Hudmalignitet på Gottsunda vårdcentral, - kan diagnostiken förbättras?

Hudmalignitet på Gottsunda vårdcentral, - kan diagnostiken förbättras? Författare: Anna Karlsson- Groth, ST- läkare, Gottsunda Vårdcentral Handledare: Gudmundur Jörgensen, distriktsläkare, Knivsta Vårdcentral

Sammanfattning: Studiens syfte: Syftet med denna studie var att kartlägga och presentera hur fördelningen såg ut mellan benigna och maligna hudförändringar (i första hand melanom, skivepitelcancer och basalcellscancer) bland Gottsunda vårdcentrals insända hud PAD, samt att undersöka om det finns förbättringspotential i diagnostiken och vården av dessa patienter. Material och metod Retrospektiv journalstudie av alla insända PAD remisser med frågeställning om hudtumörer från Gottsunda vårdcentral under tidsperioden 2014-01- 01 till 2016-01- 01. Resultat Totalt inkluderades 175 st. hudpreparat i studien och bland dem hittades 13 st. basaliom, fem skivepitelcancrar in situ, två invasiva skivepitelcancrar och tre maligna melanom. Dessa stod tillsammans för 13 % av alla preparat. De vanligaste PAD diagnoserna var nevus (37 %) och seborroiska keratoser (17,4 %). Av de 23 st. maligna förändringarna var endast fem borttagna radikalt. Två av de tre maligna melanomen var borttagna med stans utan radikalitet vilket är ett felaktigt metodval enligt gällande riktlinjer. I de fall läkaren hade skrivit klinisk bedömning eller haft specifik diagnos i frågeställningen sågs högst träffsäkerhet för nevus följt av seborroisk keratos, skivepitelcancer och basaliom. Vid journalgranskning eftersöktes dokumentation avseende riskfaktorer som använts som stöd i beslutet att ta bort hudförändringarna noterades bristfällig dokumentation. Slutsats Sannolikt skulle fler hudförändringar behöva bedömas och excideras på Gottsunda vårdcentral, dels med tanke på att hudcancer ökar i Sverige och dels då vi under en tvåårs period endast skickade 175 st. hudpreparat för PAD. Trots det får ändå upptäckten av 13 % malignitet av alla preparat, bedömas som ett gott resultat. Dock sågs en förbättringspotential i kunskap gällande riktlinjer vid malignitetsmisstänkta hudförändringar och förmågan att identifiera vissa benigna förändringar. 2 av 13

Bakgrund: I tre fall av fyra är det patienten själv som upptäcker maligna melanom, resterande del upptäcks oftast vid läkarundersökning inom primärvården (1). Således har primärvården en betydande roll i arbetet att tidigt hitta maligna hudförändringar. Man föreslår till och med i Läkartidningens nummer med tema melanom detta år att man vid besök i primärvården ska utnyttja tillfället till att utföra fullständig hudundersökning, s.k. opportunistisk screening, ffa. hos äldre där melanom ofta upptäcks sent. Man skriver även att tidig diagnos är en utmaning för både primärvård, hudspecialister och patologen då det föreligger en stor variation hos maligna melanom (1). Min erfarenhet från primärvården är att patienterna ofta tar upp önskemål om bedömning av hudförändringar i samband med besök för annan åkomma, ibland då besökstiden redan är slut, vilket medför att läkarna har sparsamt med tid att tillgå för att bedöma huden. Många av primärvårdens läkare har dessutom vare sig tillgång eller utbildning inom dermatoskopi eller hjälp via teledermatoskopi. Det är ju naturligtvis av största vikt att potentiellt dödliga hudförändringar inte missas, samtidigt som onödiga er av benigna förändringar leder till obefogade operationer med risk för infektioner och ärrbildning hos patienterna samt kostnader för vården. Nevus utgör den