följsamhet rek-läkemedel Ny metod för bättre hushållning

illustration: jens klaive L God hushållning betablockerare Andel atenolol av total förskrivning selektiva beta-1-receptorblockerare, halvår 2003. Procentuell andel 60 50 40 30 20 10 0 = DDD äkemedelskommittéernas uppgift är bland annat att utarbeta terapiråd och rekommendera läkemedelsval. Rekommendationerna inom ett terapiområde inrymmer oftast mer än ett preparat. Ibland har läkemedelskommittén valt att markera ett läkemedel som förstahandsval, i andra fall är det inte så. Därför inrymmer rekommendationerna ofta mer än ett preparat. Alingsås las. Frölunda spec. Kungälv NU SU Skarab. sjukh. S:a Älvsb. sjukh. Prim. Skaraborg Prim. Fyrbodal Prim. Göteborg Prim. S:a Bohusl. Prim. S:a Älvsb. Privata Riket följsamhet rek-läkemedel Ny metod för bättre hushållning Läkemedelsenheten har föreslagit en ny metod för att följa upp hur stor andel av förskrivningen inom ett behandlingsområde som utgörs av rekommenderade»förstahandspreparat«. Syftet är att ge underlag för en diskussion om hur tillgängliga resurser utnyttjas, dvs hushållningen inom läkemedelsområdet. redaktion: Thomas Ericson (ordf Läkemedelskommittén), Maj-Britt Elmvik (Apoteket Svanen, Thn), Lena Stroud, Lisbeth Leandersson (Apoteket Björnen, NÄL) samt Hans Klaive som extern producent. grafisk form och produktion: Klaive Kommunikation AB. prepress och tryck: Cela Grafiska AB, Vänersborg. upplaga: 2 300 ex. Läkebladet ges ut av Nordvästra Läkemedelskommittén Västra Götaland och distribueras till alla förskrivare i Läkemedelskommitténs område. adress: Läkebladet, Apoteket Björnen, 461 85 Trollhättan. Telefon 0520-910 62, fax 0520-168 63, e-post: thomas.ericson@vgregion.se. Vad är god följsamhet? Detta är inte lätt att mäta även om det kan tyckas så. Ett exempel som visar på svårigheten är bland annat inom statingruppen, där de flesta läkemedelskommittéerna rekommenderar Zocord (simvastatin) och vid uttalad lipidrubbning Lipitor. Båda preparaten är rekommenderade och ger tecken på god följsamhet oavsett hur stor andel av totala statin- p måndag 20 oktober 2003 07 Västra Götaland har haft fint besök. Curt Furberg, professor i North Carolina, USA, som varit ordförande i styrkommittén för Allhat världens största studie av hypertoni, som publicerades i Jama december 2002, presenterade studien vid en konferens i Göteborg. Efter studiens publicering har man sett en påtaglig ökning av försäljningen av tiazider i USA och dessa läkemedel hade nu högre försäljningssiffror än t ex Norvasc som också ingick i studien. Curt redogjorde för studieresultaten, men vi diskuterade också pågående åtgärder i USA i olika delstater för att minska läkemedelskostnaderna. Det finns ett antal genomförda eller föreslagna åtgärder med målet att uppnå bättre kontroll av förskrivningen i olika delstater. Problemet med de höga läkemedelskostnaderna börjar tas på stort allvar i USA världens största läkemedelsmarknad. Från hypertoni till lipider är steget inte långt. Tisdagen 30 september samlades representanter för alla läkemedelskommittéer till ett möte på Arlanda som behandlade lipidrubbningar. Mötet refereras i denna tidning. Det rådde bred konsensus om hur man skall se på Simvastatin som ett baspreparat vid lipidbehandling. Konsensus fanns också om att rekommendera byte av pågående behandling med andra lipidsänkare till Simvastatin. Orsaken till denna rekommendation är det låga priset på Simvastatin i kombination med mycket bra tillgänglig dokumentation av effekter på mortalitet och morbiditet. För läkemedelskommittén är det mycket angeläget att dessa rekommendationer följs, inte minst därför att behandling av lipidrubbningar ökar i omfattning varje år. Förra året var kostnaden för Zocord/- Simvastatin vår högsta kostnad av alla läkemedel i Västra Götaland. v thomas ericson ordförande läkemedelskommittén thomas.ericson@vgregion.se

