Riktlinjer om antibiotika

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING NR 193 SEPTEMBER 2014 Läkemedelskommittén i Region Örebro län NR 196 FEBRUARI 2015 Text: Sara Fors, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL Text: Mårten Prag, Strama/Enheten för läkemedelsfrågor Gröna häftet är uppdaterat Riktlinjer om antibiotika släng ny app! de tidigare versionerna Nu har Örebro läns landstings instruktioner för läkemedelshantering, Bakgrund Gröna häftet, uppdaterats. Det innebär Strama (Samverkan att alla mot gamla antibiotikaresistens) Gröna häften i Örebro är inaktuella län har sedan och mit- ska kastas. ten av 90-talet publicerat Riktlinjer om antibiotika som omfattar råd om antibiotika för förskrivare. Riktlinjerna har hittills avhandlat antibiotikabehandling i öppen vård. De har funnits som en tryckt bok och dessutom De nya instruktionerna kommer inte att tryckas, utan enbart finnas i är elektronisk de tillgängliga form på på nätet. Läkemedelskommitténs Förutom dessa riktlinjer webbsida, har Strama arbetat för www.orebroll.se/lakemedel. att peroperativ antibiotikaprofylax Den elektroniska i länet blir formen enhetlig, gör och att vi uppdateringar har också kan påbörjat göras gemensamma snabbare och rekommendationer enklare. Den gör det när också det gäller enkelt behandling att söka i av texterna infektioner och navigera på sjukhus vidare och via antibiotikabehandling länkar. Vid behov kan inom den tandvården. som önskar skriva Mycket ut av häftet. rekommendationerna som används på sjukhus har tidigare publicerats på intranätet och då varit tillgängliga på olika klinikers egna Gröna hemsidor. häftet Risken bygger med på detta Socialstyrelsens är att innehållet föreskrifter kanske och inte allmänna uppdateras råd på om alla läkemedelshantering ställen, t ex när nationella i hälso- riktlinjer och sjukvården revideras. och utgör grunden i all läkemedelshantering. Strama i Region Örebro Instruktionerna län har därför gäller sammanställt för alla enheter rekommendationer som hanterar läkemedel för antibiotikaanvändning i öppenvård, slutenvård i såväl och öppen tandvård. som sluten vård, både behandling Instruktionerna och profylax och har för sammanställts såväl sjukvården av som en arbetsgrupp tandvården. underställd Läkemedelskommittén, innan de gick på remiss och slutligen fastställdes av landstingsdirektören. Strama-app Vi har eftersträvat att rekommendationerna ska vara evidensbaserade och i linje med de nationella ställningstaganden som finns. Materialet är utformat för att snabbt vara tillgängligt och det kommer därför att publiceras som en app för iphone, Android och andra smartphones liksom för läsplattor. Utvecklingen av appen har skett efter en ursprunglig idé av Strama inom Norrbottens län och liknande appar används inom ett antal andra landsting. Mall för lokala instruktioner Som ett komplement till Gröna häftet behöver lokala instruktioner för läkemedelshantering upprättas, det gäller på såväl kliniknivå som på avdelnings-/enhetsnivå. För att underlätta detta arbete finns mallen Lokal instruktion för läkemedelshantering på Läkemedelskommitténs webbsida. Vid uppdatering av lokala instruktionen på avdelningen/enheten ska den nya mallen användas och de lokala instruktionerna ska sedan finnas tillgängliga på intranätet. Temperaturkontroll och skötsel av läkemedelsförråd För att förbättra dokumentationen av temperaturkontroll och skötsel av läkemedelsförråd finns även stöddokumenten Protokoll för temperaturmätning och Protokoll för skötsel av läkemedelsförråd på Läkemedelskommitténs webbsida. Genomförd uppgift ska signeras på protokollen. För temperaturmätning