vanligaste differentialdiagnosen för melanom hos yngre och medelålders patienter. Hos äldre utgör istället seborroiska keratoser och lentigo solaris de vanligaste differentialdiagnoserna, varför dessa måste kunna diagnostiseras korrekt (1). Enligt de riktlinjer som gäller idag ska man vid misstanke på melanom eller misstänkt dysplasi, excidera hela förändringen med en makroskopisk marginal på 2 mm. Biopsier ska undvikas, eftersom de inte alltid är representativa och kan ge falskt negativt resultat (1). Vid misstanke om basalcellscancer eller skivepitelcancer bör man excidera hela förändringen med en makroskopisk marginal på minst 4 mm. För högrisktumörer ska en göras med minst 6 mm marginal för att garantera radikalitet. Vid opigmeterade lesioner av oklar diagnos och där förändringen av praktiska eller kosmetiska skäl inte kan excideras i sin helhet rekommenderas stansbiopsi för PAD för att man därefter ska kunna välja korrekt behandlingsmetod (2,3). I Sverige utgör malignt melanom och övrig hudcancer (exkluderat basalcellscancer) 15,5 % av alla cancerfall (4). Basalcellscancer drabbar ytterligare 40000 personer varje år vilket gör den till den vanligaste hudmaligniteten (5). Malignt melanom är den sjätte vanligaste cancerdiagnosen hos män (femte hos kvinnor) och år 2012 registrerades totalt 3368 st. maligna melanom och 2620 st. tumörer med förstadier till malignt melanom (4). Melanomincidensen ökar inte bara snabbt i Sverige utan är en av de snabbast växande cancerformerna i hela världen med 160000 st. nya fall årligen (6). Förstadier till melanom, samt tunna melanom, har en nästintill hundraprocentig överlevnad varför det är viktigt att upptäcka förändringarna tidigt (7,8). Även om maligna melanom endast utgör ca 3-5 % av alla hudmaligniteter, står de för 75 % med dödlig utgång (9). Det nationella vårdprogrammet för malignt melanom har som syfte att förbättra tidig diagnos av melanom genom bättre tillgänglighet i sjukvården, förbättrat samarbete mellan primärvårdsläkare och dermatologer samt utbildning inom dermatoskopi och telemedicin (7). Personer med många nevi, dysplastiska nevi, ärftlighet för melanom, stora kongenitala nevi och hudtyp Fitzpatrick typ 1 och 2 har högre risk att drabbas av melanom än övriga 3 av 13

befolkningen (10). Malignt melanom kan uppträda i ett redan befintligt nevus men också som ny hudförändring. Noggrann inspektion av hela kroppen/alla nevi är därför viktigt (9). Det föreligger en sexfaldigt ökad chans att finna melanom om hela hudkostymen inspekteras (11). Detta är en utmaning i primärvården då ett besök ofta är kort och många andra ärenden ska hanteras (9). Inom primärvården varierar sensitiviteten av den kliniska undersökningen för att diagnostisera hudcancer mellan 40 % till 80 % (11). I en australiensisk studie var antalet borttagna pigmenterade hudförändringar för att hitta ett melanom dvs. number needed to treat 29 (11). Idag är inspektion och bedömning utifrån ABCDE kriterierna (asymmetri, border irregularity (oregelbundna kanter), colour variation (oregelbunden färg), diameter över 6 mm och evolution in appearance (förändring över tid)) vanligt använda bland primärvårdsläkare (12,13). Ugly duckling sign innebär att pigmentnevi hos en person oftast är lika varandra och om ett nevus sticker ut och skiljer sig utseendemässigt från de andra så bör detta undersökas mer noggrant (13). Ett hjälpmedel i diagnostiken är också dermatoskop, som är ett förstoringsglas kopplat till en ljuskälla. Man kan då se mikroanatomiska strukturer under hudytan och med hjälp