Utvärdering av oral- och verbalmotorik efter behandling med oralmotorisk träningsplatta.

UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för klinisk vetenskap Enheten för logopedi 11 Utvärdering av oral- och verbalmotorik efter behandling med oralmotorisk träningsplatta. Bedömning av fyra barn med artikulatoriska svårigheter en pilotstudie Ulla Johansson och Eva Sjödin Examensarbete i logopedi, 20 p Höstterminen 2002 Handledare: Maria Levlin K-G Westberg

2 TACK TILL Maria Levlin vår ämneshandledare för att du med glatt humör lotsat oss igenom hela vägen, från idé till färdigt arbete K-G Westberg vår metodhandledare för att du hjälpt oss med statistiken Anders Asplund för att du sammanställt videomaterialet på ett proffsigt sätt och gett oss ovärderlig datorhjälp Ni logopeder som ingick i panelen för att ni tog er tid att göra bedömningarna Försöksbarnens föräldrar för att ni deltagit i vår studie Kontrollbarnen och deras föräldrar De logopeder som ställt upp och svarat på frågor och skickat material till oss Den tandläkare och tandtekniker som lämnat information och material till oss Logopedmottagningen i Örnsköldsvik för att ni låtit oss använda lokaler och datorer, lyssnat tålmodigt på vår ångest och bjudit oss på kaffe varje dag

3 SAMMANFATTNING I denna pilotstudie studeras om någon oral- och/eller verbalmotorisk förändring kan ses hos barn med grava artikulatoriska svårigheter efter behandling med oralmotorisk träningsplatta i tre månader. Det finns ett växande intresse av att hitta alternativa och kompletterande behandlingsmetoder för barn med denna typ av svårigheter men få svenska utvärderingar är gjorda på denna grupp och man är därför fortfarande osäker på vilken effekt behandling med oralmotorisk träningsplatta kan ge. I vår studie ingick fyra barn som alla hade konstaterade oral- och/eller verbalmotoriska svårigheter isolerat eller i kombination med andra språkliga svårigheter och ingen av dem hade visat speciellt stora framsteg i tidigare träning. Den behandlande logopeden testade den oral- och verbalmotoriska förmågan både före och efter behandling med träningsplatta och dessa bedömningstillfällen videoinspelades. Det inspelade materialet bedömdes därefter av fyra logopeder som inte behandlat barnen. Förutom bedömning av oral- och verbalmotoriken bedömdes förståeligheten med VAS. Barnens föräldrar besvarade ett frågeformulär om hur det gått att använda plattan samt om de märkt någon förändring i barnens tal. Efter att ha tittat på resultaten både för varje barn enskilt och tillsammans som grupp kan vi inte ge något entydigt svar på frågan om behandling med oralmotorisk träningsplatta ger någon effekt på oral- och verbalmotoriska förmågor hos barn med grava artikulatoriska svårigheter. När det gäller försöksbarnens förståelighet var den i stort sätt oförändrad enligt logopedpanelens bedömningar medan föräldrarna upplevde en viss förbättring av sina barns tal. Ingen större skillnad kunde heller ses när det gäller förändring beroende på vilken typ av tal- och språksvårighet barnen har.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING sida INLEDNING... 1 Frågeställningar.. 1 BAKGRUND.. 2 Talprocessen 2 Den orala och verbala motorikens normala utveckling... 3 Brister i talprocessen hos barn.... 4 Utredning. 5 Behandling... 6 UTVÄRDERINGAR AV BEHANDLING MED TRÄNINGSPLATTA.. 7 METOD OCH MATERIAL.... 9 Inklusionskriterier... 9 Försökspersoner.. 9 Kontrollgrupp.. 9 Tillvägagångssätt. 9 Statistisk bearbetning och analys. 10 RESULTAT. 11 Kontrollgrupp.. 11 Barn A. 12 Barn D. 13 Barn E. 14 Barn G. 15

5 DISKUSSION. 16 SLUTSATSER 20 REFERENSER 21 BILAGOR Bilaga 1 Föräldrabrev Bilaga 2 Information om oralmotorisk träningsplatta Bilaga 3 Träningsprogram Bilaga 4 Övningar, platta med labial båge Bilaga 5 Övningar, platta med sagittal båge Bilaga 6 Övningar, platta med lateral båge Bilaga 7 Instruktioner till logopedpanelen Bilaga 8 Bedömningsformulär Bilaga 9 Frågeformulär Bilaga 10 Svar på frågeformuläret

1 INLEDNING Oralmotoriska svårigheter kan ses hos både vuxna och barn med förvärvade eller medfödda skador i de delar av nervsystemet som styr artikulationsmuskulaturen och vid vissa typer av neuromuskulära sjukdomar (Darley, Aronson & Brown, 1975). Till exempel kan ett barn med CP-skada ha svårt att reglera graden av muskelspänning (Caruso & Strand, 1999). Personer med Down syndrom har en generellt slapp muskulatur vilket framförallt märks i ansiktsregionen. Deras mun är ofta halvöppen med tungan liggande inaktiv mellan läpparna eller till och med utanför munnen. Den hypotona tungan leder ofta till försvårad artikulation (Hoyer & Limbrock, 1990; Hohoff, Seifert & Ehmer, 1998). Barn med oral dyspraxi uppvisar en oförmåga att utföra viljestyrda rörelser med käk-, läpp- och tungmuskulatur trots att dessa muskler kan fungera väl i icke viljestyrda rörelser. Vid verbal dyspraxi finns liknande svårigheter men dessa märks främst vid utförandet av talrörelser (artikulation). Barn med verbal dyspraxi har bland annat svårigheter med den neuronala programmering som krävs för att utföra koordinerade rörelser eftersom de ofta har svårt att välja rätt muskel eller har svårt att styra den rätta muskeln för att utföra en korrekt talrörelse (Caruso & Strand, 1999; Love, 1992). Barn med oral- och/eller verbalmotoriska nedsättningar 1 utgör en del av de barn som behöver logopedisk behandling. Ofta har patienterna i denna grupp behandlats under många år utan större framgång. Inom den rådande behandlingsstrategin används vanligtvis kombinationer av oralmotoriska övningar och sensorisk stimulering för att förbättra talmotoriken eftersom sensorisk feedback (återkoppling) anses vara ett viktigt fundament för den motoriska utvecklingen (Caruso & Strand, 1999). Den oralmotoriska träningsplattan 2 är ett hjälpmedel, som kan användas i detta syfte, eftersom dess funktion är att aktivt stimulera mun- och ansiktsmotoriken via taktil återkoppling. Sådana träningsplattor kan därmed indirekt tänkas befrämja utvecklingen av talet genom att etablera nya muskelsynergier och rörelsemönster. Få studier har emellertid gjorts av den eventuella behandlingseffekten, som kan erhållas av oralmotoriska träningsplattor för barn med artikulatoriska svårigheter utan andra bakomliggande svårigheter. Frågeställningar Syftet med denna pilotstudie var att hos de fyra barn med artikulatoriska svårigheter som ingår i vår studie utvärdera terapeutiska effekter vad avser den oral- och/eller verbalmotoriska förmågan efter behandling med individuellt anpassade oralmotoriska träningsplattor. De specifika frågeställningarna är: 1. Kan man se någon förändring i den oralmotoriska förmågan? 2. Kan man se någon förändring i den verbalmotoriska förmågan? 3. Kan man se någon förändring i förståelighet? 4. Kan någon skillnad ses när det gäller eventuell förändring beroende på typ av tal- och språksvårighet? 1 problem att utföra mun- och talrörelser 2 även kallad gomplatta eller platta

