäran gäller såväl instruktioner allmänt som eventuella speciella villkor/motsv som är kopplade till ersättningssystemet. Om det har skett några förändringar i dokumenten de senaste tre åren så önskar jag även få de tidigare dokumenten. Materialet kan sändas per mail till ove.sjostrom@oralcare.se eller per brev till Oral Care AB, att Ove Sjöström, Drottninggatan 13, 411 14 Göteborg. Med vänlig hälsning Ove Sjöström Oral Care AB