p förskrivningen som utgörs av Lipitor. Samtidigt måste ju effekterna av rekommendationerna och olika vårdgivares förhållande till dessa följas upp. Stort genomslag för Allhat i USA illustration: jens klaive Ny metod Regionens läkemedelsenhet ställdes inför denna svårighet när hälso- och sjukvårdsstyrelsen gav oss i uppdrag att se över följsamheten för första halvåret 2003. Vi har tagit fram ett förslag på metod för att följa upp hur stor andel av förskrivningen inom ett behandlingsområde som utgörs av rekommenderade»förstahandspreparat«. Syftet är att ge underlag för en diskussion om hur tillgängliga resurser utnyttjas, dvs hushållningen inom läkemedelsområdet. Hushållning handlar som vi ser det bl a om att hitta en lämplig avvägning mellan rekommenderade preparat inom behandlingsområde utöver det självklara att inte välja icke-rekommenderade preparat när det finns rekommenderade likvärdiga alternativ. Möjlighet att jämföra Fem strategiska områden har valts; statiner, protonpumpshämmare, betablockerare, antidepressiva och antiinflammatoriska medel. Genom att presentera uppföljningen uppdelad på alla förvaltningar i regionen ges möjlighet för en förvaltning att jämföra sig med andra som har likartade patientsammansättningar. Tanken är att uppföljningen ska göras en gång per kvartal framöver för att följa utvecklingen. Uppföljningen pekar i vissa fall på stora skillnader mellan jämförbara förvaltningar. Grundsynen är att läkemedel är en integrerad del av hälso- och sjukvården och att det således är ett verksamhetsansvar att göra en lämplig avvägning mellan olika läkemedelsalternativ med hänsyn till de resurser som finns. Verksamhetscheferna har en nyckelroll för att en god hushållning med läkemedelsresurserna uppnås. v hans ekman läkemedelschef hans.ekman@vgregion.se Billigaste blodtryckssänkaren är lika bra eller bättre än dyrare medel. Curt Furberg presenterade Allhat-studien vid en konferens i Göteborg i september. I Allhat världens största blodtrycksstudie jämfördes tiaziddiuretika, kalciumflödeshämmare och ACE-hämmare. Resultaten visar att tiaziddiuretika är bättre och billigare än kalciumantagonister och ACE-hämmare när det gäller att förhindra allvarlig sjukdom. Curt Furberg är ordförande för Allhats styrkommitté. Stort genomslag I USA har Allhat fått genomslag i de nya riktlinjer som utfärdats för behandling av högt blodtryck. De slår fast att diuretika ska vara förstahandsvalet, ensamt eller i kombination med andra typer av trycksänkande medel. I studien behövde ca 40 procent tillägg av ett andrahandspreparat. I Allhat användes klortalidon en tiazidliknande substans som såldes under namnet Hygroton, numera avregistrerat i Sverige. Både svenska experter och forskarna som står bakom studien anser att likheterna överväger skillnaderna mellan tiaziderna. Om man går tillbaka i litteraturen har sex olika tiaziddiuretika (t ex bendroflumetiazid, hydroklorotiazid) testats i stora studier (t ex Shep, Stop) med goda resultat.till diuretika räknas också furosemid. Viktigt att känna till att för denna substans saknas helt studier beträffande morbiditet och mortalitet vid behandling av hypertoni. Bättre skydd Tiaziden gav bättre skydd mot hjärtsvikt än kalciumflödeshämmaren och även bättre än ACE-hämmaren. Risken för hjärtsvikt minskade med 26 procent för tiazid mot kalciumflöldeshämmare, 12 procent mot ACE-hämmare och 17 procent mot betablockerare. Kritik Kritik har riktats mot Allhat eftersom diagnosen hjärtsvikt är svår att ställa. I