Östersunds Sjukhus Barn/Ungdomsmedicin Estelle Naumburg Barnhjärtteamet Ösd 100302 reviderat: 100302 Uppföljning av barnpatienter med Heartware LVAD Beskrivning av Heartware LVAD Heartware är en elektromagnetisk driven centrifugalpump som ger ett kontinuerligt blodflöde. Detta gör att att det inte går att känna någon puls på patienten. Blodtrycket kan man möjligen palpera i a. radialis, men annars kan det mätas med doppler. Ett vanligt map-tryck ligger mellan 70-100 mmhg. Heartware är beroende av preload och känslig för afterload. Alla mediciner och situationer som påverkar hjärtats fyllnad eller motstånd kommer därför att påverka flödet i pumpen. Flowvärdet som visas i pumpen är estimerat!! Det är beräknat från inställt RPM (rotation per minute), hematokriten (EVF) och energiförbrukningen (watt). Vid misstanke om att estimerat flow inte stämmer, bör man försöka beräkna hjärtminutvolymen med UKG och ev. justera flow. Om EVF förändras mer än 20% bör flow räknas om och justeras via monitor. Uppföljning: Pat följs regelbundet på BUM, se VAS. Varje dag eller vecka: Varje vecka eller månad: Vid inf.misstanke: INR (PK), hematocrit (EVF) och CRP, Övr. lab på indikation. Pumpdata (monitor), BT, vikt, POX, inspektion av huden runt drivlinan.ukg. Blodstatus, CRP, D-dimer, Fibrinogen, S-haptoglobin, Leverstatus, Na, K, krea, Bil, BNP, INR. Syrasbas (kapillärt). EKG. Inspektion drivlinan, UKG. Temp, CRP, blodstat inkl neutrofila. Odlingar. 1
Specifika kontroller: 1. UKG: Bedöm VK diameter och kontraktilitet samt rörelsen i aortaklaffen. Bedöm HK funktion inkluderande tricupidalisklaffen. VK: när VK avlastas kommer VK att minska i storlek över tid. Ökande diameter/bukande ventrikel tyder på underpumpning. Kontraktion: bedöm generell kontraktilitet. Nästan alla pat har dyssynkront rörelse i septum. Aortaklaff: bör öppna sig lite, ca 0,5-1 liter går genom klaffen. Läckage? HK funktion: storlek, kontraktilitet och fyllnad. TI? Vid rätt inställd pump skall septum vara närmast rakställd. 2. Kontrollera pumpparametrar på monitorn: alla pumpparametrar kan läsas av på displayen överst på kontrollenheten. Dessa kan också avläsas över tid om kontrollenheten kopplas till monitorn och bör kontrolleras regelbundet. Variationerna ses också som kurva i monitorn. Alla uppgifter kan sparas på ett speciellt USB-minne och mailas till heartware (var god se speciell info på vårdprogram/kardiologi). FLOW: (se ovan). Är estimerat och bör inte variera för mkt. Om en situation eller medicinering påverkar hjärtminutvolymen (cardiac output) kommer detta också att påverka pumpens output. LowFlow alarm i pumpen är inställd på ca 2-3 liter under normalt estimerat flöde. RPM: ställs in via monitorn. Inställningen av pumphastigheten bestämmer det totala flödet genom pumpen. Målet är att ge tillräckligt kontinuerligt flöde så att map (på 70-100mmHg) är optimalt och med minimal risk för ventrikelkollaps (som vid överpumpning). Även om RPM är ett inställt värde, kan detta variera +/- 50 genom en hjärtcykel. WATT: anger den energi som pumpen använder för att upprätthålla inställt flow. En ökning eller förändring i energiförbrukningen utan att ändringar i pumpen är gjorda betyder ökat motstånd i flow genom pumpen och kan tyda på fibrinavlagringar. Wattalarm i pumpen är inställt på ca 2 över normal wattförbrukning. 