2017-03-08 Patientsäkerhetsberättelse för Hälsa och habilitering År 2016 Robert Sarkadi Kristiansson, chefsläkare möjligheter
Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Hur utvärderar vi arbetet?... 4 Uppföljning genom egenkontroll... 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 4 Samverkan för att förebygga vårdskador... 5 Riskanalys... 6 Hälso och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 6 Hantering av klagomål och synpunkter... 6 Sammanställning och analys... 7 Samverkan med patienter och närstående... 7 Resultat... 7 Övergripande mål och strategier för kommande år... 8 2
Sammanfattning Region Uppsala har en övergripande patientsäkerhetsberättelse vilken vi hänvisar till för förståelse för regelverk samt för hur vårt patientsäkerhetsarbete är en del av en regional helhet. Hälsa och habilitering (HOH) har under 2016 fortsatt att utveckla det systematiska kvalitets och patientsäkerhetsarbetet från högsta ledningsnivå till verksamhets och enhetsnivå. Förvaltningsledningen har tagit beslut kring patientsäkerhetsutbildning för chefer samt framtagande av ett bredare utbildningsprogram för alla medarbetare. Ett patientsäkerhetsråd har också inrättats med deltagare från alla verksamhetsområden där chefläkaren är sammankallande. HOH arbetar med att utveckla en god patientsäkerhetskultur, vilket i sig är en avgörande förutsättning för ständiga förbättringar i verksamheterna. HOH har växt med flera nya verksamhetsområden sedan starten 2014. Samtidigt har vi under de senaste åren genomgått en del organisationsförändringar, där framförallt habiliteringsverksamheterna har omorganiserats för att bättre kunna svara upp på medborgarnas krav på en jämlik och god vård. Verksamhetscheferna på HOH har under året uppmärksammat att det finns ett flertal områden som kan förbättras avseende patientsäkerhet och kvalitetsutveckling, vissa av dessa har blivit synliga i samband med och med de organisationsförändringar som genomförts. Flera initiativ till förbättrad säkerhet har tagits, exempelvis remisshanteringsgrupper och fallskadepreventionsarbete. Inför 2017 ser vi flera utvecklingsområden. Vi inför en ny version av vårt journalsystem Cosmic vilket kommer att kräva ett tydligt fokus både under införandet och med uppföljning under hösten. Här kommer även det arbete som nu görs med remisshantering, väntetider och förbättrad systematik att vara en viktig del. Vi ser även att avvikelser i samverkan med kommunens sjuksköterskor har ökat. Det samarbetet är avgörande för en högkvalitativ vård och vi behöver säkerställa att det fungerar inom alla våra verksamheter och samarbetsparter. Det är en analys som görs i samverkan. Övergripande mål och strategier Hälsa och habiliterings värdegrund Ett bra liv vi skapar möjligheter bygger på att vi är, kunniga, engagerade och mångsidiga. Våra strategiska mål är gott bemötande, god tillgänglighet, hög säkerhet och ett hälsoinriktat arbete. Att arbeta utifrån värdegrunden och de strategiska målen bidrar till god hälsa, livskvalitet och valfrihet för våra patienter och brukare. För att kunna nå våra mål måste vi ha en patientsäkerhetskultur som präglas av öppenhet och vilja till förbättringar, det är först då man kan driva en riktigt högkvalitativ vård. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Förvaltningsdirektören har det yttersta ansvaret för patientsäkerheten inom Hälsa och habilitering. Verksamhetscheferna ansvarar enligt linjeorganisationen för patientsäkerhetsarbetet inom sina respektive verksamhetsområden med tillhörande enheter. Därutöver stödjer chefläkare, internkonsult och patientsäkerhetsrådet verksamheternas patientsäkerhetsarbete. Chefläkaren arbetar på direkt uppdrag av förvaltningsdirektören och är ett stöd för verksamhetsoch enhetschefer i det övergripande patientsäkerhetsarbetet och det systematiska kvalitetsarbetet i förvaltningen. 3