av diagnostiska algoritmer som t.ex. Pattern analysis, ABCD- regeln, 7- point checklist och Menziers metod lättare identifiera melanom (12,13). Syfte: Syftet med denna studie var att kartlägga hur många av Gottsunda vårdcentrals insända hud PAD som var maligna, i första hand melanom, skivepitelcancer och basalcellscancer. Den primära frågeställningen var: - Hur såg fördelningen ut mellan benigna och maligna hudförändringar bland alla insända PAD remisser under en tvåårsperiod på Gottsunda vårdcentral? De sekundära frågeställningarna var: - Vad var Numbers Needed to Excise för malignt melanom, skivepitelcancer och basaliom? - Hade man använt rätt metod då man tog bort de maligna hudförändringarna och var de radikalt borttagna? - Vad hade föranlett borttagandet av hudförändringarna och hur väl stämde bedömning och frågeställningen i PAD remissen överrens med det slutliga PAD svaret? - Hur såg dokumentationen ut avseende diagnostiska hjälpmedel som man använt sig av i beslutet att ta bort hudförändringarna? Material/Metod: Design Retrospektiv journalstudie av alla insända hud PAD remisser från Gottsunda vårdcentral under tidsperioden 2014-01- 01 till 2016-01- 01. 4 av 13

Datainsamling Data inhämtades från Cosmic, journalsystemet i Uppsala läns landsting. Data i form av PAD svar, lokalisation av den borttagna förändringen, kirurgisk metod, preparatstorlek, radikalitet, frågeställning och bedömning i remissen samlades in. Därefter gjordes en journalgranskning kring dokumentationen gällande vilka kriterier man använt sig av i beslutet att ta bort dessa förändringar. Data om riskfaktorer för hudmalignitet som kön, ålder, yrke, hudtyp enligt Fitzpatrick, känt stort antal nevi, tidigare hudmalignitet, ärftlighet för hudmalignitet, solbeteende, immunsupprimerande behandling och hur många av ABCDE kriterierna som dokumenterats i hudstatus, samlades in. Alla PAD remisser med frågeställning kring hudtumörer inkluderades i studien. Exkluderades gjordes övriga frågeställningar på olika dermatoser som t.ex. eksem, psoriasis, lichen, pityriasis rosea, en finnålspunktion liksom utvidgade er för radikalitet på redan kända hudtumörer. Studiepopulation Gottsunda vårdcentral har ca 11400 st. listade patienter. Vårdcentralen bemannas av sex specialister inom allmänmedicin, där många arbetar deltid, samt utbildningsläkare. I området Gottsunda är andelen personer med utländsk bakgrund 54 % och utrikesfödda 38,7 %, 8,9 % har afrikanskt ursprung och 31,9 % från Asien (14). Detta kan medföra en annan sammansättning av hudtyp enligt Fitzpatrick än vad man kan förvänta sig på andra vårdcentraler. Etiska överväganden Kvalitetssäkringsprojekt på den egna vårdcentralens patienter kräver inte tillstånd från etikprövningsnämnden utan endast godkännande från primärvårdsledningen samt verksamhetschefen på vårdcentralen. Ett etiskt dilemma är att jag utan tillstånd från patienterna, läst i deras journaler. Studiens omfattning och population är heller inte tillräckligt stor och representativ för att man ska kunna dra säkra slutsatser av resultatet. Vid insamling av data har jag valt att inte notera uppgifter med personnummer för att skydda patienternas integritet. All data är avkodad och patienterna har tilldelats ett serienummer. Arbetet har till syfte att förbättra diagnostiken av hudförändringar inom primärvården och därmed vården av dessa patienter i framtiden. Statistiska analyser Microsoft Excel har använts för datahantering och bearbetning. 5 av 13