3. Alarm: Var god se separat alarmbeskrivning i manualen (finns under vårdprogram/kardiologi). Alarm kan också läsas av i monitorn och bör kontrolleras varje vecka. Alarmet visar i text vilken typ av alarm det är. En liten trekantig lampa vid sidan av displayen uppger alarmets allvarlighetsgrad; GUL=lågprio BLINKANDE GUL=låg/medelprio. RÖD =högprio. Alarmljudet kommer också att förändras från en typ av alarm till en annan. Den vanligaste alarmtypen är GUL och talar om när batteriet är på väg att ta slut eller att primärkällan eller reservkällan är ifrånkopplad. BLINKANDE GUL betyder low flow, hög watt eller suglarm. Nedre alarmgräns på flow ( genomströmning av blod genom pumpen) är individuellt inställt på 2-3.5 l. RÖD alarm är de alvarligaste alarmet och indikerar att något är fel med kontrollenheten eller själva pumpen. 2
Nödsituation: Pat skall alltid ha med sig en reservkontrollenhet som är inställd på samma parametrar som den kontrollenheten som är kopplad till pumpen. Om rött alarm uppträder, och displayen säger byt kontrollenhet och/eller pat visar tecken på att förlora medvetandet, skall man byta kontrollenhet omedelbart! Alla som är runt pat (på sjukhus och utanför) skall ha kunskap om de olika alarmtyperna och hur man byter kontrollenhet. Pat har en lapp med viktiga telefonnummer som sitter på kontrollenheten. Andra parametrar att kontrollera med Heart ware: Lyssna på pumpen! Gör det till en vana att alltid lyssna på pumpen. Vid misstankar om komplikationer är bland det viktigaste man gör! Det skall vara ett regelbundet, böljande ljud i pumpen till följd av variationen genom en hjärtcykel som tecken på att hjärtat pumpar själv. Om ljudet är helt platt, kan det vara tecken på överpumpning, att vänstra kammaren inte jobbar på egen hand. Ett hackande, oregelbundet ljud kan uppstå av fibrinansamlingar, tromboembolism eller arymti. Ökande watt kan också vara ett tecken på fibrinansamlingar.. Low flow Low flow indikeras med en blinkande gul lampa på kontrollenheten och ett oavbrutet alarmljud. Ett oregelbundet alarmljud kan höras om flow varierar strax vid alarmgräns. Low flow betyder att tillflödet till pumpen av någon anledning är nedsatt. Vanligaste orsaken till low flow är hypovolemi; tex om pat har druckit dåligt, och det kan räcka med att pat lägger sig ner och dricker mycket. Obs vid feber, diarre och värme som kräver att pat dricker mer. Andra orsaker kan vara ökande högersidig hjärtsvikt, arymtier eller blödning. Tecken på lågt flow i kombination med ändrade pumpparametrar är lågt BT, avtagande diures, dålig perifer cirkulation, trötthet, medvetandepåverkan. Det finns fara för överpumpning vid dessa situationer. Överpumpning: Överpumpning är ett tillstånd som uppstår när pumphastigheten är för hög i förhållande till volymen i ventrikeln. Det finns fara för ventrikelsug ( succing ). Vid ventrikelsug kommer vä ventrikel att falla samman på grund av suget över kanyltoppen. Kollapsen kan vara antingen intermittent eller total, antingen delvis eller total. Är den fullständig och ihållande, kommer flödet i pumpen reduceras dramatiskt. Det finns ett suction-alarm på pumpen. OBS: görs ändring i RPM, måste suctionalarmet aktiveras på nytt. Observationer och riskfaktorer: Förändring nedåt av flowkurvan. Minskad arteriell kurva (mindre pulstryck, syns i monitor). Ventrikulära arytmier Reducerad eller frånvarande pulsalitet vid auskulation (ändrat pumpljud) 3
