REVISIONSRAPPORT Granskning av Division Folktandvårds kvalitetsarbete Norrbottens läns landsting Januari 2003 Ellinor Nybom Jan-Erik Wuolo www.pwcglobal.com/se www.komrev.se
Innehållsförteckning Fel! Bokmärket är inte definierat. 2. Division Folktandvård... 3 2.1 Organisation och verksamhetsområden... 3 3. Styrande dokument för kvalitetsarbetet... 4 3.1 Tandvårdslagen och socialstyrelsens föreskrifter... 4 3.2 Riktlinjer inom Norrbottens läns landsting... 5 4. Resultat... 6 4.1 Kvalitetsarbetet inom divisionen... 6 4.2 Resultat från genomförda kvalitetsstudier - rapportering... 7 5. Våra kommentarer... 9 Bilaga 1 Organisationsskiss 2 Exempel på resultat från genomförd patientenkät 2
1. Uppdrag, revisionsfråga och metod Landstingets revisorer har givit Komrev i uppdrag att granska på vilket sätt division Folktandvård har vetskap om kvaliteten på sin verksamhet. Granskningen innefattar såväl medicinskt som patientupplevd kvalitet. Informationsinsamlingen har skett via dokumentstudier och intervjuer. Vi har studerat nationella lagar, förordningar och föreskrifter. På lokalnivå har Landstingsplan 2002, landstingsstyrelsens verksamhetsplan 2002 (i denna ingår division Folktandvårds divisionsplan för 2002), utkast till division Folktandvårds divisionsplan 2003, landstingsfullmäktiges och landstingsstyrelsens protokoll, men även landstingets övergripande riktlinjer för kvalitetsarbete samt kvalitetshandbok för folktandvården Kvalitet strategi mål verktyg har studerats. Intervjuer har genomförts med divisionschefen och ansvariga handläggare samt klinikchefer vid fyra allmäntandvårdskliniker i länet. Rapporten har sakgranskats av division Folktandvård. 2. Division Folktandvård 2.1 Organisation och verksamhetsområden Division Folktandvård har ca 550 anställda och omsätter ca 250 mkr per år. Divisionen omfattar områdena, allmäntandvård, specialisttandvård och tandtekniska laboratorieroch består idag av 31 allmäntandvårdskliniker inklusive 13 annex, 9 specialistkliniker och 7 tandtekniska laboratorier. Division Folktandvård har i landstingsstyrelsens plan för 2002 uppdraget att utveckla ledningsorganisationen och införa en samlad ledning för tandvården i varje kommun. Den nya organisationsmodellen genomförs successivt. Vid utgången av 2003 ska förändringen vara genomförd i länets samtliga kommuner (organisationsskiss Bilaga 1). Divisionen leds av divisionschefen som har det totala ansvaret för divisionens verksamhet, ekonomi och personal. Huvuduppgifterna är att länsövergripande leda, samordna och följa upp verksamheten. Till sin hjälp har denne en administrativ stab bestående av specialister inom områdena, ekonomi, personal och tandvårdsverksamhet. Divisionschefen biträds i ledningsfrågor av en ledningsgrupp. Under 2002 har ledningsgruppen bestått av divisionschefen, två representanter från samhällsodontologi, en verksamhetschef samt representanter från divisionens stab. När organisationsförändringen är genomförd kommer divisionschefen tillsammans med verksamhetscheferna bilda divisionens ledningsgrupp. 3
Ledningsorganisationen för Piteå, Luleå och Bodens kommuner har förändrats under 2002. Verksamheten inom respektive kommun Piteå, Luleå norra, Luleå södra och Boden leds av en verksamhetschef som svarar för strategisk planering och uppföljning. Varje kommun har en kliniksamordnare som ansvarar för administration, övergripande personalplanering och samordning mellan klinikerna. För varje klinik och tandtekniskt laboratorium tillsätts en klinikansvarig som ansvarar för den dagliga arbetsledningen och planering av den egna kliniken. Detta sker i samråd med verksamhetschef och kliniksamordnare. För den odontologiska utvecklingen införs i Piteå, Luleå och Bodens kommuner, sektoransvariga inom vissa områden t ex barn och ungdom, vuxna, röntgen och material. Även andra områden kan förekomma. De sektorsansvariga ska, i samverkan med verksamhetschefen, ta ansvar för vårdutvecklingen inom sitt område för alla kliniker inom kommunen. De har däremot inget budget eller resultatansvar. Divisionens övriga kommuner är som tidigare organiserade i mindre enheter, kliniker. Klinikchefen leder arbetet på kliniken och biträds av övertandsköterska eller 1:a tandsköterska. 