Resultat: Under tidsperioden 2014-01- 01 till 2016-01- 01 skickades totalt 186 st. hudpreparat för PAD från Gottsunda vårdcentral. Av dessa inkluderades 175 st. av preparaten i studien. Av de elva exkluderade var två preparat utvidgad av redan kända basaliom och en utvidgad av känt Mb Bowen, två dermatiter, två lichen ruber planus, en elastos, en svampväxt, en pilonidalsinus och en finnålspunktion med stark misstanke om Hodgin lymfom. Av de inkluderade preparaten var 104 st. (59 %) från kvinnor och 71 st. (41 %) från män. Ålderspannet på patienterna var mellan 11 och 93 år med en medelålder på 51 år. Av preparaten var 90 st. exciderade via ovalär excison, 73 st. via stans, sju via curretage, tre via shave/tangentialexcesion, en klipptes bort och en där jag inte kunde utläsa metodval. Oro för malignitet hos läkaren förekom i totalt 65 % av fallen och 35 % av hudförändringarna togs bort pga. skav och/eller oro hos patienten. Bland PAD svaren hittades 13 st. basaliom, fem skivepitelcancrar in situ, två invasiva skivepitelcancrar och tre maligna melanom. Dessa stod tillsammans för 13 % av alla preparat. I tabell 1 återfinns samtliga PAD svar där man ser att de vanligaste diagnoserna var nevus (37 %) varav 54 st. var icke dysplastiska och tio hade lätt till måttlig dysplasi och seborroiska keratoser (17,4 %). I tabell 2 och tabell 3 är det beräknat hur väl frågeställning och klinisk bedömning i PAD- remisserna stämmer överens med PAD- svaren. I vissa fall var frågeställningen och dokumenterad klinisk bedömning densamma, men ibland skrev man t.ex. endast malignitet som frågeställning trots att man i remissen skrivit att man hade en misstanke om basaliom. Därav har jag valt att presentera frågeställning och klinisk bedömning i två separata tabeller. 6 av 13

Tabell 1: Sammanfattat PAD-svar Antal Andel i procent Nevus (icke dysplastiskt) 54 30,3 31 17,4 Basaliom 13 7,3 Dysplastiskt nevus (lätt till måttlig) 10 5,6 Aktinisk keratos 7 3,9 Okarakteristisk inflammation 7 3,9 Skivepitelcancer in situ 5 2,8 Verucca 4 2,2 Hemangiom 4 2,2 Dermatofibrom 4 2,2 Aterom 3 1,7 Kondylom 3 1,7 Lentigo 3 1,7 Malignt melanom 3 1,7 Molluscum contagiosum 2 1,1 Skivepitelcancer 2 1,1 Främmandekroppsgranulom/granulom 2 1,1 Polyp 2 1,1 Borrelia 1 0,6 Benign epidermal förändring 1 0,6 Benign lichenoid hyperkeratotisk förändring 1 0,6 Inflammerad benign skivepitel lession 1 0,6 Apokrint hidrocystom 1 0,6 Verucca med anslutande hudhorn 1 0,6 Psoriasis 1 0,6 Obedömbart, inga viabla celler 1 0,6 Follikulit 1 0,6 Inflammerad pigmenterad melanocytär, spol- och epiteloidcellstumör med 1 0,6 snarast reaktiva förändringar, inga hållpunkter för malignitet. Epidermal hyperpigmentering 1 0,6 Inflammation och skivepiteldysplasi 1 0,6 Lichenoid keratos 1 0,6 Sclerodermi 1 0,6 Skintag 1 0,6 Okaraketristisk hyperkeratos 1 0,6 Dermatos 1 0,6 Övertalig mamill 1 0,6 Bening epitelial cysta 1 0,6 7 av 13

Tabell 2: Frågeställning i PAD- remissen Vanligaste frågeställningen Antal Vanligaste PAD- diagnoserna Diagnos Malignitet? 81 Nevus (icke dysplastiskt) Basaliom Aktinisk keratos Nevus (lätt till måttlig dysplasi) Skivepitel cancer in situ Malignt melanom? 18 Nevus (icke dysplastiskt) Hemangiom Basaliom Malignt melanom Dysplasi/atypi? 18 Nevus (icke dysplastiskt) Nevus (lätt till måttlig dysplasi) Basaliom? 12 Basaliom Skivepitelcancer in situ Molluscum contagiosum Skivepitelcancer? 7 Skivepitelcancer in situ Basaliom Skivepitelcancer Verucca Lichenoid keratos Nevus? 