2 BAKGRUND Talprocessen Talet betraktas av många som en målinriktad och feedbackstyrd handling som genom idog träning når en hög grad av precision, koordination och automation. Med detta synsätt kan talet ses som en mycket avancerad sensorimotorisk funktion där neuronkretsar inom det centrala nervsystemet (cortex, cerebellum och subcortikala strukturer) samspelar med det perifera nervsystemets mekanismer (Luria, 1973; Kolb & Whishaw, 1990; Love, 1992; Crutchfield & Barnes, 1993; Caruso & Strand, 1999). Nu följer en kort beskrivning av hur tal planeras och utförs enligt en modell av Caruso och Strand (1999). Enligt deras modell utgår talaren allra först från en idé om vad hon/han vill säga. Därefter söker personen i sitt mentala lexikon efter de ord hon/han vill använda för att uttrycka sig och matchar dem mot de fonologiska representationer som finns lagrade. En syntaktisk plan för yttrandet måste också göras. För kontroll av de muskelrörelser som genererar talet är tre huvudsteg urskiljbara: planering, programmering och utförande 3, se Figur 1. Figur 1 Talprocessen. Visar vägen från tanke till språk och till slutprodukten, den motoriska talproduktionen. Figuren visar även vad påverkan på olika talmotoriska nivåer kan ge för symtom (Källa: Caruso & Strand, 1999) Det första steget är den motoriska planeringen, det vill säga man bestämmer hur artikulatorerna skall aktiveras i förhållande till det akustiska mål man har i sikte. För att kunna göra en korrekt sådan plan krävs att de fonologiska representationerna finns inlagrade och är åtkomliga. Rätt artikulatoriska egenskaper måste också väljas ut. För att det ska fungera krävs samarbete mellan de sensoriska och motoriska cortexområdena. Om man har svårigheter på denna nivå kan det resultera i oral- och /eller verbaldyspraktiska problem. I det efterföljande steget av talrörelsernas programmering sker en final planering som avser styrningen av de 3 sensorimotor planning, sensorimotor programming & sensorimotor execution; Caruso & Strand, 1999

3 olika ingående musklernas kraft och inbördes aktiveringsförhållande. Svårigheter på denna nivå kan till exempel visa sig som stamning. Det slutliga steget i talprocessen är själva utförandet av talrörelserna via aktiveringen av de motoriska nervceller som styr muskulaturen. Svårigheter på denna nivå kan medföra dysartrisymtom. Under pågående tal spelar både den auditiva återkopplingen och informationen från proprioceptorer 4 samt exteroceptorer 5 en stor roll som viktiga rapportörer vilka ger hjärnan besked om rörelsers riktning, hastighet och omfattning. Signalerna, som bland annat samordnas i somatosensoriska cortex, ger information av betydelse för justeringar av de motoriska programmen (McNeil, 1997; Eriksson, 2001). Vid en sensorisk nedsättning påverkas därför motoriken negativt. När de talmotoriska beteendena är inlärda och automatiserade aktiveras talrörelserna via rutinmässiga program (feed-forward kontroll). Parietala cortex tycks därefter involveras endast vid viljemässig eller kontrollerad artikulation, till exempel vid inlärning av ett nytt ord (Eriksson, 2001). Den orala och verbala motorikens normala utveckling Utvecklingen av oralmotorik, tal och ätande är tätt sammanknippade eftersom samma strukturer är involverade. Evans Morris och Klein (1987) beskriver att den orala motoriken, liksom övrig motorik, utvecklas från grova till fina rörelser. De första viljemässigt kontrollerade rörelserna är så kallade muskulära synergier, det vill säga att en muskel inte kan vara aktiv utan att en annan muskel samtidigt aktiveras. I munområdet rör sig till en början tungan och käken tillsammans i ett block, men när barnet är ca 5-6 månader har oralmotoriken utvecklats så att tungans rörelser kan börja frigöras från käkens rörelser. Därefter sker en gradvis differentiering av blockrörelsen med ytterligare förfining av de olika delrörelserna. När barnet vid 8-9 månaders ålder har etablerat både vertikala och horisontella käkrörelser börjar de så småningom kombinera dem till en rotationsrörelse. När den grundläggande motoriken är etablerad fortsätter den oralmotoriska förmågan att förfinas parallellt med barnets talmotoriska utveckling. Den verbalmotoriska utvecklingen följer den oralmotoriska och allt eftersom den motoriska förmågan utvecklas etableras de olika talljuden. Generellt sker jollerutvecklingen bakifrån och framåt i ansatsröret, det vill säga från glottisnivå till läppnivå. I och med att tungans och käkens rörelser frigörs från varandra vid 5-6 månaders ålder kan tungan röra sig mer fritt. Vid denna tidpunkt utvecklas jollret, från att mest ha innehållit vokaler, till att i större grad bestå av stavelsejoller med vokal- och konsonantkombinationer (Smith & Oller, 1981). Parallellt med det varierade konsonantjollret, vid 1-årsåldern, kommer barnets första ord (Roug, Landberg & Lundberg, 1989). När barnet nått fyra års ålder liknar talet i allmänhet den vuxnes vad gäller ljudbildningen. Fortfarande är det emellertid normalt att enstaka ljud byts ut och att konsonantförbindelser förenklas. Vid sex till sju års ålder är vanligtvis den grundläggande talmotoriska förmågan färdigutvecklad och barnet kan producera alla ljud och konsonantkombinationer. Det dröjer emellertid ända upp i puberteten innan barnet har förvärvat en vuxenlik kontroll av sitt tal (Smith, Goffman & Stark, 1995; Smith & McLean- Muse, 1986; Kent & Forner, 1980; Kent, 1976). 4 muskel- och ledreceptorer 5 sinnesorgan för beröring

