Övergrepp och försummelser i samhällsvården av barn och unga. - en kunskapsöversikt. Carl Göran Svedin Professor

Övergrepp och försummelser i samhällsvården av barn och unga - en kunskapsöversikt Carl Göran Svedin Professor Underlag till Upprättelseutredningens betänkande SOU 2011:9 feb 2011

Innehåll 1. Inledning... 3 1.1 Uppdrag... 3 1.2 Tillvägagångssätt... 3 2. Barns utsatthet i allmänhet i Sverige och internationellt... 4 2.1 Sverige... 4 2.2 Norge... 5 2.3 Island... 5 2.4 Danmark... 5 2.5 Irland... 6 2.6 Wales... 6 2.7 Australien... 7 2.8 Kanada... 7 2.9 Sammanfattning... 7 3. Förekomst av omsorgssvikt, fysisk misshandel och sexuella övergrepp innan placeringen... 8 4. Symtom och beteendestörningar hos barn och ungdomar i samhällsvård... 9 5. Omsorgssvikt, fysisk misshandel och sexuella övergrepp mot barn och unga i samhällsvård... 14 5.1 Förekomst... 14 5.2 Händelser... 18 5.3 Förövare... 19 5.4 Offer... 20 5.5 Riskfaktorer för misshandel i samhällsvård... 21 5.6 Sammanfattning... 21 6. Survivors retrospektiva offerundersökningar... 22 7. Program för att undvika skadlig behandling i samhällsvård... 26 8. Barns egna berättelser... 31 9. Sammanfattande slutsatser... 32 10. Synpunkter och förslag... 34 Referenser... 37 2

1. Inledning 1.1 Uppdrag Uppdraget gäller att via litteratursökning insamla så mycket kunskap som möjligt beträffande barn och ungdomar som utsatts för övergrepp eller annan vanvård när de varit placerade i familjehem eller på institution inom den sociala barn och ungdomsvården nationellt och internationellt. Uppdraget är utformat inom ramen för kommittédirektivet Upprättelseprocess för enskilda som utsatts för övergrepp och vanvård i den sociala barn och ungdomsvården (dir. 2010:15). Detta uppdrag emanerar från den tidigare utredningen Vanvård i social barnavård under 1900 talet" (SOU 2009:99). 1.2 Tillvägagångssätt Litteratursökning Datasökning har skett genom en systematisk genomgång av databaserna Scopus, som innehåller publikationer inom områden forskning, teknik och medicin och täcker cirka 18 000 tidskrifter från 5 000 förläggare (www.info.sciverse.com/scopus/about/); PubMed som innehåller bibliografiska referenser till cirka 19 miljoner tidskriftsartiklar inom medicin, omvårdnad, odontologi, veterinärmedicin, hälso och sjukvård samt de prekliniska ämnesområdena sedan 1948 (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/); Web of Science som publiceras av det stora amerikanska företaget ISI (Institute for Scientific Information) förmedlat av Thomson Reuters, och indexerar mer än 10 000 fackgranskade tidskrifter inom naturvetenskap, humaniora och samhällsvetenskap, (http://apps.isiknowledge.com.lt.ltag.bibl.liu/); CSA Social Service Abstracts, som är en databas huvudsakligen inom socialt arbete och sociologi sedan 1979, www.csa.com samt ERIC Education Resources Information Center som täcker stora delar av den pedagogiska forskningen sedan 1966 och idag omfattar cirka 1,3 miljoner artiklar, www.eric.ed.gov. Sökorden i databaserna begränsades till svenska, engelska, danska och norska språken. Sökorden beträffande omhändertagande var : Institutional care, orphanage/s, children s home/s, foster home/s, foster care, institutionalized child/children, residential care, young offender institution/s, youth detention center, juvenile detention center, juvenile hall, youth custody, youth center Beträffande utsatthet: Child abuse/s, abuse of child, child neglect, child molestation, child harassment, child maltreatment, sex offenses, physical abuse, sexual abuse Beträffande person: Child/children, adolescent/s, teenager/s, young people, adult survivors of child abuse De sökta åren var 1990 1999 samt 2000 2010. I Scopus: Erhölls 940 träffar. I PubMed: Erhölls 714 träffar. I PsychINFO : Erhölls 720 träffar I Web of Science: 316 träffar I SCA: Erhölls 1 433 träffar I ERIC: Erhölls 576 träffar Sammanlagt erhölls 4 699 träffar med de redovisade sökorden. Utöver detta har en manuell sökning skett efter referenser till referenserna i de sökta databaserna. En stor del av litteraturen kunde återfinnas i flera databaser. 3

De artiklar som direkt berör missförhållanden under placeringen i familjehem eller på institution beträffande placerade barn var knappt 40 stycken och det är på dessa som denna sammanställning fokuserar under avsnitt 5 och 6. Till detta kommer cirka 50 artiklar som indirekt berör de placerade barnen, huvudsakligen under avsnitt 5 och 7. Dessa artiklar berör principer, diskussion, prevention och politik beträffande misshandel av barn i familjehem eller på institutioner. Avgränsningen är här inte lika tydlig då t.ex. diskussionsartiklar rörande olika länders tidigare statliga utredningar har lämnats utanför sammanställningen. Utöver dessa har vissa artiklar, vanligtvis översiktsartiklar, använts för att beskriva områden som t.ex. förekomst av övergrepp och vanvård i samhället och dess konsekvenser på hälsan, bakgrund och hälsa hos placerade barn samt riskfaktorer med omhändertaganden och placeringar, under avsnitt 2,3,4 och 8. Många av de sökta publikationerna beskriver olika aspekter på institutions eller familjehemsplacerade barn, men få tar upp deras situation och erfarenheter under placeringen. Majoriteten publikationer kommer från engelsktalande länder medan endast ett fåtal från Sverige eller de nordiska länderna. Utredningar och rapporter som finns upptagna och beskrivna i den statliga utredningen om Vanvård i social barnavård under 1990 talet (SOU 2009:99) beskrivs inte, då detta redan är gjort. Av utrymmesskäl tas inte heller rent teoretiska artiklar med som innehåller en mer politisk eller administrativ beskrivning av kvaliteten eller snarast bristen på kvaliteten i vården av barn och ungdomar utanför hemmet. Genomgången fokuserar på vad vi vet om barnen i forskning och rapporter. Procentsatser i refererat material har avrundats till närmaste heltal. Definitioner Med barn menas alla i åldrarna 0 18 år om inte annat uppges. När inte annat skrivs ut inkluderar begreppet barnmisshandel såväl omsorgssvikt, fysisk misshandel som sexuella övergrepp. I den anglosaxiska litteraturen används ofta child maltreatment som ett samlande begrepp och detta har översatts till skadlig behandling av barn alternativt barnmisshandel. När enbart fysisk barnmisshandel berörs så anges detta specifikt som fysisk barnmisshandel. 2. Barns utsatthet i allmänhet i Sverige och internationellt 2.1 Sverige Från en rad svenska undersökningar vet vi att bland 18 åriga ungdomar så har 25 procent av flickorna och sju procent av pojkarna någon gång varit utsatta för sexuella övergrepp under sin uppväxt. I dessa studier hade 10 13 procent av flickorna och 3 6 procent av pojkarna varit utsatta för penetrerande sexuella övergrepp (Priebe & Svedin, 2009; Svedin & Priebe, 2009). Beträffande fysisk misshandel så rapporterade 15 procent (pojkar 14 procent och flickor 17 procent) av skolbarn i Sörmland och att de någon gång blivit slagna av en vårdnadshavare varav sex procent (pojkar sex procent och flickor sju procent) vid två eller flera tillfällen (Annerbäck, Wingren, Svedin & Gustafsson, 2010). Dessa siffror stämmer väl med den av Allmänna Barnhuset och Karlstad universitets genomförda undersökning, av elever i åk 4, 6 och 9, där 13 procent av eleverna uppgav att de blivit slagna av sina föräldrar eller någon annan vuxen i hemmet, varav drygt en procent många gånger (Svensson, Långberg & Janson, 2007). Av dem som hade blivit slagna angav 19 procent att de fått kraftigare slag med handen eller blivit slagna med något tillhygge, vilket utgjorde tre procent av det totala antalet elever i undersökningen. Noterbart i studierna kring sexuella övergrepp (Priebe & Svedin, 2009; Svedin & Priebe, 2009) var att det endast var sju till tio procent av övergreppen mot 4