i läkemedelsrum och i kylskåp rekommenderas en termometer med max/ min-funktion (finns att beställa från varuförsörjningen). Nätversion Inom Region Örebro län har vi dock i samarbete med IT-företaget Softwerk utökat tillgängligheten genom att publicera en spegling av appens innehåll på nätet. Man kan då enkelt ladda hem rekommendationerna på sin jobb- eller hemdator. Hierarki och layout blir gemensam för app och websida vilket medför att man snabbt lär sig att hitta. När rekommendationer ändras behöver informationen endast redigeras på ett ställe varefter appar och websida fortsatt har identiskt innehåll. Verksamheternas hemsidor bör då lämpligen länka till denna gemensamma websida för antibiotikariktlinjer. forts sid 2» Appen Strama Örebro kan hämtas på App Store och Google Play. Foto: Lars-Göran Jansson RAPPORT OM LÄKEMEDEL 13 SEPTEMBER 2014 RAPPORT OM LÄKEMEDEL FEBRUARI 2015 1

«från sid 1 Innehåll Man klickar sig fram i en hierarki som börjar med knapparna: Behandling öppen vård Behandling sluten vård Tandvård Kirurgisk profylax Medicinsk profylax Man hittar även två relativt omfattande kompendier om antibiotika samt tabeller över antibiotikadosering hos barn, antibiotika till gravida mm. Handläggning vid misstänkt antibiotikaallergi berörs. I anslutning till avsnitten om svåra och komplicerade infektioner finns länkar till utförliga nationella riktlinjer. Materialet är extensivt och omfattar för närvarande ca 180 undersidor varav de flesta utgör diagnostiska entiteter. Man kan även snabbt hitta rätt sida genom att använda systemets sökfunktion. Man skulle kunna invända att det är onödigt att varje landsting har egna riktlinjer för antibiotikaanvändning. Detta motiveras dock bland annat av att dessa riktlinjer innehåller mycket praktisk information angående provtagning och annan handläggning. Vilka analyser bör pga tillgänglighet användas hos oss? Vilka provtagningskärl ska jag använda? Hur ska proverna skickas/handhas olika tider på dygnet? Vilka konsulter bör kontaktas när jag står inför en svårt sjuk patient med t ex bakteriell meningit? Lämna synpunkter! Appen och dess spegling på nätet kommer att publiceras månadsskiftet februari-mars. Vi har då kompletta riktlinjer för antibiotikabehandling inom öppen vård (Primärvården), peroperativ antibiotikaprofylax, antibiotikabehandling och profylax inom tandvården samt riktlinjer för många av de mest akuta infektionstillstånden vilka kräver sjukhusvård (septisk chock, pneumoni, meningit, bukinfektioner mm). Uppdatering och komplettering av Riktlinjer om antibiotika sker fortlöpande. Vi är tacksamma för alla synpunkter. Läkemedelsinformation på våra villkor LIVV Tema : PÅ ASTMA-KOL-FRONTEN NÅGOT NYTT? Tid: Tisdagen den 28 april 2015 kl 13.15 17.00 i Wilandersalen, USÖ Lunch serveras från kl 12.30 Program: Inledning Socialstyrelsens nya preliminära nationella riktlinjer Behandling av KOL Behandling av Astma hos vuxna Paneldiskussion Utställning av inhalatorer under pausen. Inbjudan med anmälningsblankett till utbildningsdagen bifogas detta nummer av Rapport om läkemedel. Du kan även anmäla dig via mail: agneta.nilsson@regionorebrolan.se Anmälan senast 21 april. Glöm inte att ange om lunch önskas. Bekräftelse på anmälan skickas ej ut. Välkommen! Läkemedelskommittén RAPPORT OM LÄKEMEDEL 2 FEBRUARI 2015