En viktig del i det samlade patientsäkerhetsarbetet är att varje medarbetare i förvaltningen har ett särskilt ansvar för patientsäkerheten, vilket innebär att rapportera in avvikelser och att delta i verksamhetens kvalitetsförbättringsarbete. Detta ansvar är även reglerat i lag. Hur utvärderar vi arbetet? Förvaltningens rutiner för uppföljning av avvikelser och klagomål finns beskrivna i vårt kvalitetsledningssystem. Avvikelser och resultat av analyser ska regelbundet tas upp i verksamheterna dels på arbetsplatsmöten, dels i den ordinarie verksamheten så att ett lärande kan ske. I en välfungerande enhet är genomgång av avvikelser och gjorda händelseanalyser en del av ett dynamiskt lärande. Återrapportering av det gjorda arbetet är också helt avgörande för att medarbetare ska finna det lärorikt och värt mödan att göra avvikelser eller komma med förbättringsförslag. Uppföljning genom egenkontroll Förvaltningen deltar i arbetet med att följa viktiga kvalitets och patientsäkerhetsparametrar bl.a. används Samverkan mot antibiotikaresistens STRAMAs analyser av antibiotikaförskrivningen som via verksamhetschefen återkopplas till våra berörda verksamheter. Via avvikelsehanteringssystemet MedControl följer förvaltningen avvikelser kontinuerligt, vilket rapporteras på enhetsnivå och sammanställs på verksamhets och förvaltningsnivå. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Den viktigaste delen i patientsäkerhetsarbetet är ett öppet förhållningssätt där fel och brister som påtalas ses som ett bidrag i vårt samlade arbete med att hjälpa våra patienter. Vi har haft en patientsäkerhetsplan som vi följt under året, vilket har fungerat väl utom att arbetet med avvikelser har haft en utmaning i att vi bytt systemversion av MedControl. Detta byte gav vissa initiala administrativa svårigheter. Genom MedControl visualiseras kluster av avvikelser och åtgärder kan sättas in för att förhindra bristande patientsäkerhet. Ett exempel från Närvårdsavdelningen i Uppsala (NÄVA) är att det förekom ett flertal fallolyckor. Verksamheten har nu en fallpreventionsgrupp samt att en riskbedömning för fallolycka görs för varje patient. Lokala rutiner för remisshantering har funnits tidigare men under 2016 identifierade framförallt verksamheterna inom habilitering att det fanns stora förbättringspotentialer. Ett relativt omfattande arbete sker därför avseende remisshantering och registrering av besök. I vår inventering av förvaltningens olika verksamhetsområdens arbete för att förbättra patientsäkerheten konstaterar vi bland mycket annat att Basala hygienrutiner och klädregler följs upp genom den mätning som görs en gång under året, detta på de enheter som har patientnära arbete. De enheterna inför under 2017 månatliga mätningar. Det har genomförts besök av STRAMA på två enheter under året vilket stärker möjligheterna att följa rekommendationerna och ha en lärande diskussion. 4
Händelseanalyser av avvikelser ger direkt i effekt i verksamheten ex. då man gör inköp av extra kablar till hörtelefoner vid hörselmätning för att undvika avbokning vid t. ex. kabelbrott. En enkel men effektiv åtgärd för den gruppen patienter. Flera av avvikelserna vid Hörcentralen och Regionens audionommottagning tillskrivs programvara och it stöd som man upplever inte fungerar. Detta har inneburit fördröjning i vården. Här görs därför riskbedömningar med IT för att förebygga framtida problem. Vi ser positivt på att de händelseanalyser som görs mynnar ut i förbättringsåtgärder. Riskanalyser har genomförts inför start av Mobila närvårdsteam, här har bl.a. ensamarbete belysts och en god lösning har tagits fram för att säkerställa att det inte sker. Man har även lyft fram viktiga utbildningsfrågor för personalen i de kommande