flickorna och tre till fyra procent av övergreppen mot pojkarna som rapporterats till myndigheterna. I studien om fysisk misshandel svarade sju procent av eleverna att misshandeln rapporterats till myndigheterna (Annerbäck, Wingren, Svedin & Gustafsson, 2010). De barn som under ett år kommer till vår kännedom genom antalet polisanmälda fall av misstänkt barnmisshandel (år 2008 10 460 fall 0 15 år) och sexuella övergrepp (år 2008 3 816 fall 0 15 år) utgör endast en bråkdel av alla barn som blir misshandlade eller utsatta för sexuella övergrepp i Sverige, vilket delvis återspeglas i den låga anmälningsbenägenheten, som rapporterats i en studie från svenska daghem, där endast 37 procent av misstänkta fall rapporterades till socialtjänsten (Sundell, 1997) och den generellt låga anmälningsbenägenheten från barnomsorgen och allmänpsykiatrin (Cocozza, 2007). Den internationella utblicken begränsas till de länder som liksom Sverige haft liknande utredningar om vanvård i den sociala barnavården nämligen Norge, Island, Danmark, Irland, Wales, Australien och Kanada. 2.2 Norge Norge har genomfört ett flertal studier rörande barns utsatthet, framför allt förekomsten av sexuella övergrepp. Mossige och Abrahamsen (2007) använde samma frågeformulär som Svedin och Priebe (2004) använde i den svenska studien inom ramen för The Baltic Sea Regional Study on Adolescents Sexuality. Av de 3 363 svarande ungdomarna i 17 19 års ålder hade 14 procent av flickorna och nio procent av pojkarna haft erfarenheter av påtvingade penetrerande sexuella övergrepp under uppväxten. I en annan studie, även den med ett representativt urval av 7 033 avgångselever (18 19 år gamla), konstaterade Mossige och Stefansen (2007) att 22 procent av flickorna och åtta procent av pojkarna hade upplevt mildare former av sexuella kränkningar, medan grövre kränkningar rapporterades av 15 procent av flickorna och sju procent av pojkarna. I denna studie frågade man också om någon vuxen i familjen slagit dem under uppväxten. Elva procent av flickorna och sju procent av pojkarna uppgav att de blivit slagna vid ett tillfälle, medan åtta procent av flickorna och sex procent av pojkarna uppgav att de blivit slagan 2 20 gånger. Två procent av såväl flickorna som pojkarna hade blivit slagna vid mer än tio tillfällen. 2.3 Island Det har genomförts få studier beträffande barnmisshandel på Island. Nyligen presenterades en epidemiologisk studie rörande sexuella övergrepp (Gault Sherman, Silver & Sigfúsdóttir, 2009). Studien vände sig till 8 618 barn och ungdomar 16 20 år gamla och 18 procent av flickorna och sex procent av pojkarna rapporterade att de varit utsatta för någon form av påtvingat sexuellt övergrepp som inneburit fysisk kontakt. Den allvarligaste formen av sexuellt övergrepp definierades som samlag och hade erfarits av fyra procent av flickorna och två procent av pojkarna. 2.4 Danmark I Danmark har det gjorts ett flertal undersökningar om erfarenheter av sexuella övergrepp under uppväxten. I en av de första stickprovsundersökningarna 1987 med 2 000 svarande vuxna (Leth, Stenvig, Pedersen, 1988) svarade 14 procent av kvinnorna samt åtta procent av männen att de under barndomen upplevt sexuella övergrepp i barndomen (före 18 års ålder). Statens Institut for Folkesundhets sundheds og sygelighedsundersøgelse genomförde år 2000 en undersökning med 10 319 vuxna, vars syfte var att utifrån en enkel fråga om man blivit tvungen eller om någon försökt tvinga en som antingen var under 13 år gammal, var i åldern mellan 14 17 år eller som vuxen till sexuella aktiviteter (Helweg Larsen, 2002). Sammanfattningsvis hade åtta procent av flickorna och två procent av pojkarna antingen blivit tvingade till eller varit utsatta för försök till tvingande sexuella aktiviteter. 5

Helweg Larsen och Larsen (2002, 2006) genomförde en datorbaserad undersökning av 6 203 elever i årskurs nio med fokus på erfarenheter av sexuella övergrepp. I undersökningen uppgav 16 procent av flickorna och sju procent av pojkarna att de före 15 års ålder hade upplevt sexuella handlingar som är straffbara i den danska lagstiftningen. De som varit utsatta i den danska skolundersökningen hade oftare upplevt en otrygg uppväxt med föräldrar som separerat, hade oftare haft ett boende utanför familjen och haft svårigheter att prata med sin mamma när det var problem samt oftare upplevt familjevåld. Av samtliga elever hade nio procent av flickorna och tolv procent av pojkarna själva blivit slagna det sista året. Fem procent av flickorna och fyra procent av pojkarna hade blivit slagna av föräldrarna under det sista året. Nio procent av flickorna och sex procent av pojkarna hade upplevt fysiskt våld mot modern hade medan tre procent av flickorna och två procent av pojkarna hade upplevt våld riktat mot fadern under det senaste året. Slutligen genomförde Helweg Larsen, Schütt och Larsen (2008) ytterligare en undersökning 2008 där metodiken från undersökningen 2002 upprepades. I den nya undersökningen deltog 3 976 elever från årskurs nio. I undersökningen från 2008 svarade 22 procent av flickorna och fem procent av pojkarna att de haft oönskade sexuella erfarenheter med jämnåriga eller vuxna. Sju procent av flickorna och tre procent av pojkarna uppgav att de blivit slagna i hemmet. 2.5 Irland McGee och medarbetare (2003, 2009) genomförde telefonintervjuer med 3 120 vuxna ur den Irländska befolkningen. Av männen svarade 16 procent att de hade varit utsatta för sexuella övergrepp med kroppskontakt och sju procent utan kroppskontakt före 17 års ålder. Motsvarande frekvenser för kvinnorna var 20 procent respektive tio procent. 2.6 Wales Separat redovisning saknas för Wales men för Storbritannien som helhet finns undersökningar och till skillnad från många andra länder så har man också ett Child Protection Register som kontinuerligt registrerar alla barn där misshandel förekommit. The National Society for the Prevention of Cruelty to Children (NSPCC) genomförde den första populationsbaserade studien i Storbritannien där 2 869 unga människor i åldrarna 18 24 år medverkade (Cawson, 2000; May Chahal & Cawson, 2005 ). I den kartläggningen rapporterades sju procent allvarlig fysisk barnmisshandel, tre procent misshandel som kunde föranleda oro och 14 procent misshandel som kunde beskrivas som medelsvår. Då det gällde sexuella övergrepp (under 16 år) hade en procent erfarenhet av övergrepp av en förälder eller vårdnadshavare, tre procent av en släkting, elva procent av en person som de kände men inte var släkt med samt ytterligare fem procent av någon för dem tidigare okänd person. I redovisningen ingick såväl övergrepp med som utan fysisk kontakt. Då det gällde omsorgssvikt rapporterade sex procent av deltagarna bristande omvårdnad, fem procent bristande tillsyn och sex procent känslomässig misshandel. I en senare bearbetning av materialet konstaterade Cawson (2002) att 16 procent av alla barn i undersökningen hade blivit utsatta för allvarlig skadlig behandling (maltreatment) av sina föräldrar, varav en tredjedel hade upplevt fler än en typ av skadlig behandling. Om man inkluderade de mellansvåra fallen steg förekomsten till 38 procent av samtliga tillfrågade som hade upplevt någon form av skadlig behandling (allvarlig + mellanformer). Den 31 mars 2006 var 31 919 barn registrerade i Child Protection Registers i Storbritannien. Av dessa var 2 163 barn registrerade från Wales. Man uppskattade då att cirka 700 barn registrerades varje vecka i Storbritannien. 6

2.7 Australien I Australien har ett flertal undersökningar gjorts då det gäller förekomsten av framförallt sexuella övergrepp under barndomen. I en enkätundersökning där enbart kvinnor deltog (Mullen et al. 1996) rapporterade elva procent av de deltagande kvinnorna sexuella övergrepp (sju procent penetrerande övergrepp och fyra procent upprepade genitala kontakter). Fysisk misshandel hade förekommit bland åtta procent och tolv procent rapporterade känslomässig misshandel. Sammanlagt hade 22 procent av samtliga upplevt någon form av barnmisshandel före 16 års ålder. I en mindre studie bestående av 427 studenter undersökte Goldman och Padayachi (1997) förekomsten av sexuella övergrepp i Queensland, Australien. I undersökningen rapporterade knappt 40 procent av kvinnorna och drygt 13 procent av männen att de varit med om någon form av sexuellt övergrepp med fysisk kontakt. Dunne och medarbetare (2003) genomförde telefonintervjuer med ett slumpmässigt urval av befolkning (1 784 individer 18 59 år gamla). De fann att erfarenheter av icke penetrerande övergrepp före 16 års ålder var dubbelt så vanliga bland kvinnor (34 procent) som bland män (16 procent). Av kvinnorna rapporterade tolv procent och bland männen fyra procent att de under barndomen varit utsatta för penetrerande sexuella övergrepp. 2.8 Kanada I Kanada har man studerat frekvensen av barnmisshandel och omsorgssvikt som rapporterats till myndigheterna i de s.k. Ontario Incidence Studies of Reported Child Maltreatment 1993 och 1998 (Trocmé, Fallon, MacLaurin, & Neves, 2003). Antalet utredningar ökade under perioden med 34 procent från 21/1000 barn 1993 till 28/1000 barn 1998. Antalet bekräftade fall av skadlig behandling av barn (maltreatment) ökade under samma period från 6/1 000 barn till 10/1 000 barn. De former av misshandel som ökade i anmälningarna var fysisk misshandel, omsorgssvikt och känslomässig misshandel medan utredningar om sexuella övergrepp minskade. I en annan studie från Ontario tillfrågades 9 953 personer om erfarenheter av sexuella övergrepp och fysisk misshandel (Macmillan et al., 1997). Av männen rapporterade 31 procent att de blivit utsatta för fysisk misshandel (elva procent allvarligt) och fyra procent att de varit utsatta för sexuella övergrepp under barndomen. Av kvinnorna rapporterade 21 procent fysisk misshandel (nio procent allvarligt) och 13 procent att de varit utsatta för sexuella övergrepp under barndomen. 2.9 Sammanfattning Det är alltid förknippat med svårigheter och begränsningar att jämföra förekomsten av barnmisshandel och sexuella övergrepp i olika studier, inte minst när det gäller studier från olika länder. Det har att göra med rent metodologiska frågor, studiedesign, hur frågorna är formulerade och hur man definierar sexuella övergrepp. Till detta kommer, vid jämförelser mellan länder, kulturella skillnader samt skillnader i lagstiftning. En fördel med de senare studierna är att man börjat inse fördelarna med att ställa identiskt lika frågor vid upprepade undersökningstillfällen. Därför kan vi med tämligen stor säkerhet säga att förekomsten av självrapporterade sexuella övergrepp i Sverige under det första årtiondet av 2000 talet ligger tämligen konstant t.ex. när det gäller penetrerande sexuella övergrepp där 10 13 procent av flickor och 3 6 procent av pojkar upplevt detta under uppväxten, dvs. före 18 års ålder. Även beträffande barn och ungdomars erfarenheter av att någon gång ha blivit slagna av någon av sina föräldrar så finns en tämligen god överensstämmelse, trots lite olika design i studierna (13 15 procent uppger att de någon gång blivit slagna). Mot detta kontrasterar det faktum att anmälningarna, både när det gäller sexuella övergrepp och fysisk barnmisshandel mot någon under 15 år, kontinuerligt ökat under samma period. Detta har tolkats av 7