Kostnaderna för läkemedel som förskrivs på rekvisition har påverkats av att nettoprishantering infördes 1 juli 2014. Det innebär att för första halvåret 2014 fick landstinget liksom tidigare tillbaka rabatterna i efterhand medan för andra halvåret betalades det avtalade priset direkt vid inköp. Detta försvårar jämförelser bakåt i tiden. Enligt statistiken minskar kostnaderna med 0,5 Mkr, medan vi i verkligheten ökar kostnaderna med ca 17 Mkr. Kostnadsförändringen i absoluta tal för läkemedel på recept och rekvisition. Text: Magnus olsson och Erik Svantesson, Enheten för läkemedelsfrågor Kostnadsutveckling för läkemedel i Örebro län 2014 För tredje året i rad har vi minskade kostnader för läkemedel förskrivna på recept. Kostnaderna för rekvisitionsläkemedel minskar skenbart beroende på att införandet av nettopriser maskerar en ökande kostnad. Sammantaget minskar kostnaderna för receptläkemedel med ca 7 Mkr medan kostnaden för läkemedel på rekvisition ökar med ca 17 Mkr. Ett annat område som påverkar totalkostnaden är läkemedel som förskrivs enligt smittskyddslagen. Införandet av nya läkemedel mot hepatit C har medfört en kostnadsökning på ca 21 Mkr. Den totala kostnaden för smittskyddsläkemedel (t ex STD, HIV, Hepatit) uppgick 2014 till ca 36 Mkr. Kostnaden för smittskyddsläkemedel hanteras på ett separat konto vid sidan av recept- och rekvisitionsläkemedlen och är därmed inte med i nedanstående redovisning. forts sid 4» Läkemedelskostnader 2014 Recept Mkr* Rekvisition Mkr** Total Förändr jmf 2013 USÖ 242,3 + 4,9 197,7 Karlskoga lasarett 027,9 + 0,2 013,2 Lindesbergs lasarett 014,5 + 0,2 007,8 Primärvård 148,2 1,5 003,9 Psykiatrin 036,9 + 0,9 003,1 Habilitering och hjälpmedel 002,7 + 0,1 Privata läkare 012,6 1,8 VC entreprenad 021,3 1,2 Läkargruppen 7,0 0,5 Utomlänsförskrivare*** 036,1 4,5 Övrigt**** 013,5 4,2 003,6 Totalt 563,0 7,4 229,3 **** Förmånsbelopp exkl moms **** Listpris halvår ett. Nettopris halvår två = upphandlings- **** rabatter avdragna **** Förskrivning från enheter utanför länet till länets patienter **** Dosdispenseringen ingår med 10,3 Mkr. **** Smittskyddsläkemedel (t ex STD, HIV, Hepatit) ingår inte i **** ovanstående tabell RAPPORT OM LÄKEMEDEL 3 FEBRUARI 2015

«från sid 3 Topplista 2014 Kostnadsförändringar De läkemedelsgrupper som står för den största kostnaden för landstinget är immunsuppressiva läkemedel (L04), cytostatiska och cytotoxiska läkemedel (L01), läkemedel vid obstruktiva luftvägssjukdomar (R03) och diabetesläkemedel (A10), se diagram 2. Det enskilt största preparatet är TNF-alfahämmaren Humira (adalimumab) med en total kostnad på 30 Mkr. Humira står också för den största kostnadsökningen under 2014 och har ökat med 3,7 Mkr, se diagram 3. Läkemedel för behandling av prostatacancer som Zytiga och Xtandi har ökat med drygt 3 Mkr. Samtidigt minskar kostnaden för GnRh-analoger med ca 1 Mkr. Minskningen förklaras delvis av en överföring från recept till rekvisition vilket bidrar till högre patientsäkerhet och ett lägre pris. Eylea (aflibercept) som används vid makulaödem/makuladegeneration står för en kostnadsökning på 2,4 Mkr. Precis som 2013 står koagulationsfaktorer för stora kostnadsminskningar, ca 6 Mkr under 2014. Av dessa är det preparat för behandling av hemofili som står för lejonparten. Hemofilipatienterna handläggs primärt i Stockholm varför det är svårt att ha kontroll över kostnaden för vårt län. Kostnad Mkr 1 Adalimumab (Humira) 30,1 2 Etanercept (Enbrel) 26,1 3 Formoterol och Budesonid (Symbicort) 21,1 4 Infliximab (Remicade) 17,8 5 Koagulationsfaktor VIII 16,2 6 Rituximab (MabThera) 10,5 7 Metylfenidat (Concerta, Ritalin) 10,4 8 Insulin glargin (Lantus) 9,3 9 Paracetamol 8,7 10 Tocilizumab (RoActemra) 8,7 11 Tiotropiumbromid (Spiriva) 8,4 12 Pregabalin (Lyrica) 8,1 13 Insulin aspart (Novorapid) 7,5 14 Intravenösa immunglobuliner (Privigen, Octagam) 7,3 15 Lenalidomid (Revlimid) 6,8 16 Insulin aspart (Novomix) 6,6 17 Natalizumab (Tysabri) 6,4 18 Aripiprazol (Abilify) 6,3 19 Trastuzumab (Herceptin) 6,3 20 Subkutana immunglobuliner (Gammanorm) 6,2 I tabellen redovisas landstingets totala läkemedelskostnad för recept och rekvisition. Smittskyddsläkemedel ingår dock inte. Vilka preparat ökar/minskar mest 2014? Diagram 2. Kostnadsutvecklingen för de största läkemedelsgrupperna. Kostnad Mkr Ökning jmf 2013 Mkr 1 Adalimumab (Humira) 30,1 3,7 2 Abirateron (Zytiga) 5,8 2,5 3 Aflibercept (Eylea) 3,4 2,4 4 Dimetylfumarat (Tecfidera) 2,2 2,2 5 Amfotericin B (AmBisome) 2,8 2,2 6 Etanercept (Enbrel) 26,1 1,9 7 Tocilizumab (RoActemra) 8,7 1,5 8 Pazopanib (Votrient) 1,7 1,5 9 Ustekinumab (Stelara) 1,9 1,5 10 Liraglutid (Victoza) 5,8 1,5 11 Sitagliptin (Januvia) 4,4 1,3 12 Ranibizumab (Lucentis) 2,5 1,3 13 Apixaban (Eliquis) 1,3 1,3 14 Dasatinib (Sprycel) 2,8 1,2 15 Anti-tymocyt-globulin (Atgam) 1,2 1,2 Kostnad Mkr Minskning jmf 2013 Mkr 1 Koagulationsfaktor VIII 16,2 3,6 2 Trastuzumab (Herceptin) 6,3 2,8 3 Johexol (Omnipaque) 4,6 2,3 4 Interferon Beta-1A (Avonex) 3,4 2,1 5 Östradiol (Vagifem) 0,4 2,1 6 Kapecitabin (Xeloda) 0,3 1,9 7 Buserelin (Suprefact) 0,4 1,9 8 Rituximab (MabThera) 10,5 1,8 9 Pegfilgrastim (Neulasta) 0,8 1,7 10 Memantin (Ebixa) 0,4 1,6 11 Oktreotid (Sandostatin) 4,1 1,4 12 Escitalopram (Cipralex) 3,0 1,2 13 Bendamustin (Ribovact) 1,1 1,2 14 Bevacizumab (Avastin) 2,7 1,0 15 Dalteparin (Fragmin) 4,9 1,0 Diagram 3. Kostnadsutvecklingen för TNF-alfahämmare. 2014 är årskostnaden för både recept och rekvisition tillsammans ca 84 Mkr. I tabellen redovisas landstingets totala läkemedelskostnad för recept och rekvisition. Smittskyddsläkemedel ingår dock inte. RAPPORT OM LÄKEMEDEL 4 FEBRUARI 2015

Primärvården läkemedel på recept Primärvården har tillsammans med privata vårdcentraler minskade kostnader för receptförskrivning på 2,7 Mkr. De huvudsakliga terapiområden som driver kostnadsutvecklingen i primärvården är behandling av astma/kol, diabetes och smärta, se diagram 4. Kombinationspreparatet Symbicort för behandling av obstruktiva lungsjukdomar står fortfarande för den största kostnaden i primärvården. Under många år har detta också varit det enskilda preparat som har ökat mest. Sedan 2013 har dock ett trendbrott skett och de perorala diabetesmedlen Januvia och Victoza har tagit över den rollen. Det är numera läkemedel för behandling av diabetes som driver kostnaderna uppåt. Under 2014 har vi minskade kostnader för läkemedel bl a på grund av patentutgångar t ex för läkemedel vid behandling av demenssjukdomar, t ex Ebixa. Kostnaden för Vagifem minskar eftersom den har flyttats från landstinget till patienterna i och med att preparatet lyfts ur förmånen. Diagram 4. De 15 läkemedel som står för primärvårdens största kostnader Vad kan vi förvänta oss i framtiden? Biosimilarer En allt större andel av kostnaderna kommer att utgöras av biologiska läkemedel utan möjlighet till generisk konkurrens. Biosimilarer kommer fortlöpande att introduceras och redan 2015 kommer t ex biosimilarer för Remicade/infliximab att bli tillgängliga på marknaden. Det är dock osäkert hur snabbt de kommer att börja användas och i hur stor grad det kommer att påverka kostnaden. Cytostatika Vi har under 2014 haft en minskad kostnad för onkologiska läkemedel. Detta beror bl a på slumpvisa variationer av patientbehovet för olika behandlingsregimer. Vissa ovanliga sjukdomar har också stora variationer vad gäller incidens vilket under 2014 har bidragit till förhållandevis låga kostnader. Kostnadsutvecklingen har dessutom tidigare dämpats av ett antal viktiga patentutgångar de senaste åren. Vi kan framöver räkna med ökade kostnader i takt med att flera nya läkemedel