4 Brister i talprocessen hos barn Talproblem kan klassificeras utifrån tre olika perspektiv: medicinskt, lingvistiskt och psykolingvistiskt. Medicinskt utifrån symtom till exempel dyspraxi, dysartri och stamning. Lingvistiskt beskrivs språkanvändandet på olika analysnivåer och innefattar till exempel artikulatoriska och fonologiska svårigheter. Psykolingvistiskt anses problemet orsakat av sammanbrott på en eller flera nivåer vad gäller perception, lagring och produktion (Stackhouse & Wells, 1997). För de allra flesta barn följer den verbalmotoriska utvecklingen det normala förloppet men en del barn kan på grund av en nedsättning i någon del av talprocessen få problem med talet. Svårigheterna kan visa sig på olika sätt beroende på var i talprocessen bristen finns hos det enskilda barnet. Det är väl känt att barn i skilda språkliga omgivningar låter olika under det första levnadsåret (Stark, 1983). Med detta som grund hävdas att ljudutvecklingen påverkas av den samlade effekten av auditiv perception 6, språklig utveckling (främst fonologisk) och förmåga att kontrollera produktionen av ljudbildningar. Den bakomliggande faktorn till vissa språkstörningar skulle kunna vara en oförmåga att ta emot auditiv information i normal hastighet samt en nedsatt sekvenseringsförmåga och orsakas av ett reducerat korttidsminne för auditiva sekvenser (Tallal & Piercy, 1973). När det gäller talperception så innehåller detta begrepp två färdigheter som kompletterar varandra. Den ena är förmågan att särskilja olika ljud; diskriminationsförmåga. Den andra är förmågan att veta att ljud som låter olika ändå kan vara samma ljud; fonemkonstans. Detta är något som man vet att vissa barn med expressiva fonologiska svårigheter kan ha problem med (Bishop, 1997). Den oklara ljudbilden vid bristande talperception gör att orden lagras på fel sätt i det mentala lexikonet och på grund av att ordbilderna inte är korrekta uttalas också orden felaktigt trots att talmotoriken kan vara god. Barn med artikulatoriska svårigheter har däremot ofta en god talperception och orden lagras därmed korrekt i det mentala lexikonet. Den bristande ljudproduktion hos de här barnen beror istället ofta på en oförmåga att göra korrekta motoriska program. De kan ha problem med orala och verbala diadochokinetiska rörelser 7, antingen på grund av långsam artikulation eller sekvenseringssvårigheter (Yoss & Darley, 1974). De har med andra ord svårt att skapa de motoriska program, som krävs för att kunna utföra talrörelserna och detta innebär att ju längre de artikulatoriska sekvenserna är desto större blir belastningen på oralmotoriken. Detta stöds dock inte av Dworkin och Culatta (1985), som inte kunde påvisa några signifikanta skillnader i oral diadochokinesis mellan barn med störd artikulation och kontrollbarn med normal artikulation. När det gäller medfödd verbal dyspraxi 8 konstaterade Strand och McCauley (1997) att de flesta definitioner fokuserar på en oförmåga eller svårighet att klara viljestyrda talrörelser, i avsaknad av förlamning av talmuskulaturen. Enligt Crary (1984) används termen DVD för den utvecklingsmässiga motsvarigheten till förvärvad talapraxi. Aram och Nation har i sin bok från 1982 publicerat en beskrivning på karakteristiska drag hos barn med DVD. De uppger att de här barnen uppvisar neurologiska fynd i form av svårigheter med den fin- och grovmotoriska koordinationen samt en åtföljande oral apraxi av icke-talrörelser. De barn som har DVD har enligt Aram och Nation svårt att välja och sekvensera artikulatoriska rörelser, vilket främst blir tydligt i flerstaviga ord eller vid diadochokinesiuppgifter. Barnen har ofta en normal språkförståelse men har svårigheter med lexikal och syntaktisk formulering. Detta 6 icke språklig ljudperception och talperception 7 snabba repetitiva rörelser 8 Developmental Verbal Dyspraxi - DVD

5 stödjer Crary s (1984) antagande om att de verksamma motorlingvistiska processerna hos barn ger en betydligt mer omfattande lingvistisk påverkan på grund av deras outvecklade språk. Det finns en allmän uppfattning om att barn med verbal dyspraxi även kan uppvisa stora fonologiska svårigheter (Crary, 1993). Dyslali förekommer hos barnet när ett eller flera fonem byts ut eller stryks i spontantalet, vanligen s- och r-ljud. Vid en noggrann undersökning av dessa barn kan man se att de har komponenter av strikt motoriska problem. Detta skulle enligt McAllister och Björnström (1995a) kunna tolkas som en mild form av oral/verbal dyspraxi. Dysartri beskrivs av Darley, Aronson och Brown (1975) som en grupp talmotoriska svårigheter orsakade av brister i kontrollen av talorganen på grund av central eller perifer nervskada. Talproblemet beror alltså på ett onormalt neouromuskulärt status 9 eller på rörelsestörningar i de muskler 10 som styr andning, ljudbildning, resonans och artikulation. Eftersom rörelsevidden, kraften och hastigheten ofta är påverkade tillsammans med inslag av okontrollerade rörelser kan det uppstå hypernasalitet, oprecis konsonantartikulation och vokalförändringar. Vissa barn har hörbara dysartrisymtom, trots att det inte finns någon bakomliggande neurologisk skada (Caruso & Strand, 1999). Enligt Crary (1993) är det möjligt att dysartri och dyspraxi kan förekomma samtidigt hos barn. Även barn med SLI 11 som i övrigt inte har några påtagliga problem med sin grov- och finmotorik kan ibland ha vissa oralmotoriska svårigheter. Enligt Smith et al. (1995) finns det troligen en rent motorisk komponent vid de tal- och språkstörningar som ses hos dessa barn. Under senare år har man därför i klinisk praktik allt oftare börjat undersöka den oralmotoriska förmågan även hos barn med i första hand försenad eller störd tal- och språkutveckling. Dessutom finns olika anatomiska faktorer, som kan påverka oralmotoriken. Ett exempel på detta är stora tonsiller respektive stor adenoid som kan hindra tungan från att ligga i sitt naturliga läge och därmed bidra till framskjuten tunga, öppet bett, guttural klang (tonsiller), hyponasalering (adenoid) samt artikulationsproblem. Utredning Vid utredning av den oralmotoriska förmågan brukar man bedöma läpparnas, gommens och tungans funktion, koordination och precision. Det material som ofta används är en modifierad version 12 av bedömningsmaterialet ORIS 13 (Holmberg & Bergström, 1996). Den verbala motoriken testas genom att barnet får säga efter olika stavelser, ord och meningar. Vid utredning av oral- och verbalmotoriken testar man även förmågan att utföra snabba repetitiva rörelser och snabba byten av artikulationsställen 14. Detta görs för att differentiering mellan barn med fonologiska svårigheter kontra barn med artikulationsproblem inte kan göras med enbart enkla rörelseuppgifter. Testning av rörelsesekvenser rekommenderas av många forskare (Yoss & Darley, 1974; Aram & Horwitz, 1983; Dewey, Roy, Square-Storer & Hayden, 1988). De uppger att dyspraktiska barn klarar enkla uppgifter men får svårt i mer komplexa. Oförmågan syns oftast i utförande av ljudsekvenser i flerstaviga ord och meningar då huvudproblemet är att hitta rätt artikulationsställe för ett ljud och att göra snabba 9 förlamning, atrofi, spasticitet 10 svaghet, dyskoordination 11 Specific Language Impairment, impressiva och expressiva språksvårigheter 12 se bilaga 8 för ett exempel på vilka uppgifter som kan ingå 13 munmotoriskt funktionsstatus 14 diadochokinesi-ddk