t.ex. Brottsförebyggande rådet som att det är anmälningsbenägenheten i samhället som ökat. Om så är fallet så är det glädjande då mörkertalet är stort och mindre än tio procent av upplevd misshandel och sexuella övergrepp under barndomen kommer till myndigheternas eller professionellas kännedom. Vid en internationell jämförelse kan man konstatera ett tämligen stabilt mönster med att ungefär tre gånger fler flickor rapporterar sexuella övergrepp jämfört med pojkar medan bilden beträffande fysisk misshandel visar en jämnare könsfördelning. Övriga jämförelser blir, av ovan nämnda skäl, vanskligare men likheterna kan nog sägas vara större än skillnaderna, inte minst mellan de nordiska länderna, men även t.ex. med studien från Australien där tolv procent av kvinnorna och fyra procent av männen rapporterade penetrerande övergrepp under barndomen (Dunn et al., 2003). 3. Förekomst av omsorgssvikt, fysisk misshandel och sexuella övergrepp innan placeringen Flera studier har pekat på att barn som placeras i familjehem eller på institution är en särskild riskgrupp i samhället pga. av att de blivit övergivna, varit utsatta för misshandel, omsorgssvikt eller erhållit en bristfällig vård i hemmet (Benedict, Zuravin, Brandt, & Abbey, 1994; Bolton, Laner, & Gai, 1981). Ball uppskattade att 66 procent av barn som är i samhällsvård tidigare hade blivit misshandlade och Chernoff med medarbetare (1994) undersökte under en tvåårsperiod (1989 1991, Maryland, USA) 1 407 barn som kom för läkarundersökning i samband med att de påbörjade sin första placering. De fann att barn som blev omhändertagna hade en bakgrund med misshandel i 81 procent av fallen (omsorgssvikt 51 procent, fysisk misshandel 25 procent, sexuella övergrepp fyra procent). I en annan amerikansk undersökning av 6 177 barn som under en fyraårsperiod påbörjade en familjehemsplacering (2001 2004, Utah, USA) blev 38 procent placerade pga. omsorgssvikt, 11 procent pga. fysisk misshandel samt fyra procent pga. sexuella övergrepp (Steel & Buchi, 2008). I en finsk undersökning av 109 institutionsplacerade barn fann man att 16 procent av barnen på vanliga institutioner och 46 procent av de som varit placerade på specialutformade institutioner hade erfarenheter av tidigare sexuella övergrepp (Hukkanen et al., 1997). I en översikt med tolv studier, som publicerats under perioden 1999 2009 och i vilken Steels och Buchis undersökning ingår, konstaterade man att anledningen till en familjehemsplacering pga. omsorgssvikt varierade mellan 18 78 procent, för fysisk misshandel mellan 6 48 procent och slutligen för sexuella övergrepp mellan 4 35 procent (Oswald, Heil & Goldbeck, 2010). Vissa grupper av barn som placerats anses som mer sårbara för misshandel och omsorgssvikt. Grupper som framhålls är barn med funktionsnedsättningar och barn med beteende och eller känslomässiga svårigheter (Utting, 1997). Man har också konstaterat att samtidigt som fler barn får vård och stöd hemma eller i familjehem så har den minskande kvarvarande gruppen som institutionsvårdas de största svårigheterna (Polnay, Glaser & Rao, 1996). I Statens institutionsstyrelses redovisning av de s.k. ADAD intervjuerna med de barn som är placerade på särskilda ungdomshem framkom att drygt hälften av flickorna har utsatts för fysisk misshandel och 61 procent för psykisk misshandel (SiS, 2009). Tolv procent av flickorna har utsatts för sexuella övergrepp av en person som de stått i beroendeställning till. Av pojkarna är det 28 procent som utsatts för fysisk misshandel, 25 procent för psykisk misshandel och en procent för sexuella övergrepp. 8

Sammanfattningsvis kan man konstatera att en hög andel av barn som placeras i familjehem eller på institution har varit utsatta för någon form av barnmisshandel. Av litteraturen kan man sluta sig till att det sannolikt är två till tre gånger så vanligt med någon form av skadlig behandling av barn före en placering, med en variation mellan de olika formerna beroende på barnens ålder och placeringsformens inriktning. Då denna bakgrund i väldigt stor utsträckning är förknippad med psykiska symtom och beteendestörningar är det inte förvånande att undersökningar av placerade barn visar höga frekvenser av såväl somatisk som psykisk ohälsa. Bland äldre barn som placeras tillkommer dessutom kriminalitet och missbruk. I Steels och Buchis studie (2008) utgjorde kriminalitet 36 procent och missbruk hos förälder eller hos barnet 56 procent i åldersgruppen 13 18 år. Se även Statens institutionsstyrelse (2009). 4. Symtom och beteendestörningar hos barn och ungdomar i samhällsvård Barns födelsedata och tidiga utveckling har studerats i ett par större registerstudier. I en finsk studie analyserade man data från det finska medicinska födelseregistret och socialregistret (Child Welfare Register) beträffande 1 668 barn och jämförde dessa barns data med alla barn födda i Finland under 1997 (Kalland et al., 2006). De fann att nyfödda som placerades i familjehem hade en sämre hälsa än andra barn. Familjehemsbarnen hade en lägre födelsevikt, kortare födelselängd samt föddes efter en kortare graviditet i jämförelse med finska nyfödda barn i allmänhet. Även Apgar score en minut efter födseln var lägre och barnen vistades en längre tid på BB avdelningen än jämförelsebarnen. I en studie från Kalifornien studerade man på liknande sätt (kombination av födelseregister och socialregister) data på 26 460 barn som familjehemsplacerats och jämförde det dessa med 68 401 icke placerade barn (Needell & Barth, 1998). De fann att placerade barn hade lägre födelsevikt, fler förlossningsavvikelser, mindre förberedande förlossningsvård samt kom från fattigare omständigheter. Andra studier har mer fokuserat på speciella områden beträffande barns tidiga utveckling såsom kognition, motorik, språk och social förmåga. Pears och Fischer (2005) jämförde 99 familjehemsplacerade barn med en jämförelsegrupp av 54 barn som inte utsatts för misshandel eller annan vanvård. Bägge grupperna barn var i åldrarna tre till sex år och en signifikant högre andel av familjehemsbarnen var kortare och hade ett mindre huvudomfång. Fosterhemsbarnen uppvisade en sämre sensi motorisk och visuell spatiell förmåga, hade sämre minnesförmåga och kognitiva förmågor samt en sämre språkutveckling. I ytterligare en studie från samma forskargrupp undersöktes 117 familjehemsplacerade barn med avseende på typen av skadlig behandling (maltreatment) som barnen varit utsatta för och vilka symtom de uppvisade (Pears et al., 2008). Sämre kognitiv förmåga var relaterad till omsorgssvikt och/eller fysisk misshandel medan ett utåtagerande beteende (externalisering) var högst i gruppen som varit med om såväl omsorgssvikt och fysisk misshandel som sexuella övergrepp medan inåtvända symtom (internalisering) var relaterad till fysisk misshandel och/eller sexuella övergrepp. Såväl amerikanska som europeiska studier har visat att familjehemsplacerade barns hälsa är eftersatt och att de inte heller får den tillgodosedd under placeringen (Hjern & Vinnerljung, 2002; Oliván, 2002; Simms, Dubowitz, & Szilagyi, 2000). Leslie och medarbetare (2005) studerade 1 541 barn i åldrarna tre månader till nästan sex år. Av dessa barn, som stod inför sin första placering, hade 87 procent någon fysisk åkomma (hudproblem och luftvägsproblem var vanligast). Med olika psykologiska testskalor kunde man konstatera att 43 51 procent av barnen hade lätt försenad språkutveckling medan 7 13 procent var signifikant 9