7 Nevus (icke dysplastiskt) Nevus (lätt till måttlig dysplasi) Skivepitelcancer in situ Procent 28,4 % 18,5 % 7,4 % 6, 2 % 6,2 % 3, 7 % 27,8 % 11,1 % 11,1 % 44, 4 % 11,1 % 33,3 % 28,6 % 28,6 % 14,3 % 14,3 % 14,3 % 42,9 % 14,3 % 14,3 % 14,3 % Tabell 3: Klinisk bedömning i PAD- remissen Vanligaste bedömningen Antal Vanligaste PAD- diagnoserna Diagnos Ingen bedömning 34 Nevus (icke dysplastiskt) Seborrisk keratos Basaliom Nevus (lätt till måttlig dysplasi) Aktinisk keratos Benignt utseende 12 Nevus (icke dysplastiskt) Låg misstanke om malignitet 10 Nevus (icke dysplastiskt) Nevus (lätt till måttlig dysplasi) Dermatofibrom 8 Lentigo Kondylom Dermatos Basaliom Nevus 6 Nevus (icke dysplastiskt) Nevus (lätt till måttlig dysplasi) Kondylom Basaliom 3 Skivepitelcancer in situ Basaliom Procent 27 % 18,3 % 7,1 % 5,6 % 5,6 % 91,7 % 8,3 % 50,0 % 30,0 % 10,0 % 10,0 % 50,0 % 12,5 % 12,5 % 12,5 % 12,5 % 33,3 % 33,3 % 66,7 % 33,3 % 8 av 13

PAD-svar Tabell 4: De maligna förändringarna. Lokalisatio n Kirurgisk metod Hudförändringens storlek enl PAD svar (cm) Radikalitet, preparatets storlek (cm) Frågeställning i PAD remissen Malignt melanom Ryggen Stans 0,2 x 0,3 Ej angivet, 0,5 x 0,3 Malignitet? Malignt Melanom Överarm Stans Nej, 0,6 x 0,6 Malignt melanom? In situ melanom Ryggen Ovalär 0,9 x 0,8 Ja, 2,8 x1,3 Malignt melanom? Skivepitelcancer Handrygg Stans Ej angivet, 0,4 Malignitet? Skivepitelcancer Underben Ovalär 1,0 x 0,7 Nej, 1,7 x 0,7 Seborroisk keratos? Skivepitel dysplasi/malignitet? Skivepitelcancer Ryggen Ovalär 0,5 Nej, 0,6 x 1,4 Nevus? Malignitet? in situ Skivepitelcancer in situ Ryggen Stans 0,4 x 0,5 Nej, 0,7 x0,8 Malignitet? Skivepitelcancer in situ Skivepitelcancer in situ Öra Ovalär Skivepitelcancer in situ Basaliom Bröstet Ovalär Basaliom Thorax Ovalär Basaliom Underarm Ovalär 0,3 x 0,7 Nej, 0,7 x 1,0 Basaliom? Skivepitelcancer? Radikal? Buken Stans Ej angivet, 0,8 x 0,5 Skivepitelcancer? Basaliom? Aktinisk keratos? Underarm Ovalär 0,8 x 0,8 Ja, 1,8 x 1,2 Malignitet? 1,2 x 0,8 Ja, 2,8 x1,2 Skivepitelcancer? Radikal? svåravgränsat Ja, 1,3 x 2,5 Malignitet? 0,6 x 0,8 Ja, 1,0 x 3,0 Malignitet? Basaliom Ansiktet Stans Ej angivet, 0,5 x 0,5 Aktinisk keratos? Basaliom? Basaliom Arm Stans Ej angivet, 0,8 x 0,7 Aktinisk keratos? Skivepitelcancer? Basaliom Ansiktet Stans 0,5 x 0,7 Nej, 0,8 x 0,9 Malignt melanom? Basaliom Ansiktet Stans Nej Basaliom, radikalitet? Basaliom Bröstet Stans Nej, 0,4 Malignitet? Basaliom Thorax Ovalär 1,3 x 0,8 Nej, 1,9 x 1,4 Malignt melanom? Radikal? Basaliom Axel Stans Ej angivet, 0,4 Malignitet? Basaliom Ansiktet Stans Ej angivet, 0,4 Malignitet? Basaliom Ryggen Stans Nej, 0,3 Basaliom? Tumor? Atypi? Basaliom Ansiktet Stans Tveksam radikalitet, 0,4 Av de 23 st. maligna förändringarna var fem borttagna radikalt, 17 st. saknade radikalitet och en med tveksam radikalitet. Två av tre maligna melanom var borttagna med stans vilket är ett felaktigt metodval. Av basaliomen, skivepitelcancer in situ och de invasiva skivepitelcancrarna var 12 av 20 st. borttagna med stans vilket inte kan bedömas som felaktigt, men då många av dessa inte satt där det är kosmetiskt problematiskt eller kirurgiskt svårt att excidera hela förändringen hade det varit ett bättre val att excidera förändringen radikalt på en gång för att senare slippa ytterligare en operation för radikalitet. Basaliom?Annan malignitet? 9 av 13