3. Styrande dokument för kvalitetsarbetet 3.1 Tandvårdslagen och socialstyrelsens föreskrifter Tandvårdslagen reglerar all tandvård, avseende åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Denna lag är tydlig med krav på kvalitetsarbete och kvalitetsutveckling i verksamheten. Tandvård som levereras ska vara av god kvalitet och man bör lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder. Lagen innehåller ett avsnitt som behandlar kvalitetssäkring 1. Där sägs att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd för kvalitetssystem i hälso- och sjukvård, SOSFS 1996:24, innefattar även tandvårdens verksamhet. I dessa föreskrifter ges vårdgivaren ansvar för utformning av direktiv som stöttar verksamheten att utforma ett kvalitetssystem för respektive verksamheten. Verksamhetschefen har ansvar för att ta fram och fastställa ett för verksamheten ändamålsenligt kvalitetssystem för att löpande styra, följa upp och utveckla kvalitetsarbetet i verksamheten. Personalen ska systematiskt och fortlöpande dokumentera 1 TVL 16-17 samt 3 punkt 1 4
kvalitetsutvecklingsarbetet som bedrivs. De har även ett ansvar för att målen som satts upp för verksamheten uppnås. Kvalitetssystemet ska vidare skapa en grundläggande ordning och reda i verksamheten. Det ska förebygga skador, avvikelser och felbehandlingar samt identifiera och leda till åtgärder om de inträffar. Kvalitetssystemen ska tydliggöra och synliggöra verksamhetens kvalitet för personal, patienter och omvärld. Utifrån den bild som levereras kan förbättringsmöjligheter identifieras och kvalitetsarbetet utvecklas. 3.2 Riktlinjer inom Norrbottens läns landsting Landstingsplan 2002 anger bland annat att folktandvården ska erbjuda alla invånare i länet en hälsoinriktad, kostnadseffektiv tandvård av god kvalitet. Division Folktandvård får i planen ett antal uppföljningsområden och utvärderingsområden som behandlar kvalitetsfrågor i verksamheten. Uppföljning ska lämnas till landstingsstyrelsen och landstingsfullmäktige. Division Folktandvård har under 2002 inte haft någon egen divisionsplan. Uppdragen har inarbetats i landstingsstyrelsens verksamhetsplan 2002. Där presenteras ett konkret kvalitetsuppdrag inom division Folktandvårds verksamhet Undersöka patienters bedömning av tandvårdens kvalitet. Många av divisionens övriga uppdrag har anknytning till kvalitetsfrågor, även om det inte är tydligt uttalat. Uppdrag som avses är exempelvis att; erbjuda samtliga barn och ungdomar regelbunden och fullständig tandvård, genomföra uppsökande munhälsobedömning hos äldre och funktionshindrade, utveckla former för organiserad vårdutveckling och minska andelen uteblivande tid inom såväl barn- som vuxentandvården. För 2003 har division Folktandvård skapat separat divisionsplan. Planen behandlas av landstingsstyrelsen vid sammanträdet den 30 januari 2003. Det vill säga efter det att denna rapport färdigställts. På basenhetsnivå beskriver och planerar klinikerna sin verksamhet i så kallade klinikplaner/basenhetsplaner. Kvalitetsfrågor berörs översiktligt i nyckeltal och kommentarer för respektive klinik. Division Folktandvård har skapat ett eget kvalitetssystem, Kvalitet - strategi - mål verktyg. Denna dokumentation innehåller bland annat författningstext, föreskrifter och allmänna råd som styr tandvårdens verksamhet. Här finns även verktyg för självgranskning samt modeller och verktyg för att undersöka patientupplevd och medicinsk kvalitet. Inom verksamhetsområdet samhällsodontolog har divisionen två ansvariga handläggare som arbetar med kvalitetsfrågor. Klinikchefen för samhällsodontologi ansvarar för samordning av divisionens kvalitetsfrågor och en handläggare ansvarar för divisionens Lex Maria-, avvikelseoch patientnämndsärenden. 5