försenade i sin språkliga utveckling. Liknande fynd fann man när man med andra skalor studerade den icke verbala förmågan. Becker Weidman (2009) studerade 57 familjehemsplacerade och adopterade barn med en bakgrund där de tidigt i livet upplevt kronisk skadlig behandling (maltreatment) och utvecklat ett reaktivt anknytningsmönster. Vid mätning med Vineland Adaptive Behavior Scales II visade det sig att det var en stor och signifikant skillnad i undersökningsgruppen mellan barnens kronologiska ålder (9,9 år) och utvecklingsåldern (4,4 år). Beträffande den psykiska hälsan hos barn placerade utanför hemmet har man studerat förekomsten av ohälsa antingen utifrån register eller med generella frågeformulär eller med mer riktade specifika frågeformulär eller intervjuer. I två registerstudier baserade på kliniska bedömningar har man kunnat studera den psykiska ohälsan bland familjehemsplacerade barn och funnit att denna bland barn 0 18 år varierade mellan 32 procent (Burge, 2007) och 44 procent (Steel & Buchi, 2008). Förekomsten av ADHD varierade mellan 10 21 procent, uppförandestörning Conduct Disorder, CD) 2 8 procent, trotssyndrom (Oppositional Defiant Disorder, ODD), 4 10 procent, depression 5 15 procent, nedstämdhet (mood disorder) 2 15 procent, ångeststörningar 3 12 procent anknytningsstörning (attachment disorder) 4 17 procent samt anpassningsstörning (adjustment disorder) 0,4 21 procent. När man använt mer generella formulär, s.k. screeningformulär, visar det sig att när man skattat familjehemsbarn med Child Behavior Checklist for Children (CBCL, Achenbach, 1991) så hamnar mellan 36 61 procent av barnen över gränsvärdet för beteendeproblem (Baker et al., 2007; Clausen et al., 1998; Hukkanen et al.,1997; Hukkanen et al., 2005; Holtan, Ronning, Handegard, & Sourrander, 2005; Sawyer et al., 2007; Tarren Sweeney & Hazell, 2006). De mest intressanta studierna för svenskt vidkommande, dvs. de som är mest jämförbar med svenska förhållanden, är den norska studien av Holtan och medarbetare (2005) och de två av Hukkanen och medarbetare (1997, 2005). Holtan och medarbetare studerade 214 barn som var familjehemsplacerade i antingen en främmande familj eller hos anhöriga, s.k. anhörigplacering. De placerade barnen var mellan fyra och 13 år samt hade varit placerade i drygt fem år vid undersökningstillfället. Bland de barn som var placerade i vanliga familjehem uppvisade 52 procent av barnen, enligt familjehemsföräldrarnas skattning, ett värde över gränsvärdet för problematiskt beteende medan motsvarande siffra för de som var placerad i en anhörigfamilj var 36 procent. Bägge grupperna uppvisade betydligt fler symtom jämfört med normerna för testet. En förklaring till skillnaderna mellan de två grupperna ansågs kunna bero på att barnen som var anhörigplacerade hade färre tidigare placeringar, oftare var placerade inom sin hemkommun och hade mer kontakt med sina biologiska föräldrar. I den första finska studien (Hukkanen et al., 1997) studerades 109 institutionsplacerade. Av dessa hade 47 barn (43 procent) totalvärden på CBCL som låg över gränsvärdet för problematiskt beteende (kliniska området). Pojkar var oftare inom det kliniska området (55 procent) jämfört med flickorna (26 procent). Barn som innan placeringen hade varit utsatta för sexuella övergrepp respektive barn som vistades på specialinstitutioner hade högre poäng på såväl subskalan externalisering som internalisering. I den andra finska studien (Hukkanen et al., 2005) ingick 140 barn fördelade på tre studieår 1993, 1996 och 1999. Man kunde se att totalpoängen på CBCL ökade under dessa år och antalet barn, som på subskalan internalisering var över gränsen för problematiskt beteende (kliniska området), var 35, 45 respektive 61 procent under de tre åren. 1999 hade 70 procent av barnen också kliniska värden på subskalan externalisering. 10

I en studie från det s.k. Odyssey Project Population, som utvecklats av Child Welfare Legue of America, jämfördes barnen vid behandlingshem (Residential Treatment Centers, RTC) med s.k. terapeutiska familjehem (Therapeutic Foster Care, TFC). I studien ingick 2 274 barn från 22 myndigheter i 13 delstater. I jämförelsen mellan behandlingshem och familjehem visade det sig att andelen barn i den kliniska delen av CBCL (mätningar 90 dagar efter inskrivningen) var ungefär densamma i bägge grupperna, RTC 55 procent och TFC 52 procent, medan det var en klar statistiskt signifikant skillnad då det gällde externalisering (RTC 60 procent, TFC 48 procent) och kriminalitet (RTC 37, TFC 25procent) samt en något svagare skillnad beträffande internalisering (RTC 40 procent, TFC 36 procent), ångest/depression (RTC 17 procent, TFC 13 procent) och aggression (RTC 24 procent, TFC 21 procent. På alla dessa områden hade behandlingshemsbarnen mer problem och symtom än familjehemsbarnen. Endast när det gällde uppmärksamhetsproblem var detta signifikant vanligare bland de familjehemsplacerade barnen (RTC 17 procent, TFC 22 procent). Resultaten kan ses som ett stöd åt de som hävdar att institutionsbarn har mer problem, framför allt av utagerande slag, än familjehemsplacerade barn något som också konstaterats i en engelsk studie (Meltzer et al,. 2003) Ett annat screeningformulär, Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ, som också används i Sverige), användes i en studie av 182 familjehemsplacerade barn i åldrarna mellan 5 16 år i Skottland. I undersökningen hade 64 procent av barnen skattningar över gränsvärdet för beteendeproblem på totalskalan, enligt sina familjehemsföräldrars bedömning (Minnis et al., 2006). På delskalorna hamnade barnen också högt; hyperaktivitet 54 procent, emotionella problem 45 procent, uppförandeproblem 66 procent, kamratproblem 63 procent och på den prosociala skalan hade 38 procent svårigheter över gränsvärdet. I en annan undersökning från England, Skottland och Wales jämfördes 1 453 omhändertagna barn med 10 438 barn ur befolkningen (Ford et al., 2007). Man fann att 45 procent av de placerade barnen hade psykiska problem och att 71 procent av de som var placerade på institution var mer belastade i jämförelse med de som var släktingplacerade (71 respektive 32 procent). I en undersökning, där familjehemsplacerade barn i Australien själva skattade sin hälsa genom Youth Self Report (YSR, Achenbach, 1991), hamnade 35 procent av barnen (6 17 år gamla) över gränsvärdet för ett problematiskt beteende (Sawyer et al., 2007). De familjehemsplacerade barnen beskrev mer uppmärksamhetsproblem, mer sociala problem, oftare ett kriminellt och aggressivt beteende, mer ångest och depressionssymtom samt rapporterade oftare somatiska problem än en jämförelsegrupp. I en turkisk studie (Erol, Simsek, & Münir, 2010) jämfördes 350 institutionsplacerade barn (11 18 år gamla) med en jämförelsegrupp barn i samma ålder men som bodde hemma med sina föräldrar (n = 2 206). I undersökningen användes utöver självskattningsformuläret YSR och föräldraformuläret CBCL även ett lärarformulär Teacher s Report Form (TRF, Achenbach, 1991). De institutionsplacerade ungdomarna rapporterade fyra gånger mer psykisk ohälsa än sina hemmaboende jämnåriga och föräldrar respektive lärare rapporterade dubbelt så många symtom och problematiska beteenden hos institutionsgruppen. Symtomen hade en bred spridning och författarna menar att den stereotypa bilden att institutionsplacerade barn i huvudsak uppvisar externaliserade problem som aggressivitet och kriminalitet inte stämmer utan bilden av psykisk ohälsa är mycket mer komplicerad än så. Författarna påpekade avslutningsvis att det var förvånande att endast två procent av de institutionsplacerade barnen hade erhållit någon form av specialiserad psykologisk/psykiatrisk hjälp mot sina besvär under placeringen. Ett antal studier har studerat specifika störningar med specifika formulär hos placerade barn. Det vanligast studerade symtomet/problemet har varit anknytningsproblem (attachment disorders). I bl.a. tre olika studier har man funnit högre andel barn med anknytningsstörningar genom intervju 11