Vid journalgenomgång där jag eftersökte dokumentation av riskfaktorer för hudmalignitet, fann jag endast benämnt yrke vid 21 st. tillfällen, Hudtyp enligt Fitzpatrick nämndes aldrig, man hade dock vid tre tillfällen noterat att patienten brände sig lätt i solen och att en patient hade ljus hy och fräknar. Solbeteende nämndes vid sex tillfällen. Man hade tagit anamnes avseende ärftlighet för hudcancer i 29 st. av journalerna och tidigare hudmalignetet i 27 st. av journalerna. Bedömning avseende stort antal nevi hade dokumenterats vid sex tillfällen. Ev. immunsupprimerande behandling nämndes aldrig. Delar av ABCDE- kriterier gick att läsa ut ur journal och/eller remiss i 96 av fallen. Dock saknades hudstatus helt i 14 st. journaler. I de fall läkaren hade skrivit klinisk bedömning eller haft specifik diagnos i frågeställningen sågs högst träffsäkerhet för nevus följt av seborroisk keratos, skivepitelcancer och basaliom. I bedömningen benignt utseende och låg misstanke om malignitet återfanns inga maligna förändringar vilket visar på goda kliniska bedömningar vid dessa typer av förändringar. Av de tre maligna melanomen hade man i frågeställningen frågat om malignt melanom i två av remisserna och i den återstående hade man frågat om malignitet vilket får bedömas som bra frågeställningar. Vid journalgenomgång av de tre maligna melanomen har noterats att patienten själv upplevde tillväxt och klåda i två av fallen. Av dessa hade ett av melanomen fem av ABCDE- kriterierna uppfyllda men inga övriga riskfaktorer benämnda. Det andra fallet hade endast två av ABCDE kriterierna dokumenterat och inga ytterligare riskfaktorer nämnda. Det sista och tredje maligna melanomet hade för läkaren atypiskt utseende liksom 4 av ABCDE- kriterierna uppfyllda och i text benämnt stort antal nevi liksom stor solexposition. Diskussion: Då jag själv arbetat som läkare på vårdcentral och vet hur många hudförändringar man ser och får förfrågan om att bedöma, förvånas jag över att det under en tvåårsperiod inte skickats fler preparat för PAD. En möjlig förklaring kan vara att man hänvisat/remitterat till hudläkare. Enligt Regionala cancercentrums riktlinjer förordas dock snabbt omhändertagande av maligna melanom, för att hitta de tunna som har god överlevnad, och detta kräver snabb, helst redan på vårdcentralen då många hudkliniker har långa väntetider. Vid journalgenomgång var det svårt att hitta dokumentation kring riskfaktorer för hudmalignitet. Möjligen kan det vara så att vi dokumenterar mindre när vi ändå valt att ta bort förändringen och skicka för PAD. Det gick därför inte att bedöma om många riskfaktorer stämde överens med malignt PAD svar i denna studie. Det var också så att det ofta saknades bedömning i PAD remissen och den vanligaste frågeställningen var malignitet? varför det ofta var svårt att läsa ut vad läkaren hade misstanke om för diagnos. Jag har valt att inte räkna ut Numbers Needed to Excise för de maligna förändringarna då det skulle bli ett missvisande högt värde. För att göra denna beräkning hade man behövt veta om de borttagna förändringarna var pigmenterade eller opigmenterade och endast beräknat malignt melanom mot pigmenterade förändringar där frågeställningen var malignitet? och för basaliom och skivepitelcancer mot de opigmenterde förändringarna med malignitetsfrågeställning. 10 av 13

Jag anser att resultatet 13 % maligna förändringar av alla insända hud PAD remisser med frågeställning om hudtumörer är ett bra resultat men indikerar att vi ev. tar bort för få förändringar. Vid journalgenomgång noterades att 35 % av förändringarna togs bort och skickades för PAD pga. skav och/eller oro hos patienten. Viktigt att notera att oro hos patienten mycket väl kan stå för att hudförändringen förändrats (E=evolution in appearance) och i denna studie hittades två av de tre maligna melanomen pga. att patienten sökte för just