4. Resultat 4.1 Kvalitetsarbetet inom divisionen Det konkreta kvalitetsuppdraget som fullmäktige givit division Folktandvård att, undersöka patienters bedömning av folktandvårdens kvalitet, genomförs med hjälp av standardiserade enkäter 2 riktade till; vuxna, föräldrar till små barn, barn och ungdom. Antal patientenkäter samt resultatet redovisas årsvis till styrelsen och fullmäktige. Statistik för 2001 redovisades till landstingsstyrelsen den 28 februari 2002 i landstingsdirektörens rapport. Redovisningen lämnas första kvartalet nästkommande år. Resultatet för 2002 kommer därför att redovisas till styrelsen efter det att denna rapport färdigställts. Divisionen har av fullmäktige fått andra uppdrag med anknytning till kvalitet och kvalitetsarbete (se avsnitt Riktlinjer inom Norrbottens läns landsting ). Dessa har löpande, under året, rapporterats till landstingsstyrelsen via landstingsdirektörens rapport och delgivits fullmäktige i landstingsstyrelsens rapport. Enligt intervjuade klinikchefer stödjer sig det dagliga kvalitetsarbetet vid klinikerna på folktandvårdens kvalitetssystem. Klinikerna använder sig till största delen av enkätundersökningar för att kontrollera den patientupplevda kvaliteten. Divisionen har utformat standardiserade enkäter för vuxna, barn/ungdomar och småbarnsföräldrar. Enkätresultaten bearbetas av avdelningen för samhällsodontologi och lagras i en särskild databas. Klinikerna får en analys av resultatet samt grafer och diagram enligt fastställt schema (se bilaga 2). I dagsläget finns det möjlighet för klinikerna att jämföra sig med sig själva, tre år tillbaka i tiden, samt mot länsgenomsnittet. Klinikerna prioriterar själva och skapar lokala åtgärdsplaner för uppföljning och utvärdering av kvalitetsarbetet. Övrigt kvalitetsarbete, vid granskade kliniker, bygger på diskussioner vid klinikmöten och mellan kollegor. Klinikerna äger själva alla resultat av kvalitetsundersökningarna. Divisionsplan för 2003 har kompletterats med två nya konkreta kvalitetsuppdrag förutom det tidigare, att undersöka patienters bedömning av tandvårdens kvalitet. Divisionen ska utveckla arbetet med avvikelserapportering och redovisa detta i divisionens årsrapport. Dessutom ska klinikerna utföra kvalitetsgranskning 3 av verksamheten och resultatet från dessa ska redovisas i klinikernas basenhetsplaner. 2 enligt modellen KUPP kvalitet ur patientens perspektiv 3 enligt mall baserad på SOSFS 1996:24. Mallen ingår som ett verktyg i division folktandvårds kvalitetssystem. 6
4.2 Resultat från genomförda kvalitetsstudier Det dagliga avvikelsearbetet som bedrivs vid klinikerna är grunden i divisionens kvalitetsutveckling. Divisionens strategi är att genom intern avvikelsehantering utveckla kvalitetsarbetet. Det ska vara lätt att rapportera en avvikelse, färdiga blanketter finns. Alla avvikelser ska registreras, stora som små. Avvikelserna tas upp på klinikmöten. Åtgärder för att avhjälpa brister planeras och genomförs på kliniknivå. Klinikerna skickar årsvis in alla avvikelserapporter till ansvarig handläggare inom divisionen. Avvikelser som anses vara akuta rapporteras direkt till handläggaren så att åtgärder kan vidtas omgående. Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet har under 2002 genomfört granskning av avvikelsehantering inom division Folktandvård då klinikerna i Kalix och Gällivare granskades. Socialstyrelsen bedömde att granskade kliniker har god insikt om betydelsen av och nyttan med ett fungerande system för avvikelsehantering. Socialstyrelsen ansåg att rutinerna var väl dokumenterade och användes i verksamheten. Klinikerna har ansvar för kvaliteten inom sin enhet och bestämmer själva när och vilka kvalitetsstudier som ska genomföras. Till sin hjälp har klinikerna divisionens kvalitetssystem, Kvalitet-strategi-mål-verktyg. Alla vidtalade kliniker har en ambition att förbättra det kvalitetsarbete