(Zeanah et al., 2004) eller genom att använda formuläret Reactive Attachment Disorder Questionnaire (RAD) Minnis et al., 2006; Milward, Kennedy, Towlson & Mannis, 2006). Indiskriminerande vänlighet (indiscriminate friendliness), eller vad vi kanske mer i dagligt tal kallar distanslöshet, har tidigare i huvudsak tidigare förknippats med institutionsplacerade barn (Chisholm, 1998). Det har emellertid också konstaterats hos familjehemsplacerade barn i flera studier (Pears et al., 2010) liksom att detta beteende var associerat till både antalet placeringar och en bristande impulskontroll (Pears et al., 2010). Postraumatisk stress har rapporterats vara nästan dubbelt så vanligt (19 versus elva procent) hos familjehemsplacerade barn som kom för utredning pga. barnmisshandel jämfört med de som inte var placerade (Kolko et al., 2010). Fyra faktorer bidrog till den högre frekvensen av PTS symptom och de var: yngre barn, barn som tidigare blivit misshandlade av en icke biologisk förälder, förekomsten av familjevåld samt depression hos barnet. Dubner och Motta (1999) studerade PTSD hos 150 familjehemsplacerade barn i åldrarna åtta till 19 år. Sextiofyra procent av barnen som hade utsatts för sexuella övergrepp, 42 procent av barnen som utsatts för fysisk misshandel och 18 procent av barnen som vare sig hade erfarenheter av sexuella övergrepp eller fysisk barnmisshandel hade diagnosen PTSD. Förekomsten av missbruk har studerats t.ex. genom amerikanska register (National Houshold on Drug Abuse, 2000) där man studerade 464 familjehemsplacerade barn som ingick i det totala registret på 19 430 ungdomar i åldern 12 17 år och deras användande av alkohol och droger (Pilowsky & Wu, 2006). Familjehemsbarnen använde oftare alkohol och hade två till fyra gånger större risk att ha någon annan form av missbruk, dvs. blandmissbruk. Allen och medarbetare (2000) studerade förekomsten av depression genom att be 160 familjehemsplacerade barn 8 16 år gamla svara på självsvarsformuläret Children s Depression Inventory (CDI). Man fann ingen skillnad i symtomförekomst mellan familjehemsbarnen, publicerade normdata eller en jämförelsegrupp av jämnåriga barn. Även ätstörningar har studerats bland familjehemsplacerade barn. I en australiensisk studie av 347 barn i åldrarna fyra till nio år kunde man identifiera att 25 procent hade ett stört ätbeteende (Tarren Sweeney, 2006). Två typer av mönster kunde identifieras: ett överdrivet ätande utan viktsuppgång och ett picaliknande beteende (fixerad att äta vissa saker inte sällan något som inte normalt betraktas som föda) som också var korrelerat till självskadebeteende. I en studie från Kurdistan (Ahmad, 1996) jämfördes familjehemsplacerade barn med barn som var placerade på barnhem vid två tillfällen, med ett år emellan. Vid bedömning användes CBCL och två instrument som mätte post traumatiskt stressyndrom (PTSD). Kompetensskalorna på CBCL förbättrades under studieåret för bägge grupperna men medan barnen i barnhemsgruppen ökade sina symtom minskade symtomen hos familjehemsbarnen under samma period. Barnhemsbarnen hade också oftare ett posttraumatiskt stressyndrom än familjehemsbarnen. Få studier har använt diagnostiska intervjuer som metod för att fånga upp den psykiska ohälsan/psykiatriska diagnoser bland familjehemsplacerade barn. I en studie intervjuades 373 17 åriga fosterhemsplacerade barn med Diagnostic Interview Schedule for DSM IV, med de sektioner som mäter posttraumatisk stress (PTSD), depression, mani, ADHD, ODD och CD (McMillen et al., 2005). Under uppväxten hade 61 procent av barnen haft en psykiatrisk diagnos och 62 procent av dessa hade en diagnos innan de blev familjehemsplacerade. De aktuella diagnoserna var i fallande ordning CD/ODD (47 procent), depression (27 procent), ADHD (20 procent) och PTSD (14 procent) samt slutligen mani (sex procent). Samsjuklighet var vanligt och 32 procent hade haft mer än en 12

psykiatrisk diagnos under sin uppväxt. Antalet olika typer av skadlig behandling (maltreatment) var den starkaste prediktorn för en psykiatrisk diagnos. Teplin och medarbetare (2002) fann att de vanligaste diagnoserna bland både institutionsplacerade pojkar och flickor var missbruk, uppförandestörning, trotssyndrom, följt av ångestsyndrom, förstämningssyndrom och ADHD. Liknande fynd fann Fazel, Doll och Långström (2008) i en metaanalys av 25 olika studier. Man fann dessutom en tiofaldig ökning av psykotiska störningar jämfört i normalbefolkningen. En svensk undersökning av 100 institutionsplacerade ungdomar (SiS placerade) i sydvästra Sverige studerade förekomsten av olika diagnoser enligt DSM IV (Ståhlberg, Anckarsäter & Nilsson, 2010). I studien av de 100 ungdomarna (92 pojkar och åtta flickor med en medelålder av 16 år) visade det sig att 73 procent av ungdomarna hade åtminstone en psykiatrisk diagnos. Fyrtiåtta procent av ungdomarna uppfyllde de diagnostiska kriterierna för ADHD enligt DSM IV, 17 procent för autism spektrum störning och 17 procent hade en utvecklingsförsening. Avslutningsvis redovisar Statens institutionsstyrelse (SiS, 2009), i de s.k. ADAD intervjerna, hälso och beteendeproblem hos ungdomar vars placeringar påbörjades under 2008. År 2008 påbörjades 1 437 vårdtillfällen och ADAD intervjuer var aktuella att genomföras vid 1264 tillfällen. Totalt genomfördes 830 intervjuer (66 procent), men 84 av de intervjuade har valt att inte ingå i forskningsregistret, i 28 fall skedde intervjun för sent och i 49 fall har ungdomarna blivit intervjuade flera gånger. Redovisningen stannade därför vid 669 ungdomar, 36 procent flickor och 64 procent pojkar. Av de intervjuade var 42 procent 15 år eller yngre, 40 procent var 16 17 år och 18 procent är 18 år eller äldre. För 58 procent av ungdomarna var placeringen akut. Ungdomarnas uppväxtförhållanden präglas i hög grad av skilsmässor och separationer. Det var vanligast att ungdomarna har vuxit upp med antingen båda föräldrarna eller bara med modern. Drygt hälften av de intervjuade ungdomarna har tidigare varit placerade på en behandlingsinstitution. Tjugotre procent av ungdomarna hade någon gång gått om en klass och drygt hälften har fått specialundervisning. Tolv procent har gått i särskola och 45 procent har någon gång blivit avstängda från undervisning. Två tredjedelar av ungdomarna spenderar tid tillsammans med vänner som begår brott och 61 procent av ungdomarna har nära vänner som haft problem med polisen pga. missbruk av alkohol eller narkotika. Det vanligaste hälsoproblemet bland ungdomarna var sömnproblem (68 procent flickor och 52 procent pojkar). En tredjedel har ryggont (42 procent av flickorna och 28 procent av pojkarna) och 28 procent hade ofta huvudvärk (48 procent av flickorna och 17 procent av pojkarna). Hälften av de intervjuade ungdomarna angav att de har besvärats av svår oro/spänning eller koncentrationsproblem. Nästan hälften hade någon gång haft en svår depression. En större andel flickor jämfört med pojkar uppger att de haft erfarenhet av dessa psykiska besvär. Fyrtiosex procent hade besvärats av våldsamt beteende, vilket var vanligare hos flickorna än hos pojkarna (56 procent mot 41 procent). Trettiofem procent av ungdomarna hade tidigare vårdats i öppenvård och 14 procent i slutenvård för psykiska problem. En betydligt större andel flickor jämfört med pojkar hade vårdats i någon av de två formerna. Det vanligaste brottet var snatteri, som två tredjedelar av ungdomarna varit inblandade i. Det näst vanligast förekommande brottet var misshandel (68 procent av pojkarna och 46 procent av flickorna). Därefter följde stöld och skadegörelse som nästan hälften av ungdomarna hade begått. Pojkarna hade begått fler brottstyper och var mer brottsaktiva än flickorna. Pojkarnas debutålder för olika brottstyper var också generellt något lägre än flickornas. De flesta intervjuade ungdomarna hade någon gång druckit alkohol, 56 procent hade använt marijuana eller hasch. Drygt en tredjedel hade använt amfetamin och en fjärdedel har använt värktabletter. 27 procent av ungdomarna uppger att de hade använt läkemedel och 14 procent att de hade använt heroin/opiater. Sammanfattningsvis kan man konstatera att placerade barn har en betydligt ökad risk att ha symtom och beteendestörningar av såväl mer generaliserad typ som mer specifika symtombilder, såväl i 13