6 transitioner till nästa ljud i ett ord (Love, 1992). Belastningen ökar ju längre de artikulatoriska programmen är och det leder till att svårigheterna då blir större. Barn med den här typen av svårigheter har oftast en normal språkförståelse, men de kan ha problem med den lexikala och syntaktiska formuleringen. Crary (1984) anser att det därför är viktigt att även bedöma ordförrådet och meningsbyggnaden hos dessa barn. När det gäller svårighetsgraden av en talmotorisk störning kan den mätas på olika sätt. Genom att utreda och beskriva talmotoriken kan man bedöma nedsättningen vad gäller olika nivåer i talprocessen, men det ger i sig ingen helhetsbild av svårigheterna. Att mäta förståelighet och begriplighet 15 är därför viktigt. Med hjälp av dessa mått kan klinikern å ena sidan skilja mellan hur stor del av barnets tal som är oförståeligt, alltså i vilken utsträckning den akustiska signalen påverkar kommunikationen, och å andra sidan hur väl barnet kan ta kommunikativa initiativ trots sin tal och språk problematik (Caruso & Strand, 1999). Det finns olika mätverktyg för att kvantitativt bedöma förståelighet, men alla är inte att rekommendera vid bedömning av barn med grava verbalmotoriska svårigheter. Caruso och Strand (1999) uppger att det förefaller som om det bästa verktyget för att bedöma förståeligheten hos de här barnen är the percentage of consonants correct 16, vilket betyder att man räknar procentuellt rätt uttalade konsonanter i spontantal. PCC är, enligt Caruso och Strand, det bästa måttet för att det visar på strykningar och ersättningar av fonem. Att det endast krävs en grov fonetisk transkription gör det dessutom mera tillförlitligt. Trots att en del författare har beskrivit detta som ett mått på förståelighet (Kent, Miolo & Bloedel, 1994) är det inte ett mått på hur mycket av den akustiska signalen som man faktiskt kan förstå. Den här typen av mätningar kan ändå fungera som ett komplement eftersom den visar på vad som kan bidra till nedsättning av förståeligheten. Mått på begriplighet kan hjälpa klinikern att bedöma vilken påverkan de motoriska talsvårigheterna har på barnets kommunikationsförmåga (Caruso & Strand, 1999). Termen begriplighet står för allt det som lyssnaren kan förstå i talsituationen och då med hjälp av extralingvistiska signaler som kroppsspråk, semantisk och syntaktisk kontext och ledtrådar i situationen. Detta kan till exempel betyda att ett barn med en betydande talnedsättning kan vara en bra samtalspartner på grund av att det använder sig av kroppsspråket medan ett annat barn med en måttligt nedsatt förståelighet kan ha svårt att kommunicera för att det inte använder sig av extralingvistiska medel. Behandling Under hela 1980-talet och en bit in på 1990-talet var logopedin fokuserad på fonologi, och därför behandlades dyspraktiska svårigheter ofta likvärdigt med fonologiska svårigheter. Det man jobbade med var främst Metafonmetoden vars syfte är att utveckla medvetenheten om det fonologiska systemet (Hellquist, 1992). Vid en isolerad dyspraxi används numera ofta Praxis materialet där man genom träning försöker lära barnen de specifika artikulatoriska rörelser, som krävs för att kunna producera korrekta fonem och talsekvenser (Hellquist, 1996). Idag vet man att det är viktigt för de barn som har dyspraktiska svårigheter att bygga upp nya verbalmotoriska program och automatisera dem. Barnen antas ha en fullgod rörelseförmåga men proprioceptionen fungerar inte riktigt som den ska, det vill säga informationen till hjärnan om rörelsen i en viss muskel kan inte bearbetas korrekt. En viktig del i träningen kan vara att stimulera den orala sensoriken, till exempel med hjälp av en eltandborste. Genom 15 intelligibility and comprehensibility 16 PCC

7 vibrationerna från tandborsten stimuleras olika receptorer i huden, läpparna och tungan (Sterner Juto, 1997). I behandlingen är det viktigt att upprepa samma övningar ofta så att nya motoriska mönster banas in. Ett hjälpmedel som kan användas som komplement till övrig behandling är oralmotorisk träningsplatta. Vid behandling med en sådan platta är det viktigt att stimuleringen upplevs som ny varje gång plattan sätts in i munnen och att det inte hinner ske någon tillvänjning. Därför ges ofta rekommendationen att plattan bör användas 15-30 minuter, 2-3 gånger per dag. Det är just rörelsen när barnet rör med tungan på något inne i munnen som ska leda till en motorisk aktivitet. I kontakten med dyspraktiska barn är det viktigt att sakta ned taltempot eftersom den extra tiden gör att barnet lättare hinner med att utföra den motoriska planering och programmering som krävs för att hitta rätt artikulationsmönster. Motivation och tillit, samt återkoppling och uppmuntran är också viktiga faktorer, som påverkar behandlingsresultatet (Caruso & Strand, 1999). Om barnet har dyspraxi i kombination med talperceptuella svårigheter 17 bör man använda både Praxis- och Metafonmetoderna. Även hos barn med dyslali kan det finnas en kraftig oralmotorisk svårighet i botten. Då arbetar man ofta parallellt med oralmotorik och träning av det aktuella fonemets artikulationsställe och artikulationssätt (M. Levlin, personlig kommunikation, 2002). UTVÄRDERINGAR AV BEHANDLING MED TRÄNINGSPLATTA Endast ett fåtal studier finns som utvärderar behandling med oralmotoriska träningsplattor hos barn med artikulatoriska svårigheter. Däremot finns ett flertal svenska och utländska utvärderingar som redovisar positiva resultat hos andra diagnosgrupper. Behandling med gomplattor bygger på resultat från Castillo-Morales orofaciala regulationsterapi, där behandling med plattor ingår som en del i ett större koncept. Gomplattornas del i behandlingen utgör enligt Castillo-Morales bara 10 % och måste alltid åtföljas av manuell terapi. Castillo-Morales har själv, med goda resultat, behandlat barn med käk- och gomspalter. Hos dessa barn sänktes den kompensatoriskt höjda tungan till ett fysiologiskt riktigt läge framme i munnen. Vidare behandlade Castillo-Morales barn med Down syndrom med goda resultat. Tungan hos dessa barn stimulerades till en rörelse bakåt/uppåt och fick ett bättre viloläge och rörelsemönster (Castillo-Morales, Brondo & Haberstock, 1998). Gomplattor har även använts vid behandling av barn med enbart artikulatoriska svårigheter. I en studie av McAllister och Björnström (1995b) ingick 20 barn. De hade alla tidigare fått behandling hos logoped eller talpedagog men hade kvarstående artikulationsavvikelser. Träningsplattorna framställdes individuellt för att träna varje barns specifika svårigheter. En första uppföljning gjordes efter 2-3 månader och då hade 14 barn (70 %) uppnått förbättrad artikulation. Författarnas slutsats var bland annat att behandling med träningsplatta kan hjälpa till att etablera artikulationsstället för olika fonem genom att stärka stimuleringen av artikulationsmålet. Liknande resultat har framkommit i en annan undersökning som genomfördes retrospektivt via patientenkäter (McAllister & Björnström, 1995a). En grupp i studien bestod av barn med främst artikulationssvårigheter (n=34) och av dem hade ungefär 40 % inte använt plattan dagligen. Många hade upplevt problem vid användningen, såsom till exempel ökad salivproduktion, illamående eller dålig passform. Trots detta hade nästan alla ändå upplevt någon form av förbättring i talet under behandlingstiden. Dessa iakttagelser står i samklang med erfarenheter gjorda av logopeden Erna Gustavsson och tandläkaren Anders Alwall (Karlstad), vilka arbetat tillsammans i ett oralmotoriskt team under 12 år. De patienter (n=98, ålder 2-35 år) som behandlats var indelade i 4 diagnosgrupper: verbaldyspraxi, 17 svårigheter att diskriminera ljudens egenskaper auditivt