tillväxt och klåda. Man skriver också i årets temanummer om melanom i Läkartidningen att förändring över tid (färg, form eller storlek) eller symtom i form av klåda, irritation eller skav, övertrumfar till synes benigna morfologiska fynd. Oro över enskild lesion även om patienten inte kan specificera förändring eller symtom ska också tas på allvar då även det är ett alarmsymtom (1). I denna studie fann man 1,7 % maligna melanom under en tvåårsperiod. Detta kan jämföras med Kungsholmens hudklinik som bemannas av hudspecialister där man hade 1,5 % maligna melanom under åren 2015 och 2016. Att ha i åtanke är dock att man på båda klinikerna skickat en hel del PAD remisser med annan frågeställning än malignitet/melanom. På Kungsholmens hudklinik är inte heller frågeställningar om dermatoser borträknade vilket får förmodas ge ett något falsk lågt värde. År 2015 hittade man på Kungsholmens hudklinik 41 maligna melanom på 2895 borttagna preparat, år 2016 hittades 24 maligna melanom på 1513 preparat. De hade dock i princip lika många besök för bedömning av hudförändringar båda åren. Detta visar tydligt att antalet funna melanom korrelerar väl till hur många operationer som utförts. En slutsats av detta är, tar man bort få förändringar riskerar man att missa en del maligna melanom. Med detta vill jag betona att jag tror vi tar bort för få hudförändringar på vårdcentralen. Det finns fler studier som visar att distriktsläkare är lika bra på att diagnostisera hudcancer som hudläkare. I en australiensisk studie hittade distriktsläkarna 1,5 % melanom och hudspecialisterna 1,3 %. Den stora skillnaden är att distriktsläkarna tar bort mycket färre förändringar än på hudklinikerna (11). Förvisso har man i denna studie tagit bort många benigna hudförändringar men så måste det vara då det ibland makroskopiskt kan vara svårt att säkert utesluta melanom. Det som är anmärkningsvärt i denna studie är dock att två av de tre maligna melanomen är borttagna med stans utan radikalitet. Detta trots att man frågat efter malignitet och melanom i frågeställningen och då de satt så till att man kunnat ta bort förändringarna med adekvat marginal och metod. Melanommisstänkta lesioner ska excideras i sin helhet. Snittet ska läggas vinkelrätt mot hudytan, med en makroskopisk marginal på 2 mm. Biopsier ska undvikas, eftersom de inte alltid är representativa och kan ge falskt negativt resultat (1). Undantaget kan vara mycket stora tumörer och lentigo maligna där stansbiopsi kan vara tillräckligt för histopatologisk diagnos, detta för att undvika ett alltför omfattande kirurgiskt ingrepp i första skedet (13). Ska man ta bort pigmenterade förändringar med stans är det viktigt att man har en bra stansteknik så att man får radikalitet. I denna studie var endast fem av de 23 maligna förändringarna borttagna radikalt. Alla dessa var utförda med ovalär. Således missades radikalitet vid samtliga stansar. Det är således tydligt att det på Gottsunda vårdcentral var betydligt högre risk att missa radikalitet vid stans än ovalär. Denna studie indikerar att det behövs utbildning i både riktlinjer och stansteknik. 11 av 13