samband med placeringen och som under placeringstiden. Med stöd av ovanstående litteratur och undersökningar kan man dra den slutsatsen att 40 70 procent av alla placerade barn har psykiska problem och beteendestörningar, som är av signifikant klinisk betydelse. Dessa svårigheter är till i stor del förklarbara av omsorgssvikt och potentiellt traumatiserande upplevelser under uppväxten men andra faktorer som neurobiologisk sårbarhet, ålder vid första placeringen, antalet placeringar och kvaliteten i placeringarna spelar givetvis också roll. Den ökade förekomsten av symtom, beteendestörningar och kliniska diagnoser accentueras dessutom hos de institutionsplacerade barnen, som vanligtvis har mer problem än familjehemsplacerade barn. 5. Omsorgssvikt, fysisk misshandel och sexuella övergrepp mot barn och unga i samhällsvård 5.1 Förekomst Innan genomgången fortsätter är det på sin plats att påpeka att en institutionsplacering av ett mindre barn i sig förenat med avsevärda risker för barnets utveckling och hälsa. Därför undviker vi bl.a. i Sverige numera om möjligt att placera på institution. Istället för spädbarnshem och barnhem i åldersgruppen före skolstarten väljs företrädesvis familjehemsplacering hos anhöriga eller i andra familjer. Detta för att undvika de i forskning väl dokumenterade och mer eller mindre oundvikliga biverkningar som en institutionsplacering ger. Johnson, Browne och Hamilton Giachritsis (2006) gjorde en översikt av 27 studier som undersökt konsekvenserna av en tidig institutionsplacering (före fem års ålder) på barns anknytning, sociala och beteendemässiga utveckling samt kognitiva utveckling. Konsekvenserna på barns utveckling av deras anknytningsförmåga studerades i tolv av de 27 studierna och författarna summerade att även till synes bra institutionsvård kan medföra en skadlig påverkan på barns förmåga att forma relationer senare i livet. Avsaknaden av en varm och kontinuerlig relation med en lyhörd vårdare kan skapa barn som är i desperat behov efter vuxnas uppmärksamhet och kärlek. Även om det finns undantag, ett barn som t.ex. blir en personals favorit, så har barn på institution begränsade möjligheter att forma en relation till en särskild anknytningsperson i jämförelse med barn i familjehemsvård. Detta är särskilt fallet på institutioner där det är många barn, lite personal och brist på konsekvent och kontinuerlig vård på grund av schemaläggning och personalomsättning. Från de 17 studier som behandlade institutionsplacerade barns sociala och beteendemässiga svårigheter kunde man sammanfattningsvis konstatera att barn som uppfostrats på institutioner har mer svårigheter eller problem beträffande sitt eget beteende och sämre social kompetens, som tog i sig uttryck i deras lek och kamrat och syskoninteraktion. Författarna konstaterade att tidig institutionsplacering predisponerar barn för beteende och sociala problem senare i livet. Många beteenden hos t.ex. gravt understimulerade institutionsbarn, som t.ex. stereotypa beteenden och ätstörningar, förbättras snabbt efter en överflyttning från institutionsvård till en stödjande familjeomgivning. En placering i en sådan miljö är dock inte tillräcklig för komma över dessa svårigheter. Ett dåligt utfall för en del barn som återgår till sin naturliga familj visar att kvaliteten i den efterföljande familjemiljön är en viktig faktor för hur barnet utvecklas efter en institutionsplacering. Hodges & Tizard (1989a) visade att placeringen i en stödjande familj efter en institutionsvistelse kan skapa en nära anknytning inom familjen, men att många institutionsuppfostrade barn fortsätter att ha problem utanför familjen med kamrater och vuxna. Den tredje delen av översikten utgjordes av de 13 studier som analyserade de institutionsplacerade barnens kognitiva utveckling. Tolv av studierna visade att en institutionsplacering hade en negativ påverkan på barnens kognitiva utveckling. En god institutionsmiljö med hög standard kan dock kompensera för detta (Hodges & Tizard, 1989b) och senare adoptioner av rumänska institutionsbarn 14

har visat på goda möjligheter att återhämta en hel del av den kognitiva potentialen (Rutter et al., 1998; O Connor et al., 2000). Oavsett om barn som placerats blir utsatta för barnmisshandel eller omsorgssvikt så menar Young (1990) att familjehemsbarn som sådana upplever sig underkuvade och kontrollerade. Young menar att underkuvandet (oppression) kan beskrivas i fem olika former: utnyttjande, marginalisering, maktlöshet, kulturell imperialism och våld. Bruskas (2008) hänvisar till Youngs indelning och menar att barn i familjehem inte bara uppfyller en av dessa former utan alla fem. Gallagher (2000) definierade institutionsrelaterad misshandel som sexuell, fysisk eller emotionell misshandel av ett barn (under 18 år) av en vuxen som arbetar med barnet. Förövaren kan vara anställd eller frivilligarbetande, finnas inom allmän, frivillig eller privat sektor, inte nödvändigtvis inom en institution, och kan arbeta både direkt med barnen eller ha en stödfunktion. Gallaghers definition omfattade således inte de övergrepp som kan ske mellan barn som är placerade i familjehem eller på institution. Att barn, som av olika skäl varit omhändertagna för samhällsvård, under sin vistelse farit illa genom omsorgssvikt eller olika former av misshandel är ingen ny företeelse men i flera länder runt om i världen kom detta att aktualiseras under slutet av 1990 talet. Det kunde gälla barn generellt men i flera fall också barn ur särskilda minoritetsgrupper, såsom ursprungsbefolkningar i USA, Canada och Australien. Övergreppen som redovisats runt om i världen kan ha skett i olika miljöer där andra än föräldrarna ansvaret för barnen. Det kan ha varit verksamheter som bedriver samhällsvård såsom familjehem, barnhem, uppfostringsanstalter och fängelser, men även frivilliga verksamheter såsom internatskolor, med eller utan specialinriktning, kyrklig eller annan ideell verksamhet såsom idrott och scouting. Kort sagt denna typ av övergrepp har förekommit varhelst barn är omhändertagna av andra människor. Gil (1982) beskrev tidigt tre olika former av misshandel på institutioner. Den första var en öppen eller direkt form som innehöll alla former av sexuell, fysisk eller känslomässig misshandel av ett barn utförd av en anställd, dvs. mycket lik de former av misshandel som sker ute i samhället eller inom familjen. Däremot var de två andra formerna unika för institutionsmiljön. Det hon kallade programmisshandel bestod av institutionens vanor, rutiner eller behandlingsprogram som, även om den accepterats av personalen, för en utomstående skulle uppfattas som misshandel. Olikt sexuella övergrepp, som personalen vet är straffbart, så kan förövare av fysisk misshandel ibland tro att deras beteende utgör en berättigad del av behandlingsprogrammet. Den tredje formen beskrev Gil som systemmisshandel och denna form förövas inte av en enskild individ eller inom ett enskilt behandlingsprogram utan utgörs av det omfattande och komplicerade system som samhällsvården av barn utgör. Som sådant blir det svårt att hantera och förmår inte tillgodose barns säkerhet och skydd. Wolfe och medarbetare (2003) beskriver att misshandel på en institution utifrån ett individuellt perspektiv vanligtvis är mer en pågående process än en isolerad händelse, med missbruk av makt och bruten tillit och som kan innebära fysisk misshandel, sexuella övergrepp eller känslomässig misshandel/omsorgssvikt. I ett bredare perspektiv, på en mer systemisk nivå, kan man se att misshandel på en institution innebär såväl sanktionerat användande av särskilda sätt för uppfostran och handhavandet av barn som brister i att leda och kontrollera systemen som ska skydda barn (Stein, 2006). Försök har gjorts att uppskatta förekomsten av skadlig behandling mot barn inom samhällets institutioner och bland familjehemsplacerade barn. 15