studien användes tre sätt att ställa diagnosen hjärtsvikt: R i dödsbevis som primär eller sekundär orsak R i utskriftsdiagnos från sjukhus R behandling för hjärtsvikt i primärvård. Från föredraget framgick att prognosen för inlagda patienter var densamma i de olika behandlingsgrupperna. Allhat Conclusions II R Translating the Allhat findings into practice will reduce the financial cost of antihypertensice drugs and reduce the societal burden of CV complications. R Future comparative hypertension trials should use diuretics as the control group or base therapy. R Treatment guidelines are being revised and reflect the Allhat findings. Curt Furberg, ordförande för Allhats styrkommitté, presenterade studien. Diabetes och tiazider I Allhat fick 11,6 procent av patienterna som behandlades med tiazid diabetes. Motsvarande siffror för kalciumflödeshämmaren var 9,8 och för ACE-hämmaren 8,1 procent. Fallen av diabetes var av mild karaktär. Jämfört med Shep-studien för 12 år sedan förefaller detta inte vara något stort problem. Behov av kaliumsubstitution? I Allhat behövde 8 procent elektrolyttillskott bland tiazidbehandlade, 4 procent av hypertonikerna som behandlades med kalciumflödeshämmare och 2 procent av ACE-behandlade. Konklusion Värdet av tiaziddiuretika vid hypertonibehandling som förstahandsmedel förstärks av Allhat -studien. v maj-britt elmvik apotekare maj-britt.elmvik@apoteket.se foto: hans klaive

Vad styr förskrivarens penna? Rationella val, säger doktorn. Emotionella val också, säger Karl-Gunnar Persson, Navigare Medical Marketing Research AB. D et mest avgörande för läkarens val av läkemedel är givetvis vilken diagnos som ställs. Ett exempel: När det gäller obstruktiva lungsjukdomar har den relativa andelen astmadiagnoser minskat medan KOL-diagnosernas andel ökat under senare år. Sannolikt beror detta mer på att doktorns perspektiv har förändrats av en eller annan anledning, än att en faktisk förändring i symtombilden skulle ha inträffat. Betydelsen för val av läkemedel blir dock stor: Tänker doktorn KOL, så skrivs KOL-medicin ut. Är valet av läkemedel alltid rationellt? Förskrivaren uppger oftast att valet är rationellt. Enligt förskrivarna påverkar faktorer som effekt, dokumentation, symtomens svårighetsgrad/karaktär, biverkningar, dosering och preparatkännedom valet av preparat inom flertalet produktgrupper i störst utsträckning, medan läkemedelskommitténs rekommendationer och priset vanligtvis kommer i andra hand. Mer känslomässiga aspekter nämns sällan spontant av förskrivarna som betydelsefulla för val av varumärke inom läkemedelsområdet. Men stämmer detta? Är läkarnas val av varumärke på läkemedel mer rationellt än t ex deras val av varumärke när det t ex gäller bilar eller andra konsumentprodukter, som t ex buteljerat bordsvatten? Ett exempel i detta sammanhang är att läkarnas preferens av varumärket Triatec ökade efter det att generiska synonymer på Renitec (enalapril) introducerades. Orsaken skulle naturligtvis kunna vara att Triatec erbjudit någon tidigare okänd medicinsk fördel jämfört med enalapril, men skulle också kunna vara att läkarna av emotionella skäl föredrar att förskriva varumärket Triatec, istället för generiskt enalapril. Känslomässiga faktorer har ofta stor betydelse för val av läkemedel Om valet står mellan olika typer av preparat, t ex ett NSAID och en triptan för behandling av migrän, styrs läkarens val sannolikt i hög grad av rationella faktorer. Emotionella faktorer borde däremot ha större betydelse för valet av varumärke inom samma grupp, t ex vilken triptan man väljer. Detta illustreras i en nyligen publicerad studie (Pharma Industry nr 2-03). Totalt studerade vi betydelsen av