Två av de maligna melanomen var djupa, 1,9 mm respektive 1,6 mm. Detta medför att vi under en tvåårs period endast fann ett ytligt melanom på Gottsunda vårdcentral. Detta indikerar att det finns förbättringspotential även i den kliniska bedömningen av huden och att vi förmodligen behöver ta bort fler hudförändringar. Jag anser att läkarna i primärvården ibland skulle vara betjänta av hjälp i sin bedömning av hudförändringar. Ett hjälpmedel skulle kunna vara dermatoskop där man lättare skulle kunna identifiera t.ex. seborroiska keratoser som i denna studie ofta gav skav och dessutom missbedömdes som maligna förändringar och därför togs bort. Även om dermatoskopi i primärvården kan ge falsk trygghet hos en läkare med liten erfarenhet av dermatoskopi, tror jag att man med kortare utbildning skulle kunna lära sig att identifiera många av de seborroiska keratoserna och slippa onödiga er av dessa. Vad gäller de maligna förändringarna skulle samarbete med hudklinik via teledermatoskopi kunna vara ett alternativ. Med tanke på att man i primärvården har korta tider där mycket ska avhandlas vid ett och samma besök, är ett förslag från min sida att man inte stressar igenom en hudbedömning utan bokar återbesök till riktad prickmottagning, som då skulle kunna skötas av ett par specialintresserade distriktsläkare med extra utbildning i riktlinjer och dermatoskopi. Detta för att finna melanom i ett tidigt skeende, undvika onödiga er av t.ex. seborrosiska keratoser och hemangiom och med detta skapa en säkrare och effektivare vård av dessa patienter. Slutsats Läkarna på Gottsunda vårdcentral fann 13 % malignitet, varav tre maligna melanom, bland alla insända hud PAD med frågeställning om hudtumörer, vilket får bedömas som ett gott resultat. Man ser dock förbättringspotential i dokumentering, förmåga att identifiera vissa benigna förändringar som seborroiska keratoser, steknik och kunskap gällande riktlinjer vid malignitetsmisstänkta hudförändringar. Troligtvis skulle fler hudförändringar behöva bedömas och excideras på vårdcentralen med tanke på att hudcancer ökar i Sverige. 12 av 13

Referenser: 1: Läkartidningen, Tema melanoma, vol. 14, 2017, s. 883-911. 2: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=2662. Hämtad 2017-06- 28. 3: Dermatologi och venerologi, nr. 5, 2016, s. 4-13. 4: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19291/2013-12- 17.pdf. Hämtad 2015-04- 07. 5: http://www.socialstyrelsen.se/register/halsodataregister/cancerregistret/registretoverbasal cellscancer. Hämtad: 2015-04- 07. 6: Juliet A. Usher- Smith, Jon Emery, Angelos P. Kassianos et al. Risk Prediction Models for Melanoma: A Systemic Review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2014; 23(8):1450-1463. 7: http://www.cancercentrum.se/global/rcc%20samverkan/dokument/v%c3%a5rdprogram/ NatVP_Malignt_melanom_130520_final%5Bl%C3%A5ng%5D.pdf. Hämtad: 2015-03- 20. 8: Fiona M Walter, Linda Birt, Debbie Cavers et al. `This isn t what mine looked like`: a qualitative study of symptom appraisal help seeking in people recently diagnosed with melanoma. British Medical Journal. 2014; 4:1-12. 9: Donald W. Shenenberger. Cutaneous Malignant Melanoma: A Primary Care Perspective. American Family Physician. 2012;85(2):161-168. 10: C.G. Watts, M Dieng, R.L. Morton et al. Clinical practice guidelines for identification, screening and follow- up on individuals at high risk of primary cutaneous melanoma: a systemic review. British Journal of Dermatology. 2015;172:33-47 11: Philippa H Youl, Peter D Baade, Monika Janda et al. Diagnosing skin cancer in primary care: how do mainstream general practitioners compare with primary care skin cancer clinic doctors? Medical Journal of Australia. 2007;187(4):215-220 12: Andrea Herschorn. Dermatoscopy for melanoma detection in family practice. Canadian Family Physician. 2012;58: 740-745. 13: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=3184. Hämtad: 2015-03- 20. 14: Statistiska centralbyrån 2014-12- 31. 13 av 13