Mobila närvårdsteamen. Här är patientsäkerhet, kvalitet och effektivitet återigen starkt sammankopplade. Förvaltningen har även på övergripande nivå utarbetat en rutin för att införa registrering av KVÅkoder (klassificering av vårdåtgärder) som implementerats i alla verksamheter. Det resulterar i att en tydligare uppföljning kan ske på gruppnivå baserad på vårdåtgärder. Samverkan för att förebygga vårdskador Vi känner väl till att flertalet av vårdens avvikelser sker i övergångar mellan olika vårdformer och i vissa fall även vid överrapportering inom samma avdelning. Kommunikationen mellan vårdgivare är därför ett fokusområde för HOH. I det arbete som görs inom uppdraget stöd till den samlade primärvården har ett arbete skett i den Processgrupp som på uppdrag av TKL går igenom och ger förslag till förbättringar i vårdprocessen, framförallt med fokus på övergångar mellan slutenvård och kommun. Där är primärvården en viktig aktör som behöver engageras för att optimera patientens vård. Sedan tidigare har förvaltningen dokumenterade samverkansrutiner med flera verksamheter inom Akademiska sjukhuset bl.a. akutmottagningen, audiologen, barnsjukhuset, kirurgen, medicin, ortopeden, thorax, ögonkliniken, avd. 170 (vuxna med förvärvade hjärnskador), Folke Bernadotte regionhabilitering (barn med förvärvade hjärnskador), samt psykiatrin. Flera andra viktiga samarbeten finns med såväl Regionens verksamheter som med kommunerna. I samarbetet med Akademiska sjukhuset som är välfungerande är det värt att notera att inga allvarliga avvikelser skett, varken såsom rapporterade i MedControl eller i de med regelbundenhet återkommande muntliga utvärderingarna mellan Geriatrik och NÄVA. De gemensamma mottagningarna, där barnsjukhuset bedriver verksamhet i HOH:s lokaler har också ett stort värde för patienterna. Här finns dock ett antal avvikelser under året som är mycket bra underlag för en diskussion kring hur mottagningsverksamheten kan bli mer värdeskapande för patienterna och även bli säkrare. Det är framförallt kring tydlighet i uppföljning av patienter det finns ett förbättringsutrymme. Här finns en utmaning i att journalen finns inom respektive verksamhet, men då vården företrädesvis sker inom Habiliteringen finns det rutiner för att fokusera kring patienten och ta fram samtlig journaldokumentation från olika vårdgivare. Samarbete sker med kommunerna i länet när det gäller hörselinstruktörer, syninstruktörer, kommunens sjuksköterskor och medicinsk ansvariga sjuksköterskor (MAS), kommunens förskrivare av hjälpmedel, skolhälsovården och närvårdsarbetet. 5
Regionhabiliteringsmöten sker regelbundet och samverkansrutiner finns i olika former med flera av länets kommuner. För samordning av insatser från flera huvudmän för den enskilde används Samordnad individuell plan (SIP) och nätverksarbete. Flera av de verksamheter vi bedriver har nära dagligt samarbete med kommunens sjuksköterskor. På ex. Äldrevårdsenheten är alltid en sjuksköterska närvarande vid hembesöket vilket även är fallet för Mobila äldreakuten. Under året 2016 har HOH lyft frågan kring bemanning i kommunen då vi vill undersöka om det finns risker på grund av underbemanning samt personalomsättning. HOH har även ett uppdrag för särskilt boende (SÄBO uppdraget), att samordna läkarinsatserna för särskilda boenden och korttidsboenden i hela länet. Utvärdering av samarbetet genomförs regelbundet via en enkät samt det årligen återkommande SÄBO seminariet. Enkäten kartlägger ett gemensamt bestämt kvalitetsområde. Ett kanske ännu viktigare verktyg är det årlig återkommande SÄBO seminariet där vi samlar personal från dem som har läkarinsatserna samt boendepersonal. Här har vi ett gemensamt mål att nå 90 % medicinska vårdplaner och analysera samtliga till sjukhus inskickade patienter. Förvaltningen har