Det enda dokument om övergrepp mot barn i svensk samhällsvård som återfunnits är från Socialstyrelsen (1997). I en kartläggning som gjordes via länsstyrelserna under perioden 1988 1993, då sammanlagt 18 526 barn någon gång var placerade i familjehem. Rapporten visade att det under dessa år inkommit 86 ärenden om misstänkta sexuella övergrepp i familjehem. Polisanmälningar gjordes på 73 misstänkta förövare varav 47 utredningar las ned. Åtal väcktes mot 34 förövare, varav 32 av dem dömdes för brott. Av de anmälda 86 fallen var nio av tio flickor, drygt hälften var tvångsomhändertagna, 27procent hade invandrarbakgrund, 15 flickor beskrevs som lätt utvecklingsförsenade. Inte mindre än 62 av de 86 barnen hade tidigare varit placerade utanför hemmet och 24 barn hade tidigare varit utsatta för misstänkta sexuella övergrepp. I 70 procent av fallen var den misstänkte förövaren familjehemsfadern och i 20 procent familjehemssöner, placerade pojkar eller bekanta. Fyra familjehemsmödrar anmäldes som misstänkta. I en tidig kartläggning från Hennepin County Community Service (Minneapolis, USA) undersökte man, under en 18 månaders period (maj 1980 november 1981), 125 anmälningar om misshandel och omsorgsvikt rörande de 570 familjehem som fanns i upptagningsområdet. Detta motsvarade en frekvens på cirka 22 procent som mest, om man gör antagandet att varje familj endast hade ett barn placerat (Cavara & Ogren, 1983). Den höga frekvensen bedömdes delvis kunna bero på att kommunen utvecklat en tydlig handlingsplan för handläggning av anmälningar rörande barnmisshandel. Frekvensen utredningar var fyra gånger fler än i kommuner som inte betonade vikten av ett strikt utredningsförfarande, bl.a. jämfördes med en studie av Bolton, Laner och Gai (1981). I Bolton, Laner och Gais undersökning (1981) från Maricopa Count Arizona jämförde man anmälningar om skadlig behandling i familjehem med anmälningar från alla andra typer av familjer med barn. Familjehemsfamiljerna hade en ökad risk att bli anmälda för misstänkt skadlig behandling av de placerade barnen (sju procent) jämfört med andra familjer (två procent). En kartläggning av nationella data från USA gjordes av Nunno & Rindfleisch (1991) som fann 158 rapporter per 1 000 barn rörande skadlig behandling av barn (maltreatment), som var placerade och levde skilda från sina föräldrar (16 procent). Man uppskattade att av dessa blev 27 procent bekräftade varför 42 per 1 000 barn årligen kunde anses ha blivit utsatta för skadlig behandling. Som jämförelse kan nämnas att andelen bekräftade fall bland alla amerikanska barn som motsvarade 26 per 1 000 barn (United States Department of Health and Human Services, 1988). Rindfleisch och Rabb (1984) genomförde en av de första mera omfattande undersökningarna för att beskriva förekomsten av misshandel (respondenternas egen definition) på institutioner i 48 amerikanska delstater 1980. Information från 1 700 institutioner inhämtades med en svarsfrekvens på 65 procent. De fann i genomsnitt 39 rapporter om misshandel per 1 000 barn. Man kunde bekräfta att misshandel hade förekommit i 10 fall per 1 000 barn. Vid uppföljande besök på 12 institutioner i fyra delstater fann man betydligt fler händelser samt att endast en av fem händelser ledde till en anmälan till tillsynsmyndigheten/sociala myndigheter. New York State Commission on quality of care (1992) rapporterade en misshandelsförekomst inom deras institutioner som så hög som 87 rapporter på 1 000 barn. Denna siffra stod i tydlig kontrast till frekvensen 28 misshandelsrapporter per 1 000 icke institutionaliserade barn i New York State. Spencer och Knudsen (1992) gjorde en analys av fem års anmälningar (1984 1990) till Indiana Department of Public Welfare rörande fysisk misshandel och sexuella övergrepp. Författarna konstaterar att anmälningar från olika typer av institutioner och familjehem är numerärt få men å andra sidan är antalet anmälningar per tusen barn betydligt högre gällande institutionsplacerade barn (120/1 000) och familjehemsplacerade barn (17/1 000) jämfört med barn som bor i sina egna 16

familjer (12/1 000). Alla former av heldygnsvård hade högre rapporteringsgrad än de som endast var dagverksamheter såsom skolor, daghem etc. Zuravin, Benedict och Somerfield (1993) studerade 296 familjehem inom Baltimor City Department of Social Service under en period av fem år (1984 1988). De fann att 62 familjehem (21 procent) hade åtminstone en rapport angående skadlig behandling under perioden. De övriga familjerna som aldrig hade haft någon rapport på sig blev kontrollgrupp då det gällde att studera skillnader mellan grupperna beträffande riskfaktorer, v.g. se nedan. I en annan studie från samma material (Benedict, Zuravin, Brandt & Abbey, 1994), där man bara studerade tre år (1985 1987) och jämförde anmälningar mellan familjehemsgruppen och familjer i övrigt i samhället, visade sig att 15 procent av familjehemmen hade blivit rapporterade för omsorgssvikt, fysisk misshandel eller sexuella övergrepp jämfört med fyra procent av andra barnfamiljer, dvs. en tre till fyra gånger ökad risk att bo/vårdas i familjehem. Hobbs, Hobbs och Wynne (1999) studerade anmälningar (157 episoder beträffande 133 familjehemssplacerade barn och 34 episoder beträffande 25 institutionsplacerade barn) från barnläkare till sociala myndigheter för misstänkt fysisk barnmisshandel och sexuella övergrepp under en tidsperiod av sex år (1990 1995) i Leeds. I deras studie var det sju till åtta gånger vanligare att familjehemsplacerade barn och sex gånger vanligare att institutionsplacerade barn utreddes av barnläkare för misstänkt fysisk misshandel eller sexuella övergrepp jämfört med barn i befolkningen. Poertner, Bussey och Fluke (1999) studerade anmälningar om misshandel och omsorgssvikt under en femårsperiod (1993 1997) till Illinois Department of Children and Family Service. De fann att cirka två procent av alla placerade barn årligen rapporterades ha blivit utsatta för misshandel eller omsorgssvikt. I deras material var det vanligare med anmälningar om fysisk misshandel bland släktingplacerade barn medan anmälningar om sexuella övergrepp var vanligast inom institutionsvården inklusive gruppboende. Gallagher (2000) gjorde en genomgång av anmälningar rörande sexuella övergrepp som gjorts till socialtjänst eller polisen i åtta geografiska områden i England och Wales under fem års tid (1988 1992). Undersökningen hade ovanligt breda inklusionskriterier och utöver institutioner, internatskolor och familjehem ingick en lång rad kommunala verksamheter såsom skolor, klubbar för barn eller dagmammors hem. Vid genomgången av dokumentationen rörande ungefär 20 000 akter fann man totalt 65 fall av bekräftade sexuella övergrepp, vilket skulle motsvara ungefär 13 fall per år i upptagningsområdet. Författarna extrapolerade dessa data till hela England och Wales och menade att det skulle motsvarat 920 930 fall eller cirka 185 fall per år. De 65 fallen motsvarade en procent av samtliga anmälningar till socialtjänsten och tre procent av alla anmälningar till socialtjänsten rörande sexuella övergrepp. Motsvarande siffror beträffande anmälningar till polisen var en respektive två procent. Ungefär hälften av de 65 fallen kunde hänföras till kommunalt baserad verksamhet (52 procent) medan fosterhem (34 procent) och institutioner (14 procent) utgjorde den resterande delen. Det var vanligast med övergrepp inom verksamhet driven av det allmänna (62 procent) medan privata verksamheter (19 procent) och frivilliga verksamheter inklusive religiösa (19 procent) stod för resten av fallen. I en israelisk studie, där man jämförde 360 ungdomar 13 19 år gamla som var placerade på uppfostringsanstalt med 7 012 skolbarn, fann man att institutionsbarnen hade upplevt mer skadlig misshandel av personalen jämfört med vad solbarn upplevt i förhållande till personal i den vanliga skolan (Davidson Arad, Benbenishty & Golan, 2009). Det gällde framförallt knuffar, svordomar, sparkar/slag och sexuella kommentarer. Pojkar på institution hade dessutom oftare blivit utsatta för oönskade sexuella beröringar. 17

I en studie från det s.k. Odyssey Project Population (se ovan) fann man att 399 av 1 321 barn (30 procent) som var inskrivna på behandlingshem (RTC) tidigare hade varit utsatta för sexuella övergrepp (Baker, Curtis & Papa Lentini, 2006). 5.2 Händelser I den tidigare relaterade undersökningen av Hobbs, Hobbs och Wynnes (1999) var fysisk barnmisshandel anledningen till anmälan i 32 procent och sexuella övergrepp i 57 procent av fallen. Resterande 11 procent av fallen utgjordes av en kombination av fysisk barnmisshandel och sexuella övergrepp. I gruppen institutionsplacerade barn var fördelningen fysisk barnmisshandel 50 procent, sexuella övergrepp 25 procent och blandformer ytterligare 25 procent. Rosenthal och medarbetare (1991) gick igenom 290 rapporter om fysisk misshandel, sexuella övergrepp och omsorgssvikt bland barn som var placerade i familjehem, grupphem, behandlingsinstitutioner och andra institutioner. De gjorde detta utifrån en analys av ärenden som under fyra år (1983 1987) rapporterades till ett särskilt granskningsteam inom ramen för Colorado State Department of Social Services. Fysisk misshandel var den absolut vanligaste orsaken till anmälningarna, 55 procent (49 64 procent). Sexuella övergrepp stod för 24 procent (20 29 procent) och omsorgsvikt för 21 procent (16 22 procent) av anmälningarna. Denna ordning var oberoende av placeringsformen. I Spencers och Knudsens studie (1992) var den vanligaste formen fysisk misshandel i familjehem medan sexuella övergrepp dominerade bland institutionsplacerade barn, även om omsorgssvikt dominerade på statliga institutioner. Blatt (1992) studerade 510 rapporter om skadlig behandling av institutionsplacerade barn som inkommit till New York State Child Abuse and Maltreatment Register under 16 månaders tid (1986 1988). I en jämförelse mellan anmälningar rörande institutionsplacerade barn och anmälningar rörande andra barn var riv eller skärsår betydligt vanligare bland institutionsanmälningarna (35 jämfört med 18 procent) medan å andra sidan bristande tillsyn var betydligt ovanligare (fem jämfört med 27 procent). Det var en signifikant skillnad då misshandeln skedde. Det var vanligare att institutionsbarnen utsatts för misshandel eller övergrepp under perioder på dagen då de var vakna och mindre personal var i tjänst, i detta fall mellan 17.00 och 23.00 på kvällen och 7.00 och 8.00 på morgonen. Författarna drar slutsatsen att låg personaltäthet är en faktor som ökar risken för övergrepp. I Benedicts och medarbetares studie (1994) var fysisk misshandel (60 procent) den vanligaste orsaken till anmälningar om missförhållanden i familjehemmet medan omsorgssvikt utgjorde 17 procent och sexuella övergrepp elva procent (i elva procent av fallen förekom en kombination av de olika formerna). Även om anmälningarna rörande familjehem endast utgjorde drygt en procent av alla anmälningar så var de närmare fyra gånger vanligare jämfört med anmälningar beträffande alla andra familjetyper. Anmälningar om fysisk misshandel, som var sju gånger vanligare, var den typ som mest skilde mellan grupperna. Anmälningar beträffande misstänkta sexuella övergrepp var drygt fyra gånger vanligare och anmälningar beträffande omsorgssvikt knappt två gånger vanligare i familjehemsgruppen. En fortsatt bearbetning av materialet (Benedict, Zuravin, Somerfield, Brandt, 1996) visade att barn som blivit sexuellt utnyttjade i familjehem oftare var placerade utanför släkten, dvs. i ett främmande familjehem. De hade mer psykiska hälsoproblem och utvecklingsproblem än andra barn i undersökningen. Varken fysisk misshandel eller omsorgssvikt under familjehemsvistelsen hade samband med barnens hälsa eller funktionsnivå. 18