introduceras och att redan i dagsläget nya och dyra läkemedlen får en ökad användning. n? NOAK (nya orala antikoagulantia) Vi har haft en försiktig introduktion av NOAK. Pradaxa och Xarelto som var först ut på marknaden har vi en låg användning av i förhållande till övriga landet. Sedan Eliquis introducerades har vi dock en utveckling som i stort ser ut som riksgenomsnittet och ökade kostnader kan förväntas framöver. Hepatit C Nya effektiva perorala läkemedel har introducerats under 2014. Under 2015 kommer fler preparat att godkännas. Kostnadsutvecklingen inom området är svår att förutse, men med all säkerhet kommer vi att se en stor kostnadsökning. 15-årsregeln TLV sänker priset på vissa läkemedel vars substans och form fick marknadsföringsgodkännande för mer än 15 år sedan. Prissänkningen motsvarar 7,5 procent av det pris som gällde oktober 2012 och är enbart aktuell för de äldre läkemedel som saknar eller endast har svag generisk konkurrens. Astma/KOL Under 2014 fick Symbicort konkurrens av DuoResp och prisnivån har sänkts vilket gör att landstingets kostnader kommer att minska för preparatgruppen. RAPPORT OM LÄKEMEDEL 5 FEBRUARI 2015

Foto: Thomas Lindqvist Läkemedelsforum Sveriges största möte i sitt slag! Den 4 5 februari genomfördes Mellansvenskt läkemedelsforum för sjunde gången. 600 deltagare kom till Conventum i Örebro. Forum arrangerades av Läkemedelskommittéerna i de sju landstingen i Mellansverige som ingår i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Nedan sammanfattar Läkemedelskommittén några budskap från årets forum. Föreläsarnas presentationer finns utlagda på Läkemedelskommitténs hemsida www.regionorebrolan.se/lakemedel under fliken Mellansvenskt läkemedelsforum. Boka in 3 4 februari 2016 då går Mellansvenskt läkemedelsforum av stapeln i Västerås. Form och innehåll väljs för att passa både primärvårds- och sjukhusläkare och är även mycket lämpligt för läkare under utbildning. Bo Ekstedt Kenneth Villman Malena Jirlow RAPPORT OM LÄKEMEDEL 6 FEBRUARI 2015

Diabetes Nya nationella riktlinjer Nationella diabetesregistrets (NDR) riskmotor bör användas för bedömning av risk för hjärt- kärlsjukdom vid diabetes. Vid hög eller mycket hög risk för hjärt-kärlsjukdom bör statinbehandling ges i måldos. LDL-mätning används framför allt för compliancekontroll efter insatt behandling, behöver ej göras regelbundet. Blodtrycksmålet är ändrat till < 140/85 mmhg. Förbättrad munhälsa hos patienter med parodontit kan ge HbA1csänkning motsvarande effekten av ett läkemedel. Nydebuterad typ 2-diabetes utan hjärt- kärlsjukdom bör erbjudas intensivbehandling för att nå bästa möjliga blodglukosnivå ( metabolt minne ). Hos äldre patienter med etablerad hjärt- kärlsjukdom är ambitionsgraden lägre för blodsockersänkande behandling. Metformin är fortfarande förstahandspreparat vid typ 2-diabetes, insulin kommer närmast i prioritetsordning följt av SU-preparat och repaglinid. Inkretiner har fått högre prioritet än tidigare. Nya diabetesläkemedel SGLT2-hämmare (t ex dapagliflozin) minskar reabsorption av glukos i njuren vilket leder till glukosuri och HbA1c-sänkning, effekten är större hos patienter med högt B-glukos. SGLT2-hämmare ger viss blodtryckssänkning och viktreduktion, risken för hypoglykemi är låg. SGLT2-hämmare ger 4 5 gångers ökad risk för låg UVI, ingen riskökning för hög UVI. Kombinationsbehandling med GLP1-analog och basinsulin ger tilläggseffekt på HbA1c. Medicinska genombrott Exempel på nya effektiva behandlingar vad vinner vi och till vilket pris? Hepatit C De flesta smittas i 20-årsåldern. 