nio emotionella faktorer (tradition, förtroende, innovation, samhörighet, omtanke, nostalgi, prestige, acceptans och godkännande) och elva funktionella faktorer på allmänläkarnas val mellan Imigran, Maxalt, Relpax och Zomig. Resultaten visade att triptan-marknaden till övervägande del (ca 60 procent) drivs av emotionella faktorer. Motsvarande resultat har vi t ex funnit för valet av varumärke inom AII-antagonistgruppen. När det gäller läkemedel skulle man kunna anta att rekommendationer från specialister och läkemedelskommittéer skulle ha en relativt stor betydelse (godkännande). Detta var dock inte fallet för valet av triptan, vilket skulle kunna bero på att de lokala rekommendationerna inte tagit stark ställning i frågan eller att eventuella rekommendationer inte förmedlats till allmänläkarna på ett effektivt sätt. v karl-gunnar persson och hans klaive illustration: jens klaive läkebladet informerar Landsomfattande konsensus för behandling av höga blodfetter Ur SvD Näringsliv 10 oktober. Med anledning av lanseringarna av de nya blodfettsänkande läkemedlen Crestor (AstraZeneca) och Ezetrol (MSD) samt publiceringen av en ny klinisk studie för Lipitor (Pfizer; Ascot-LLA), samlades alla ordföranden i landets läkemedelskommittéer, LOK, tillsammans med sina respektive specialistföreträdare inom området hjärtkärlsjukdomar den 30 september. Gruppen enades om ett gemensamt uttalande avseende vår tids största folksjukdom åderförfettning: R Huvudprincipen för rekommendationerna är inte begränsade till val av läkemedel, utan ska i första hand inriktas på åtgärder för att minska den enskilde patientens totala riskbild, dvs rökstopp, ökad fysisk aktivitet samt förbättrade kostvanor. R Gruppen är enig om att endast läkemedel som i kliniska studier har visat minskat insjuknande i hjärt-kärlsjukdomar, har väldokumenterad säkerhet såväl som god kostnadseffektivitet ska användas. R Med denna bakgrund enades gruppen om att när läkemedelsbehandling med blodfettsänkande läkemedel ska ske är förstahandsvalet simvastatin (bl a Zocord). De nyare preparaten som finns på marknaden rekommenderas ej för närvarande då ovanstående krav ej uppfylls av dessa. Gruppen rekommenderar därigenom också ett byte av läkemedel hos de patienter som idag behandlas med någon av de övriga statinerna, i de fall inte speciella omständigheter talar mot detta. v ola ohlsson professor, ordf läkemedelsrådet reg skåne, ordf i lok thomas kjellström docent/vchef internmed, ordf terapigrupp lipider reg skåne

referat Behandling av hyperlipidemi? Referat från ett möte mellan landets LK-ordföranden och representanter från terapigruppen hjärta-kärl. D et måste vara fullständigt ointressant för en biologisk varelse att veta sitt kolesterolvärde. Sjukvården bör i första hand ta hand om patienter med förhöjd risk för atereosklerotiska komplikationer som redan behandlas inom sjukvården. Livsstil är viktigare än läkemedel Kommentarer från några genomförda koststudier R Vid kostbehandling av diabetes är det möjligt att sänka kolesterolvärdet med 29 procent. R Genom att enbart ändra typen av fett i kosten från smör till t ex rapsolja kan man uppnå en 15-procentig minskning. R Växtsteroler från sojaböna har effekt. R CRP sjunker med lämplig kost. R Att ändra strukturen på mat t ex byta potatis till pasta och vitt bröd till fullkorn ger resultat. R Måttligt fettinnehåll i kosten <37 energiprocent ger bättre effekt vid utbyte till omättat fett än vid energiprocent >37. R Det är viktigt att varje läkare kan ge korta konkreta kostråd, tillgången på dietister är oftast begränsad. R Det är bättre att fokusera på måldos vanligen 40 mg simvastatin än att diskutera målvärden. Så kallade»sänkarstudier«säger