8 odistinkt artikulation, r-fel och oralmotoriska svårigheter. I resultaten redovisas skillnader mellan de olika diagnosgrupperna. Endast 14 % i dyspraxigruppen bedöms ha blivit hjälpta av plattan jämfört med 63 % i gruppen med odistinkt artikulation. I de övriga två grupperna bedöms ca 50 % av fallen som lyckade. Som möjliga orsaker till de misslyckade fallen nämns brist på motivation, dåliga förutsättningar eller för stora svårigheter. Slutsatser som framkom är att gomplattor kan ses som ett utmärkt komplement till traditionell talterapi och att dessutom motivationen är mycket viktig hos patienten. När det gäller barn bör även föräldrarna vara motiverade (Gustavsson & Alwall, 2002). Utan tillräcklig motivation är risken stor att plattan inte används enligt instruktion och därmed kan resultaten bli sämre än förväntat. Det finns även ett flertal studier, som beskriver behandlingseffekter av oralmotorisk träningsplatta hos barn med Down syndrom. I dessa har man kunnat fastslå att denna behandlingsform tycks ge positiva effekter på tungans viloposition, tungans rörelsemönster, munöppning, hypotoni samt minskad dregling och förbättrad sugmotorik (Limbrock, Hoyer & Scheying, 1990; Glatz-Noll & Berg, 1991; Bäckman, Holm & Johansson, 1995; Carlstedt, Dahlöf, Nilsson & Modéer, 1996; Johansson, 1996; Johansson & Bäckman, 1997; Fischer- Brandies, 1998; Castillo-Morales et al., 1998; Hohoff & Ehmer, 1999). Genomgående visade även flera av de ovanstående utvärderingarna att ju större de initiala svårigheterna är desto bättre blir oftast resultaten samt att framstegen kvarstår efter behandlingsperioden. I två studier redovisas resultat från behandling med träningsplattor hos barn med diagnosticerad Cerebral Pares (Fischer-Brandies, Avalle & Limbrock, 1987; Limbrock, Hesse & Hoyer, 1987). Utvärderingarna visar på relativt goda resultat för drygt hälften av de behandlade barnen i de båda undersökningarna (n=166). En tydlig förbättring av barnens tungposition och tungkoordination påvisades, vilket i sin tur bidrog till minskad dregling, förbättrad tuggning och i förlängningen även en positiv effekt på talet.

9 METOD OCH MATERIAL Inklusionskriterier De barn som ingår i studien som försökspersoner hade redan fått eller skulle ändå få behandling med oralmotorisk träningsplatta oberoende av denna utvärdering. Barnen hade av en logoped bedömts ha oral- och/eller verbalmotoriska svårigheter isolerat eller i kombination med andra språkliga svårigheter. Barnen i kontrollgruppen valdes utifrån ålder och slumpen gjorde att könsfördelningen blev något sned. Detta var inte av betydelse för studien då dessa barn inte skulle jämföras mot försöksbarnen. Försökspersoner Initialt var sju barn aktuella, sex pojkar och en flicka. Försökspersonernas antal minskades så småningom till fyra och anledningen till detta var att två barn togs ur studien efter önskemål från föräldrarna. Det tredje barnet var tvungen att avbryta behandlingen på grund av sjukdom. De fyra kvarstående barnen var pojkar (ålder 5:10-8:4 år) med svenska som modersmål. Tre av fyra hade inte visat några framsteg i träning hos logoped/talpedagog och inte heller visat någon större spontanmognad. Hos ett barn hade oralmotoriken förbättrats något. Försökspersonernas målsmän informerades skriftligt om syftet med studien (Bilaga 1). Det betonades att deltagandet var frivilligt och att alla inhämtade personuppgifter skulle behandlas under sekretess. I breven till föräldrarna informerades också om att videoinspelningarna skulle avidentifieras genom att persondata togs bort. Skriftliga godkännanden om deltagande i studien inhämtades. Kontrollgrupp Vi valde att även ha med en kontrollgrupp i studien för att försäkra oss om att bedömningsmetoden kunde anses vara tillförlitlig. Kontrollgruppen bestod av fyra svenska barn, tre flickor och en pojke (ålder 5:11-8:10 år). De hade enligt uppgift från föräldrarna inga taleller språksvårigheter. De fick genomföra samma uppgifter som försökspersonerna i studien och två videoinspelningar gjordes vid ett och samma tillfälle. Tillvägagångssätt Gomplattorna framställdes i samarbete med tandläkare. Efter att ha gjort ett avtryck av barnets gom bestämdes utformningen av plattan efter den behandlande logopedens önskemål. Gomavtrycket och instruktioner om plattans utformning skickades därefter till en tandtekniker, som framställde en arbetsmodell i gips baserad på gomavtrycket. Med arbetsmodellen som underlag tillverkades gomplattan samt dess kuber, knoppar och pelotter 18 i kallhärdad akryl. Klamrar, bågar och spångar bockades till i rostfri tråd. När plattan var klar kontrollerade tandläkaren slutligen att passformen var god (G. Renfors och E. From, personlig kommunikation, 2002). 18 pärlor