Nunno, Holden och Tollar (2006) beskriver 45 dödsfall bland institutionsplacerade barn mellan 1993 2003 i USA, som berott på vad som kallas restraints (när man håller fast kroppsligen med eller utan tekniska hjälpmedel, holding). Den vanligaste orsaken till dödsfallen var syrebrist. 5.3 Förövare De misstänkta förövarna i Hobbs, Hobbs och Wynnes studie från Leeds (1999) var, då det gällde de familjehemsplacerade barnen, en av familjehemsföräldrarna (41 procent), en biologisk förälder i samband med umgänge (24 procent) samt andra barn (20 procent). Beträffande de institutionsplacerade barnen var förövaren en bland personalen (32 procent), ett annat barn på institutionen (16 procent) samt ett annat barn utanför institutionen (52 procent). I Rosenthals och medarbetares undersökning (1991) var 64 procent av förövarna av den skadliga behandlingen män och detta var än mer tydligt beträffande sexuella övergrepp där 77 procent var män. Personal och familjehemsföräldrar utgjorde majoriteten av förövarna men då det gällde sexuella övergrepp utgjordes 21 procent av familjehemssyskon. I Blatts studie (1992) var 77 procent av de misstänkta förövarna män och det var vanligare att yngre personal (< 35 år gamla) var inblandade i anmälningarna från institutionerna. I Benedicts och medarbetares studie av anmälda familjehem utgjorde familjehemsföräldrarna 80 procent av de misstänkta förövarna av fysisk misshandel och omsorgssvikt men endast i 40 procent av fallen med misstänkta sexuella övergrepp. Då det gällde sexuella övergrepp var det vanligare att det var ett syskon eller någon annan som var förövare. Studier från England och USA visar att institutionsplacerade barn i större utsträckning riskerar bli utsatta av andra barn på institutionen än av personalen (Spencer & Knudsen, 1992; Farmer & Pollock, 1998; Sinclair & Gibbs, 1998; MacLoad, 1999). I en av studierna analyserades svar från 223 barn placerade på 48 olika institutioner (Sinclair & Gibbs, 1998). Tretton procent av barnen rapporterade att de hade blivit sexuellt utnyttjade och 40 procent uppgav att de blivit mobbade av en jämnårig på institutionen. Ett av problemen och därmed riskerna för övergrepp mellan jämnåriga, som t.ex. Farmer och Pollock (1998) tar upp, är att sexuellt utnyttjade barn placeras med ungdomar som begått sexualbrott. I en intervjuundersökning av 71 barn (6 17 år gamla) från 14 olika engelska institutioner fann Barter och medarbetare (2004) att inte mindre än 62 av de 71 barnen hade upplevt våld mellan barn på institutionen (87 procent). En del hade upplevt fysiskt våld, antingen som offer (40 st), som förövare av våldet (25 st) eller som vittne till det fysiska våldet (15 st). Tjugoen barn beskrev allvarligt våld i form av knivattacker, sparkar eller knytnävsslag. Ungefär hälften hade upplevt våld som inte medförde en fysisk kontakt såsom förstörda ägodelar, hot om fysiskt våld eller att bli hotfullt kontrollerad av någon annan. I nio fall (13 procent) hade det förekommit sexuellt våld med tvingande fysisk kontakt såsom sexuella beröringar och i ett fall våldtäkt. Ytterligare nio fall rörde sexualitet utan fysisk kontakt vanligtvis i form av sexuella förödmjukelser. Då det gällde sexuellt våld var det vanligast att flickorna drabbades. Alla barn hade upplevt verbalt våld i form av trakasserier och nedvärderande omdömen. I undersökningen av gjorda anmälningar till socialtjänsten rörande sexuella övergrepp i England och Wales (Gallagher, 2000) var förövaren i 92 procent ensam om att utföra sina övergrepp mot barnen och till 96 procent var förövaren en man. Cameron har i ett par studier (2003, 2005a, 2005b) studerat hur vanligt det var att familjehemsföräldrar som utsatt barn för sexuella övergrepp hade en homosexuell läggning. 19

Cameron fann genom sökningar genom Lexis Nexis Academic Universe, en internetbaserad sökmotor för i huvudsak amerikanska dagstidningar, att av 6 444 artiklar under perioden 1989 2002 återfanns 33 artiklar om familjehem där ett barn blivit utsatt för övergrepp. I 25 fall av dessa var en familjehemsförälder förövaren och i 15 av fallen (60 procent) rörde det sig om homosexuella övergrepp (2003, 2005a). I samma artikel analyserades alla registrerade fall av konstaterade fysisk eller sexuella övergrepp för perioden 1997 2002 i Illinois. Under 6 årsperioden hade 270 föräldrar förgripet sig familjehemsbarn inklusive senare adopterade barn. Sextiosju av 97 familjehemsmammor (69 procent) och 148 av 173 familjehemspappor (86 procent) hade förgripit sig på flickor. Trettio av familjehemsmammorna (31 procent) och 25 av familjehemspapporna (14 procent) hade förgripit på pojkar. Sammantaget innebar det att i 92 fall (34 procent) hade familjehemsföräldern utnyttjat ett barn av samma kön. I en annan artikel där genomgången av tidningsartiklar täckte perioden 1980 2003 återfanns 175 fosterföräldrar som utnyttjat placerade barn sexuellt (2005b). För 169 av förövarna framgick barnets kön av artikeln. Av dessa var 149 av förövarna män och 20 kvinnor. I 76 fall av de manliga övergreppen var offret en pojke (51 procent) och i 14 av fallen med en kvinnlig förövare var offret en flicka (70 procent). 5.4 Offer I Hobbs, Hobbs och Wynnes undersökning (1999) av anmälda ärenden beträffande sexuella övergrepp och fysisk barnmisshandel var 56 procent i familjehemsgruppen flickor och 68 procent i institutionsgruppen pojkar. Av de anmälda fallen inom familjehemsgruppen utgjorde flickor 60 procent då det gällde sexuella övergrepp och pojkar 60 procent då det gällde fysisk barnmisshandel. Av de anmälda fallen från institutionerna var andelen flickor 33 procent beträffande sexuella övergrepp och andelen pojkar 67 procent bland fallen av fysisk misshandel. Medelåldern bland de familjehemsplacerade barnen var lägre än bland de institutionsplacerade barnen där misshandel misstänktes, knappt sju år respektive drygt tolv år. I familjehemsgruppen var de vanligaste orsakerna till varför ett ärende aktualiserades att barnet själv i 43 fall avslöjade missförhållanden (oftast till sin socialsekreterare), i 29 fall berodde misstankarna på beteendeproblem och i 29 fall på skador hos barnet. I endast åtta fall aktualiserades ärendet beroende på oro anmäld från skolan och i sju fall i samband med ordinarie läkarbesök. I Rosenthals och medarbetares undersökning (1991) var pojkar i majoritet då det gällde anmälningar om skadlig behandling (64 procent). Flickorna dominerade i gruppen sexuella övergrepp (60 procent) medan pojkarna var mer frekventa såväl när det gällde fysisk misshandel (71 procent) som omsorgssvikt (76 procent). Barn i familjehem var yngre än barn inom de olika formerna av institutioner. I Gallaghers undersökning från 2000 var det vanligast med att endast ett offer var inblandat i anmälningen rörande sexuella övergrepp (54 procent). I 22 procent av anmälningarna rörde det två barn och i resten av fallen (23 procent) rörde det sig om tre barn eller fler barn per ärende. Totalt var det något vanligare att flickor var aktuella beträffande övergreppen och det var betydligt mer framträdande då det gällde familjehem (62 procent flickor), medan pojkar dominerade i anmälningarna från institutioner (78 procent). Sjutton procent av barnen bedömdes ha särskilda behov pga. sitt beteende eller olika former av funktionsnedsättning. Barn som var placerade i familjehem eller på institution hade i ungefär hälften av fallen tidigare varit utsatta för någon form av skadlig behandling innan placeringen. De vanligaste formerna av skadlig behandling var sexuella övergrepp (52 procent) och omsorgssvikt (43 procent). 20