15 20 % av patienterna utvecklar levercirros efter ca 20 år. Levercirros innebär en kraftigt förhöjd risk för levercancer med 2 4 % per år. Det finns minst sex genotyper av Hepatit C. Behandling väljs utifrån genotyp och två eller flera läkemedel kombineras. Idag finns nya direktverkande antivirala läkemedel (DAA) som botar hepatit C hos drygt 90 % av patienterna. För patienter som har genotyp 3 och cirros är utläkningsgraden lägre, ca 60 %. Läkemedlen tas peroralt och behandlingstiden är vanligtvis 12 veckor. I nuläget prioriteras patienter med uttalad leverfibros. Övriga patienter bör kontrolleras fortlöpande för eventuell framtida behandling. Antikroppar kvarstår hos utläkt patient men utgör inget skydd mot nysmitta. Nya behandlingar av bröstcancer och malignt melanom En procent av Sveriges totala sjukvårdsbudget används till cancerläkemedel. HER2-positiv bröstcancer finns hos 15 % av patienterna. Detta innebär en sämre prognos utan behandling. Genom att behandla HER2-positiv bröstcancer med trastuzumab (Herceptin) förbättrades överlevnaden. Andra antikroppar har kommit som ytterligare förbättrar prognosen. Trastuzumab emtansin (Kadcyla) är en ny vidareutveckling där antikroppen för med sig cytostatikat till cancercellerna. Vid metastaserande malignt melanom finns immunterapi som stimulerar T-cellen ospecifikt. Överlevnaden hos behandlade patienter är bättre och en del patienter blir kanske helt botade. Behandlingen kan dock ge svåra immunrelaterade hud-, GI- och endokrina biverkningar. 50 % av alla patienter med malignt melanom har en muterad BRAFgen vilket leder till en överaktivitet i ett av cellens signalsystem. Så kallade BRAF-hämmare ger en snabbt insättande effekt, men tyvärr kortvarig. Behandlingen ges inte som singelterapi. PD-1-hämmare kan komma att godkännas under året och har en potentiell bred användning vid flera cancerdiagnoser. Vilka läkemedel kan rekommenderas till barn? Uppseendeväckande få studier på barn jämfört med vuxna. Totalt ca 13 % off-label förskrivning till barn och uppemot 50 % off-label till inneliggande barn. Sedan några år finns incitament (förlängd patenttid) för läkemedelsföretagen att göra barnstudier i samband med läkemedelsutveckling. Vanligaste orsaken till ont i magen hos barn är förstoppning. Föräldrar tror dock ofta att det är laktosintolerans eller någon annan födoämnesintolerans som ligger bakom. Laktosintolerans debuterar i princip aldrig före skolåldern. Neurologi MS. Terapi då och nu från avvaktande till bot? Ju tidigare behandling desto bättre effekt. Bromsbehandlingen är antiinflammatorisk och effekten mäts i skovreduktion. Målet med behandlingen är frihet från sjukdomsaktivitet. Alla patienter med behandling följs via MS-registret. Dagens behandling är mycket effektivare än förr dels på grund av bättre läkemedel, men också till följd av att man sätter in behandlingen tidigare. Interferon beta som kom på 90-talet ger ca 30 % skovreduktion medan alemtuzumab (Lemtrada) ger 66 % skovreduktion jämfört med interferonbehandling. Dagens effektiva behandling kommer i framtiden leda till att MSpatienter kan leva längre utan uttalade funktionsnedsättningar. Användning av högpotenta läkemedel kräver ett bra samarbete mellan olika vårdgivare och specialiteter. Primärvården uppmanas att uppmärksamma misstänkta biverkningar. Parkinson utanför neurologkliniken Nya nationella riktlinjer kommer 2016. I Sverige finns idag ca 20 000 patienter med Parkinsons sjukdom, många av dem äldre. Behandlingen är ännu så länge symtomatisk. Genetiska parkinsonsjukdomar har en prevalens på 5 10 %, ofta unga patienter. Atypisk parkinson eller parkinson plus är ofta förenad med andra neurologiska sjukdomar och effekt av läkemedel är ofta