även ett uppdrag att stå för de medicinska insatserna på korttidsboenden för barn. Det är ett inte helt okomplicerat uppdrag där det finns utmaningar i delegering av att ge läkemedel. Patienterna får normalt sina läkemedel av föräldrarna (egenvård) medan de på korttidsboendet inte kan få delegation på samma sätt. Ett genomgripande arbete för att lösa frågan drivs av en våra verksamhetschefer inom habiliteringsverksamheten. Riskanalys Riskanalyser utförs i samband med omorganisationer och förändringar i verksamheten. Riskanalyser har gjorts inom samtliga verksamhetsområden. Händelse och riskanalyser görs även i samband med varje rapporterad allvarlig patientavvikelse i MedControl. Riskanalyser kring reservrutiner har genomförts och vi har konstaterat att reservrutiner finns på landstingsövergripande nivå avseende åtkomst till vårdsystem vid ex elavbrott, avsaknad av datornät m.m. En avbrottsrutin finns nu på varje enhet inom HOH. Hälso och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Förvaltningen har en lokal rutin för avvikelsehantering i kvalitetshandboken, vilken innehåller beskrivningar av vad som ska rapporteras, hur det ska göras samt vad de olika rollerna som ingår i IT stödet för avvikelsehanteringen innebär. Rutinen beskriver också ledningsorganisationens ansvar för avvikelsehanteringen samt hur återrapporteringen ska gå till. All personal ska rapportera händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Hantering av klagomål och synpunkter Förvaltningen följer landstingets övergripande administrativa rutin för hantering av klagomål och synpunkter, vilken finns dokumenterad i kvalitetshandboken. Syftet med rutinerna är att systematiskt utveckla och säkra verksamhetens kvalitet genom att utreda, åtgärda och analysera samtliga klagomål och synpunkter rörande hälso och sjukvård för patienter/brukare, närstående och organisationer. Under 2016 har 16 klagomål/synpunkter, 2 orosanmälningar och 4 avvikelser ang. vårdkedja registrerats i diariet. Sju av dessa är även registrerade i MedControl. Alla diarieförda ärenden har besvarats under året. 6
Patientnämnden är en instans där patienter kan lyfta klagomål på ett strukturerat sätt och de har under 2016 fått in åtta klagomål som berör Hälsa och habilitering. Klagomålen har hanterats av nämnden genom dialog med patient och verksamheter och vi välkomnar denna form av dialog då det finns ett stort mått av lärande i hanteringen av ärendena. Alla åtta ärenden är inom olika kategorier (ex. läkemedel, bemötande, intyg. osv.), vi ser således inget kluster av klagomål inom något speciellt område. Sammanställning och analys Som beskrivet har förvaltningen registrerat 351 st. händelser i MedControl och dessa har hanterats enligt gällande regler. Analyserna sker lokalt och ger upphov till förbättringsförslag som hanteras enligt PDSA modellen, planera, genomföra (do), studera and agera, vilket gör att förbättringar kan följas lokalt med kort återkopplingstid. Samverkan med patienter och närstående Kontakterna vi har med våra patienter är ofta relativt långa. Inom habilitering är de inte sällan livslånga då behovet av habilitering kvarstår under långa tider om än i förändrade former. Inom våra andra verksamheter är relationerna ofta präglade av att det finns många olika aktörer inblandade. Förutom alla de patientmöten som genomförs finns ytterligare möjligheter till samverkan. Habiliteringens verksamhetsområden har regelbundna kontakter med många brukarföreningar vid så kallade brukarråd, vid vilka möjlighet ges att kommunicera och påverka hur vården bedrivs. Det är viktigt att lyfta fram det som fungerar och utveckla det på bästa sätt detta som en motvikt till de diskussioner som vi för vid klagomål eller avvikelser. I båda lägena är det viktigt att involvera patienten i en dialog. Det