ingenting om effekten på morbiditet och mortalitet. R Nyinsättning av lipidsänkande läkemedel till äldre över 80 är sällan aktuell. R Primärprevention av äldre är sällan aktuell på grund av marginell effekt. v maj-britt elmvik apotekare maj-britt.elmvik@apoteket.se läkebladet informerar Läkemedelskostnad för astmabehandling Grunden för astmabehandling har länge varit behandling med inhalationssteroider. På senare år har tilläggsbehandling med långverkande beta2-stimulerare kommit som viktigt komplement i underhållsbehandlingen. För att förenkla behandling och öka kompliance har kombinationspreparat vuxit sig allt starkare. På senare tid har tillkommit lansering av dessa kombinationer för behandling allt från vid behovsmedicinering till kontinuerlig behandling av svårare astmatiker. Bl a med motiveringen att man låser patienten till att inte missa viktig antiinflammationsbehandling. Kostnadsproblem Detta leder tyvärr till ett kostnadsproblem då behandlingen med Seretide eller Symbicort ofta kostar 15-20 kr/dygn. Viktigt att vara medveten om detta. Rimligt kan vara att begränsa fast underhållsbehandling till svårare astmatiker som alltid behöver tyngre medicinering. Astma är ju vanligen en mycket variabel sjukdom och ett kostandseffektivt sätt kan vara att ha inhalationssteroid som grundbehandling med långverkande beta2- simulerare vid försämringsperioder, detta räcker för många astmatiker i primärvården. Att använda kombinationspreparat eller långverkande beta2-stimulerare som vid behovsmedicinering är knappast hållbart mer än i undantagsfall i dagens trängda ekonomiska läge. Detta bör i de allra flesta fall inte medföra Långverkande B2-stimulerare plus steroid något medicinskt eller kompliancemässigt problem. Stor prisskillnad De olika företagens preparat för steroider och kombinationspreparat skiljer mycket i pris. En jämförelse bygger helt på vad som anses för ekvipotenta doser. Här är dikussionen livlig. Tydligt är t ex att Flutide och Asmanex mg för mg är dyra jämfört med Pulmicort. Allmänt anses de dock ha högre effekt för samma dos i mg. Ska de vid en prisjämförelse försvara sin plats krävs att man Prisjämförelser läkemedel för inhalation preparat styrka/dos dos./frp kr/dos Seretide Diskus 50+250 ug 180 8:00 Symbicort Turbuhaler 4,5+160 ug 360 4:60-5:20 Seretide Diskus Mite 50+100 ug 180 6:10 Symbicort Mite Turbuh. 4,5+80 ug 360 4:40-4:60 Seretide Diskus Forte 50+500 ug 180 11:10 Symbicort Forte Turbuh. 9+320 ug 360 9:90-10:40 Pris per dos i tabellerna anger billigaste parallellimport och dyraste original. aktuella priser september 2003. Steroider som förskrivare betänker detta. En dubblering av dosen inhalationssteroid vid försämringsperiod har tveksam effekt, antagligen krävs minst fyrdubbling vilket blir dyrt. Perorala steroider kan vara ett funktionellt och billigt alternativ vid försämring eller som diagnostisk testbehandling. Förslagsvis vid försämring prednisolon 5 mg eller Betapred 0,5 mg 6 tabl/dag i 1-2 veckor och som diagnostiskt test två veckor.v bo westerdahl distriktsläkare bo.westerdahl@vgregion.se preparat styrka/dos dos./frp kr/dos Astmanex Twisthaler 200 ug 60 5:10 Astmanex Twisthaler 400 ug 60 9:20 Flutide Diskus 50 ug 180 1:40 Flutide Diskus 100 ug 180 2:00 Flutide Diskus 250 ug 180 4:30 Flutide Diskus 500 ug 180 7:80-8:40 Pulmicort Turbuhaler 100 ug 200 1:20-1:40 Pulmicort Turbuhaler 200 ug 200 1:60-2:00 Pulmicort Turbuhaler 400 ug 200 2:60-3:50