dålig. Remittera till specialist för diagnos. Remittera till specialist innan behandlingsstart. Relevant funktionshinder = behandlingsstart. Fysisk aktivitet är viktig. Involvera fysioterapeut. Behandla icke-motoriska symtom, såsom autonoma, sömnstörning, depression, hallucinos, konfusion och demens. Det är viktigt att känna till vilka läkemedel som är olämpliga för Parkinsonpatienten. Beroende När boten blir värre än soten att förebygga och behandla iatrogent beroende Avstigmatisera alkoholberoende, arbeta bort skammen, öka kunskapen i hela vården och behandla fler med läkemedel var de viktigaste budskapen. Fler bör använda 15 min-metoden som är en trestegsmetod där man vid steg 1 uppmärksammar risk eller problem. Steg 2 innebär en fördjupad bedömning med frågeformulär, biomarkörer mm och vid steg 3 erbjuds behandling med läkemedel och/eller samtal, självhjälpsmaterial. Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende (disulfiram, naltrexon, nalmefen, akamprosat) har en hög prioritet. Följ upp behandlingen och fortsätt så länge patienten har nytta av den. Ersätt läkemedlet etanol med riktad läkemedelsbehandling t ex SSRI, propiomazin, hydroxizin, mirtazapin eller betablockad. Medical management dvs systematisk uppföljning och positiv förstärkning vid behandling är mycket viktigt. Medicinska råd och stöd samt läkarkonsultation likställs här med KBT enligt Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende praktiska tips Bensodiazepiner kan användas vid akuta ångestanfall men aldrig kroniskt. Användning under lång tid gör att GABA-systemet tappar sin funktionalitet och läkemedlen blir istället ångestskapande och förstärker ursprungligen behandlat problem. Det kan ta upp till ett år forts sid 8» RAPPORT OM LÄKEMEDEL 7 FEBRUARI 2015

«från sid 7 för GABA-systemet att återfå hela eller delar av sin funktionalitet efter avgiftning. Kontinuerlig patientkontakt under nedtrappning av beroendeframkallande läkemedel rekommenderas. Det är viktigt att man förklarar mekanismen bakom beroendet för patienten (lustcentrum - mesolimbiska dopaminsystemet) samt att man diagnostiserar och behandlar underliggande tillstånd. Dosdispenserade läkemedel kan användas för att få full kontroll över förskrivna läkemedel. Kronisk värk är vanlig vid beroendetillstånd. Fysioterapi kan minska besvären och förbättra patientens kroppskännedom. Dosanpassning vid nedsatt njurfunktion GFR avtar efter 40-års ålder och är ungefär halverad vid 70-80-års ålder. Vissa 80-åringar har dock fortfarande en 40-årings njurfunktion. Dosanpassa vid minskad GFR och läkemedel med: Hög andel renal elimination. Aktiva/toxiska metaboliter (morfin, midazolam) som till stor del elimineras renalt. Smalt terapeutiskt intervall (digoxin). Gör alltid en njurfunktionsskattning. Kreatininvärde påverkas av muskelmassa, kön, ålder, etnicitet. Cystatin C-värde påverkas av glukokortikoider, inflammation, tyroideafunktion. Kreatininvärdet behöver inte förändras med åldern eftersom muskelmassan minskar samtidigt som njurfunktionen avtar. Använd därför alltid formel för omräkning till egfr vid bedömning av njurfunktionen. (Beställ gärna beräknat egfr direkt från lab). Ur formler beräknas oftast ett ytnormaliserat egfr-värde, där kroppsytan förutsätts vara 1,73 m 2. Om patientens kroppsbyggnad avviker mycket från det normala behöver ett absolutvärde för egfr beräknas med hjälp av kroppsvikt och längd. Laddningsdos behöver sällan dosjusteras. Underhålldos kan justeras genom dosminskning eller ökning av dosintervall. Det finns inga gratisluncher Om marknadsföring av läkemedel Marknadsföring av läkemedel har effekt och påverkan på