10 Videoinspelningar på oral- och verbalmotoriska uppgifter gjordes i samband med utprovningen av gomplattan och föräldrarna fick då även skriftlig information om plattans användning samt träningsanvisningar (Bilaga 2-6). Målsättningen för behandlingen med gomplatta var inte specifik för varje barn utan det fanns enligt den behandlande logopeden en generell målsättning för alla. Den innebar förbättrad oral- och verbalmotorik med åtföljande ökad förståelighet. Uppföljning och nya videoinspelningar gjordes efter cirka tre månaders behandling med platta. Barnen fick under denna tid ingen annan logopedisk behandling. De inspelade bedömningarna från de bägge tillfällena avidentifierades och sammanställdes därefter i slumpvis ordning. Inspelningar av kontrollgruppen varvades med inspelningar av de barn som ingick i studien. Utifrån videomaterialet gjordes nya bedömningar av oral och verbalmotoriken samt av barnens tal. Dessa bedömningar utfördes av en panel bestående av fyra logopeder. Urvalet av dessa logopeder styrdes av rent praktiska själ och det gjorde att de tjänstgör i Umeå. När de fick bedömningsmaterialet medföljde instruktioner om hur bedömningen skulle genomföras (Bilaga 7). Bedömningarna gjordes individuellt under likvärdiga uppspelningsförhållanden. Utifrån ljudet på videoinspelningarna bedömdes barnens verbalmotorik och förståelighet. Panelen var ovetande om att kontrollgruppen ingick och deras inspelningar bedömdes på samma sätt som försökspersonernas. Logopederna i panelen var vana att göra oral- och verbalmotoriska bedömningar och de hade inte behandlat varken försöks- eller kontrollbarnen. Uppgifterna bedömdes på en fyrgradig skala (Bilaga 8), som var bekant för logopederna. Vid bedömning av förståeligheten användes VAS 19. Genom att fylla i ett frågeformulär fick barnens föräldrar beskriva hur det fungerat att använda träningsplattan och om den använts enligt anvisningarna. Via VAS fick de även bedöma om de märkt några förändringar i barnens tal efter behandling med oralmotorisk träningsplatta (Bilaga 9). Panelens bedömningar och frågeformulären från föräldrarna samlades in och materialet sammanställdes och analyserades. Vid mätning av skalorna användes en och samma linjal för att mätvärdena skulle bli så exakta som möjligt. Barnens bakgrundsuppgifter inhämtades från journalanteckningar samt muntligt från den logoped som behandlat barnen. Alla inspelningar gjordes under likvärdiga förhållanden. Vid inspelningarna användes videokamera av märket Sony EVI-D31 och videobandspelare Panasonic NVHS-900. Samt mikrofon av märket Shure 849 och mic-förstärkare Art Tube Mp. Statistisk bearbetning och analys I resultatbearbetningen har Wilcoxon parade test använts. P < 0.05 markerar signifikanta effekter. 19 Visuell Analog Skala, en 100 mm lång linje med motsatta adjektiv i vardera extremen

11 RESULTAT Först redovisas kontrollbarnens resultat i grupp och det första inspelningstillfället ställs mot det andra. Därefter följer redovisningar av de fyra försöksbarnens oral- och verbalmotorik före respektive efter behandling med gomplatta. Bedömningsuppgifterna är uppdelade i sju grupper efter olika funktioner och följer uppdelningen från de bedömningsformulär som använts av logopedpanelen. Även logopedernas bedömning av förståeligheten redovisas i figurerna. Försöksbarnens varierande svårigheter gör det vanskligt att slå ihop deras resultat och därför redovisas de var för sig och inte som grupp. Med finns även en kort beskrivning av varje barns tal- och språksvårigheter samt föräldrarnas synpunkter på hur det fungerat att använda plattan. Histogrammen 20 anger medelvärden +/- SEM 21. Kontrollgrupp Kontrollbarnens bedömningsresultat redovisas tillsammans i grupp och det är den första respektive andra inspelningen som ställs emot varandra. a b Gravt avvikande 3 Kontrollbarn (Samtliga) Fullt förståelig 100 Förståelighet 80 2 = Inspelning 1 = Inspelning 2 60 1 Motorik (läppar) Motorik (tunga) Verbalt (läppar) Verbalt (tunga) Artikulation (1-4) Artikulation (5-8) Artikulation (9-16) 40 P< 0.02 20 Normal 0 Helt oförståelig 0 Figur 2 a Bedömning av oral- och verbalmotorik vid den första respektive andra inspelningen. Figur 2 b Bedömning av förståelighet vid den första respektive andra inspelningen. Som framgår av Figur 2 a uppvisar parametern artikulation (9-16) en statistiskt signifikant skillnad mellan de båda bedömningstillfällena. Vad gäller de övriga parametrarna kan ingen signifikant skillnad noteras. Figur 2 b visar att förståeligheten bedöms vara ungefär lika vid tillfälle ett och två. Resultaten sammantaget visar att logopedpanelen har gjort tillförlitliga bedömningar. 20 diagram för grafisk illustration 21 Standard Error of Mean

12 Barn A Pojke A har enligt journaluppgifter både oral- och verbalmotoriska svårigheter samt språkliga svårigheter i form av bland annat ordmobiliseringssvårigheter, förenklad expressiv grammatik och nedsatt språkförståelse. Den auditiva diskriminationsförmågan är nedsatt vad gäller att särskilja ljud som låter lika. Den grov- och finmotoriska utvecklingen samt ät- och drickutvecklingen har enligt föräldrarna varit normala. En utvecklingsbedömning som gjordes vid 6:5 års ålder visar på en lindrig utvecklingsförsening. Resultaten ligger lite under normalzonen på alla delskalor förutom grov- och finmotoriken som bedöms vara inom normalvärdet. Han får logopedbehandling vid 13 tillfällen mellan 5:6 och 6:6 års ålder. Behandlingen inriktas på verbalmotorik, diskrimination, instruktionsövningar samt uttrycksförmåga. Under samma tid får han under att antal månader också individuell träning av en talpedagog. Den spontana förbättringen av oral- och verbalmotoriken är mycket liten månaderna innan plattan börjar användas. Behandlingen med oralmotorisk träningsplatta inleds vid 5:10 års ålder. Plattan har en sagittal 22 båge med en kub som med hjälp av tungan kan flyttas i sagittal riktning. a Gravt avvikande 3 Barn A = Före behandling = Efter behandling Artikulation (5-8) Artikulation (9-16) b Fullt förståelig 100 80 Förståelighet 2 Motorik (läppar) Motorik (tunga) Verbalt (läppar) Verbalt (tunga) Artikulation (1-4) 60 1 P< 0.04 P< 0.001 40 20 Normal 0 Helt oförståelig 0 Figur 3 a Bedömning av oral- och verbalmotorik före respektive efter behandling med gomplatta. Figur 3 b Bedömning av förståelighet före respektive efter behandling med gomplatta. Som framgår av Figur 3 a uppvisar parametrarna motorik (läppar) och verbalt (tunga) en statistiskt signifikant försämring. Vad gäller de övriga parametrarna kan ingen statistisk signifikant skillnad noteras. Figur 3 b visar att förståeligheten förbättrats något, dock inte statistiskt signifikant. Föräldrarna till Barn A uppger att det fungerat bra att använda plattan och att barnet inte upplevt några former av obehag. De använde plattan enligt anvisning, dock endast flera gånger/ vecka (bilaga 10). 22 framifrån och bakåt