är väldigt viktigt att komma till tals då något som man inte har varit nöjd med har skett och för vården är det ett tillfälle till lärande. För att alla ska känna att det är möjligt att ta upp funderingar eller klagomål, men även att lyfta fram sådant som verkligen fungerar bra, så vill vi att enhetscheferna är tillgängliga och nära verksamheten. Resultat Antal avvikelseregistreringar har som beskrivits minskat jämfört med 2015. En viktig faktor bedömer vi är att det infördes en helt ny version av avvikelsesystemet MedControl som initialt inte har fungerat optimal. Det fanns en viss osäkerhetskänsla hur man skulle registrera och handlägga ärenden. Dock är det av största vikt att inte bortse ifrån att det även kan finnas en minskad vilja att registrera möjliga förbättringsåtgärder vilket måste undersökas vidare. Vi får inte glömma att MedControl bara är ett dokumentationsverktyg för avvikelsehantering. Avvikelser handläggs oftast praktiskt direkt. År Antal Ärenden Antal Händelser 2013 59 69 2014 132 245 2015 258 451 2016 228 397 Personalen på flera enheter har under året fått utbildning i avvikelsehantering av internkonsult med tyngdpunkt på att rapportera allt som inte fungerar för att uppnå en god patientsäkerhet. Samtidigt har en support/handledning i avvikelsehantering erbjuds kontinuerligt till verksamhetsoch enhetschefer. Vi ser en ökad benägenhet att diskutera avvikelser på arbetsplatsmöten och vi ser gärna att detta förbättras ytterligare. 7
Övergripande mål och strategier för kommande år Hälsa och habilitering driver ett förändringsarbete som syftar till att uppnå en än mer säker och jämlik vård med låg oönskad variation såväl i process som i resultat. Ett högkvalitativt patientsäkerhetsarbete fokusera på systemet och inte på individ. För att vi alla ska vilja och våga lyfta ibland svåra frågor så krävs det att alla tar till sig att vi inte vill hänga ut enskilda individer. För att ytterligare förstärka vårt arbete och bygga en förbättrad patientsäkerhetskultur så fokuserar vi bland annat på följande under 2017: Vi systematiserar vårt patientsäkerhetsarbete genom att: Skapa en tydligare uppföljningsmodell för avvikelser. Ge chefer och medarbetare med kvalitets eller patientsäkerhetsuppdrag en gedigen fyra dagars utbildning i patientsäkerhetsarbete och förbättringskunskap. Ta fram ett utbildningsmaterial för alla medarbetare. Skapa plattformar för diskussion av kvalitet och patientsäkerhetsfrågor ex. Patientsäkerhetsronder eller frukostklubb där medarbetare kan komma och diskutera generella eller specifika ärenden. Vi ökar fokus på kvalitets och patientsäkerhetsfrågor genom att: Tydligt följa upp nya arbetssätt. Göra riskanalyser inför förändringar. Införa hygienronder. Säkerställa genom uppföljning att vi minskar variationen i exempelvis väntetider eller ledtider för behandling. Tillsätta rollen som strateg för patientsäkerhetsarbetet. Vi identifierar utmaningar och risker i god tid, samt gör handlingsplaner för genomförande exempelvis inom: Cosmic R8.1, det nya uppdaterade journalsystemet som kommer att kräva utbildning och stöd för att vi ska kunna arbeta effektivt och patientsäkert. En tydlig införandeplan finns och den förtydligas för att alla HOH:s enheter ska känna sig delaktiga. Ansvaret för barn på korttidsboenden som inte är tydligt definierat för hela dygnet då uppdraget ligger på en enhet som har mottagning kl. 8 17 enligt sitt vårduppdrag. Kommunikation med patienter eller andra vårdgivare sker fortsatt med e post, fax och SMS vilket inte är optimalt. Här ser vi risker med bristande sekretess och dokumentation, men även tillgänglighet till information. Vi kommer att öka användningen av Mina vårdkontakter för kommunikation med patienter och anhöriga samt säkerställa att fullgoda alternativ inarbetas och accepteras. 8