läkemedelsförskrivningen. Detaljhandeln är den marknad som spenderar mest pengar på reklam. Vi är vana att ta ställning till den typen av reklam och jag som köpare bär hela ansvaret vad gäller beslut, inköp och konsumering. På läkemedelsmarknaden är ansvaret delat mellan olika roller. Förskrivaren beslutar vilket läkemedel som skrivs ut, skattebetalarna och/eller patienten betalar för läkemedlet och patienten får de medicinska föroch nackdelarna. Marknadsföring sker i olika steg: Prelansering före läkemedlets godkännande: deltagande i kongresser och kontakt med media som publicerar artiklar som är gynnsamma för marknadsföringen. Efter läkemedlets godkännande: möten med förskrivare och beslutsfattare, reklam i fackpress, annonsering till allmänheten för att uppmärksamma problemet (diagnosen), lobbying mot politiker och patientföreningar. Att träffas in real life är det företagen vill! Lära känna och läsa av förskrivaren och skapa en personlig relation. Emotioner spelar stor roll vid beslutsfattande! Infektioner Vad bör varje läkare känna till om infektioner i samband med biologiska läkemedel? Vid anti-tnf-behandling finns en ökad risk för allvarliga infektioner. Infektionsrisken är något större vid behandling med Remicade, Humira > Enbrel, Orencia > RoActemra > MabThera, Kineret. Vid kombinationsbehandling med immunsuppressiva medel är risken ytterligare ökad. Hud- och mjukdelsinfektioner, pneumonier, sepsis och infektioner med intracellulära agens är vanligare vid behandling med biologiska läkemedel. Symtomen är ofta atypiska och kan vara svåra att skilja från grundsjukdomen. Vanligt agens är Staph aureus, andra är t ex pneumokocker, mykobakterier, listeria och legionella. Aktiv tuberkulos måste behandlas under minst 2 månader innan biologiska läkemedel sätts in. Vid latent turberkulos kan anti-tnf-behandling tidigast sättas in efter en månads TB-behandling. Alla patienter som ska få biologiska läkemedel screenas för hepatit B pga att reaktivering kan ske. Ge aldrig levande försvagade vacciner till personer som behandlas med immunsuppressiva medel. Var alert vid infektionssymtom hos personer som behandlas med biologiska läkemedel eller annan immunsuppressiv terapi. Antibiotikaresistens vart är vi på väg? Antibiotikaresistens drivs bl a av upprepade antibiotikakurer, för låg dos och lång behandlingstid, ensidigt val av antibiotika samt val av bredspektrumantibiotika. Associerad resistens innebär att användningen av ett antibiotikum kan resultera i spridning av resistens mot ett helt annat preparat. Utsläpp av antibiotika i vattendrag i samband med tillverkning driver också resistensutvecklingen. Det blir därför allt viktigare att ställa miljökrav i samband med upphandling av läkemedel. Problemet är globalt. I Sverige har vi rent vatten, god livsmedels- och vårdhygien samt bra antibiotikastrategi inom vården, men vårt resande innebär att vi importerar resistenta bakterier. Foto: Per Arneborn Innehåll Riktlinjer om antibiotika ny app! 1 2 På Astma-KOL-fronten något nytt? Läkemedelsinformation på våra villkor 2 Kostnadsutveckling för läkemedel i Örebro län 2014 3 5 Redaktionsråd: Överläkare Maria Palmetun Ekbäck Överläkare Mårten Prag Informationsläkare Ulf Rothelius Apotekare Birgitta Lernhage Redaktör: Apotekare Birgitta Lernhage. E-post: birgitta.lernhage@regionorebrolan.se Adress: Läkemedelskommittén Enheten för läkemedelsfrågor Universitetssjukhuset 701 85 Örebro Tel. 019-602 23 10 Läkemedelskommitténs hemsida: www.regionorebrolan.se/lakemedel Tryck och distribution: Trio Tryck Layout: Factum Läkemedelsforum Sveriges största möte i sitt slag! 6 8 RAPPORT OM LÄKEMEDEL 8 FEBRUARI 2015