Åtgärder: Lågt blodtryck, ökat fyllningstryck (venstas) kontroll med BT och UKG Bröstsmärtor, dyspne Förändrat medvetande Pat skall till sjukhus och kopplas upp till monitor. Korrigera utlösande faktor(volym, stabilisera hjärtrytm etc) Reducera pumphastighet med 20 åt gången till stabil situation. UKG Målet är att flödet ökar igen vid korrektion och gradvis går upp igen i RPM till adekvat nivå som också avspeglar sig i UKG med fyllnad av VK. Om flödet inte ökar, och pat är kliniskt påverkad, skall man gå ner mot lägsta hastighet på pumpen; 1800. Underpumpning Ökande sviktsymtom med dyspne och viktökning kan vara ett tecken på att pumpen är för lågt inställd. Vid UKG kan man se en buktande vä ventrikel. Åtgärder: Öka RPM med 40-100, mät vä ventrikel diameter med UKG, registrera septums placering. Öka gradvis på RPM tills tillfredsställande nivå mätt med UKG. Hjärtrytm: alla arymtier påverkar fyllnaden, och kommer också att påverka pumpens flow. Det är därför viktigt att pat har en regelbunden sinusrytm. Ev. defribrillering påverkar inte pumpen. Högersvikt: Om totalt systemiskt flow är betydligt reducerat kan det bero på ökande svikt i hö kammare. Pumphastigheten bör då reduceras för att skydda mot överpumpning och kollaps av vä ventrikel. Infektion: Infektionsfaran är stor vid implantation av en främmande kropp och en bruten hudbarriär, vid den percutana drivlinan. Låg tröskel för antibiotikabehandling rekommenderas. Firbrinavlagring: är väldigt ovanligt men kan förekomma på rotorbladen. Det kan ha samband med hyperkoagulerbarhet som vid sepsis och vid iv bolusdoser med Ca. Vid fiberinavlagringar kommer pumpens strömförbrukning öka till följd av ökat motstånd i pumpen, och detta kommer att ge onormalt högt estimerat flow. Fibrinavlagringar skall behandlas med heparinbolus (400 E Heparin/kg. Mål: ACT >400 sek. Ge Heparin 100E/kg till målet uppnåtts). Man kan också tänka sig infusion eller actilys. Kontroll tas med opererande enhet. Antikoagulation (blodförtunnande): INR skall ligga mellan 2,5-3,5. Antikoagulation sker med både Waran och Trombyl (ASA). Om INR <2,5 skall man ge Fragmin). Om INR är högt kan pat vara lättblödd, dvs få blåmärken, blod i urinen, näsblod eller blödning i tandköttet. Sök sjukhus och tag INR. Hemolys (destruktion av röda blodkroppar): 4
Kan förekomma men är mycket ovanligt. Vid misstanke om hemolys, sök sjukhuset, tag blodprover, S-haptoglobin och LD. OBS hemoglobiuri. Skötsel av den percutana drivlinan: Det är viktigt att området runt drivlinan hålls torrt och rent. Stor infektionsrisk. Bandage byts dagligen eller vid behov, och bör skötas av pat alt hemsjukvård. Använd inga benzen-produkter på ledningarna. Vid infektionsmisstanke ta odlingar och CRP. Dagliga aktiviteter Pat är själv väl insatt i olika alarm och situationer som kan uppstå samt behärskar det praktiska handhavandet av utrustningen. Bad i bassäng och kontaktidrotter är ej rekommenderat. Fysisk träning Med en välfungerande pump har pat ett flow motsvarande en normal hjärtminutvolym. Pat har därför alla möjligheter att träna och förbättra sin fysik. Syrgasupptag mäts i samband med klinisk kontroll. Pat har även program för egenträning och etablerad kontakt med sjukgymnast. Vad ska undvikas Pat ska inte själv köra bil. Alla kraftiga magnetfält, inkl MR. Samma restriktioner som vid ICD. Elektriska verktyg och liknande som kan vara gnistbildande. Säkerhetsanordningar på flygplatser. Alla andra områden med varningar för pat med pacemaker. Ångbad och bastu Bad Kontrollenhet och batterier skall ej utsättas för direkt solljus eller kyla (minusgrader). Ha pumpväskan under jackan eller ordentligt inbäddad när det är kallt. Vad får pat göra Pat kommer att vara beroende av Heartware LVAD under lång tid, ev livslångt. Det är därför viktigt att försöka leva så normalt som möjligt. Ytterligare info: se vårdprogram barn- och ungdomsmedicin/kardiologi. 5