13 Barn D Pojke D har enligt journaluppgifter stora verbalmotoriska svårigheter av typen verbal dyspraxi vilket begränsar hans förmåga att byta mellan olika artikulationsställen. Svårigheterna märks tydligt i spontantal när han ska använda långa meningar och han har enligt föräldrarna svårt att göra sig förstådd med tal. Möjligen finns även en lindrig osäkerhet när det gäller auditiv diskrimination men däremot framkommer inga oralmotoriska svårigheter. Den grovmotoriska utvecklingen har enligt föräldrarna varit normal medan finmotoriken eventuellt är något sen. En utvecklingsbedömning som görs vid ca 6:6 års ålder visar på en nedsatt talutveckling men för övrigt bedöms utvecklingen som normal. Journaluppgifter saknas om ät- och drickutvecklingen. Han får mellan 4 och 7 års ålder logopedbehandling vid sammanlagt 39 tillfällen. Behandlingen inriktas på fonemträning med praxismaterialet. Från 5 års ålder träffar han en talpedagog och de arbetar också med praxismaterialet. Trots träning hos både logoped och talpedagog gör han endast små framsteg vad gäller talet. Vid 7 års ålder utreds han av en foniater för misstanke om velofarynxinsufficiens men inga anatomiska avvikelser hittas. Behandlingen med oralmotorisk träningsplatta inleds vid 8:2 års ålder. Plattan har en bakre knopprad och en mycket kort lateral 23 båge vid papilla incisiva 24 med en kub som kan snurras på stället. a b Gravt avvikande 3 Barn D = Före behandling = Efter behandling Artikulation (5-8) Artikulation (9-16) Fullt förståelig 100 Förståelighet 2 Motorik (läppar) Motorik (tunga) Verbalt (läppar) P< 0.004 Verbalt (tunga) Artikulation (1-4) P< 0.006 P< 0.003 80 60 P< 0.004 1 P< 0.03 40 20 Normal 0 Helt oförståelig 0 Figur 4 a Bedömning av oral- och verbalmotorik före respektive efter behandling med gomplatta. Figur 4 b Bedömning av förståelighet före respektive efter behandling med gomplatta. Som framgår av Figur 4 a uppvisar parametrarna motorik (tunga), artikulation (1-4), artikulation (5-8) och artikulation (9-16) en statistiskt signifikant förbättring medan parametern verbalt (läppar) uppvisar en statistiskt signifikant försämring. Vad gäller de övriga parametrarna kan ingen statistiskt signifikant skillnad noteras. Figur 4 b visar på förbättrad förståelighet efter behandling med gomplatta, dock inte statistiskt signifikant. Föräldrarna till Barn D uppger att det fungerat bra att använda plattan. De använde den enligt anvisningarna och vid ett tillfälle per dag (bilaga 10). 23 sidledes 24 punkt längst fram i gommen bakom framtänderna i överkäken

14 Barn E Pojke E har enligt journaluppgifter en expressiv språkstörning i kombination med verbal dyspraxi samt även vissa svårigheter med språkförståelse. Oralmotoriken är lindrigt försenad, medan stora svårigheter i verbalmotoriken kan ses. De verbalmotoriska svårigheterna gör det mycket svårt för honom att växla mellan olika artikulationsplatser i munnen. En osäkerhet i auditiv diskrimination av närliggande ljud kan noteras. Den grov- och finmotoriska utvecklingen samt ät- och drickutvecklingen har enligt föräldrarna varit normala. En utvecklingsbedömning som görs vid 4:5 års ålder visar på en försening av delområdet tal med 23 månader men den generella förseningen bedöms vara liten. Han får logopedbehandling vid 4 tillfällen när han är 4:6 år med målsättningen att försöka bryta klusileringsprocessen. Han får dessutom i perioder träning av en talpedagog. Behandlingen med oralmotorisk träningsplatta inleds när han är 7:6 år. Plattan har en labial båge under överläppen med pelotter samt en sagittal båge från papilla incisiva och bakåt med en rörlig kub. a b Gravt avvikande 3 2 Barn E Motorik (läppar) Motorik (tunga) P< 0.02 = Före behandling = Efter behandling Verbalt (läppar) Verbalt (tunga) Artikulation Artikulation Artikulation (1-4) (5-8) (9-16) Fullt förståelig 100 80 60 Förståelighet 1 P< 0.04 P< 0.04 40 20 Normal 0 Helt oförståelig 0 Figur 5 a Bedömning av oral- och verbalmotorik före respektive efter behandling med gomplatta. Figur 5 b Bedömning av förståelighet före respektive efter behandling med gomplatta. Som framgår av Figur 5 a uppvisar parametrarna motorik (tunga), verbalt (läppar) och verbalt (tunga) en statistiskt signifikant förbättring. Vad gäller de övriga parametrarna kan ingen statistiskt signifikant skillnad noteras. Figur 5 b visar på en viss försämring av förståelighet efter behandling med gomplatta, dock inte statistiskt signifikant. Föräldrarna till Barn E uppger att det i början fungerat bra att använda gomplattan men att det var svårt att i längden motivera sonen vilket även bidrog till att plattan inte användes enligt de anvisningar de fått. De uppger att de ändå använt plattan en gång per dag (bilaga 10).

15 Barn G Pojke G har enligt journaluppgifter brister i både oral- och verbalmotorik, kvarstående fonologiska bekymmer samt brister i auditiv diskriminationsförmåga. En utvecklingsbedömning som görs vid 6:5 års ålder visar på en lindrig försening. Resultaten ligger lite under normalzonen på alla delskalor förutom grov- och finmotoriken som bedöms vara inom normalvärdet. Han får logopedbehandling vid sammanlagt 18 tillfällen mellan 5:6 och 6:6 års ålder, varav 4 i grupp tillsammans med en annan pojke. Behandlingen inriktas på auditiv träning, fonologi, oral- och verbalmotorisk träning samt språklig medvetenhet. En speciallärare är inkopplad sedan tidigare, framförallt för hjälp med läs- och skrivinlärning. Behandlingen med oralmotorisk träningsplatta inleds när han är 8:4 år. Plattan har en labial båge med pelotter och en sagittal båge med en kub. Pojken är träningsmotiverad och mycket ivrig att börja använda träningsplattan. Ungefär samtidigt som han får plattan börjar han träffa en talpedagog på skolan en dag per vecka. De jobbar med oralmotorik, fonologisk medvetenhet samt fonologisk träning. Det bör noteras att oralmotoriken förbättrats något, framförallt vad gäller rörelser inne i munnen, månaderna innan behandlingen med platta inleds. a b Gravt avvikande 3 Barn G = Före behandling = Efter behandling Fullt förståelig 100 Förståelighet 2 Motorik (läppar) P< 0.004 Motorik (tunga) Verbalt (läppar) Verbalt (tunga) Artikulation Artikulation Artikulation (1-4) (5-8) (9-16) P< 0.02 80 60 P< 0.05 40 1 20 Normal 0 Helt oförståelig 0 Figur 6 a Bedömning av oral- och verbalmotorik före respektive efter behandling med gomplatta. Figur 6 b Bedömning av förståeligheten före respektive efter behandling med gomplatta. Som framgår av Figur 6 a uppvisar parametrarna verbalt (tunga) och artikulation (1-4) en statistiskt signifikant förbättring medan parametern motorik (läppar) uppvisar en statistiskt signifikant försämring. Vad gäller de övriga parametrarna kan ingen statistiskt signifikant skillnad noteras. Figur 6 b visar på en oförändrad förståelighet efter behandling med gomplatta. Föräldrarna till Barn D uppger att det fungerat bra att använda gomplattan. De använde den enligt anvisningarna och vid ett tillfälle per dag (Bilaga 10).