som bedrivs idag. Klinikerna kommer att återuppta arbetet med kollegiala kvalitetsträffar och i ett fall har man även ambitionen att, om ekonomin tillåter, använda sig av fokusgrupper för att kontrollera den patientupplevda kvaliteten. Klinikcheferna är eniga om att de ekonomiska ramarna sätter tydliga gränser för det kvalitetsarbete som kan bedrivas. Under hösten 2002 har kvalitetsarbetet inom intervjuade kliniker sträckt sig till rutinmässig avvikelserapportering. Enkäter och möten har inte genomförts på grund av det pressade ekonomiska läget för divisionen. Klinikerna anser att resultatet från genomförda patientenkäter ger en bild av nöjda patienter. Intervjuade klinikchefer säger att brister som kommer fram till största delen rör frågor om kostnader, att en behandling blivit dyrare än det kostnadsförslag som gavs i början på behandlingen. Detta inträffar främst när behandlingen förändrats. Men även frågor som rör patienternas delaktighet i val av behandling ger utrymme till förbättring. Den medicinska kvaliteten mäts även per klinik och till sin hjälp har personalen checklistor, granskningsprogram och verksamhetssystemet (Syster Fluorense 2). Resultatet av genomförda mätningar analyseras av respektive klinik och ligger till grund för framtida planering av verksamheten. Enligt intervjuade klinikchefer finns det god kännedom om den medicinska kvaliteten i verksamheten. Ärenden enligt Lex Maria, intern avvikelsehantering och från patientnämnden handläggs av utsedd handläggare inom verksamhetsområde samhällsodontologi. Ärendena återrapporteras till landstingsstyrelsen samt delges landstingsfullmäktige i landstingsstyrelsens rapport. Divi- 7
sionen har under 2002 haft nio ärenden hos patientnämnden. Åtta av dessa berörde vård och behandlingsfrågor och ett ärende handlade om tillgänglighet. Verksamheten har under året gjort två Lex Maria anmälningar. Dessa avsåg funktionsfel i medicinskteknisk apparatur. 5. Våra kommentarer Vi konstaterar att kvalitetsarbetet inom division Folktandvård drivs i enlighet med gällande lagar och föreskrifter. Divisionen har ett omfattande kvalitetssystem som bistår klinikerna med verktyg för löpande kvalitetsarbete. Ur denna verktygslåda har klinikerna i huvudsak valt att använda sig av enkätundersökningar vid granskning av kvaliteten. Vi konstaterar vidare att kvalitetsarbetet på kliniknivå minskat under hösten 2002 i och med att ekonomin för divisionen har varit ansträngd. Personalen har koncentrerat sitt arbete till intäktsgivande insatser, det vill säga arbete med patienter. Tid för internt arbete, möten och liknande har minskats. Kvalitetsarbetet har, vid intervjuade kliniker, inskränkts till rutinmässig avvikelserapportering. Vi vill trycka på att det även i ekonomiskt och personellt kärva tider är viktigt att bedriva och genomföra planerat kvalitetsarbete. Kvalitetsfrågor bör alltid prioriteras och få det utrymme som behövs för att verksamheten ska uppfylla de krav som ställs på patientupplevd och medicinsk kvalitet. Vi konstaterar att division Folktandvård i divisionsplan 2003 presenterar ett utökat arbete inom kvalitetsområdet. Divisionen har två nya kvalitetsuppdrag som bidrar till ökad kvalitet på dokumentation och rapportering av divisionens kvalitetsarbete. Genomförda intervjuer tyder på att division Folktandvård har god kännedom om den patientupplevda och medicinska kvaliteten vid klinikerna. Detta tillsammans med den samlade handläggningen av Lex Maria ärenden, lokala avvikelser och patientnämndsärenden gör att det finns en grund för fortsatt kvalitetsförbättrande arbete. Rapportering och uppföljning av kvalitetsfrågor genomförs enligt fastställda uppdrag till landstingsstyrelsen och landstingsfullmäktige. I samband med att ledningsorganisationen för division Folktandvård förändras bör ledningen klargöra hur kvalitetsutveckling och kvalitetsuppföljning fortsättningsvis ska bedrivas och integreras i den nya ledningsfunktionen. 8