illustration: jens klaive foto: hans klaive Lena Stroud är läkemedelskommitténs nya sekreterare. Ny sekreterare i kommittén E fter att i drygt sju år varit sekreterare i olika terapigrupper har jag nu i höst börjat som sekreterare i läkemedelskommittén. De terapigrupper jag tidigare arbetat med är gynekologi, mun & tand, onkologi, osteoporos, smärta, urologi och vacciner och det har varit mycket roligt och samtidigt väldigt lärorikt. Det är med blandade känslor jag efterträder Christina Edward som läkemedelskommitténs sekreterare. Det var nämligen Christina som en gång i tiden lockade mig till Trollhättan och Apoteket AB. Hade jag aldrig träffat Christina så är jag helt säker på att jag istället börjat arbeta inom läkemedelsindustrin. Jag började jobba på Apoteket Björnen 1995 med Christina som chef och blev kvar då jag stormtrivdes med mina arbetsuppgifter. Så även om jag ser fram mot min nya uppgift i läkemedelskommittén så känns det samtidigt trist att Christina lämnar oss. Att få arbeta med läkemedel och läkemedelsfrågor är mycket stimulerande och känns mycket priviligierat. Det är ett område som är viktigt och som många har en åsikt om. Att det dessutom är ett område där nya saker hela tiden händer i ett bra tempo och att man aldrig är ens i närheten av fullärd det tycker jag om! v lena stroud sekreterare läkemedelskommittén lena.stroud@apoteket.se När jag var sjuk gick jag till doktorn För han ska ju leva Och med hans recept gick jag till apotekarn För han ska ju leva Men medicinen slog jag i vasken För jag ska ju leva också regionala terapikonferensen september 2003 Utveckling av samarbetet mellan terapigrupperna i regionen H ans Ekman framförde vikten av samspel mellan terapigrupper, läkemedelskommittér, sektorsråden och verksamhetsansvariga. Det är bättre att bygga broar än murar och stuprör, var budskapet. Terapigruppsarbetet kommer att förändras i framtiden, från att ha varit mer inriktat på preparatval till att bli mer fokuserat på val av behandling vid viss indikation. Lagen om generikautbyte och kommande centralisering av Apodosverksamheten kräver nya sätt att arbeta på för generikagruppen och terapigrupperna. R Thomas Ericson: Terapigrupper där samarbete redan sker idag är infektion/strama, vätska/nutriton, blod/koagulation, mage/tarm och hjärta/kärl. Samarbetet i grupperna har upplevts både positivt och negativt. R Exempel på gemensamt arbete med behandlingsriktlinjer är det påbörjade arbetet med riktlinjer för lipidbehandling. Allhat-studien har givit idéer till arbete med gemensamma rekommendationer om effektiv behandling med blodtryckssänkande medel. R En samarbetsgrupp kring psykiatri efterlystes. Frågor som diskuterades av alla grupper Hur utforma samspelet/samarbetet mellan de fem kommittéernas terapigruppper som verkar inom samma område? R Hur bör den regionala och/eller lokala instruktionen för terapigruppsarbetet se ut? R Svårigheter och möjligheter i samspelet mellan ert terapigruppsarbete och linjeorganisationen. Frågor som diskuterades av enskilda grupper R Generisk förskrivning, för och nackdelar. Generiska namn i listorna? R Upphandlingsprocessen hur förbättra och effektivisera? R Generikalistans framtida roll i relation till REK-listor och Apodos. R Hur ska vi hantera följsamhetsfrågorna i regionen, fördefinierade mål för förskrivning? R Läkemedelsindustrins roll vid läkemedelsinformation. R Läkemedelsinformation till allmänheten, till patienterna i väntrum behov av struktur och styrning. R Utsättning av läkemedel, behövs särskild manual/handbok för detta? R Vid presentationerna framgick att man tyckte det var viktigt med samarbete mellan terapigrupperna inom regionen. R Reglering av huvuduppgiften för terpigruppsarbetet föreslogs liksom tydliga krav och rättigheter för medlemmarna. Att linjeorganisationen involveras i exempelvis upphandlingsarbetet var också ett förslag. v lisbeth leandersson lisbeth.leandersson@apoteket.se