16 DISKUSSION I de skriftliga anvisningar som lämnades ut i samband med att barnen fick sina oralmotoriska träningsplattor stod det att plattan helst skulle användas två till tre gånger per dag. Vid genomgången av de formulär som föräldrarna fyllt i efter avslutad behandling framkom att inget av barnen använt plattan så ofta som det rekommenderats. Tre av barnen hade använt plattan en gång per dag medan det fjärde använt den endast flera gånger per vecka. Det här visar på hur viktigt det är att försöka ta reda på om tillräcklig motivation finns hos både hos barn och föräldrar, innan det blir aktuellt att påbörja behandling med oralmotorisk träningsplatta. Logopeden bör också påtala vikten av att använda plattan så ofta som det är rekommenderat och dessutom förklara varför. Tabell 1 redovisar en sammanställning av alla resultat från samtliga försöksbarn. När man tittar på resultaten kan man se att oralmotoriken visar på två statistiskt signifikanta förbättringar och två försämringar jämfört med verbalmotoriken där tre signifikanta förbättringar och två försämringar redovisas. Detta visar på en viss tendens, dock mycket svag, till att det möjligen är så att plattan kan ha bättre effekt just på verbalmotorik framför oralmotorik. I de uppgifter som bedömer den artikulatoriska förmågan uppvisar två av barnen en oförändrad funktion medan ett barn är signifikant förbättrat vad gäller de enklaste orden och ett barn uppvisar en statistiskt signifikant förbättring i alla de tre grupperna med artikulatoriska uppgifter. För tre av barnen syns alltså ingen signifikant förändring i de mer komplexa artikulationsuppgifterna. En möjlig förklaring kan vara att eftersom personer med artikulatoriska svårigheter ofta har problem med snabba repetetiva rörelser på grund av långsam artikulation eller sekvenseringssvårigheter kan det därför vara just det som är svårast att förändra när man har stora verbalmotoriska svårigheter och att det även tar längst tid. I de uppgifter som avsågs utgöra underlag för att bedöma läpparnas funktion är tre resultat signifikant försämrade medan ett resultat är förbättrat. Detta kan jämföras mot de uppgifter som ska bedöma tungans funktion där fyra resultat är signifikant förbättrade medan ett är försämrat. En anledning till att fler positiva resultat noteras inom de uppgifter som rör tungans funktion kan kanske vara att det framförallt är tungan man tränar med hjälp av gomplattan och inte läpparnas funktion. Tabell 1 Sammanställning av de bedömda funktionerna hos försöksbarnen. Statistiskt signifikanta förändringar visas med pilar och de funktioner där ingen signifikant skillnad kan ses markeras med streck. Barn Motorik (läppar) Motorik (tunga) Ve rbalt (läppar) Ve rbalt (tunga) Ar tikulation (1-4) Artik ulation (5-8) Artikulation (9-16) Fö rståelighet A D E G

17 Vi väljer att diskutera Barn A extra på grund av att han är det enda barnet som enbart visar på försämrade eller oförändrade funktioner efter behandling med gomplatta. Barn D är extra intressant på grund av att han har en relativt renodlad verbalmotorisk svårighet och att han visar på störst förbättring efter behandling med gomplatta jämfört med de andra barnen. När det gäller Barn A så är hans oral- och verbalmotorik efter behandling med oralmotorisk träningsplatta oförändrad eller till och med i vissa hänseenden signifikant försämrad. Kan detta bero på att hans orala och verbala förmågor har försämrats eller beror det på att hans beteende vid bedömningstillfälle två kan ha påverkat resultaten? Vid genomgång av videoinspelningarna noterade vi att hans uppförande mellan de båda inspelningstillfällena skiljde sig markant åt. Vid den första inspelningen upplevdes han som koncentrerad och lugn och verkade utföra alla uppgifter efter bästa förmåga. Vid den andra inspelningen däremot upplevdes han som okoncentrerad och slamsig och föreföll inte intresserad av att genomföra bedömningen. Detta är olyckligt eftersom det finns risk att det påverkat bedömningen i negativ riktning. I ett sådant läge hade det kanske varit bäst att avbryta inspelningen för att fortsätta vid ett senare tillfälle och därmed på ett säkrare sätt kunna fastställa den egentliga förmågan. När vi tittar på barn D s resultat kan vi däremot se att utförandet av de svårare artikulationsuppgifterna och även vissa delar av oralmotoriken signifikant har förbättrats under behandlingsperioden. Hans svårigheter är av verbalmotorisk typ och det är då intressant att notera förbättringen just när det gäller utförandet av de mest komplexa verbalmotoriska övningarna. Vi har av den behandlande logopeden fått i uppgift att Barn D är en för sin ålder mogen kille med stor medvetenhet och möjligen kan just de egenskaperna haft betydelse när det gäller den positiva förändringen. Det kan kanske också vara så att en relativt renodlad talsvårighet möjligen är lättare att behandla med goda resultat jämfört med talsvårigheter i kombination med andra språkliga svårigheter. De övriga försöksbarnen hade olika ytterligare språkliga svårigheter som till exempel en nedsatt språkförståelse. Det är dock svårt att dra några egentliga slutsatser om vid vilken diagnos behandling med gomplatta skulle kunna ha effekt. Detta på grund av att det ingår få barn i denna studie. Bedömningsresultaten från kontrollbarnen visar att skillnaden är liten mellan tillfälle ett och två. Detta tyder på att barnen har presterat liknande resultat vid de båda tillfällena och därmed att logopederna har gjort relevanta bedömningar. På en av variablerna noteras dock en signifikant försämring mellan tillfälle ett och två. En möjlig förklaring till detta kan vara att eftersom resultaten är låga, alltså i det närmaste bedöms som normala, behövs det endast att en enskild bedömare skiljer sig något ifrån de övriga för att skillnaden ska bli signifikant. Kontrollgruppens barn bedömdes av föräldrarna ha en normal oral- och verbalmotorisk förmåga och de testades inte av författarna. I efterhand kan det tyckas att det hade varit bra med en bedömning av kontrollbarnens oral- och verbalmotoriska förmågor innan inspelningarna gjordes för att vi skulle kunna vara säkra på att deras förmågor var åldersadekvata. Kontrollgruppen bedömdes inte ha helt normal förmåga på varje enskild uppgift vid de fyra logopedernas bedömningar av inspelningarna men det finns ju en viss spridning i ålder när barn normalt etablerar de fina oralmotoriska rörelserna. Man kan ändå se att deras resultat var betydligt bättre än försöksbarnens och då framför allt i de mer komplexa verbalmotoriska uppgifterna. Här fanns det dock en brist i hur vi presenterade materialet för vår bedömarpanel. Det hade varit önskvärt om vi lämnat uppgifter om de enskilda barnens ålder för att ge tydliga referensramar och det påpekades också av en av de deltagande logopederna. Alla fyra logopeder uppgav också att det ibland var svårt att bedöma vissa